XXXIII Encontro Sul Mineiro de Cardiologia

Varginha, 27/03/2010

Realidade Atual do Sul de Minas

Abordagem Intervencionista da Síndrome Coronária Aguda

João Carlos Belo Lisboa DiasVarginha - Poços de Caldas – Itajubá - Belo Horizonte.

REGIÃO – SUL DE MINAS

10 micro-regiões 146 municípios 2.500.000 hab. (IBGE 2009)

Itajubá

Varginha

AndrelânciaPouso Alegre

Passos

Alfenas

Sta Rita do Sapucaí

S.S. do Paraíso

Poços de Caldas

Minas Gerais

20.033.665 hab – 2º População

ESTRUTURA DA CARDIOLOGIA

VARGINHA:1 Sala GE-Cardiocine - Humânitas/Unimed

1 Sala XPRO – Minascor - Regional

POÇOS DE CALDAS:1 Sala Shimadzu

1 Sala XPRO - H. Sta. Lúcia

ITAJUBÁ:1 Sala em fase de estruturação

• Métodos gráficos /Ecocardiografia

• TAC,Angiotomo

• RNM

• MEDICINA NUCLEAR

• IVUS VOLCANO (Ultrasom Intravascular)

ESTRUTURA DA CARDIOLOGIA

CULTURA PROFISSIONALCARDIOLOGIA CLÍNICA:

Graças a um grupo fi losoficamente afinado,de experiência profissional comprovada, sintonizado com os mais altos padrões científ icos da atualidade, tem sido possível a implantação de diretr izes avançadas em cardiologia.

CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA/CIRURGIA CARDIOVASCULAR:

Trabalho em sinergia, com elevado índice de procedimentos combinados (coronária,válvula,endovascular).

EMFERMAGEM: Aprimoramento constante e envolvimento nos grandes

estudos científ icos.

CARDIOLOGIA CLÍNICA

Fonte: Cardiovascular News Internetional

CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA E CIRURGIA CARDIOVASCULAR

EMFERMAGEM

CIRURGIA CARDÍACA

CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS

Sem Supra de ST

Com Supra de ST

Apresentação Tardia

Formação de Trombo e Embolização

AnginAngina a InstávInstávelel

IAM sem IAM sem supra STsupra ST

IAM com IAM com supra STsupra ST

FISIOPATOLOGIA DAS SÍNDROMES

CORONARIANAS AGUDAS

Ruptura de Placa / Erosão

FATORES DE RISCO TROMBOGÊNICOS EM SCAFatores Locais

- Grau de ruptura da placa (Erosão, úlcera, etc);- Grau de estenose;- Substrato tecidual (Placa rica em lipídeos);- Superfície de trombo residual (Recorrência);- Vasoconstricção;

Fatores SistêmicosFatores Sistêmicos - Colesterol, Lp(a);

- Catecolaminas (Tabaco, estresse, cocaína);- Fibrinogênio, f ibrinólise prejudicada (PAI-1), Plaquetas ativadas e coagulação, (fator VII, atividade/ produção de trombina);

• Mais de 1,1 milhão de casos anualmente de angina instável;

• Mais de 2,6 milhões de casos anualmente de infarto agudo do miocárdio, com 1/3 de morte imediata;

• Mais de 15 milhões de sobreviventes ao IAM; indivíduos com alto r isco de recorrência e morte;

• Mais de 3 milhões de casos anualmente.

TROMBOSE: um problema de proporções epidêmicas

FATORES DE RISCO TROMBOGÊNICOS EM SCA

HOSPITALIZAÇÕES NOS EUA DEVIDO A DOENÇA ATEROSCLERÓTICA

From Popovic JR, Hall MJ. Advance Data. 2001;319:1-20. Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: www.theheart.org.

