Patologia Gástrica (úlcera e gastrite)

CASO CLÍNICO- PATOLOGIA GÁSTRICA -

Faculdade de Medicina de LisboaMecanismos da Doença

3.º ano MedicinaProf. Doutor Mário Mascarenhas

TP 8

Carolina CorreiaFernando AzevedoTelma CaladoVânia Caldeira

CASO CLÍNICO

• Sr. Alfredo B.• 65 A• Pedreiro

• História pregressa:– Último ano - episódios de epigastralgias, sem calendário

nem horário, acompanhados de sensação de enfartamento– Factor de alívio inconstante - ingestão de alimentos

• Antecedentes pessoais:– Gonartrose bilateral há 3 anos medicado com

nimesulide– Hábitos tabágicos (1 maço/dia)– Hábitos etílicos (30 g etanol/dia)

• Motivo da consulta: aumento da frequência dos episódios dolorosos

• Foram pedidos: EDA e análises

CASO CLÍNICO

- Exames complementares de diagnóstico -

• Análises sanguíneas:– Glóbulos vermelhos: 4,8 x 1012/L (4,5 - 5,9)

– Hemoglobina: 14 g/dL (16 ± 2)

– Hematócrito: 45 % (47 ± 6)

– Leucócitos: 4,9 x 109/L (4 - 10)

– Plaquetas: 250 x 109/L (150 - 400)

CASO CLÍNICO

• Endoscopia digestiva alta:– Úlcera gástrica no antro (pequena curvatura), sobre

mucosa hiperemiada, comcerca de 8 mm de diâmetro,bordos regulares e fundonacarado

– Biopsados: bordos e fundoda úlcera, corpo e antro

CASO CLÍNICO- Exames complementares de diagnóstico -

Fig. 1 - Úlcera gástrica benigna

• Resultado histológico:– Em 2 dos fragmentos - mucosa

gástrica com processo inflamatório e aspectos hiperplásicos epiteliais regenerativos, fibrina e tecido de granulação

– Em 4 dos fragmentos - gastrite crónica activa intensa, com atrofia moderada, metaplasia intestinal completa multifocal e grande quantidade de bacilos H. pylori

CASO CLÍNICO- Exames complementares de diagnóstico -

Fig. 2 - Metaplasia intestinal gástrica

Fig. 3 - H. pylori

ÚLCERA PÉPTICAE

GASTRITE CRÓNICA

COM INFECÇÃO PORH. PYLORI

DIAGNÓSTICO

• Terapêutica:– Omeprazol– Claritromicina– Amoxicilina

• Doente assintomático em 5 dias

• 2 meses depois - nova EDA• Revelou pequena cicatriz da úlcera• Estudo histológico - gastrite crónica

- menor infiltrado inflamatório - sem H. pylori

CASO CLÍNICO

ANATOMIA DO ESÓFAGO

Fig. 4

DEGLUTIÇÃO:- Fase oral- Fase faríngea- Fase esofágica

FISIOLOGIA DO ESÓFAGO

Movimentos peristálticos: Progressão do bolo alimentar

ao longo do esófago Fig. 6 - Manometria intraluminal

Fig. 5

ANATOMIA DO ESTÔMAGO

Fig. 7

FISIOLOGIA DO ESTÔMAGO

• Funções: Armazenamento Fragmentação Mistura dos alimentos

Relaxamento Movimentos lentos Movimentos fortes

Esvaziamento

FISIOLOGIA DA SECREÇÃO GÁSTRICA

• Suco gástrico: Muco Bicarbonato Pepsinogénio Pepsina HCl Factor intrínseco de Castle Gastrina (prod. células G do antro)

Lipase gástrica Amilase salivar Água Electrólitos

Fig. 8 - Glândula gástrica

ou oxíticas

ou pépticas

SECREÇÃO DE HCl• Funções do HCl:

Efeito directo Activação do

pepsinogénio pH ácido

Fig. 9 e 10

Bomba de protões

H+/K+ ATPase


Fig. 11 e 12


AGONISTAS- Ach- Histamina- Gastrina

ANTAGONISTAS- SNS- Somatostatina- Secretina- Prostaglandinas- Factor de crescimento- VIP

