PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL ESOFAGO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

ÁREA DE LA SALUD HUMANACARRERA: MEDICINA

HUMANA

Modulo VIII

Paralelo B3

Page 2

ANATOMIA QUIRURGICAEstructura, recorrido y relaciones

25 a 28cm de largo

Desde C5-D12

Porción cervical 5-6cm

Porción torácica: 16-18

Porción abdominal: 3-4*

Cartílago cricoides a 13-

16cm

Bifurcación traqueal 23-

26cm

Cardias 38-44cm

*Ubiña Jorge Luis- Facultad de medicina de BA- Argentina

Page 3

División topográfica:

Superior: EES hasta cayado aórtico

Medio: cayado hasta punto medio

entre la vena pulmonar inf y el hiato

Inferior: desde aquí hasta el cardias

Relaciones

Ant: tráquea, Karina, bronquio izq.

Nervo laríngeo recurrente

Medio e inf: hilio pulmonar,

cayado vena ácigos y pericardio

Page 4

Estructura

Mucosa: epitelio pavimentoso

pluriestratificado(cardias epitelio plano)

Submucosa: glándulas mucosas

Muscular circular int

Muscular longitudinal ext

Adventicia

Page 5

Irrigación v

Page 6

Drenaje linfático

• Plexo intramural del

esófago

• Tributarios regionales:

paratraqueales cervicales,

de la yugular interna,

supraclaviculares

Paratraqueales, de la

bifurcación, paraesofagicos,

interesofagicoaorticos

Gástricos superiores,

pericardales, frénicos inferiores

Page 7

Inervación

• Intrínseca

• Extrínseca

Page 8

Fisiología Transporte activo por

medo de ondas

peristálticas ambos

sentido

Onda primaria

Onda secundaria

Onda terciaria

Page 9

• Esfínter esofágico superior

Se relaja sincrónicamente ante la enérgica contracción faríngea, producida por el inicio de la deglución con cierre de la faringe con la lengua aplicada sobre el paladar blando y este ultimo sobre la pare red posterior

Page 10

• Esfínter esofágico inferior

Se relaja totalmente frente a una onda peristáltica primaria, luego se cierra para abrirse posterior frene a la onda secundaria (de barrido), hasta que el esófago distal queda deshabitado.

Page 11

Mecanismo de la deglución

Contracción dela faringe, la presión aumenta a 100mmhg, coincidiendo con la relajación del EES

Onda peristáltica de 30mmhg a una velocidad de 4-5cm/seg

Relajación del EEI

Ondas peristálticas secundarias- EEI

Page 12

Mecanismos de contención del reflujo

gástrico

• EEI: mide de 3 a 5 cm de largo en reposo su presión es de 10mmHg

• Pinza diafragmática:

• Válvula de mucosa y fibras oblicuas del estomago:

• Angulo de Hiss:

• Membrana frenoesofágica:

Page 13

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

• Evaginaciones de la pared esofágica a modo de bolsa ciega que comunica con la luz principal, infrecuente, pero importante.

• 1964 Von Ludlow

• 1987 Zenkel• Verdaderos

• Falsos

• Pseudodiverticulo

Page 14

Epidemiologia

• Prevalencia de 0.06 a 4%, basado en series

endoscópicas y radiológicas

• Mas frecuente entre las 6ta y 7ma década de vida

• Se a relacionado con ciertos factores predisponentes

como la existencia de una capa débil

• La acalasia y la esofagitis caustica se ha asociado a

divertículos

Page 15

Clasificación A).- Su localización en:

1.- Divertículo esofágico proximal (faringo-esofágico de Zenker)

2.- Divertículo esofágico medio (epibronquial o parabronquial)

3.- Divertículo esofágico distal (epifrénico o de tercio distal esofágico)

Page 16

B).- Mecanismo de producción:

1.- Divertículos por pulsión.-secundarios a un

aumento sostenido de la presión intraluminal

esofágica, en relación a la existencia de zonas

débiles de la pared

2.- Divertículos por tracción.-tracción ejercida

por estructuras vecinas al esófago. Inflamación,

cicatrización y adherencias determinan la

tracción del esófago.

