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NutriNutriçção e Cirurgiaão e Cirurgia
NutriNutriçção e Cirurgiaão e Cirurgia
• Por que?• Para quem?• Quando?• Qual?• Como?• Nutrientes especiais• Evidências científicas
NutriNutriçção e cirurgiaão e cirurgia
Por que?
Incidência hospitalar de desnutrição protéico-calórica
Incidência hospitalar de desnutriIncidência hospitalar de desnutriçção ão protprotééicoico--calcalóóricarica
AutorAutor papaííss pacientepaciente % % desnutrdesnutr..
WaitzbergWaitzberg, 81, 81 BrasilBrasil gastrogastro 2828WillardWillard, 80, 80 EUAEUA medmed geralgeral 5050BistrianBistrian, 74, 74 EUAEUA cirurgiacirurgia 5050WilcuttsWilcutts, 78, 78 EUAEUA cirurgiacirurgia 6565MeguidMeguid, 85, 85 EUAEUA cancercancer 4444JensenJensen, 82, 82 DinamarcaDinamarca gastrogastro 2828HoofHoof, 86, 86 HolandaHolanda cancercancer 7474--8080GassulGassul, 86, 86 EspanhaEspanha D. inflam. int.D. inflam. int. 8585AsplundAsplund, 81, 81 SuSuééciacia medmed geralgeral 3030WarnoldWarnold, 78, 78 SuSuééciacia circir vascularvascular 3737BastowBastow, 83, 83 InglaterraInglaterra ortopediaortopedia 1919
Efeitos da desnutriçãoEfeitos da desnutriEfeitos da desnutriççãoão
• > infecção• < cicatrização• < força tênsil de
suturas• Hipoproteinemia -
edema• < motilidade intestinal• Fraqueza muscular
• > mortalidade• > morbidade• Hospitalização
prolongada• Convalescência
prolongada• Custos elevados
Schildt, 1981
Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatória
CausasDesnutriDesnutriçção Protão Protééico Calico Calóórica Prica Póóss--operatoperatóóriaria
CausasCausas
Ingestão Via OralCatabolismo NitrogenadoDesnutrição Pré-operatóriaComplicações Pós-operatóriasMorbi - Mortalidade Pós-operatória
Mughal e Meguid - JPEN 11 : 140, 1987Dempsey et al - Am J Clin Nutr 47 : 352, 1988
Desnutrição e mortalidadeDesnutriDesnutriçção e mortalidadeão e mortalidade
• Studley - 1935
perda de peso X mortalidade
• Cirurgia por UPGD > 20% perda de peso
Mortalidade = 33,3% X 3,5%
• Desnutrição - altera mecanismos imunológicos
TN e cirurgia
Depleção protéicaDepleDepleçção protão protééicaicaSaúde: 100% de nitrogênio protéico
< massa muscular: estriada
< proteína visceral: albumina, transf. transporte prot.
< resposta imune: linfócitos, leucócitos,
complementos, anticorpos, prot. de fase aguda
< cicatrização: resposta ao trauma
< função orgânica
Massa corpórea magra Adaptação reduzida
Morte: 70% do nitrogênio corpóreo
Desnutrição e função cardíacaDesnutriDesnutriçção e funão e funçção cardão cardííacaaca
• Bradicardia
• Hipotensão
• Débito cardíaco
• Volume sistólico
• Pressão venosa
• Consumo de O2Sheldon e col.
Desnutrição e função respiratóriaDesnutriDesnutriçção e funão e funçção respiratão respiratóóriaria
• Força inspiratória
• Capacidade vital
• Capacidade resudual funcional
• Oxigenação
Deitel e col., 1983
estômagoestômago
ccóólonlon
Gordurasvitaminas lipossolúveisproteínaságuamagnésio
sais biliares
Bile
Enzimas pancreáticas
Cálcioferromonossacáridesvitaminashidrossolúveiseletrólitos
vitamina B12Águaeletrólitosácidos graxos de cadeia curta
SSíítios detios deabsorabsorççãoão
Gastrectomia BIIGastrectomia BII
• Perda da função absortiva duodenalCálcio, ácido fólico, ferroFator intrínseco / B12
Anemia microcíticaAnemia megaloblásticaOsteopenia / osteoporose
Por que?Por que?
