PATOLOGIA ANORECTAL

(antes de meter la pata...)

Minerva Talavera MartínR3 UDMFiC Menorca

Febrero 2014

Recuerdo Anatómico

Entidades clínicas

Hemorroides

Fisura anal

Abcesos y fístulas anales

Sinus pilonidal

Prurito anal

Todas estas entidades comparten signos y síntomas, por lo que es importante conocerlas y diferenciarlas.

Hemorroides

Definición: dilataciones de las venas del plexo hemorroidal.

Epidemiología: 4-5%, ♀:♂, 45-65 años

Clasificación:

- externas: plexo hemorroidal inferior y se encuentran por debajo de la línea dentada. Están cubiertas de epitelio escamoso (receptores de dolor somático)

- internas: plexo hemorroidal superior. La mucosa que recubre es recto, y la inervación es visceral. Por encima de la linea dentada

Grado I: anuscopia. No sobrepasan la linea dentada.

Grado II: prolapso con la defecación o esfuerzo. Reducen espontáneamente

Grado III: ídem II pero reductibles manualmente

Grado IV: irreductibles. Riesgo de estrangulación.

Patogenia: varias causas (edad avanzada, embarazo, dieta baja en fiebre, estreñimiento,...) tienen como resultado final una disminución de la consistencia del tejido conectivo e hipertrofia/hipertonía del esfinter anal.

Clínica:

- rectorragia: sangre roja, brillante, no doloroso, asociado a la defecación (hematoquecia). Anemia (si crónico y abundante). Si dolor, descartar fisura anal. Sangre oculta en heces positivo obliga a descartar otras patologías (colonoscopia)

- prurito: por diferentes factores (prolapso, irritación por higiene complicada, incontinencia fecal...)

- dolor: por trombosis (externas>internas), sensación de masa palpable, por distensión de piel subyacente e inflamación de las hemorroides. Estrangulamiento (internas, grado IV), potencialmente grave. Tratamiento quirúrgico urgente.

Diagnóstico diferencial: fisuras anales, condiloma, prolapso rectal, cáncer anal, enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn). Por lo tanto, estos diagnósticos deben ser excluidos, especialmente si el tratamiento conservador para las hemorroides no ha tenido éxito.

Diagnóstico:

Hª clínica: tipo de dolor y sangrado, hábito deposicional, actividad física y laboral, alimentación, fórmula obstétrica. Antecedentes familiares y patológicos

Exploración: Inspección (decúbito lateral izquierdo o posición genupectoral)

Tacto rectal (NO para diagnóstico, permite comprobar tono del esfinter anal y descartar otras patologías)

Anuscopia y rectosigmoidoscopia

Tacto Rectal

Tono del esfinter (hiper, hipo o normotónico)

Paredes del canal anal (masas, rugosidades....)

Ampolla (ocupación)

Próstata (consistencia, límites, dolor a la palpación)

Dedo de guante (restos fecales, hemáticos...)

Antes de meter la pata, meter el dedo

Tratamiento:

- externas: no se recomienda tratamiento quirúrgico, sólo medidas higiénico-dietéticas (aumento de la ingesta de fibra, evitar sedestación prolongada, ejercicio, disminución peso...) No cortis tópicos. Analgesia (paracetamol)

- internas: Técnicas de cirugía menor: Ligadura con banda elástica Coagulación infrarroja

La diatermia bipolar ( BICAP ) La fotocoagulación con láser

Escleroterapia La criocirugía Técnicas de cirugía mayor: hemorroidectomía (cerrada, abierta,

con grapas) ligadura arteria hemorroidal

Diferentes estudios han comparando las técnicas menores y se ha determinado que la ligadura con banda elástica se ha demostrado superior a las otras técnicas y se considera la técnica de elección en hemorroides grado I y II

TÉCNICAS MAYORES:

- hemorroidectomía cerrada: procedimiento más utilizado.

