Embed Size (px)
Citation preview
PESQUISA NEONATAL Y
ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
VIDEOCONFERENCIA: ATENCIÓN MÉDICA
DEL RECIÉN NACIDO UCV – FACULTAD DE
MEDICINA Caracas, 5 de
Noviembre de 2014
Dra. Antonieta Mahfoud H
CONTENIDO
Pesquisa Neonatal – concepto y generalidades
Hipotiroidismo congénito
Hiperfenilalaninemias
Fenilcetonuria (PKU)
Errores Innatos del metabolismo: signos de sospecha y orientación diagnóstica
Caso clínico
Objetivos de la presentación
Conocer los desórdenes endocrino-metabólicos que pueden detectarse tempranamente en el RN
Conocer la importancia de la pesquisa neonatal como acción preventiva y como programa
Identificar manifestaciones clínicas sugestivas de EIM en el período neonatal.
PROGRAMA PESQUISA NEONATAL (PN)
PROGRAMA PESQUISA SELECTIVA (PS)
UNIDAD DE ESTUDIO DE ERRORES INNATOS
DEL METABOLISMO Y PESQUISA NEONATAL
Pesquisa Neonatal
La Pesquisa Neonatal (PN) no es
una simple prueba de laboratorio
Detección
Seguimiento
Confirmación diagnóstica
Tratamiento
Procedimiento de despistaje masivo
Pesquisa / Tamizaje / Cribado
DETECTAR en una
población asintomática
los individuos que están
en riesgo de desarrollar
una enfermedad, y que
se beneficiarían de una
acción terapéutica
temprana.
Pesquisa / Tamizaje / Cribado
Procedimiento de despistaje masivo
Detección y diagnóstico precoz
Atención integral temprana
Evitar las consecuencias
OBJETIVOS DE LA PESQUISA NEONATAL
Tratamiento
Asesoramiento
PANEL DE ENFERMEDADES
Hipotiroidismo Congénito (HC)
Fenilcetonuria (PKU)
Galactosemia (Gal)
Hemoglobinopatías
¿ QUÉ TIPO DE MUESTRA SE NECESITA?
“La sangre es muy chismosa”
Alberto Barrera Tyska – La enfermedad
PANEL DE ENFERMEDADES
Marcadores de búsqueda:
TSH
Fenilalanina
1. Recolección correcta de los datos
Pesquisa neonatal Consideraciones importantes
Los datos correctos de ubicación de
los padres facilitan la búsqueda en
casos positivos y por ende el
tratamiento oportuno.
2. Condiciones del recién nacido:
Días de vida para la toma de la muestra • Entre 48 horas y 10 días • Óptima: Entre las 48 y 72 horas de vida • Lo más cercano posible al momento del alta – ESPECIFICAR hora de nacimiento y de la toma de muestra • Considerar Situaciones Especiales
Pesquisa neonatal Consideraciones importantes
Proceso de pesquisa
1. Toma de la Muestra por punción del talón del RN 2. Envío al laboratorio de análisis 3. Recepción , revisión y codificación de la muestra 4. Ponchado o perforado de la muestra 5. Ingreso en la base de datos de la información
registrada en la tarjeta de recolección de muestra 6. Realización de protocolos y análisis de la muestra 7. Registro de resultados: Normal: informa al Centro y a los padres Sospechoso: informa y solicita muestras para confirmación 8. Confirmado: pasa a programa de tratamiento
HC – Flujograma de Pesquisa
Muestra de sangre en papel
TSH ≥ 12 TSH < 12
TSH < 12 TSH ≥ 12
2a. muestra
Normal
Unidad: mUI/L
Informa resultado y solicita segunda muestra
(suero)
Informa al Centro
TSH ≥ 12mUI/L
HC
TSH ≤12
T4 Normal
TSH ≥12
T4 bajo
TSH ≥ 12
T4 alto
NEGATIVO HIPERTIRO
TROPINEMIA
Programa de seguimiento
PKU – Flujograma de Pesquisa
Muestra de sangre en papel
FA > 2 FA < 2
FA < 2 FA > 2
2a. muestra
Normal Confirmatorio IDEA orina
y sangre total Unidad: mg/dl
Red PN/INH
BID-CONICIT
Autofinanciamiento
Maternidad Sta. Ana
29 años de Servicio
Total de positivos
Frecuencia
HC 254 1/3.977
PKU 23 1/35.838
GALACT 16 1/24.981
TOTAL 293
Fuente: UDEIM-IDEA
TOTAL DE CASOS CONFIRMADOS
PROGRAMA DE PN – IDEA
A NIVEL NACIONAL
Fuentes: Servicio de Pesquisa Neonatal / IDEA. www.ine.gov.ve
1985 - 2013 1.080.194 RN
Se evitó el RM en 277 niños
Importancia de la cobertura
Fuentes: Servicio de Pesquisa Neonatal / IDEA. www.ine.gov.ve
Nacidos vivos 2012 619.530
Cobertura estimada 40%
Niños sin pesquisar 371.718(60%)
Frecuencia PKU (371.718/35.838)
10
Frecuencia HC (371.718/3.977)
93
EJEMPLO
Total de niños con retraso mental 103
Importancia de la cobertura
ENFERMEDADES
Hipotiroidismo Congénito (HC)
Fenilcetonuria (PKU)
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO - HC
Es la enfermedad producida por la disminución de
las Hormonas Tiroideas, ya sea por producción
insuficiente o por resistencia a su acción en los
tejidos diana.