Page 17

C).- La constitución de su pared:

1.- Divertículos verdaderos, cuando todas las capas

de la pared esofágica

forman parte de la pared diverticular.

2.- Divertículos falsos, cuando su pared está formada

por mucosa o

submucosa.

D).- Su origen:

1.- Congénito

2.- Adquirido

Page 18

Mecanismos de producción

• Secundarios a fuerzas de tracción

• Adhesiones peri esofágicas de adenopatías bronquiales

– Pequeños

– Suspendidos

– Cónicos de base ancha

• Divertículos por propulsión

– Desordenes en la motilidad

– Obstrucción funcional o mecánica

– Debilidad focal

Page 19

DIVERTÍCULO DE ZENKER

• Es el mas frecuente 70%

• Posterior, justo por encima del

músculo cricofaríngeo a nivel del

triángulo de Killian

• Perdida de la sincronización del

proceso de deglución

• La hiperpresiòn faríngea se focaliza

en el punto de menor presión

Page 20

Manifestaciones Clínicas• disfagia

• sialorrea

• halitosis

• deglución ruidosa

• regurgitación del contenido del divertículo a la

boca

• en ocasiones, síntomas relacionados con

micro aspiraciones como tos irritativa,

sibilancias, etc.

Page 21

Exámenes complementarios

RX EED EDA Manometría

Page 22

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

- Algunos pacientes presentan

transtornos motores como espasmo

esofágico difuso

Asintomáticos

Disfagia

Regurgitación

Aspiraciones(nocturnas)

Page 23

DIVERTICULOS EPIBRONQUIALES

• Divertículo verdadero medio torácica

• Mecanismo de producción es la tracción como consecuencia

de un proceso inflamatorio local

Síntomas

• Hemorragia

• Fistulas

Exámenes complementarios

• Transito baritado

• Esofagoscopia

Page 24

Complicaciones

• Perforación

• Hemorragia

• Infección

• Malignizacion

• Fistulización

Page 25

Tratamiento

• Miotomía cricofaríngea abierta, diverticulopexia

y diverticulectomía

• Cricofaringotomía endoscópica

Page 26

Complicaciones post quirúrgicas

• Fistula esofágica cervical

• Estenosis esofágica superior

• Recidiva

• Mediastinitis

• Disfonía infección de la herida operatoria

• Infecciones de la vía aérea

Page 27

Page 28

ENFERMEDADES MOTORAS

PRIMARIAS DEL ESÓFAGO

Trastornos motores

inespecíficos

Peristalsisesofágica

sintomática

EEI hipertenso

Espasmo esofágico

difuso

Acalasia esofágica

Page 29

10-45mmHg

NO

Page 30

Enfermedad de Chagas

Desnurición

Falta de vitamina B

Afecciones inflamatorias

Isquemia, neurotoxinas, desequilibrio de hormonas digestivas

Page 31

40 – 60 años

Page 32

Page 33

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX

Ensanchamiento mediastínico

Niveles hidroaéros

Ausencia de cámara gástrica

Imagen terminal en “pico de

pájaro”

Page 34

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Esófago de

tamaño normal

Esófago

dilatado pero

recto

Mayor dilatación

con formación

de rodillas

Gran dilatación,

elongación y

megaesófago

Peristaltismo

disminuido

Peristaltismo

disminuido

Sin ondas

peristálticas

Ondas terciarias Ondas terciarias

CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA

RESANO Y MALENCHINI

Page 35

GRADO I GRADO II GRADO III

Diámetro < 4 cm Diámetro 4 – 6 cm Diámetro > 6 cm

CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA

HENDERSON

Page 36

TRÁNSITO BARITADO DE ESÓFAGO

Fases iniciales

Calibre normal, con escasa

evacuación al estómago y

ausencia de peristalsis.