- hemorroidectomía abierta: escisión y ligadura sin cerrar la mucosa (reduce el riesgo de infección)

- hemorroidectomía con grapas: dispositivo de grapado circular intraluminal que escinde una columna circunferencial de la mucosa y la submucosa del canal anal superior. También interrumpe parte del suministro de sangre hemorroidal. Esta técnica ha asociado significativamente menos dolor, menor estancia hospitalaria, menor tiempo quirúrgico, y recude el tiempo para volver a la actividad normal. Mismo índice de recurrencias que las técnicas clásicas

- ligadura arteria hemorroida (guiada por Doppler): menos dolor postoperatorio a la semana en comparación con el dolor preoperatorio (p < 0,05 )

- Esfinterotomía lateral interna: en pacientes con hemorroides internas asociadas a las altas presiones del esfínter anal interno

COMPLICACIONES HEMORROIDECTOMÍA: retención urinaria , infección del tracto urinario, la incontinencia fecal, hemorragia tardía.

Incontinencia urinaria: 30%. Baños de asiento y analgesia pueden disminuirla. Infección urinaria: 5%, posiblemente secundaria a la retención de orina oculta Incontinencia fecal: 2 a 10%Dolor y hemorragia son otras de las complicaciones frecuentes

CONTRAINDICACIONES: hemorroides en cirróticos.

Fisura Anal

Definición: desgarro longitudinal en la porción más distal del canal anal, más frecuente en la linea media posterior.

Epidemiología: ♀:♂, adultos jóvenes, causa mas frecuente de hematoquecia en niños. Prevalencia desconocida (clínica asociada a hemorroides asintomáticas)

Clasificación: aguda (cura en 6 semanas) crónica (cuando falla Tto conservador y precisa de cirugía) Primarias o secundarias

Patogenia: estiramiento anormal de la mucosa anal que provoca espasmo del esfinter interno, creando un circulo vicioso (+ estiramiento + espasmo).

Isquemia debida a bajo flujo en línea media posterior e hipertonía del esfinter interno son otros de los factores que contribuyen a la formación de las fisuras anales.

Etiología: - Primarias: por un trauma local (paso de heces duras), diarrea prolongada,

parto. - Secundarias: procedimientos quirúrgicos anales anteriores, enfermedad

inflamatoria intestinal (Crohn), enfermedades granulomatosas (tuberculosis extrapulmonar, sarcoidosis), cáncer anal, enfermedades infecciosas (VIH, sífilis, clamidia)

Clínica: dolor lacinante relacionado con la defecación (menos intenso en las fisuras crónicas)

rectorragia (roja, brillante) que por lo general se limita a una pequeña cantidad en el papel higiénico o en la superficie de las heces.

Prurito perianal y/o irritación de la piel.

Diagnóstico:

Exploración física (decúbito lateral izquierdo o posición genupectoral)

Separar los márgenes anales con cuidado y se pide al paciente que realice Valsalva. Se observa laceración que varía en profundidad desde una laceración superficial, poco profunda a una herida profunda que se extiende hasta el esfínter externo. Pueden existir repliegues cutáneos (hemorroide centinela) y papilas hipertrofiadas en el extremo distal.

Contraindicado tacto rectal por riesgo de síncope vaso-vagal por dolor

Manometria del esfinter: demostraría hipertonia, pero no se realiza de manera rutinaria.

Diagnóstico diferencial:

- Úlceras o llagas perianales: enfermedades inflamatorias intestinales y enfermedades granulomatosas (Crohn, tuberculosis), enfermedades de transmisión sexual (sífilis)

- Fístula anal: lesión cutánea dolorosa con drenaje purulento

- Síndrome de la úlcera rectal solitaria: trastorno poco común que puede presentarse con sangrado, moco y sensación de evacuación incompleta. Nombre engañoso, ya que se presenta con lesiones que no son ni solitarias ni ulceradas. Síntomas variables (sangrado rectal, abultamiento pélvico, esfuerzo, tenesmo, dolor) o pueden estar ausentes.

Indicada colonoscopia en todo paciente con rectorragia > 50 años, con antecedentes familiares de Ca colon, y con fisuras atípicas (laterales o anteriores)

Prevención: higiene anal adecuada, prevención del estreñimiento mediante el consumo de una dieta alta en fibra y líquidos adecuado , evitar esfuerzo defecatorio y tratamiento inmediato de la diarrea.

Tratamiento:

- médico: 3 objetivos (relajación del esfínter interno, paso no traumático de las heces, alivio del dolor). Fibra, baños de asiento caliente tras defecación, cremas anestésicas tópicas (no han demostrado ser más eficaces que los baños de asiento de fibra y solas). Tratamiento oral con dilriazem y nifedipino (bloqueador de los canales de calcio) reduce la presión de reposo del esfínter anal interno

- la cirugía debe reservarse para los pacientes en los que las fisuras anales no cicatrizan a pesar del tratamiento médico adecuado. El objetivo del tratamiento quirúrgico es relajar el esfínter anal interno.