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO - HC
87,2 % Disgenesia de la glándula tiroides:
Ectopia 45%
Agenesia 38,9%
Hipoplasia 3,3%
12,8 % Producción defectuosa de las hormonas.
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO 1er MES Ictericia prolongada Fontanela posterior abierta Dificultad para alimentarse Hipoactividad, Somnolencia Hernia umbilical Llanto débil y escaso Piel fría y moteada Estreñimiento
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO 1er MES Ictericia prolongada Fontanela posterior abierta Dificultad para alimentarse Hipoactividad, Somnolencia Hernia umbilical Llanto débil y escaso Piel fría y moteada Estreñimiento
3° a 6° MES Retardo psicomotor Hipotonía Extremidades cortas Manos anchas Protrusión de la lengua Facies toscas Llanto ronco Piel seca y gruesa
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
Asintomático al nacimiento
Período crítico 0 – 6 meses
Deficiencia de Hormona Tiroidea
no compensada tempranamente
RETARDO MENTAL
IRREVERSIBLE
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
Asintomático al nacimiento
Período crítico 0 – 6 meses
Deficiencia de Hormona Tiroidea
no compensada tempranamente
RETARDO MENTAL
IRREVERSIBLE
DESARROLLO CEREBRAL
Duplicación del tamaño del cerebro
Diferenciación neuronal
Multiplicación y diferenciación de la glía
Mielinización
Establecimiento de conexiones
Maduración de circuitos
Período crítico 0 – 6 meses
HIPERFENILALANINEMIA
Aumento persistente de la concentración
plasmática de Fenilalanina (FA) por encima de
2 mg/dl
FENILCETONURIA - PKU
Kaufman 1993, Hufton y col., 1995
98%
PAH Tirosina Fenilalanina
BH4 BH2
DHPR
2 %
PAH – fenilalanina hidroxilasa
Asintomático al nacimiento
Alimentación + deficiencia enzimática
Bloqueo de la vía metabólica
Metabolitos tóxicos
Afectan el adecuado desarrollo y
crecimiento cerebral
RETARDO MENTAL SEVERO
FENILCETONURIA - PKU
Aspecto normal al nacer
Piel blanca, ojos claros y cabello rubio
Eccema (25%)
Olor rancio
Irritabilidad, vómitos y alteración ciclo
sueño-vigilia.
Kalbiye Yalaz MD; Lale Vanli PhD; Engin Yilmaz PhD; Aysegul Tokatli MD; Banu Anlar MD J Child Neurol. 2006;21(11):987-990
FENOTIPO CLÍNICO
Retraso del desarrollo psicomotor
Microcefalia
Hipertonía, fallas de coordinación motora
y ROT exaltados.
Convulsiones / Trastornos conductuales
Retraso Mental
Kalbiye Yalaz MD; Lale Vanli PhD; Engin Yilmaz PhD; Aysegul Tokatli MD; Banu Anlar MD J Child Neurol. 2006;21(11):987-990
FENOTIPO CLÍNICO
UDEIM. IDEA. 2010
EXPERIENCIA IDEA (1985-2010): 51 pacientes diagnosticados 28 pacientes en seguimiento IDEA 12 pacientes por pesquisa neonatal 16 pacientes referidos para estudio selectivo – dx tardío
FENILCETONURIA - PKU
VARIABLES N=16
SEXO M:12 / F:4
EDAD INICIO SINTOMAS 6 meses
EDAD DE DIAGNOSTICO X: 2ª y 8m.