• A desnutrição aumenta a morbi-mortalidade pós-operatória
• Procedimentos cirúrgicos podem proporcionar desnutrição global ou específica
• A prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutrição podem prevenir complicações no pós-operatório imediato ou tardio
NutriNutriçção e cirurgiaão e cirurgia
Para quem?
Terapia Nutricional Pré-operatóriaHipótese
Terapia Nutricional PrTerapia Nutricional Préé--operatoperatóóriariaHipHipóótesetese
A prevenção ou a correção de desnutrição pré-
operatória seria capaz de reduzir a frequencia
das complicações e a mortalidade pós-
operatória em pacientes não selecionados
Terapia Nutricional em CirurgiaSIM ou NÃO ?
Terapia Nutricional em CirurgiaTerapia Nutricional em CirurgiaSIMSIM ouou NÃO ?NÃO ?
Long, 1976
Church, 1978
Pertilla, 1988
Balanço Nitrogenado
Proteínas Viscerais
Massa Magra
Defesa Imunitária
Jeevanandam, 1990
Moller - Loswich,1991
ÉÉ posspossíível predizer a deiscência abdominal pvel predizer a deiscência abdominal póóss--operatoperatóória?ria?
CCööll et al et al -- TokaiTokai J J ExpExp ClinClin MedMed 23:123, 199823:123, 1998
• 40 pac c/ deiscência abdominal X 40 controle• Fatores significantes: Hipoproteinemia, náuseas,
vômitos, febre, infecção da cicatriz, distensãoabdominal, material de sutura, 2 ou + drenosabdominais, experiência do cirurgião
• Fatores não significantes: cir. Emergência, icterícia, ostomia, NPT, ascite, morbidade pulmonar, doença coexistente, anemia, leucocitose, tipo de incisão
NutriNutriçção no prão no préé--operatoperatóório. rio. Qual a melhor escolha?Qual a melhor escolha?
Tempo disponTempo disponíível vel X X
Gravidade da desnutriGravidade da desnutriçção ão X X
Impacto CirImpacto Cirúúrgico Previstorgico Previsto
NutriNutriçção no prão no préé--operatoperatóório. rio. -- disponibilidadesdisponibilidades --
Recursos EconômicosRecursos EconômicosXX
Recursos HumanosRecursos HumanosXX
Recursos Materiais Recursos Materiais XX
Leitos HospitalaresLeitos Hospitalares
NutriNutriçção no prão no préé--operatoperatóório. rio. Qual a melhor escolha?Qual a melhor escolha?
Permanecer mais no hospital antespara
Permanecer menos no hospital depois
Identificar a desnutrição
ObstObstááculos para nutriculos para nutriçção ão no prno préé--operatoperatóóriorio
• Dietas orais – OBSTÁCULOSAnorexia graveNáuseas e vômitosRefluxo AcentuadoAspiraçãoPaciente acamadoPaciente Hospitalizado
NPT Pós-operatóriaEstudos Randomizados, Controlados
NPT PNPT Póóss--operatoperatóóriariaEstudos Estudos RandomizadosRandomizados, Controlados, Controlados
Autores Woolfson Sandstrom Brennan
Ref Clin Nutr8 : 15, 1989
Ann Surg217 : 185, 1993
Ann Surg220: 436, 1994
Tipo TPN x C TPN x VO TPN x VO
Pacientes 122 300 117
Cirurgia Dig, Cistect,Torácica
Dig, Vasc, Cistec Duodeno Panc.
Dias SN 6 15 12
Cal / d 35 kcal / kg 120% GER 30 - 35 kcal / kg
Lípides 200 g / d 30% do VCT
Grupo C SG 10% SG 5%
Resultado Sem BenefícioNutricional eClinico
Sem BenefícioClinicoAum. RiscoSéptico
Sem BenefícioClinicoAum. RiscoSéptico
TN Pós-op. em Desnutridos Graves Estudos Randomizados e Controlados
TN PTN Póóss--op. em Desnutridos Graves op. em Desnutridos Graves Estudos Estudos RandomizadosRandomizados e Controladose Controlados
Autores Bastow et al Reilly et alRef BR Med J 287 : 1589,1983 JPEN 14 : 386 - , 1990Tipo NE x VO NPT x C x NPT AARPacientes 122 F 28Cirurgia Fraturas de Femur Tx figadoDias SN 14 - 28 7Cal + 1000 kcal 35 kcal / kgG.C. VO SG 5%Resultado Dias de Hosp
(29 x 38) Dias de UTI (3,7 x 6)
Terapia Nutricional (TN) Pré-operatóriaPara quem?
