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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Candidato: João Luiz Moreira Coutinho de Azevedo Professor Associado do Departamento de Cirurgia Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Prova Didática: aula expositiva em nível de pós-graduação Duração prevista para esta aula: em torno de 55 minutos Tema: Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas Concurso de Livre Docência – 2008

Minimally invasive surgery

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A class of surgery

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Page 1: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental VideoassistidasUniversidade Federal de São Paulo

Escola Paulista de Medicina

Candidato: João Luiz Moreira Coutinho de Azevedo

Professor Associado do Departamento de Cirurgia

Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental

Prova Didática: aula expositiva em nível de pós-graduação

Duração prevista para esta aula: em torno de 55 minutos

Tema: Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Concurso de Livre Docência – 2008

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PLANO DE AULA

Page 3: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Introdução

Conceito de videocirurgia

Aspectos históricos

Vantagens da videocirurgia

Estado da arte

Controvérsias

Ensino em videocirurgia

Pesquisa em videocirurgia

Perspectivas futuras

Plano de aula

Page 4: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Prof. Dr. João Luiz M. C. Azevedo

São Paulo, 2008

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental

Videoassistidas

Universidade Federal de São Paulo

Escola Paulista de Medicina

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

INTRODUÇÃO

Page 6: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

O advento da videocirurgia veio estabelecer

um capítulo inteiramente novo na cirurgia,

provocando um grande impacto nas suas

diversas especialidades e repercutindo

profundamente na prática médica.

Introdução

Page 7: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

"For the first time in history, surgeons are

performing surgical procedures without

physically seeing or touching the organs

they are removing or repairing"

Satava 1993. Surg Endosc 7:111

Introdução

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

CONCEITO DE VIDEOCIRURGIA

Page 9: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Método que permite acompanhar o ato cirúrgico

em monitor de televisão e realizar exames e

procedimentos no interior de vísceras e

estruturas ocas do organismo ou nas cavidades e

espaços corporais, abordados através dos

orifícios naturais ou mediante minúsculas

incisões no tegumento externo do corpo

Conceito de videocirurgia

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ASPECTOS HISTÓRICOS

Page 11: Minimally invasive surgery

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“Primum non nocere”

Corpus Hippocraticus: Permitir que o corpo

exerça seu miraculoso poder de cura

Hipócrates. 460-377 a.C

Aspectos históricos

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Aspectos históricos

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1806 - Phillip Bozzini - “Condutor de Luz”

1853 - Antoine Jean Desormeaux - “Cistoscópio de Desormeaux”

1879 – Maximilian Nitze – Platina incandescente e jato d’água: l’endoscopie

1901 – George Kelling – Pneumoperitônio no cão

1910 - Hans Christian Jacobeaus – “Laparoscopia” (humanos)

Aspectos históricos

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Procedimentos laparoscópicos,

antes meramente diagnósticos,

tornaram-se cada vez mais voltados

para a terapêutica.

Semm 1983 Endoscopy 15:59

Kurt Karl Stephan Semm (1927-1986)

• Ginecologista e Engenheiro

• Pioneiro da Cirurgia Laparoscópica moderna

• Introdutor do Insuflador Controlado Automático (1968)

• Primeiro relato de Apendicectomia Laparoscópica

Aspectos históricos

Page 15: Minimally invasive surgery

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• Muhe 1986 Langenbecks Arch Chir 369:804

• Perissat 1989 Endoscopy 21:373

• Dubois 1989 Presse Méd 18:980

• Mouret apud Périssat 1991 Am J Surg 161:408

• Reddick 1989 Surg Endosc 3:131

Aspectos históricos

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VANTAGENS DA VIDEOCIRURGIA

Page 17: Minimally invasive surgery

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O cerne dessa nova abordagem é o

trauma operatório reduzido,

em função da diminuição do porte das incisões

cirúrgicas e mediante a instrumentação mais

precisa e delicada dos tecidos.