FASES DA SECREÇÃO GÁSTRICA• Fase cefálica (30 %)

– Estimulada pela visão, odor, paladar do alimento, pensamento

• Fase gástrica (50 %)– Entrada do bolo alimentar no estômago– Estimulado pela - distensão do estômago

- contacto directo dos alimentos

• Fase intestinal (5 %)– Passagem do quimo pelo duodeno

• Fase interdigestiva (15 %)– Secreção ácida durante o resto do dia

PROTECÇÃO DA MUCOSA GÁSTRICA

• Muco• Bicarbonato

• Potencial eléctrico (40 mV)

• Aderência• Renovação celular• Prostaglandinas E

PGs

Fig. 13

• Bastonete gram – curvo• Altamente móvel• Humanos constituem o

principal reservatório• Transmissão pessoa-

pessoa (oral-fecal)• Distribuição universal

HELICOBACTER PYLORI

Fig. 14

Factores de virulência Função

Urease

Neutraliza ác. gástricos

Estimula a quimiotaxia de monócitos e neutrófilos

Estimula a produção de citocinasHspB Amplifica a produção de urease

Proteina inibidora de ácidos Induz a hipocloridria durante a infecção aguda por bloquear a secreção ácida

Flagelos Permite a penetração para o interior da camada de muco e protecção contra o ambiente ácido

Adesinas Medeia a ligação a células do hospedeiro

Mucinase Degrada o muco gástrico

Fosfolipases Degrada o muco gástrico

Superóxido dismutase Impede a destruição fagocítica por neutralizar metabolitos do O2

Catalase Impede a destruição fagocítica por neutralizar peróxidos

Citotoxina vacuolizanteInduz a vacuolização em células epiteliais

Estimula a migração de neutrófilos para a mucosa

Outros

Estimula a secreção de IL-8 pelas células epiteliais – recrutam a activam neutrófilos

Estimula as células ma mucosa a produzir factor activador de plaquetas – estimula a secreção de ácidos gástricos

Induz a NO sintase em células epiteliais – medeia a lesão tecidual

Tabela 1

• A eliminação do organismo → cura das úlceras e ↓ taxa de recorrência

HELICOBACTER PYLORI

Fig. 15

Fig. 16 - Acção do H. pylori

DIAGNÓSTICO:• Microscopia • Teste da urease• Teste de antigénios• Cultura• Sorologia

TRATAMENTO:• Inibidor da bomba de protões - Omeprazol

• Antibióticos – tetraciclina, amoxicilina

• Vacina

HELICOBACTER PYLORI

AINEs

Fig. 17 - Efeitos gástricos provocados pelos AINEs

Lesões crónicas, geralmente solitárias, que ocorrem em qualquer local do tracto GI que esteja exposto à acção agressiva dos sucos

pépticos ácidos.

• > 5mm de diâmetro• Interrupções da mucosa → submucosa• Duodeno e estômago• Lesões recorrentes• > 40 anos

ÚLCERA PÉPTICA

Fig. 18

ÚLCERA PÉPTICA

Fig. 19

• Redonda ou ovalada• Bem delimitada• Paredes lisas• Margens não são elevadas• Profundidade variável• Base da úlcera – lisa e limpa• Mucosa circundante - edemaciada

ÚLCERA PÉPTICA - MORFOLOGIA

Fig. 20

• Desconforto epigástrico• Dor • Naúseas e vómitos• Perda de peso• Complicações:

– Hemorragia GI– Perfuração– Obstrução gástrica

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ÚLCERA PÉPTICA

Fig. 21 – Úlcera gástrica profunda.

Fig. 22 – Úlcera gástrica benigna, no antro.

DOR NA ÚLCERA PÉPTICAArdor, dor contínua, em queimação

Presente em UG e UD

Sensação de fome

Piora à noite

Úlceras penetrantes

DOR ÚLCERA GÁSTRICA DOR ÚLCERA DUODENALPode ser precipitada pela comida 90min – 3h após refeição

Mais frequente: náuseas e perda de peso Melhora com comida e anti-ácidos

Fig. 23 – Anti-ácido.