En estadios avanzados

Megaesófago

Retención de alimentos

Extremo distal en pico de

ave

Enfermedad evolucionada

Aumento de longitud

Esófago sigmoideo

Page 37

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

•Cuerpo esofágico dilatado con restos de alimentos.•EEI cerrado que no se abre con la insuflación máxima, pero que puede ser atravesado con presión mínima.•Detecta divertículos epifrénicos y hernias hiatales

Page 38

• Aperistalsis del cuerpo esofágico

• Relajación incompleta o ausente del EEI durante la deglución

• Presión del EEI en reposo normal o aumentada

• Presión basal del cuerpo esofágico o >gástrica

MANOMETRÍA ESOFÁGICA

Page 39

MÉDICO QUIRÚRGICO

Page 40

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

EFECTOS SECUNDARIOS

Page 41

Músculo EEI

Liberación acetilcolina

Efecto de inervación inhibidora

Inervación excitatoria

Vía endoscópica 80

– 100U

Unión gastroesofágica

INYECCIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA

Page 42

DILATACIÓN FORZADA DEL CARDIAS

Rigiflex

Edad

Presión EEI

< 100mmHg

Factores para predecir su eficacia

200mmHg durante 1min

3dilatacionesde 300mmHg durante 3 min

Page 43

complicaciones

CONTRAINDICACIONES

Page 44

Miotomía de Heller

Vía laparoscópica

Toracotomía RGE severo

EEI

Pilares diafragmáticos

Lig. frenoesofágico

MIOTOMIA ENDOSCÓPICA

Se usan 5 trocares; el 1ro instalado luego

de alcanzar la presión intraabdominal

preestablecida y los otros puestos bajo

visión directa

El neumoperitoneo se obtuvo con aguja de

Ve ress, insuflando con CO2 hasta

alcanzar una presión intraabdominal de 15

mmHg.

Figura 1. Disposición de trocares en una

miotomía de Heller laparoscópica.Luego de identificar la membrana

frenoesofágica, ésta se abrió con

coagulador, liberando la cara anterior del

esófago mediante disección roma,

extendiéndose unos centímetros en el

mediastino inferior.Se identifica el nervio vago anterior, el cual

se respeta. Con el gancho coagulador

mono-polar se abre una brecha en la

musculatura longitudinal del esófago, lo

que permite una buena visualización de las

fibras circulares

Figura 2. Zona de sección

esofagogástrica

Page 45

Figura 3. Sección de capa muscular y exposición

de la mucosa.

MIOTOMIA ENDOSCÓPICA

Estas se enganchan y seccionan con el

coagulador, alejándose de la mucosa con

el fin de evitar perforaciones de ésta,

secundarias a daño térmico. La miotomía

se extendió 5 a 6 cm por la cara anterior

del esófago distal y 1-2 cm en el estómago

Page 46

Opinión paciente

Terapéuticas disponibles

Síntomas

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

Page 47

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO

Page 48

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÀGICO

Es el movimiento retrógrado a través del esfínter esofágico inferior del contenido gástrico y/o duodenal hacia el esófago, ocasionando daño a la mucosa, puede ser fisiológica.

http://www.uag.mx/66/glosario.htm

http://www.uag.mx/66/glosario.htm

Page 49

REFLUJO GASTROESOFÀGICO

FisiopatologíaFunción EEI → Prevención del reflujo del estómago hacia el

esófago.

EEI → Zona de alta presión → Sistema muscular.Fibras oblicuas del

cardias. Diafragma.Presión cavidad abdominal.

REFLUJO GASTROESOFÀGICO → Zona de alta presión es baja

Page 50

REFLUJO GASTROESOFÀGICOFISIOPATOLOGÌA

Desbalance → Factores

defensivos y agresivos.

Factores defensivos

EEI

Aclaramiento esofágico.

Resistencia de la mucosa esofágico.

Page 51


FISIOPATOLOGÌAAclaramiento esofágico → Capacidad del esófago de vaciar en forma rápida el contenido gástrico refluido.

Saliva. Gravedad. Actividad motora de esófago.

Resistencia de la mucosa del esófago Factores pre epiteliales. Epiteliales. Postepiteliales.

