Pé Diabético no Contexto da Neuropatia Diabética e

Doença Arterial Periférica

Definição - Pé Diabético

• Infecção, ulceração e ou destruição dos tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e vários graus de doença arterial periférica nos membros inferiores

• Pé – estrutura do tornozelo ou abaixo dele

• Lesão no pé – bolha, erosão, pequeno corte ou úlcera no pé

Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de Saúde. Convênio

com o Ministério da Saúde. Brasília, DF

Epidemiologia

• 40-60% de todas as amputações não-traumáticas (MMII) são realizadas entre pacientes diabéticos

• 85% das amputações são precedidas de úlceras

• Quatro entre cinco úlceras são precipitadas por traumas externos

• Prevalência das úlceras: 4 a 10%

• Incidência anual: 2%

Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre PéDiabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de

Estado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF

• 50% - DM > 60 anos: ND presente

• 5-10% - Pré DM apresentam ND

• 39% - ND sem tratamento

• 25% - Pacientes com DM podem apresentar algum problema nos pés durante a vida (lifetime incidence)

Neuropatia Diabética

Singh N, Armstrong D, Lipsky B, JAMA 12; 293 No2, 2005. Abbot C, Carrington A, Ashe H, Bath S, Every LC et al. Diabet Med 19: 377-384, 2002DPP Group. Diabetes Care 24:1148-53, 2001DPP Group Diabetes care 31:464-469,2008

Doença Arterial Periférica

50% DAP assintomática ou sintomas atípicos- 20% claudicação presente- 25% DAP sem claudicação (UKPDS, 1998)

DAP e DM: maior risco com idade, duração do DM, e presença de ND

Causa comum de amputações: DM e Não-DM

Murabito JM et al. Intermittent claudication: a risk profile from theFramingham Study. Circulation 96;44-49, 1997. Hiatt WF. Medical treatmentof PAD and claudication. N Engl J Med 344:1608-1621, 2001. Criqui MH. PAD:

epidemiological aspects. Vascular Medicina 6 (Suppl 1): 3-7, 2001.

Neuropatia DiabéticaBiomecânica Trauma

Doença Arterial Periférica

(fator evolutivo)

Infecção(fator complicador)

Úlcera, Amputação:

Pé Diabético

Pedrosa HC, Boulton AJM. Em: Vilar, L (ed), Endocrinologia Clínica, 2009

Via da Ulceração

Fator Permissivo Essencial

Deformidades

Deformidades: dedos em garra, proeminência de metatatarsos, calo, úlcera, infecção, osteomielite= amputação

Dedo em garra

úlcera

Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre PéDiabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de

Estado de Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF

Consenso Internacional, Versão Brasileira, 2001. Edmonds M, 1986; Boulton AJM, 1991.

34% Neuroisquemia

10% Isquemia

55% Neuropatia

90% = ND Presente

Úlceras Neuropáticas e (neuro) IsquêmicasCaracterísticas Clínicas

Dolorosas ou indoloresFrequentemente em dedos ouaspectos laterais – mediais dos pésPele cianóticaUnhas atrofiadas e micóticasMargens irregularesNecrose secaCalos ausentes ou infrequentesPalidez à elevaçãoPulsos diminuídos ou ausentesSnsibilidades preservadasVeias colabadas

IndolorFrequemtemente plantares(ante pé – cabeças de metatarsos) Calosidades presentesPele seca, rachaduras, fissurasVeias dorsais dilatadas (shunts)HiperemiaPulsos presentes - amplosDeformidadesPé quenteSensibilidades alteradasReflexos diminuídos ou ausentes

IsquêmicasNeuropática

Epidemiologia – Fatores de risco

• Úlcera e ou amputação prévia

• Neuropatia sensitivo-motora

• Trauma (calçado inadequado, caminhar descalço, quedas, acidentes, objetos no interior dos calçados)

• Biomecânica (LMA, proeminência ósseas, deformidades, calos, osteoartropatia)

• Doença arterial periférica

• Condição sócio-econômica

Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre PéDiabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de

Saúde. Convênio com o Ministério da Saúde. Brasília, DF

Por quê fazer screening ?

DM – causa de amputação não-traumática (40-70%)

Risco de amputação: 10-15% e 10-30 X maior do que em Não-DM

15% das amputações: 1º ano de diagnóstico de DM

Intervenção e tratamento precoce podem reduzir a incidência de amputação

Mortalidade pós-amputação - aumento: 13-40% - 1º ano

40-80% - 5º ano

Mortalidade intra-operatória: 14-20%

Consenso Internacional sobre Pé Diabético, Versão brasileira. Pedrosa HC, Andrade A. Trads. SES-DF, 2001. Resende KF et al. Predisposing factors for amputation of lower extremities in diabetic patients

with foot ulceration in the state of Sergipe. J Vasc Brás 2006; 5 (2): 123-30Spiechler ER et al. Capture-Recapture method to estimate lower extremity amputation rates in Rio de Janeiro,

Brazil.Rev Panam Salud Publica, 2001, 10(5): 334-340

Como diagnosticar?