3,2 Milhões de Admissões Hospitalares

Aterosclerose Coronariana

IAM

1.153.000 Admissões

829.000 Admissões

Doença Cerebrovascular

961.000 Admissões

Doença Vascular

Outras Isquemias Cardíacas

280.000 Admissões

TROMBO PÓS PLACA ROTA

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Lesão Coronária

Obstrução Micro Vascular

5x

1000x

DIAGRAMA DA COAGULAÇÃO

ADESÃO

O PAPEL DAS PLAQUETAS NA ATEROTROMBOSE

AGREGAÇÃO31

ATIVAÇÃO2

Ruptura ou Fissura na Placa

Agregação Plaquetária

Ativação Plaquetária

Adesão Plaquetária

Oclusão Trombótica

O PAPEL DA ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA

ADP

•Ticlopidina•Clopidogrel

•Heparina•Heparina BPM

•Inibidores Diretos da Trombina

•Aspirina

Adrenalina Colágeno Ácido Aracdônico

Trombina

receptoresIIb/IIIa

fibrina

PLAQUETA

• inibidores GP IIb/IIIa

SCA SEM SUPRA DE SEGMENTO ST• Depressão de ST ≥ 0,5 mm em 2 derivações

contíguas• Inversão simétrica de onda T.• Alterações de enzimas cardíacas.

SCA COM SUPRA DE SEGMENTO ST• Supra de segmento ST > 1 mm em duas ou

mais derivações contíguas.• Bloqueio de ramo esquerdo NOVO.

DECISÃO EM SCA

Cateterismo Cardíaco

Invasivo Precoce Conservador

Cateterismo em todos os pacientes admitidos com angina

instável.

Cateterismo somente para isquemia recorrente ou

intratável ou isquemia em teste provocativo após tratamento medicamentoso otimizado.

DECISÃO EM SCA SEM SUPRA DE ST

TIMI RISK SCORE

HISTÓRICO

• Idade maior que 65 anos

• Mais de 3 fatores de r isco para DAC

• DAC conhecida (≥ 50%)

• Uso de AAS nos últ imos 7 dias

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• Angina grave recente

• Elevação de marcadores cardíacos

• Infra de ST> 0,5 mm

• Antecedentes famil iares

• Diabetes mell i tus

• Disl ipidemia

• Hipertensão

• Fumante at ivo

0 a 2 - 0 a 2 - BAIXO

3 a 4 - INTERMEDIÁRIO

5 a 7 - ALTO

Antman, EM & col. JAMA 2000; 284: 835-842

Síndromes Instáveis sem Supra-ST

7TOTAL DE PONTOS:

4.78.3

13.219.9

26.2

40.9

0

10

20

30

40

50

0/1 2 3 4 5 6/7Número de Pontos

Mo

rte,

IAM

ou

R

evas

cula

riza

ção

Urg

ente

(%

)Síndromes Instáveis sem Supra-ST

TIMI RISK SCORE

ESTRATIFICAÇÃO

A presença de Troponina T prediz eventos cardíacos (IAM , óbito);

Altos níveis de Troponina prediz eventos cardíacos melhor que baixos níveis;

A presença de Troponina T se correlaciona com lesão complexa ou inversão persistente de onda T;

Dosagens de Troponina T podem não acrescentar informação prognóstica em pacientes com alterações de ST-T em ECGs seriados.

EP 1° EM 6 MESES

RAZÕES PARA ESTRATÉGIA INVASIVA PRECOCE

Estratif icação de risco;

Identif icar 15% sem doença arterial coronária;

Identif icar 20% dos tri-arteriais com má função ventricular esquerda ou TCE;

Redução de hospitalizações subseqüentes;

Redução da carga terapêutica medicamentosa;

Stents modernos, regimes antiplaquetários IIb & IIIa têm reduzido o risco desta estratégia.

TIMI MYOCARDIAL PERFUSION (TMP) GRADES

RISK STRATIFICATION WITH TIMI FLOW GRADES USING THE TIMI

MYOCARDIAL PERFUSION GRADES

CONSERVADOR

• TIMI I I I B (Circ. 1994)

•VANQWISH (NEJM 1998)

•OASIS registry (Lancet 1998)

•ICTUS (NEJM 2005)

INVASIVO

• FRISC II (Lancet 1999)

•TACTICS, TIMI 18 (NEJM 2001)

•RITA 3 (Lancet 2002)

•ISAR COOL (JAMA 2003)