Vantagens da videocirurgia

Page 18: Minimally invasive surgery

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• McLeese 1999 Ann Surg 220:740

Diminuição da dor pós-operatória

• Moore 1994 Ann Surg 220:738

Menos complicações das feridas operatórias

• Schippers 1993 World J Surg 17:539

Menor permanência hospitalar

• Grace 1991 Br J Surg 78:160

Melhores efeitos cosméticos

Vantagens da videocirurgia

Page 19: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

• Böhm 1995 Arch Surg 130: 415

Resolução precoce da paresia intestinal pós-operatória

• Schauer 1993 Surgery 114: 389

Função pulmonar é menos afetada

• Griffith 1992 Br J Surg 82: 677

Menor depressão do sistema imunitário

• Mealy 1992 Br J Surg 79:1061

Reação endócrino-metabólica ao trauma menos intensa

Vantagens da videocirurgia

Page 20: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

No futuro, a maioria das intervenções

cirúrgicas indicadas para corrigir distúrbios

funcionais do aparelho digestivo será

realizada por videolaparoscopia.

Cuschieri 1992 World J Surg 16:1089

Vantagens da videocirurgia

Page 21: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Muitas enfermidades hoje tratadas por meios

conservadores deverão ter indicação operatória no

futuro, graças ao crescente aumento da segurança

e da benignidade dos atos cirúrgicos minimamente

invasivos em função do aperfeiçoamento do

equipamento, do instrumental e das técnicas

operatórias.

Vantagens da videocirurgia

Page 22: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

O ESTADO DA ARTE

Page 23: Minimally invasive surgery

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O Estado da Arte

Cervicoscopia

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O Estado da Arte

Retroperitoneoscopia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

O Estado da Arte

Toracoscopia

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O Estado da Arte

Toracoscopia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

O Estado da Arte

Toracoscopia

Page 29: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

O Estado da Arte

Cirurgia hepática videolaparoscópica

Machado 2008 Surg Endosc 22:245

Page 30: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

O Estado da Arte

Cirurgia hepática videolaparoscópica

Page 31: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Azevedo 2008 Arq Gastroenterol 45:319

O Estado da Arte

Anastomoses intestinais videolaparoscópicas

Page 32: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Conclusions: The sero-submucosal sutures with the knots tied in the

lumen (PS) are not adequate and must be always avoided. Total

stitches induce major inflammatory process. Despite of that, it is a

good suture. Nevertheless, no differences exist between the two

types of total sutures (AT and PT).

O Estado da Arte

Anastomoses intestinais videolaparoscópicas

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

O Estado da Arte

Anastomoses intestinais videolaparoscópicas

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

O Estado da Arte

Anastomoses intestinais videolaparoscópicas

Page 35: Minimally invasive surgery

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CONTROVÉRSIAS

Page 36: Minimally invasive surgery

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Controvérsias

Miotomia sem fundocardioplastia

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Comparison between laparoscopic esophago-

cardiomyotomy with and without antireflux

procedure in the treatment of achalasia

Azevedo JLMC, Boulez J, Azevedo O,

12th International Congress of the

European Association for Endoscopic Surgeryand other interventional Thechniques (EAES)

9-12 June 2004 Barcelona, Spain

Controvérsias

Miotomia sem fundocardioplastia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Controvérsias

Miotomia sem fundocardioplastia

Page 39: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Conclusions:

1. In selected patients, the results of performing

laparoscopic cardiomyotomy without antireflux procedure

are not inferior to those obtained with the laparoscopic

cardiomyotomy with a fundoplication (Toupet) added.

Controvérsias

Miotomia sem fundocardioplastia

Page 40: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Conclusions:

2. Without fundoplication, operative time is shorter and less

operative manoeuvres are required.

3. In selected patients according the criteria of the present

investigation, the routine addition of an antireflux

procedure is not justified.

Controvérsias

Miotomia sem fundocardioplastia

Page 41: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Controvérsias

Miotomia sem fundocardioplastia

Page 42: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Controvérsias

Miotomia sem fundocardioplastia

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Controvérsias

Miotomia sem fundocardioplastia

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Videolaparoscopia e câncer

Azevedo 1999 Endoscopy 31:828

Controvérsias

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Videolaparoscopia e câncer

Controvérsias

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Videolaparoscopia e câncer

Controvérsias

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Castillo 2008 Urology 71:372

Videolaparoscopia e câncer

Controvérsias

Page 48: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Standardized oncologic techniques and preventive

measures, including cytotoxic and antiadhesion agents,

might help decrease the incidence of tumor seeding.