Terapia Nutricional (TN) PrTerapia Nutricional (TN) Préé--operatoperatóóriariaPara quem? Para quem?
• Desnutrição Grave - NRI < 83,5 (Buzby)NRI = 1,519 x (albuminemia) + 0,417 X x 100
Indicação• Desnutridos graves a sofrerem intervenção cirúrgica
de grande porte
Nutr. Clin. Metabol. 1995
I
TN Pós-operatória Para quem?
TN PTN Póóss--operatoperatóória ria Para quem?Para quem?
TN pós-operatória está justificada em pacientes não desnutridos, sem ingestão VO por mais de 8 dias
II
Em pacientes não desnutridos a NPT pós-
op não apresenta vantagens clinicas
frente a reposição glico hidroeletrolítica
convencional
TN Pós-operatória Para quem?
TN PTN Póóss--operatoperatóória ria Para quem?Para quem?
III
TN Pós-operatória Para quem?
TN PTN Póóss--operatoperatóória ria Para quem?Para quem?
Existe benefício nutricional e clinico para pacientes desnutridos graves.
Nos pacientes desnutridos moderados o benefício de NPT pós-op. se dilui face ao aumento do risco de complicações
infecciosas.
I
NutriNutriçção e cirurgiaão e cirurgia
Quando?
Terapia Nutricional PTerapia Nutricional Póóss--operatoperatóóriariaObjetivosObjetivos
• Precoce - Evitar complicações imediatas relativas ao procedimento
• Tardia - Prevenir e tratar complicações tardias referentes ao procedimento
Retorno da atividade Retorno da atividade mioentmioentééricaricaapapóós cirurgias cirurgia
24 h24 h
4 4 -- 8 h8 h
3 3 -- 5 dias5 dias
WaldhausenWaldhausen et al et al -- 211:777211:777--85, 199085, 1990
TN no pTN no póós operats operatóóriorio
KlesKles et al et al -- JPENJPEN25:24625:246--53, 200153, 2001
EstabilidadeEstabilidadeHemodinâmicaHemodinâmica
O momento do inO momento do iníício da TN modifica a cio da TN modifica a evoluevoluçção?ão?
• NE precoce relaciona-se com < resposta catabólica e > força da cicatriz
• Não há estudos que demonstrem a eficácia da NE precoce no paciente cirúrgico eletivo
• Em trauma há indicação da NE precoce
Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
NE precoce pNE precoce póóss--operatoperatóóriaria
• Randomizado, prospectivo - 1 ano - 65 pac• Peritonite e perfuração não traumática• Após LE: 1 (43)- Jejunostomia e NE (12h)
2 (22)- Sem jejunostomia e NEGrupo Bal. Nitrogenado Comp sépticas1 + 82 - 22
Singh et al - J Am Coll Surg 187:142, 1998
Jejunostomia profilJejunostomia profilááticatica
• Retrospectivo - 3 anos• 92 pacientes terapêutica (1)
Jejunostomia profilática (2)Grupo 2- Objetivos atingidos em apenas 39%
complicações 41 X 26%
Zapas et al - Surgery 124:715, 1998
NE por jejunostomia pNE por jejunostomia póóss--operatoperatóóriaria
• 78 pacientes - 7 anos - retrospectivo• jejunostomia em esofagectomia por CA• Início médio da NE: 10 dias• Mortalidade relacionada a:Jejunostomia: 3,8%Nutrição enteral: 8,9%
Gabriel et al - Crit Care Med 25:641, 1997
A TN pode modificar a evoluA TN pode modificar a evoluçção clão clíínica?nica?