Tabela 2 – Dor na úlcera péptica.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ÚLCERA PÉPTICA

COMPLICAÇÕES DA ÚLCERA PÉPTICAHEMORRAGIA GI PERFURAÇÃO OBSTRUÇÃO GÁSTRICA

Mais frequente 2ª mais frequente Menos frequente

1º indício Raramente 1º indício 1-2% doentes

15-20% doentes 6-7% doentes Pode ter obstrução relativa

> 60 anos Incidência idosos - ↑ AINEs Cicatrização pode resolver

Incidência idosos – AINEs Ocorrência penetração Secundária à cicatrização

20% doentes sem sintomas ⅔ óbitos Intervenção ED ou cirúrgica

Risco de vida __________________ Dor abdominal pós-prandial, cólicas, náuseas, vómitos, perda de peso

25% óbitos ___________________ Raramente obstrução total

Fig. 24 – Hemorragia GI. Fig. 25 – Úlcera perfurada.

Fig. 26 – Obstrução gástrica e colocação de stent.

• Várias causas que imitam sintomas• O mais frequente:

– Dispepsia funcional ou dispepsia essencial

• Outros:– Tumores GI– RGE– Pancreatite crónica e cólicas biliares– Doença de Crohn

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Dor - baixo valor preditivo• Documentar presença úlcera

– Estudo contraste radiológico: Ba– Procedimento endoscópico

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

• Sensibilidade contraste Ba em UD - 80%; se duplo contraste – 90%

• 8% UG benignas radiologicamente → malignas ED

• ED - documentação fotográfica e biopsias

Fig. 27 – Endoscopia digestiva alta.

Fig. 28 – RX estômago com contraste.

GASTRITEInflamação da mucosa gástrica. É um diagnóstico histológico, podendo ser

aguda – presença de inflitrado neutrofílico – ou crónica – infiltrado linfocítico e plasmocítico, com metaplasia intestinal e atrofia gástrica. Pode também ser

classificada com base na distribuição anatómica e mecanismo patogénico.

GASTRITE AGUDA GASTRITE CRÓNICA OUTRAS FORMAS DE GASTRITE

Infecção aguda Helicobacter pylori

Tipo A: predominante no corpo; auto-imune

Linfocítica

Outras infecções:1. Bacterianas2. Virais3. Parasitarias4. Fúngicas

Tipo B: predominante no antro; relacionada com a presença de Helicobacter pylori

Eosinofílica

--------------------------------- Tipo C: indeterminada Doença de Crohn

--------------------------------- --------------------------------- Sarcoidose

Tabela 3 – Vários tipos de gastrite.

• Processo inflamatório transitório• hemorragia + erosão mucosa• Associada a:

– AINEs– Infecções– Álcool e tabaco– Quimioterapia– Stress intenso– Causas iatrogénicas

• Infecção aguda pelo H. pylori – se não tratada: gastrite crónica• Manifestações clínicas:

– Assintomática– Dor epigástrica variável– Náuseas, vómitos– Hemorragia, hematemeses, melenas

GASTRITE AGUDA

Fig. 29 – Gastrite Aguda.

• Infiltrado inflamatório de linfócitos e plasmócitos

• Atrofia mucosa e metaplasia intestinal → displasia: base para carcinoma

GASTRITE CRÓNICA

1ª FASE – GASTRITE SUPERFICIAL

2ª FASE – GASTRITE ATRÓFICA

3ª FASE – ATROFIA GÁSTRICA

Alterações lâmina própria Atinge mais profundamente a mucosa

Mucosa fina, vasos visíveis

Edema e infiltrados celulares

Infiltrado inflamatório extende-se

Sem infiltrado inflamatório

Glândulas intactas Destruição glândulas Perda estruturas glandulares

Tabela 4 – Fases da Gastrite Crónica.

• 85 – 100% doentes UD• 65% doentes UG• Permanece após cicatrização úlcera• Infecção pelo H. pylori – demonstrável• Tipo A e tipo B

• Manifestações clínicas:– Poucos sintomas– Náuseas, vómitos– desconforto epigástrico– Hipocloridria

GASTRITE CRÓNICA

Fig. 30 – Gastrite Crónica erosiva.

• Menos comum• Predominante no fundo e corpo• Associada à anemia perniciosa• Presença de anticorpos contra células

parietais – gastrite auto-imune

50% doentes com gastrite

GASTRITE CRÓNICA – TIPO A

AcloridriaDeficiência vit. B12Gastrinémia

Fig. 31 – Gastrite crónica.