Nevertheless, we believe that only proper preoperative

criteria, along with cautious intraoperative judgment, will

keep port site metastasis to a minimum in the future.

Castillo 2008 Urology 71:372

Videolaparoscopia e câncer

Controvérsias

Page 49: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Videolaparoscopia e câncer

Controvérsias

Azevedo 2000

Rev Col Bras Cir 2000; 27:138

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Videolaparoscopia e câncer

Controvérsias

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ENSINO EM VIDEOCIRURGIA

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Ensino em videocirurgia

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Ensino em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Conclusion: LRYGB was introduced with an acceptable

morbidity rate and no mortality. Only the length of surgery

and postoperative hospital stay were suitable indicators of

a learning curve, which comprised about 100 cases.

Ensino em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Ensino em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Ensino em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Ensino em videocirurgia

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Ensino em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Ensino em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Ensino em videocirurgia

Page 61: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Oliveira 2007 Rev Col Bras Cir 34:251

http://www.cirurgiaonline.med.br/cursos.htm

Ensino em videocirurgia

Oliveira 2007 Rev Col Bras Cir 34:251

http://www.cirurgiaonline.med.br/cursos.htm

Page 62: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

• How to teach an old dog new tricks and how to teach a new

dog old tricks: bridging the generation gap to push the

envelope of advanced laparoscopy.

Ensino em videocirurgia

Myers 2006 Surg Endosc;20:1177

Page 63: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

• “...is a novel approach that is likely underutilized in a field where

egos may interfere with progress best achieved by humility and

cooperation. From the marriage between new laparoscopic

technology and techniques and years of open experience, we are

able to perform far more together than as individuals”

Ensino em videocirurgia

Myers 2006 Surg Endosc;20:1177

Page 64: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

PESQUISA EM VIDEOCIRURGIA

Page 65: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

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Pesquisa em videocirurgia

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Pesquisa em videocirurgia

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Pesquisa em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

Page 72: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Azevedo 2005 Acta Cir Bras 20:26

Pesquisa em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

Page 74: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

LM

n = 32versus

HE

n = 30

+

HET

n = 100

HE

n = 30

Pesquisa em videocirurgia

HE

n = 70

Page 75: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Azevedo 2006 Acta Cir Bras 21:296

Pesquisa em videocirurgia

Page 76: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Azevedo 2006 Acta Cir Bras 21:385

Pesquisa em videocirurgia

Page 77: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Azevedo 2006 Rev Col Bras Cir 33:220

Pesquisa em videocirurgia

Page 78: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

3,953,87 (0,40)10,1010,43 (1,48)4 minutos

3,013,13 (0,27)8,368,44 (1,48)3 minutos

2,072,18 (0,21)6,276,05 (1,44)2 minutos

1,121,11 (0,14)4,154,34 (1,48)1 minuto

Media estimada do Volume (L)

Media real do Volume (L) e desvio padrão

Média estimada da pressão (mm Hg)

Media real da pressão e desvio padrão

Tempo de observação

Pesquisa em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

2004

n = 100versus

2008

n = 91

Page 81: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

Homens Mulheres

2008

Total

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

IMC < 25 IMC > 30IMC > 25 < 30

2008

Total

Page 83: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

SimCirurgia

2008

Total

NãoCirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

Page 87: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Conclusão:

A pressão intra-abdominal alta (20mmHg) e transitória (5 minutos)

para inserção do primeiro trocarte causa alterações estatisticamente

significantes da FC, PAM, EtCO2, PIT, pH, HCO3 e do BE sem

repercussões clínicas ao paciente.

Pesquisa em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

Roll 1997 Endoscopy 29:43

Page 89: Minimally invasive surgery

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

“As certain as I am that the sun will rise tomorrow,

I am certain that NOTES will not, in my lifetime, in any

significant way replace laparoscopy or have a significant impact

on the practice of general and gastrointestinal surgery.”

Smith 2008 J Laparoendosc Adv Surg Techniques 18:665

Pesquisa em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Pesquisa em videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Perspectivas futuras da videocirurgia

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Técnica Operatória e Cirurgia Experimental Videoassistidas

Hipócrates. 460-377 a.C

Πρώτη να μην κακού

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Thomas Azevedo (13/01/2009 - )