• NPT: 26 estudos randomizados - 2211 pac
• Sem efeito na mortalidade
• Redução de complicações? - desnutridos
• NE: No paciente crítico e pós-operatório
• Precoce: melhor cicatrização e evolução
• > permeabilidade intestinal
• Reduz complicações e tempo de internaçãoHeyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
IIII
NE precoceNE precoce
•• 1007 1007 pacpac. . -- 8 hospitais 8 hospitais -- CirCir. Intestinal . Intestinal --•• 183 183 -- terapia nutricionalterapia nutricional•• Precoce (48h)Precoce (48h)
InternaInternaçção: 11,9 X 14,8 diasão: 11,9 X 14,8 diasCustos: $ 34.602 X 38.578Custos: $ 34.602 X 38.578
NeumayerNeumayer e e colcol. J . J SurgSurg ResRes 95:73, 200195:73, 2001
NE precoce X NPTNE precoce X NPT•• Prospectivo, Prospectivo, randomizadorandomizado -- 257 257 pacpac c/ c/ cancercancer•• NPT (131), NE precoce (126) NPT (131), NE precoce (126) -- 25 kcal/kg/dia25 kcal/kg/dia
NEPNEP NPTNPTalvo nutricional %alvo nutricional % 79,379,3 97,797,7hiperglicemia %hiperglicemia % 4,74,7 9,19,1altalt eletreletróólitos %litos % 3,93,9 13,713,7complicacomplicaçções %ões % 40,440,4 35,735,7infecinfecççãoão == ==tempo hospitaltempo hospital == ==custo $/diacusto $/dia 2525 90,690,6Braga e Braga e colcol. . -- CritCrit CareCare MedMed 29:446, 200129:446, 2001
NE precoce (nNE precoce (n--3)3)
• Prospectivo, duplo cego, randomizado• 20 pacientes - 7 dias - CA gastroint.• NE precoce pós-op. com n-3 e TCM
produção de eicosanóidespor células mononucleares(PGE2 e 6-ceto PGF-1α)
Swails et al - JPEN 21:266, 1997
NE PrecoceNE Precoce
• Randomizado, prospectivo, controlado• 26 pacientes - ressecção hepática• 1- NE precoce• 2- NPT• Grupo 1 Atividade cels NK
Número de linfócitosCompl. Infecciosas (8 X 13%)
Shirabe et al - Hepatogastroenterology44:205, 1997
NE precoce no SUSNE precoce no SUS
•• Estudo pareado NE precoce (72 h)X tardiaEstudo pareado NE precoce (72 h)X tardia•• 64 64 pacpac crcrííticos ticos -- hosphosp. do SUS. do SUS•• 25 kcal/kg25 kcal/kg
NEPNEP NETNETtempo internatempo internaçção (d)ão (d) 13,7513,75 23,8523,85reembolso (R$)reembolso (R$)
CukierCukier e e colcol. . -- 20012001
NutriNutriçção e cirurgiaão e cirurgia
Como?
NutriNutriçção no prão no préé--operatoperatóório. rio. Vias de acessoVias de acesso
Dietas por sondas e estomias.Qual a via deve ser a escolhida?Alternativas : SNE
FaringostomiaGastrostomiaJejunostomia
Qual a melhor via para a NE?Qual a melhor via para a NE?