• Predominante no antro – 90% doentes• Infecção pelo Helicobacter pylori• Maioria assintomática• Maior risco úlcera péptica e cancro gástrico• 2 padrões:

– Predominantemente antral– Pangastrite + atrofia multifocal

GASTRITE CRÓNICA – TIPO B

Fig. 32 – Gastrite crónica com sinais de metaplasia intestinal.

• Antibioterapia• Níveis colonização ↑ com idade • H. pylori – encontra-se:

– Camada de muco superficial e entre as microvilosidades

– Distribuição focal e irregular• Histologia melhora após erradicação• nº ↓↓↓ com progressão para atrofia gástrica• Factor risco cancro gástrico - 3 a 6 vezes superior

INFECÇÃO PELO H. PYLORI E GASTRITE CRÓNICA

Fig. 33 – Helicobacter pylori.

Nogueira et al; “Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”;

in American Journal of Pathology; 2001

• Introdução: gastrite atróficaColonização persistente úlcera pépticapor Helicobacter pylori carcinoma gástrico

• Objectivo: Genótipos Infecção pela Helicobacter bactéria e suas pylori complicações

Factores do hospedeiro e do

patogénio

?

ARTIGO 1

• Genes estudados:– vacA – citotoxina de vacuolização lesão tecido epitelial

• 2 constituintes: região s e região m• alelos: s1/s2 e m1/m2

– cagA – gene de associação à citotoxina; marcador de patogenicidade gastrite atrófica e carcinoma gástrico• alelos: cagA+ e cagA-

– iceA – gene induzido pelo contacto com o epitélio úlcera péptica (?)• alelos: iceA1 e iceA2



• Materiais e Métodos– População em estudo

• 370 pacientes infectados com Helicobacter pylori– 192 portugueses– 178 colombianos

• Endoscopia • Biópsia tecido gástrico

– 2 amostras antro (A1 e A2)– 1 amostra corpo (B1)



– Tratamento Histopatológico– Preparações das amostras biopsadas:

» Formalina, parafina, H&E, ácido azul periódico de Schiff, Giemsa modificado

– Patologistas sem informação clínica dos doentes

– Parâmetros Avaliados• Densidade Helicobacter pylori• Inflamação crónica• Actividade polimorfonuclear• Atrofia glandular• Metaplasia intestinal• Lesão epitelial



• Resultadosa) Densidade de Hp



Gráfico 1Tabela 5

b) Inflamação Crónica / c) Actividade Neutrofílica / d) Atrofia Glandular



Gráfico 2 Gráfico 3

e) Metaplasia Intestinal f) Lesão Epitelial



Gráfico 4 Gráfico 5

Parâmetros Portugueses Colombianos

Antro Corpo Antro Corpo

Densidade Hp ---------vacA s1cagA+iceA1

vacA s1vacA m1 ---------

Inflamação Crónica

vacA s1 e m1cagA+

vacA s1 e m1cagA+iceA1

---------vacA s1 e m1

cagA+

Actividade Neutrofílica

vacA s1 e m1cagA+

vacA s1 e m1cagA+

vacA s1 e m1cagA+

vacA s1 e m1cagA+

Atrofia Glandular vacA s1 e m1cagA+

--------- vacA s1 e m1cagA+

cagA+

Metaplasia Intestinal

vacA s1 e m1cagA+

--------- --------- ---------

Lesão EpitelialvacA s1 e m1

cagA+iceA1

vacA s1 e m1cagA+iceA1

--------- vacA s1 e m1cagA+



Tabela 6

• Discussão / Conclusão– Infecção por Hp causa gastrite crónica e está associada ao desenvolvimento de