FENOTIPO INCONGRUENTE 11
MICROCEFALIA 2
R. PSICOMOTOR 16
CONDUCTAS ATIPICAS 16
TRAST DEL LENGUAJE 16
EPILEPSIA 6
TRAST ESPECTRO AUTISTA 4
Fuente: UDEIM-IDEA
Conclusiones:
La Pesquisa Neonatal:
permite detectar
permite confirmar
referir a tiempo
Para:
aplicar el tratamiento específico
prevenir las consecuencias irreversibles
Conclusiones:
La Pesquisa Neonatal debe ser una práctica obligatoria en nuestro país.
La relación costo/beneficio justifica ampliamente la existencia del programa.
Es necesario seguir trabajando para ampliar el panel de enfermedades a pesquisar y aumentar la cobertura nacional.
Son investigaciones especializadas que se
realizan en todo paciente con sospecha clinica de error innato del metabolismo.
PROGRAMA DE PESQUISA SELECTIVA
defecto genético - MUTACIÓN
afecta a la función de una proteína,
con alteración de la vía metabólica regulada por
dicha proteína.
Como consecuencia:
- un acumulo del sustrato
- un déficit del producto o
- o una activación de rutas metabólicas alternativas
con producción de metabolitos tóxicos
Errores innatos del Metabolismo - EIM
o Son individualmente raras o Afectan 1:500 – 2000 nacidos vivos o Causa importante de morbi-mortalidad o Manifestaciones clínicas varían o Se presentan en etapas precoces de la vida o Afectan cualquier órgano o tejido o Los síntomas neurológicos son frecuentes
Sanseverino M, Wajner M, Giugliani R. JPediatr(RioJ)2000; 76(5):375-82
Campistol J, Málaga-Dieguez, et al; Rev Neurol 2005; 40(6):321-326
Champion 2010
Errores innatos del Metabolismo - EIM
INTOXICACIÓN METABÓLICA
EIM CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
según su fisiopatología y la función afectada
se clasifican en tres grupos
DÉFICIT ENERGÉTICO
DISFUNCIÓN MOLÉCULAS COMPLEJAS
Recién nacido o lactante sano
Período Asintomático – horas o días
presenta
Deterioro neurológico rápido e inexplicado
Rechazo alimento
Vómitos
Alteración del tono
Apnea
Somnolencia
Irritabilidad
Convulsiones
Alt. del sensorio
Descompensación
metabólica
INTOXICACIÓN METABÓLICA
que inicia lentamente con
ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA
ALTO INDICE DE
SOSPECHA
DX
HISTORIA CLINICA
ANALISIS
BIOQUIMICOS
ESTUDIOS ENZIMATICOS
ESTUDIOS MOLECULARES
Antecedentes familiares Consanguinidad parental
Origen étnico o geográfico
Abortos a repetición
Muertes neonatales o infantiles
tempranas (causa inexplicada)
Caso índice en la familia
Patane L, Ghidini A. J Matern Fetal Med 2001 Aug; 10(4):287-9 Johnson JM Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Apr;17(4):344-6. Mühler MR,et al. Pediatr Radiol. 2007 Apr;37(4):391-5.2007
ALTERACIONES ECO
. Macrocefalia
. Malformaciones
. Quistes
subependimarios
. Aumento de la
translucencia nucal
. Hidrops fetal
ANTECEDENTES PRENATALES
MOVIMIENTOS
FETALES
Hipocinesia
Muy activos –
convulsiones
Sindrome de HELLP
RCIU
OLIGOAMNIOS
CLINICA: Suscitan la sospecha de
EIM - neonato
Rápido deterioro de neonato o lactante después de un período libre de síntomas
Vómitos – Estenosis pilórica (R.N) Vómitos recurrentes con letargia
Coma Estridor laríngeo – déficit de biotinidasa
Dismorfias
Cardiomiopatía
CLINICA: Suscitan la sospecha de
EIM - neonato
Encefalopatía epiléptica severa
Hipotonía severa Macrocefalia
Trastornos de coagulación Olor peculiar Sepsis por E. Coli (RN) – Galactosemia Hepatomegalia
Muestras necesarias para el diagnóstico
Orina 15 – 20 cc
Congelar inmediatamente
Sangre 1- 2 cc
Separar inmediatamente, congelar
Sangre en papel
Cromatografía Capa Fina aa
Biotinidasa
Galactosemia
Ácidos Orgánicos: Cromatografía de Gases / Espectrometría de Masas (CG/EM)
Ácidos Grasos de Cadena muy larga
Cistina / Homocistina
Diagnóstico Molecular de PKU, Homocistinuria y Enfermedades Mitocondriales
Recursos metodológicos disponibles
Nombre: J.G.N Edad: 2 DIAS
Procedencia: Estado Mérida
MOTIVO DE REFERENCIA:
Sepsis neonatal
Distress respiratorio
Acidosis metabólica descompensada
Paciente 1
ANTECEDENTES:
• Producto de III gestación, pretérmino.