• Pós pilórica não modifica aspiração
• Jejuno reservado à intolerância gástrica
• Gástrica ou jejunal são bem aceitas
• Dieta contínua é melhor tolerada
Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
VV
DiferenDiferençças entre NE e NPT na infecas entre NE e NPT na infecççãoão
• NE: manutenção da integridade da mucosa intestinal e pulmonar, < translocação, > sobrevida a peritonite e choque
• < custo, < tempo de internação, > cicatrização • < mortalidade séptica após trauma ou pancreatite
Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
IIIIII
Vantagens e desvantagensVantagens e desvantagens
• RevisãoNE NPT
custo - +segurança = =complicaçõessépticas - +translocação ? ?Lipman TO - JPEN 22:167-82, 1998
NE x NPTNE x NPT
TN no pós-operatórioTN no pTN no póóss--operatoperatóóriorio
• TN: complicações: 20,7%óbitos: 32,4%
• Oral X NPT: melhor BN e ganho de peso< tempo de hospitalização, cicatrização e complicações
• Oral X NE:• < tempo de hospitalização e infecção pós-operatória
• NE X NPT: Resultados similares• Complicações relacionadas à NPT: 6,7%
Detsky et al - 1987
NPT em cirurgiaNPT em cirurgiaNPT em cirurgia
Autor/anoAutor/ano N diagnN diagnóósticostico NPTNPT Morbidade(%) Mortalidade(%)Morbidade(%) Mortalidade(%)% % diasdias CC NPTNPT CC NPTNPT
BellantoneBellantone 100100 UPGDUPGD 77 3535 3030 44 2219881988 3333MeguidMeguid 6666 CaGICaGI 66--1212 5656 3131 00 3319881988 100100FanFan 4040 Ca Ca esofesof 1414 7575 8585 3030 303019891989 7878VA VA studystudy 395395 UPGD +UPGD + 77--1515 2424 2525 1010 131319911991 100100 ttóóraxrax 4343 55
TN e cirurgia
Análise critica da Metodologia dos Estudos de NPT em cirurgia
AnAnáálise critica da Metodologia dos lise critica da Metodologia dos Estudos de NPT em cirurgiaEstudos de NPT em cirurgia
• Intervenção Cirúrgica não referida
• Extensão da patologia primária (câncer)
• Ato operatório : duração, experiência, transfusão
• Antibiotícoterapia
• Complicações - definição
• Desnutrição - critérios de definição
• Composição da NPT
≠
NPT: DesvantagensNPT: DesvantagensNPT: Desvantagens
• Risco inerente à técnica de NPTComplicações com cateter?Complicações metabólicas
• Custo - benefício ?
LIXO
$
TN e cirurgia
Formulação
N.C. 25 - 30 cal/kg glícides - 50%lípides 30%proteínas 15 – 20%Cal/N = 120 – 150:1
Vitaminas Todas + A, B1, B6, B9, C, E
Minerais Todos + Zn, Se
Nutrição ArtificialConsenso Cirurgia do Adulto
NutriNutriçção Artificialão ArtificialConsenso Cirurgia do AdultoConsenso Cirurgia do Adulto
NutrNutr. . ClinClin. . MetabolMetabol. 1995. 1995
Duração - Não inferior a 7 dias no pré-op.Tipo - se não for possível NE NPT
II
Terapia Nutricional Pré-OpTerapia Nutricional PrTerapia Nutricional Préé--OpOp
• TN no pré-operatório (dias)• 2 a 3: sem modificação prognóstica• 5 a 7: reduz complicações• 7 a 10: < morbidade e mortalidade• NPT no pós-operatório:
< tempo de internação• Desnutrição severa + cirurgia de grande
porte por 7 a 10 dias no pré-operatório
TN e cirurgia
NutriNutriçção e cirurgiaão e cirurgia
Nutrientes especiais
A formulaA formulaçção da NE modifica a ão da NE modifica a morbimorbi--mortalidademortalidade??