TERAPIAS TÓPICAS

Nitroglicerina tópica aumenta el flujo local de la sangre y reduce la presión en el esfínter anal interno, lo que puede facilita la curación. Se aplica como una pomada de 0,2 a 0,4 por ciento y típicamente se da durante ocho semanas. Cefalea como principal efecto adverso (marcador de cumplimiento terapéutico)

Toxina botulínica puede mejorar la cicatrización en pacientes con fisura anal crónica.

CIRUGÍA La fisura en sí no requieren tratamiento quirúrgico a menos que tenga una

apariencia atípica y su justifique realizar biopsia.

Esfinteretomía lateral

Abcesos perianales

Definición: manifestación de fase aguda de una colección de material purulento que surge de las criptas glandulares en el ano o el recto. Si no drena, puede expandirse hacia los tejidos adyacentes y progresar a una infección sistémica generalizada.

Epidemiología: Prevalencia desconocida (hemorroides) pero mucho más alta que la observada en la practica clínica ya que muchos pacientes no buscan atención médica. ♂:♀ 2:1, edad media 40 años (20-60 a)

Patogenia: se origina en una glándula cripta anal infectada. Hay típicamente de 8 a 10 glándulas de las criptas anales, dispuestas circunferencialmente dentro del canal anal a nivel de la línea dentada. La glándula cripta anal se obstruye con detritus, lo que permite el crecimiento de bacterias y la formación de abscesos . La supuración sigue el camino de menor resistencia y el fluido infectado se acumula en el espacio en el que termina la glándula.

Clínica: dolor severo constante y no relacionado con la defecación. fiebre y malestar general

Drenaje rectal purulento Diagnóstico: Anamnesis (caracterisitcas del dolor, antecedentes...) Exploración (zona eritematosa, flucutante, caliente, dolorosa

al tacto, que puede o no drenar a la presión) Diagnóstico diferencial: Fistula anorectalQuiste epidermoide presacroHidradenitis supurativaHemorroides internasQuiste pilonidalQuiste de Bartholino

Tratamiento: drenaje quirúrgico y/o ambulatorio

Fístula Anorectal

Definición: manifestación crónica de un absceso anal. Cuando el absceso drena, puede formarse un trayecto epitelial que conecta el absceso con la piel perirrectal

Epidemiología: Incidencia 26-38%. Prevalencia desconocida. Edad media 40 años (20-60 a). ♂: ♀ 2:1

Etiología: Abceso perianal Enfermedad Chron (diarrea, dolor abdominal) Linfogranuloma venéreo Proctitis por irradiación (RT pélvica) Cuerpos extraños rectales (por desgarro de la mucosa) Patogenia: conexión entre el absceso anal de las glándulas de las criptas

anales infectadas a la piel perirrectal (a veces a otros órganos pélvicos). No existe un modelo para predecir cuando un absceso se desarrollará una fístula.

Clasificación: Interesfinteriana. La fístula se inicia en la línea dentada y termina en el orificio anal, alo largo del plano

interesfinteriano. Transesfintéricas. A través del esfínter externo en la fosa

isquiorrectal, abarca una porción del esfínter interno y externo, y termina en la piel que cubre la nalga .

Supraesfinteriana. Se origina en la cripta anal y rodea todo el aparato del esfínter , y termina en la fosa isquiorrectal .

Extraesfintéricas. Muy alta en el canal anal, próxima a la línea dentada. Abarca el aparato esfínter entero y termina en la piel que cubre la nalga .

Clínica: abceso “no curado” tras el drenaje , o con drenaje purulento crónica lesión - pústula como en zona perianal o zona glútea

dolor rectal intermitente (durante la defecación, sedestación) drenaje perianal intermitente maloliente

prurito

Diagnóstico: dolor secreción purulenta lesión de la piel perirrectal (excoriación e inflamación) Se explora con una sonda de la fístula por un médico con experiencia, con

precaución para evitar la creación de una falsa vía mediante la penetración de la pared de la fístula. Se inserta suavemente en la abertura externa de la piel perianal y se pasa a través de la abertura interna en el ano o el recto.