ESTRATÉGIA CONSERVADORA X INVASIVA

N. Engl. J. Med.,1996;334:884-890

NOVAS TECNOLOGIAS XMORTALIDADE HOSPITALAR

CASO CLÍNICO

POSICIONAMENTO FILTRO DE PROTEÇÃO DISTAL

IMPLANTE STENT

RETIRADA DO FILTRO DE PROTEÇÃO

MATERIAL RETIRADO DO FILTRO

RESULTADO FINAL

ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA CRVM

TROMBÓLISE

DECISÃO EM SCA COM

SUPRA DE ST

MOMENTO DO ÓBITO IAM DATASUS-1999

52%

19%

8%

21%

pré-hosp 24h hosp 48 hosp 30 dias

EVOLUÇÃO DA REPERFUSÃO FARMACOLÓGICA 1

2005; 3.5 dias

TPASK

TIMI 11

AAS +clopidogrel

AAS

APRICOT2

Placebo AAS

1985; 90 minutos 1993; 3 meses

11.7

32

18.4

2530

57

0

10

20

30

40

50

60

Art

éria

ocl

usa

rel

acio

nad

a ao

in

fart

o (

%)

47%p <0.001

22%p=0.26

36%p <0.001

APRICOT=Antitrombóticos na Prevenção de Reoclusão na Trombólise Coronariana.

1. TIMI Study Group. New Engl J Med 1985; 312: 932–936. 2. Meijer A et al. Circulation 1993 87: 1524–1530. 3. Sabatine M et al. New Eng J Med 2005; 352: 1179–1189.

3

AAS +clopidogrel

Art

éria

ocl

usa

rel

acio

nad

a ao

in

fart

o (

%)

Clopidogrel reduziu o Composto de Óbito, IM ou AVC em 9%1

0 7 14 21 280

1

234

5

67

8

910

Dias (até 28 dias)

Clopidogrel(9,3%)

Placebo (10,1%)

Eve

nto

s (%

)

RRR=9%p=0,002

RRR=redução do risco relativo

1. CCS-2 Col Group. Lancet: 366: 1607-21

RAR=0,8%NNT=125

REDUÇÃO DE RISCO

*Relação de chances no óbito por causa CV, IM ou isquemia recorrente levando à revascularização urgente.

Tempo (dias)

Pac

ien

tes

com

des

fech

o (

%)

0

5

10

15

0 5 10 15 20 25 30

20%*p=0,03

Clopidogrel(11,6%)

Placebo (14,1%)

1. Sabatine M et al. New Eng J Med 2005; 352: 1179–1189.

Clopidogrel reduziu os Eventos Clínicos em 20% em 30 Dias1

REDUÇÃO DE RISCO

NTERVALOS MENSURÁVEIS

DIRETRIZES SCA Maior ut l ização de ECG pré-hospitalar pelas unidades urbanas

e suburbanas de SME;

Suporte moderado para f ibrinólise pré-hospitalar (com médico presente ou tempo de transporte maior que 60 minutos);

IAM com choque ACT e/ou balão intra-aórt ico;

ACT com stent para pacientes com choque (menor de 75 anos e menos de 18h de choque e dentro das 36h de IAM);

Menor dose de heparina;

Enoxiparina X heparina não fracionada;

Farmacoterapia quádrupla aos pacientes de alto r isco e SCA sem supra. (AAS, Clopidogrel, Inibidores IIb/I I Ia (se intervenção programada) , HBPM ou HNF

IAM : PACIENTES COM APRESENTAÇÃO TARDIA.

CASO CLÍNICO

VIDEO DIAGNÓSTICO

IMPLANTE STENT

RESULTADO FINAL

DATA SUS

DATA SUS

EPIDEMIOLOGY – HF in USA

1979 2003

Population aging

Improvement in HF treatment

Patients with myocardial infarction “saved”

22% of men and 46% of women

who suffer an acute myocardial infarction

wil l be disabled with HF within 6 years.

Direct + indirect cost in 2006 ** :

$ 29.6 billion

* National Hospital Discharge Survey, Centers for Disease Control and Prevention, National Lung and Blood Institute.

** Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update.

Hospital discharges for HF *

HEART FAILURE AND CORONARY HEART DISEASE

0

2000

4000

6000

8000

VHEF

T-1

Cons

ensu

sM

ilrin

one

PRO

MIS

ESO

LVD-

TV-

HEFT

2SO

LVD-

PRa

dian

ce

CHF-

STAT

Carv

edilo

lPR

AISE DIG

With CHD

Without CHD

With Coronary heart disease (68%)With Coronary heart disease (68%) Without CHD (32%)

Gheorhiade and Bonow. Circulation 1998; 97: 282-9

n=13789

n=6401

ICP – ICCDIRETRIZES SBC

0

25

50

75

100

1992 (1) 1995 (2) 1995 (3) 1996 (4) 1999 (5) 2001 (6)

EF prePCI EF postPCI

p <0.001p <0.0001p <0.001 p <0.001 p <0.001p <0.04

1. Linderer T et al. Am J Cardiol 1992; 69: 997-10022. Meijer A et al. Circulation 1994; 90: 1706-143. Miketic S et al. J Am Coll Cardiol 1995; 25:843-74. Danchin N et al. Am J Cardiol 1996; 78: 729-355. Fath-Ordoubadi F et al. Am J Cardiol 1998; 82: 26-31

Evidence of LVEF improvement after PCIPCI AND LV DYSFUNTION

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4

<25%

25-35%

35-45%

>45%

In-hospital outcomesp=NS

0.8 0.7

4.94.5 4.5

3.2

0

1

2

3

4

5

Death Non fatal MI Urgent CABG

EF ≤ 45% EF > 45%

p=NS

p=NS

Circulation 1993; 87: 21-9

244 p (13.5%)LVEF 45%

1558 p (86.5%)LVEF > a 45%

1802 ConsecutivePTCA

≤

55

2

35

34

28

29

1

18

32

49

1 ≥total occlusions

LM disease

3 vessels

2 vessels

1 vessel

4 years Mortali ty by LVEFp=NS

p=NS

p<0.001

p<0.001

p<0.001

EF ≤ 45% EF > 45%

NHLBI PTCA Registry

PCI AND LV DYSFUNTION

Sedlis S. Am J Cardiol 2004;94:118-120

Randomizedn=94

Registryn=352

LVEF < 35%n=446

AWESOME Populationn=2431

Physician directed (n=300)

Patient choice (n=52)

72

59

686961

71

0

25

50

75

100

Randomized Physician Patient

CABG

PCI

41 42 4237

40 43

0

25

50

75

100

Randomized Physician Patient

CABG

PCI

36 m

onth

s su

rviv

al (

%)

36 m

sur

viva

l fre

e fr

om

ang

ina

or

repe

at r

evas

cula

rizat

ion

(%)

p=NS

p=NS

AWESOME Substudy

PCI vs CABG IN LV DYSFUNCTION

Buszman P. Am J Cardiol 2007;99:36-41

REHEAT Case Controlled Study

PCI vs CABG in LV dysfunction

LVEF < 40% + CADPCI (n=55) vs. CABG (n=54)

PCI Baseline LVEF: 31.5 ± 6.2%

CABG Baseline LVEF: 33.1 ± 5.1%

PCI 12 months LVEF: 37.5 ± 8.6%

CABG 12 months LVEF: 37.5 ± 9.5%

Gioia G. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68:392-398.

DESn=128

BMSn=63

LVEF < 35% (2002-2005)n=191

610

24

41

0

25

50

75

100

CV death MACE

DES

BMS

p=0.05 (log rank

test)

Atlantic City Medical Center

Patients with STEMI were excluded.

Diabetes was more common in DES group.

LVEF was similar in both groups (27%).

p=0.003

% Events (Mean FU: 420 ± 271 d)

1

2

3

Baseline Follw up

DES

BMS

2.5 ± 0.8

1.7 ± 0.82.0 ± 0.8

1.4 ± 0.7

p=ns

NYHA class improvement

PCI vs BMS IN LV DYSFUNCTION

SPECT Dobutamine Echo PET

MYOCARDIAL VIABILITY ASSESSMENT AVAILABLE TESTS

0

20

40

60

80

100

DE TI-RR TI-RI MIBI FDGStudies (no.) 32 22 11 20 20 Patients (no.) 1090 557 301 488 598

Sensibility Specificity

Bax JJ. Curr Probl Cardiol 2001;26:141-186.