Page 52


Factores agresivos Acción del ácido clorhídrico.

Pepsina

Ácidos biliares.

Page 53


ETIOLOGÌA Factor desencadenante Mecanismo

• Ascitis

Ejercicio físico extremo de los

músculos abdominales

Embarazo avanzado

Obesidad

Ropa apretada

Tumores intraabdominales

gigantes.

Aumento de la presión

intraabdominal

• Esclerodermia

Presbiesófago

Síndrome de CREST

Trastorno motor inespecífico

Aclaramiento esofágico ineficaz

Efecto de medicamentos

Síndrome de Sjögren

Hiposecreción salival

Esclerodermia

Hernia hiatal

Pérdida de los mecanismos

antireflujo

Medicamentos

Hormonas

Toxinas

Comidas y Bebidas

Incompetencia del E.E.I.

Page 54

• FISIOPATOLOGIA:

- Hernia por deslizamiento:

- Hernia paraesofagica:

- Hernia Mixta:

Page 55

REFLUJO GASTRESOFÀGICO

MANIFESTACIONES CLÌNICASSíntomas claves → Pirosis y Regurgitación.

Pirosis → Epigástrica y retroesternal.

Dolor toràcico.

Eructo.

Regurgitación del alimento.

Náuseas y vómitos.

odinofagia.

Disfagia.

Page 56


• Diagnóstico

Historia Clínica Completa. Rayos "X" → Esofagograma. Manometria Esofágica → Presiòn EEI, Fuerza y tonomuscular del esófago. Medición del PH esofágico 24 hrs → Ph metrìa.

Page 57


Endoscopia→ Valorar el calibre, longitud, nivel de unión

gastroesofàgica , clasificar grado de esofagitis.

Page 58

Page 59

ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFAGICO

• TRATAMIENTO:

- Tratamiento medico:Antiácidos

Inhibidores de la bomba de protones

Procinéticos

Antagonistas de los receptores H2

Page 60


TRATAMIENTO Modificaciones del estilo de vida Bajar de peso → obesidad. Evitar el uso de ropa ajustada. No acostarse después de las comidas.

Cambios dietéticas Agentes irritantes. Evitar alimentos disminuyen la presiòn EEI. Evitar todo alimento → molestia.

Page 61


TRATAMIENTO

FARMACOLÒGICO

3 GRUPOS DE FÀRMACOS.

Protector de mucosa Procinéticos B.H2 I.B.P.

Ácido algínico Metoclopramida

Cimetidina

Omeprazol

Hidróxido de Al Domperidona Ranitidina

Lansoprazol

Hidróxido de Mg Cisaprida Famotidina

Pantoprazol

Combinado Al y Mg Nizatidina Rabeprazol

Page 62


GASTROESOFAGICO

• TRATAMIENTO:

- Tratamiento quirúrgico:

Fundoplicatura de 360 grados (abordaje de pilar

diafragmático izq.)

Fundoplicatura parcial (anterior y posterior)

Page 63


GASTROESOFAGICO

- Fundoplicatura de 360 grados:

Page 64


GASTROESOFAGICO

- Fundoplicatura

parcial:

Page 65


GASTROESOFAGICO

- Tratamiento

endoscopico:

Page 66


GASTROESOFAGICO

• RESULTADO:Alivio de los síntomas

La mejora de la exposición al acido

Complicaciones: Posquirúrgicas

Page 67


COMPLICACIONES

Inflamación de esófago.

Estenosis.

Úlcera esofágica.

Esófago de Barret.

Ronquera, broncoespasmo.

Enfermedad pulmonar crónica.

Page 68

BIBLIOGRAFÍA

• Acalasia disponible en:

http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias

/SegundaCatedraCirugia/Muniz/ESOFAG

O,%20DIVERTICULO%20Y%20ACALASI

A.pdf

• Enfermedades del esófago disponible en:

http://www.cmp.org.pe/documentos/librosL

ibres/tsmi/Cap9_Enfermedades_del_esofa

go.pdf

Health & Medicine

PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL ESOFAGO