úlcera péptica e carcinoma gástrico– Nem todos os indivíduos infectados, desenvolvem patologia gástrica severa– Factores do hospedeiro e do patogénio têm papel nesta infecção– Confirmação importância vacA s1 (estudos anteriores)– Nova implicação: vacA m1 lesão epitelial, actividade neutrofílica, gastrite atrófica,

metaplasia intestinal– iceA sem grandes associações neste estudo (excepto portugueses)– Distribuição geográfica desigual dos alelos e das complicações associadas aos

mesmos– Maior prevalência de cancro gástrico na Europa (Portugal, Áustria, Itália, Espanha)

versus maior prevalência infecção por Hp (África, Índia)???– Diferentes genótipos de Hp estão associados a complicações clínicas diferentes na

patologia gástrica



• Introdução:Mucinas – principal componente da camada mucosa que protege a

maioria das superfícies epiteliais- 12 genes MUC mucinas epiteliais secretadas ou associadas à

membrana- Sequência gene MUC1 totalmente conhecida - Grande variedade alélica 25-125 repetições na região VNTR

gene MUC1Lesões precursoras Carcinoma Gástrico

Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”;

in European Journal of Human Genetics; 2001

Factores do hospedeiro (genéticos/ambientais)

ARTIGO 2

• Objectivo:

Lesões precursoras Polimorfismo carcinoma gástrico:Gene MUC1 - gastrite atrófica crónica

- metaplasia intestinal

?




• 174 pacientes com gastrite crónica– portugueses (Viana Castelo)– Idade: 43,8 ± 9 Sexo: 9,2 : 1♂ ♀

– 49 pacientes com atrofia glandular (CAG)– 48 com metaplasia intestinal (IM)

• Análises sanguíneas• Biópsia tecido gástrico

– População controlo– 323 dadores de sangue– 159 doentes com carcinoma gástrico



– Análise polimorfismos– Isolamento DNA e digestão com EcoRI– Electroforese e Southern blotting

MUC1 “large” (L) – alelos 1-5– Alelos

MUC1 “small” (S) – alelos 6-15

LL – Genótipos Het

SS




» -80ºC, formalina, parafina

– Parâmetros Avaliados

– Gastrite Crónica Atrófica Não Atrófica

– Metaplasia Intestinal Completa Incompleta



• Resultados



Gráfico 6



Gráfico 7



Tabela 7

GastriteCrónica

Gastrite Crónica Não-Atrófica

Gastrite Crónica Atrófica

Metaplasia Intestinal

Incompleta

Metaplasia Intestinal Completa

Sem Metaplasia Intestinal

Het

LL/SS

SS

LL

Het

CarcinomaGástrico SS



• Discussão / Conclusão

– Doentes com gastrite crónica apresentaram frequências alélicas do gene MUC1 diferentes dos grupos de controlo

– Apenas um pequena população dos doentes com gastrite crónica tem risco acrescido de desenvolver cancro (alelo 10)

– Atrofia glandular é uma lesão frequente em doentes com gastrite crónica, sendo mais frequente nos homozigóticos (LL e SS)

– A heterozigotia parece ter um efeito protector para a susceptibilidade à atrofia glandular

– Genótipos MUC1 também se reflectem no risco de desenvolvimento de metaplasia intestinal (incompleta – SS / completa – LL)

– Confirmação de estudos anteriores: genótipo SS do gene MUC1 condiciona um risco aumentado de carcinoma gástrico



• Introdução:- CG é uma das patologias malignas GI mais comuns- É a 2ª causa de morte por cancro (600.000 mortes/ano)- Vários factores condicionam o desenvolvimento de CG num indivíduo

infectado por Helicobacter pylori

polimorfismos genéticos(genes das citocinas) risco de CG- IL-1B e IL-1RN -

Maior virulência Hp+ maior susceptibilidade risco aumentado de CGhospedeiro (polimorfismos)

Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”;

in American Gastroenterological Association; 2003

ARTIGO 3

• Objectivos: Genótipos Risco de Gastrite Atrófica

Crónica TNF α (GAC) e Carcinoma Gástrico (CG)

Combinação polimorfismos Risco de GAC e CG pró-inflamatórios

Combinação genótipos TNF α Risco de CG e genótipos bacterianos

?

??