Dignóstico diferencial: Abceso, fisura, úlcera

Tratamiento: Quirúrgico (excepto en enfermedad de Crohn) Objetivo: erradicar la fístula, preservando la continencia fecal El abordaje quirúrgico depende del tipo de fístula .

Sinus Pilonidal

Definición: infección de la piel y el tejido subcutáneo en o cerca de la parte superior de la hendidura de las nalgas (hoyuelo o fosita pilonidal). Cavidades pilonidales no son quistes verdaderos y carecen de un revestimiento epitelizado

Epidemiología: Incidencia 26 por 100.000 habitantes, edad media ♀ 19 años y ♂ 21 años para los hombres, ♂: ♀ 2-4:1

Factores de riesgo: Sobrepeso / obesidad Traumatismo local o irritación Estilo de vida sedentario o estar mucho tiempo

Hoyuelo (fosita) pilonidal profundo Antecedentes familiares

Etiología: la teoría contemporánea es que la enfermedad pilonidal es adquirida y no congénita.

Patogenia: Cuando se sienta o se dobla, la hendidura daña o rompe los folículos pilosos y crea apertura de un poro. Los poros recogen detritus y sirven como medio de cultivo para las raíces de los pelos se desprendan. Como la piel se tensa sobre la hendidura, se crea presión negativa en el espacio subcutáneo produciendo fricción y finalmente un seno. Una vez que el poro se infecta, se desarrolla un absceso subcutáneo que se extiende en sentido cefálico y puede descargar su contenido a través del seno.

Clínica: dolor leve a grave en la región interglútea (sedestación, inclinarse , abdominales)

Hinchazón intermitente Secreción mucosa, purulenta con o sin sangre

Diagnóstico: clínico basado en los hallazgos de la exploración física de un poro o el seno. Separando las nalgas se visualizan los poros o los senos. Cuando un paciente se presenta con una masa agudamente inflamado cerca de la parte superior de la hendidura natal , la probabilidad de que se trata de un quiste pilonidal infectado es extremadamente alta.

Diagnóstico diferencial: Abceso perianalHidradenitis supurativaFístula perianalForúnculo, carbuncoFoliculitis

Tratamiento: extirpación quirúrgica

- Escisión en bloque de la totalidad del sinus pilonidal y tractos epitelializados hasta el nivel de la fascia sacrococígea se realiza , conserva el tejido normal tanto como sea posible

- cierre primario (Z- plastia, colgajo) o cierre tardío dejando la herida abierta o marsupializando la piel bordes de la fascia sacrococcigea hasta la curación por segunda intención

Primaria vs cierre tardío: Un cierre primario se asocia con la curación de heridas más rápido (epitelización completa), pero un cierre tardío ( abierta) se asocia con una menor probabilidad de recurrencia de la enfermedad pilonidal

Papel de los antibióticos. El papel de los antibióticos se limita generalmente a la práctica clínica de la celulitis (cefalosporina 1º + metronidazol)

Prurito Anal

Prurito en el ano o la piel perianal es un trastorno común que por lo general surge de condiciones benignas, pero causa irritación y malestar significativo.

Epidemiología: Prevalencia incierta, pero superior a la observada en la practica clínica por la poca demanda de atención médica.

Etiología:

- patologia anorectal (abcesos, hemorroides, fístulas, pólipos, cáncer de recto y colon)

- Factores dietéticos (café, cola,cítricos, tomate...) e higiene inadecuada

- Patología dermatológica (psoriasis, dermatitis de contacto)

- Infecciones (condiloma, sífilis, gonorrea, clamidia

Diagnóstico: Exploración Tacto rectal Toma de biopsia Colonoscopia si asocia a cambios de hábito intestinal Tratamiento: dirigido a la causa subyacente.

- evitar los alimentos y bebidas que se sabe o sospecha que empeora los síntomas- baños tras defecación con correcto secado posterior- crema de hidrocortisona al 1%/12 h no más de dos semanas para evitar la atrofia de la piel + pomada protectora (óxido de zinc). Se puede asociar antihistamínico vía oral - Capsaicina (agotar la sustancia P , un neurotransmisor implicado en la sensibilización del dolor).- Tacrolimus tópico (ungüento al 0,1%)

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