• Sem benefícios na redução de infecção, tempo de hospitalização e mortalidade
• Imunonutrição não deve ser utilizada de rotina
Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
VIVI
Reposição VitamínicaReposiReposiçção ão VitamVitamíínicanicaVIA
CRIANÇAS
ORAL/ENTERAL
ADULTOS
VIA
CRIANÇAS
PARENTERAL
ADULTOSA (UI) 1300-1600 2300-3300 2000-2500 3300D (UI) 300-400 200-400 250 200E (mg) 3-7 8-10 1,67-4,7 6,7K (mg) 5-30 45-80 20 35B1 (mg) 0,7-1,0 1,3-1,5 1,2-3,0 3,0B2 (mg) 0,8-1,3 1,2-1,8 1,4-3,6 3,6B3 (mg) 9-13 15-20 8-150 150B5 (mg) 3-7 4-7 5-15 15B6 (mg) 1-1,4 1,7-2,2 1-4 4B7 (mg) 20-30 30-100 20-60 60B9 (mg) 50-150 150-400 140-400 400B12 (mg) 0,7-1,4 2,0-2,2 1-5 5C (mg) 40-45 50-60 80-100 100
Transtiretina(pré-albumina)RBPRBPRetinolRetinol
TTRTTR
Colágeno tipo IV – Tecido epitelial de revestimento
Corte de intestino grosso corado por GoldnerAs fibras colágenas da submucosa estão em verdehttp://www.ufrgs.br
GLUTAMINAGLUTAMINAFunFunçções Metabões Metabóólicaslicas
Substrato primordialSubstrato primordial
••CCéélulas endoteliaislulas endoteliais••EnterEnteróócitoscitos••TTúúbulos renaisbulos renais
MetabolismoMetabolismoenergenergééticotico
IntegridadeIntegridadeIntestinalIntestinal
Pool AAPool AA CrescimentoCrescimentoDiferenciaDiferenciaççãoão
BiossBiossííntesentese nucleotnucleotíídeodeoAmôniaAmôniaTransporte N e CTransporte N e C
SinteseSintese protprotééica e glicogênioica e glicogênio
GLUTAMINAGLUTAMINA
NPT e GlutaminaNPT e Glutamina
• Prospectivo, duplo cego, controlado, randomizado• 28 pacientes - cir abdominal eletiva• NPT (5 dias) - 1- 1,5 g Prot
29 kcal / kg 2- 1,2 g Prot + 0,3 g GLN2: Bal. Nitrogenado
LinfócitosGeração de cisteinil-leucotrienos (PMN)Tempo de internação (6,2 dias)
Morlion et al - Ann Surg 227:302, 1998
GlutaminaGlutaminaMetanMetanááliselise
• 550 estudos - 1985 a 2000 (14 randomizados)
• Indicações: Pac graves, falência gastrointestinal, GLN > 0,2 g/kg, 6 dias, IV
• Pac cirúrgicos: < infecção, < internação• Pac críticos: < complicação, < mortalidade
Novak et al: Crit Care Med 30:2022, 2002
metabolismosem estresse hipermetabolismo
Defic AG AG disponíveis
eicosanóidesN-6N-3EICOSANÓIDES
Def
esa
celu
lar
Res
post
a in
flam
atór
ia
sist
êmic
a
Suchner et alCurr. Op.Gastroenterol11:151, 1995
WW--33AG E RESPOSTA IMUNEAG E RESPOSTA IMUNE
Quando a nutriQuando a nutriçção deve comeão deve começçar ar com dieta com dieta imunomoduladoraimunomoduladora
• Se possível, antes da lesão - pré-operatório de pacientes desnutridos, por 7 a 10 dias
Dieta Dieta imunomoduladoraimunomoduladora
• 11 estudos controlados, randomizados, prospectivos• 1009 pacientes - CA gastrointestinal e doença crítica• Uso de dieta imunomoduladora
Complicações infecciosasTempo de hospitalização
= Pneumonia e mortalidadeHeys et al - Ann Surg 229:467, 1999
NE e NE e imunomodulaimunomodulaççãoão• 166 pacientes - CA gástrico ou pancreático• 1- Fórmula enteral (55)• 2- Enteral + ARG + n-3 + RNA (55)• 3- NPT (56)• isocal, isoN, 25 kcal/kg/dia - após 12 horasGrupo 2: infecção
internação no subgrupo desnutridocomplicações sépticas no grupo transfundido
Grupo3: complicações sépticasBraga et al. - Crit Care Med 26:24, 1998
Evidências cientEvidências cientííficas ficas –– A/BA/B
• Jejum pré-op desnecessário: Em risco aspirativo2h de jejum para líquidos e 6 para sólidos
• Carboidratos 2 antes da cirurgia (B)• TN em desnutridos por 10 dias• Realimentação precoce• NE em: câncer de cabeça e pescoço (CP), trauma
grave, desnutrição (início precoce)• Jejunostomia distal `a anastomose (B)• Imunonutrição: cancer de CP, GI alta, trauma
“A dignidade da condição humana exige, tudo tentar para erradicar as doenças, lutar contra as fatalidades naturais, a infelicidade, o sofrimento, a miséria eas injustiças”
Daniel CohenLes Genes de l’espoir, 1993
BIOBIOÉÉTICA TICA -- DIGNIDADEDIGNIDADE