DE: Dobutamine Echo

TI-RR: Thall ium 201 rest-redistr ibut ion

TI-RI: Thall ium 201 reinjection

MIBI: Technetium-99m sestamibi

FDG: f-18 f luorodeoxyglucose

Wagner A. Lancet 2003;361:374-379

1-25 26-50 51-75 76-100

% Infarct per segment by histologyN

umb

er o

f seg

men

ts

SPECT CMR Histology

SPECT CMR Histology

Subendocardial infarction

Transmural myocardial infarction

SPECT and CMR detect transmural myocardial infarcts. CMR detects subendocardial infarcts that are missed by SPECT.

MYOCARDIAL VIABILITY ASSESSMENT AVAILABLE TESTS

WHISDOM

“ Where does the eccluded artery trial leave the lete open artery nypotesis? ’’

Lamas Heoy 2007

Isquemia IAM + Óbito

20 % 7 % ano

5 % 1 % ano

0 0

No intervention (n=535, 70%)

Early Intervention**

CABG (n=188, 25%)

ATC (n=42, 5%)

Tarakji KG. Circulation 2006;113:230-237.

n=765, LVEF ≤ 35%

PET/FDG*

* PET/FDG: PET with fluorodeoxyglucose, ** Early Intervention: within the first 6 months of the PET/FDG

34

20

%

3 years mortality3 years mortality

Matched Propensity Analysis †Matched Propensity Analysis †

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

Years after PET/FDG0 1 2 3 4 5

Cum

ulat

ive

mor

talit

y

No intervention (n=153)

Early Intervention (n=153)

HR 0.52 (0.33-0.81), p=0.0004

† 153 pts without intervention were matched with 153 pts with early intervention according to demographic features, clinical characteristics and findings on PET.

Only 34 pts without viability were submitted for intervention.

PET and revascularization Cleveland Clinic 1997-2002

MYOCARDIAL VIABILITY ASSESSMENT

Allman. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151-1158

LVEF: 32 ± 8%, Follow up:25±10 monthsMedical treatment (65%) vs. Revascularization (35%)

Viable ViableNon-viable

Non-viable

Revascularized Medical treatment

3,2 7,7 16 6,20

5

10

15

20

25

-58.4% p<0.000

1

158% p=0.001

Revasc RevascMedical Medical

Viable Non-Viable

-79.6% p<0.000

1

23% p=0.23

Dea

th r

ate

(%/y

r)

Meta-analysis (24 Trials, n=3088)

Dea

th r

ate

(%/y

r)

MYOCARDIAL VIABILITY AND REVASCULARIZATION

No DBT

DBT

Baseline risk

Benefit of treatment

LVEF<30%

LVEF>50%

<65 years

>65 years

More risk… more benefit

% Intervention or treatment

Baseline risk

No DBT

DBT

LVEF <30%

LVEF >50%

<65 years

>65 years

More risk… more intervention?

% Intervention or treatment

Baseline risk

Patients´ risk Risk of intervention

CABG

PCI

Benefits for more patients

More risk… more intervention?

OAT - Trial 2.166 pctes estáveis (FE < 50 %);

3 – 28 dias pós IAM;

INV x Clínico;

ICP ofereceu benefícios clínicos até 4 meses, que não se sustentarem até 4 anos;

83 % pacientes sem Angina;

91 % ausência ou mínima isquemia;

82 % uniarteriais com FE, próximo do normal (Baixo Risco);

Reduzida uti l ização DES.