• Genes / Polimorfismos estudados:– IL-1B citocina IL-1β pró-inflamatória

• IL-1B-511• alelos: C e T

– IL-1RN citocina IL-1ra (antagonista receptor IL-1β) anti-inflamatória• IL-1RN VNTR• alelos: S (alelo 2) e L (alelos 1, 3, 4, 5)

– TNFα citocina TNFα pró-inflamatória• TNFα-308• alelos: G e A




• 814 pacientes (Norte Portugal)– 306 controlos– 221 com gastrite crónica (GAC/GNAC)– 287 com carcinoma gástrico

• Endoscopia • Biópsia tecido gástrico• Avaliação da infecção por Hp

– Pacientes c/ GC (98,6%)– Pacientes c/ CG (61,3%)



http://pathmicro.med.sc.edu/fox/helico-bact-dk.jpg


» Formalina, parafina, H&E, ácido azul periódico de Schiff, Giemsa modificado

– Patologistas sem informação clínica dos doentes– Tipos de CG (Lauren):

» Intestinal (n=128)» Difuso (n=90)» Atípico (n=69)

– Genotipagem• Polimorfismos genéticos IL-1B, IL-1RN e TNFα• Indivíduos infectados por Hp: genes vacA e cagA



Polimorfismo Controlo GNAC GAC

IL-1B-511*T 55,2% 55,1% 68,2%

IL-1RN *2/*2 9,2% 8,1% 16,5%

TNFα-308*A 24% 30,1% 27%

Polimorfismo Controlo CG

IL-1B-511*T 55,2% 68,7%

IL-1RN *2/*2 9,2% 18,8%

TNFα-308*A 24% 37,6%

• Resultados a) Polimorfismos e patologia gástrica



Tabela 8

b) Polimorfismos tipos histológicos e localização anatómica CG

c) Combinação polimorfismos genéticos



Tabela 9

Tabela 10

d) Combinação genótipos Hp e TNFα-308

Genótipo GNAC CG

vacA s1 28,9% 80,1%

vacA m1 20% 62,2%

cagA+ 40% 91,5%



Tabela 11

• Discussão / Conclusão– A infecção por Hp leva à activação de células do SI, entre as quais, citocinas pró-

inflamatórias (IL-1β e TNFα) e de moléculas reguladoras (IL-1ra)– Alelos IL-1B-511*T e IL-1RN*2 ↑ produção IL-1β– Alelo TNFα-308*A ↑ produção TNFα– Polimorfismos genéticos associados ao risco de CG e GAC– Diferenças na frequência genotípica entre indivíduos com GAC e CG não foram

significativas– s/ associação com o tipo histológico ou localização tumoral– Combinação polimorfismos ↑ risco de GAC e CG– Combinação genótipos de Hp e TNFα não significativos– Um perfil genético pró-inflamatório aumenta o risco de GAC e CG– Genotipagem do hospedeiro e da estirpe de Hp parece importante para a

identificação de pacientes com alto risco para CG



Bibliografia• Formenti, A., Brambilla ,S., Manifestações faringolaríngeas da

doença de refluxo, PressCare, 2008• Kasper, D. et al: Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th

edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2008, EUA• Kumar, V. et al: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th

edition; Elsevier Sauders, 2005, Filadélfia, EUA• McPhee, S.J., Ganong, W.F.: Pathophysiology of Disease – An

Introduction to Clinical Medicine 5th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2006, EUA

• Nogueira, C.; Figueiredo, C.; Carneiro, F.; Gomes, A.T.; Barreira, R.; Figueira, P.; Salgado, C.; Belo, L.; Peixoto, A.; Bravo, J.; Bravo, L.; Realpe, J.; Plaisier, A.; Quint, W.G.; Ruiz, B.; Correa, P.; Doorn, L.; “Helicobacter pylori genotypes mau determine gastric histopathology” in American Journal of Pathology; 2001

• Silva, F; Carvalho, F.; Peixoto, A.; Seixas, M.; Almeida, R.; Carneiro, F.; Mesquita, P.; Figueiredo, C.; Nogueira, C.; Swallow, D.; Amorim, A.; David, L.; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway” in European Journal of Human Genetics; 2001

• Machado, J.C.; Figueiredo, C.; Canedo, P.; Pharoah, P.; Carvalho, R.; Nabais, S.; Alves, C.C.; Campos, M.L.; Doorn, L.V.; Caldas, C.; Seruca, R.; Carneiro, F.; Sobrinho-Simões, M.; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma” in American Gastroenterological Association; 2003

Bibliografia - Artigos

Health & Medicine

Patologia Gástrica (úlcera e gastrite)