Remoção obrigatória dos calçados Exame dos pés

Deformidades Neuropáticas + Pressão Anormal

Valgismo: não

Característico

Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Pedrosa HC, Andrade AC – Trads. Versão brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de Saúde. Convênio

com o Ministério da Saúde. Brasília, DF

Testes neurológicos das sensibilidades

Monofilamento - 10gProtetora plantar

MarteloReflexo

Diapasão - 128 HzVibração

Pino, palito Dor

Cabo do diapasão 128 Hz,Tubos frios/quentes

Temperatura (frio)

ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.

Vibração Dor

Temperatura Reflexos

VPT

Novo Bio

Bioestesiômetro

Rastreamento

Instrumento10 g monofilamento*

Kumar S, Boulton AJM et al. Diabetes Res Clin Pract 13: 63-68, 1991Pedrosa HC et al. Diabetes Monitor International, 2004

•Monofilamento brasileiro• Uso pelo Programa de Hanseníase

Monofilamento: áreas de testes*

* Força Tarefa ADA-AACE 2008; Diretrizes: SBD 2009, ALAD 2010

Áreas - 4 áreas plantares: Sensibilidade:90- 100%

Especificidade: 60% - 1 área 80% - 4 áreas

Kummar S et al (1991) Rith-Najarian SJ et al (1992), Armstrong D et al (1998), International Consensus, (1999), Pham H et al (2000), Young MJ et al (2000).

Força Tarefa ADA-AACEDiretrizes SBD, ALAD

SP - Sensibilidade Protetora

� Monofilamento 10 g + 1 teste:

� Vibração� Dor � Reflexos � LSVB (SE disponível)

ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.

Diretrizes SBD, 2009. Diretrizes ALAD, 1010. ADA Recommendations, 2010.

Monofilamento alterado

+

1 ou mais testes anormais = PSP*

* Perda da Sensibilidade Protetora

Ficha de Rastreamento*

Pressão plantar:• Calosidades• Sinal da prece

Teste neurológico:• Monofilamento 10g + 01 teste de

sensibilidade (dolorosa, vibratória, reflexos)

• Perda da sensibilidade protetora: dois testes alterados sensibilidade

Risco neuropático presente:• Perda da sensibilidade protetoraDAP - pulsos:• Tibial posterior• Pedioso

História prévia: • Úlcera, amputação, morar sozinho,

educação terapêutica prévia, acesso ao sistema de saúde

Calçados • Adequados• Inadequados

Exame clínico:• Pele (rachaduras, cianose, rubor,

pêlos)• Unhas• Deformidades• Sinal da prece• Úlcera ativa

Ação recomendada Referência

* Consenso Internacional, 2001

Cartão do Pé

Áreas de teste – Consenso Internacional

Qualquer área insensível ao monofilamento 10g indica sensibilidade protetora plantar alterada

Pedrosa HC, Mendes V, Sena FV, Saigg MA et al. Proceedings EASD-Diabetic Foot Meeting, Crieff, UK, 2001

Como prevenir ?

Cuidados regulares

• Não usar agentes químicos ou emplastros

• Usar hidratantes ou óleo vegetal (evitando as áreas entre os dedos)

• Cortar as unhas em linha reta

• Pedir exame anual dos pés

• Comunicar quaisquer alterações à equipe de saúde (bolhas, arranhaduras, traumas)

• Inspeção diária dos pés

• Pedir ajuda na impossibilidade do auto-exame

• Lavar os pés diariamente com água morna, enxugar bem especialmente entre os dedos

• Trocar as meias todos os dias e não usar as com costuras internas ou externas

• Evitar auto-cuidados e andar descalço

* Consenso Internacional, 2001

Classificação do Risco e Referência

Cada 1-2 meses(especialista)

Como em 1,Combinar seguimento com Vascular

Úlcera, AmputaçãoPrévia

3

Cada 2-3 meses(especialista)

Calçados apropriados, Consulta à Vascular PSD + DAP2

Cada 3-6meses

Calçados apropriados, Cirurgia se indicado

PSP + DEFORMIDADES1

Anual (generalista ou especialista)

Educação, calçados apropriadosPSP ausente0

SeguimentoTratamento recomendações

DefiniçãoRisco

ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008. ADA Recommendations, 2010.Diretrizes SBD, 2009. ALAD, 2010.

Organização do cuidado

• Estabelecer: sistema de referência e contra referência • Integração com a Atenção Básica

Hospital - Equipe especializada:Ambulatório de Pé

Centro de Saúde Programa Saúde da Família

Risco 0

Risco 1 - 3

Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic foot in South America:progress with the Brazilian Save the Diabetic Foot Project. •Int Diabetes Monitor 2004; 16 (4): 17-24

• Remoção dos calçados: exame pelos profissionais(médicos, enfermeiros)

• Estímulo do auto-exame: pelos pacientes

Redução de risco subsequente de úlceras = 58%

Fonte: Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Ann Inter Med 1993, 119:36-41

Mensagens Finais

Realização

SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES

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