Nejm , 2006

Clínico Invasivo16 % 17 %

Óbito Re-IAM ICC

• 6 á 20 % IAM -> Choque Cardiogênico

302 pctes -> PTCA / CRVM Estabil ização Clínica Óbito em 30 dias Timi l l l -> 34 % Timi <ll l -> 65 %

Circulat ion 2003 AHA, 2003

Redução de

50 %

de óbito

SHOCK - Trial

Estudio n Tipo celular Administración Punto final Valor de p

TOPCARE-AMI 1 59 CMMO –CMSP Intracoronaria Seguridad y factibilidad NA

BOOST (6 meses)2

BOOST (18 meses)3

60 CMMO Intracoronaria FEVI (evaluada por RMC) (↑ 6%) 0.0026

0.27

Chen y col 4 34 CMM Intracoronaria FEVI 0.01

MAGIC Cell 5 20 CMSP Intracoronaria Seguridad y factibilidad NA

Janssens y col6 67 CMMO Intracoronaria FEVI por RMC a 4 meses No significativo

Erb y col 7 13 CPC Intracoronaria Reserva flujo coronario <0.05

TOPCARE-CHD8 75 CMMO- CMSP Intracoronaria FEVI <0.01 para CMMO

ASTAMI9 100 CMMO Intracoronaria FEVI No significativo

REPAIR-AMI 10 199 CMMO Intracoronaria FEVI (4 meses)

Punto final clínico: Muerte, reIAM, revascularización

4 meses: ↑ FEVI

1 año: ↓ PF clinico (p<0.01)

CMMO: células mononucleares de médula ósea, CMM: células madre mesenquima, CMSP: células mononucleares de sangre periférica, CPC: células progenitoras circulantes

(1). Assmus B y col. Circulation 2002;106:3009-3017. (2). Wollert KC y col. Lancet 2004;364:141-148. (3). Meyer GP y col. Circulation 2006;113:1287-1294.( 4). Chen S y col. Am J Cardiol 2004;94:92-95. (5). Kang HJ y col. Lancet 2004;363:751-756. (6). Janssens S y col. Lancet 2006; 367:113-121. (7). Erb S y col. Circ Res 2005;97:756-762. (8). Assmus B y col. N Engl J Med 2006;355:1222-1232. 9. Lunde K y col. N Engl J Med

2006;355:1199-1202. 10. Schachinger V y col. N Engl J Med 2006;355:1210-1221

Estudos clínicos realizados com Células-Tronco

TERAPIA CELULAR

Prováveis mecanismos

Diferenciação das células administradas;

Estimulo a proliferação de precursores cardíacos;

Estimulo a neovascularização;

Fusão de células doadas com cardiomiócitos do receptor;

Melhoria das propriedades mecánicas (fortalecimento da cicatr iz do infarto).

TERAPIA CELULAR

A incidência e prevalência de ICC vem crescendo no mundo.

A Doença Arterial Coronária é atualmente a principal causa de ICC.

Fração de ejeção do V.E e % área isquemia são fortes preditores de desfechos tardios e óbito.

Há controvérsias na acurácia de testes de viabilidade.

Os Procedimentos de revascularização (CRVM e PTCA) recuperam fração de ejeção em portadores de disfunção de VE.

A reperfusão mecânica tardia de artérias coronárias ocluidas, com resultado de fluxo TIMI - lll / TMP - lll podem reduzir óbito em 50 %.

CONCLUSÕES

As novas tecnologias disponíveis oferecem melhores resultados imediatos que se sustentam a longo prazo.

A reperfusão mecânica tardia sem melhoria de fração de ejeção do VE, pode preservar a geometria ventricular esquerda, por reduzir o remodelamento.

Entretanto, muitos pacientes ainda são tratados clinicamente.

Os Potenciais Benefícios da revascularização necessitam ser ponderados diante dos riscos.

Nos trabalhos recentes a PTCA parece ser de perfil mais seguro especialmente a curto prazo.

CONCLUSÕES

ACUITY PCI (Bivalirudina) TCT 2006.

BASKET LATE TRIAL (Resistência AAP) ACC 2006.

ESTATINAS pré PCI , JACC 2007.

ICTUS, 3 anos evolução, LANCET 2007.

EVEREST (Tirofiban) JACC 2006.

Revisã0 do Guideline UA/NSTEMI 2007 (Circulation

2007)

Plasugrel X Clopidogrel (NEJM 2007)

LITERATURA RECENTE

CASO CLÍNICO

RECANALIZAÇÃO MECÂNICA COM GUIA

0,014mm

PRE-DILATAÇÃO COM CATÉTER BALÃO

CATÉTER DE ASPIRAÇÃO PRONTO – V3

IMPLANTE STENT

RESULTADO FINAL