• Obtenido por cesárea. APGAR 8/9/9.
• 2 hermanos fallecidos a los 7 días de vida,
con cuadro clínico similar, con dificultad
respiratoria, sepsis sospechada.
• Padres consanguíneos
1. Sin antecedentes pre o perinatales aparentes
2. Intervalo libre asintomático 3. Descompensación aguda 4. Antecedente de 2 hnos. fallecidos 7º día 5. Padres consanguíneos
1. Acidosis metabólica descompensada 2. Hipoglicemia
DATOS IMPORTANTES: HISTORIA CLINICA
Ácidos orgánicos en orina ( 2º DIA) Metilmalónico: 16.247 mg/g creat (V.R.: < 9) 3-hidroxipropiónico (fuerte excreción)
DIAGNOSTICO: ACIDURIA METILMALONICA
PACIENTES DIAGNOSTICADOS 1985-2012
34%
28%
28%
5% 10%
TOTAL 685 PACIENTES
Su incidencia está subestimada
- mueren sin dx
- diagnóstico incorrecto
La identificación precoz ayuda en el
tratamiento y pronóstico
SON UNA PATOLOGIA PREVALENTE EN LAS
UNIDADES DE NEONATOLOGIA
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
Mantener un alto índice de sospecha
Historia clínica y antecedentes son
fundamentales.
Elevada frecuencia: la indicación de análisis
de AO y aminoácidos es necesaria en todo
niño críticamente enfermo.
Distrito
Capital
39.08
5
Maternidad Concepción Palacios
TSH PKU
Vargas 8.211 Ambulatorio La Guaira,
Avenida Soublette, La Guaira TSH PKU
Amazonas 5.678 TSH PKU
Bolívar 41.89
9
Distrito Sanitario Nº 2 Calle 5a Barrio La Unidad, Servicio De Epidemiologia Distrital, San
Felix.
TSH PKU
Anzoátegui 32.52
3
Final Avenida Juncal, Barrio 29 De Marzo, Edificio Malariologia
Barcelona NO
Monagas 22.457 Av. Libertador, Edf.
Malariologia NO
Sucre 21.069
Cumaná, detrás del Hospital Antonio Patricio
Alcalá / Hospital Dr. Andrés Gutiérrez, Güiria / Servicio de Saneamiento Ambiental-
Malariología, Carúpano.
TSH PKU
Delta
Amacuro 4.449
Hospital Luis Razetti, Final Avenida Bolívar
NO
Nueva
Esparta 9.568 Hospital “Dr. Luis Ortega”,
TSH PKU
Aragua 32.631 Lab. Hospital Central Maracay, Avda. Sucre
TSH PKU
Carabobo 49.612
Dirección General De Saneamiento Ambiental Y
Contraloría Sanitaria, Laboratorio Regional de
Apoyo Epidemiológico, Piso 2, Universidad De Carabobo
TSH PKU
Yaracuy 11.150
Laboratorio Regional, 4ta. Avenida, Entre Calles 4 Y 5, Edif.. Acacia, Local 3, San
Felipe.
TSH PKU
Apure 15.780 Hospital “Dr. Pablo Acosta
Ortiz TSH PKU
Guárico 17.222 Dirección Regional de Salud
Antigua sede de Malariología TSH PKU
Cojedes 5.454
Malariología, Región 22, Lab. de Serología, San
Carlos,
TSH PKU
Falcón 19.763
Hospital Van Grieken, Epidemiologia Regional, Edificio De Salud Mental,
Avenida Tenis, Coro, Estado Falcón
TSH
Lara 33.814
Edificio Epidemiologia Regional, Barquisimeto.
Edo. Lara NO
Barinas 19.507
Hospital General “Dr. Luis Razzeti” Laboratorio De
Rutina
TSH PKU
Portuguesa 18.054
Centro Investigaciones de Virosis Hemorrágicas y enf.
Transmisibles
TSH PKU
Mérida 16.917
Laboratorio Microbiología, Hosp. Sor Juana Inés De La
Cruz, Ambulatorio Venezuela, Mérida
TSH PKU
Táchira 21.713 Unidad Sanitaria San
Cristóbal TSH PKU
Trujillo 14.550 La Morita, Fundasalud, Epidemiologia Regional
TSH PKU
Zulia 97.563
Ambulatorio “Dr. Francisco Gómez Padrón” Hosp. Especialidades Pediátricas
TSH PKU
