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Sesión Medical Affairs 25/AGO/2014
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¿Porqué es tan letal el Virus del Ebola?
Dr. David Castelo // Médico Infectólogo/Internista
MSL Anti-Infectivos // BdM
Versión: 1.1 // 25 AGO 2014
Filovirus (Marburg + Ebola) / SS RNA (-) Identificado 1976 / Rio Ébola Solo tiene 7 genes pero mata al 25%-90%
Zaire-Sudán-Bundibugyo: mayor letalidad Reston – Costa de Marfíl: Sin defunciones
2012: 1850 casos registrados con 1200 defunciones Mortalidad : 65%
4,349 serologías a población en zonas endémicas encontró un 15.3% con anticuerpos vs Ebola, por lo que hay casos leves que no se reportan. Se “sobreestima” la letalidad.
Enfermedad por Ebolavirus (EVD)
Reservorio animal primario: Murciélagos de la fruta
Intermedios: Cerdos Primates
ESTE BROTE: Humano-Humano
1 caso = 1 a 3 casos secundarios
No hay servicios de salud apropiados
Clima de miedo y discriminación Brujería
Pérdida de seguimiento
Inició en diciembre del 2013 con primer caso
Abril 2014: descenso de casos
Mayo 2014: Aumento de casosLiberia / Sierra Leona
16 AGO 2014: 2240 casos1229 muertesMort: 55%
Brote actual
Brote actual
Emergencia humanitaria y económica Escuelas cerradas, minería y agricultura detenida Comercio detenido por fronteras cerradas
No hay vacuna ni tratamiento pero como brotes previos se demuestra eficacia de medidas de protección e interrupción de transmisión.
Virus persiste en fluidos aún después de fallecer paciente o aún después de mejorar paciente
Trabajadores de salud: 150 casos / 80 defunciones
Brote actual
8 de Agosto: 100 millones USD (Banco Internacional) Detener transmisión y casos de aquí al fin del 2014 Medidas:
Vigilancia, investigación de casos, cuidado y rastreo de casos.
Activar planes preventivos y de acción inmediata en países en riesgo.
Apoyar financieramente a países afectados Liberia y Guinea: Screening al entrar y salir (aire y
mar). Cierre de fronteras entre estos países
Plan de acción
Brotes previos a 2011
Brotes fuera de África
EUA: 1989-1996 Todos relacionados a la
importación de macacos.
Reston fue el más sonado incluso tiene su propia variante (REBOV).
REBOV: aparece en otro países (Filipinas, Italia) en cerdos.
Ganglio: Infección de Macrófagos y Cels. Dendríticas
Consecuencia: ↓ Linfocitos y alteración del sistema inmune
Hígado: Infección de hepatocitosConsecuencia: ↓ producción de factores de
coagulación
Glandula Adrenal: Infección de Cels. CorticalesConsecuencia: ↓ producción de esteroides
Entrada de virus por lesiones pequeñasPaso a ganglios regionales, hígado y baso
Ebola no invade directamente a los linfocitos pero genera indirectamente una apoptosis masiva.
Combinación de factores:• Alteración directa de Cels.
Dendríticas• Liberación de factores solubles
por macrófagos y monocitos
Estos factores solubles:Responsables de la fuga capilar
Síntomas fase Temprana: Inicio abrupto (2-21 días desde exposición) Síntomas inespecíficos:
Fiebre y malestar generalizado, anorexia, cefalea, mialgia, artralgia, dolor faríngeo, torácico o retroesternal, inyección conjuntival, dolor lumbar y/o rash maculopapular.
Síntomas gastrointestinales: aparecen a los días Nausea, vómito, dolor abdominal y epigástrico,
diarrea.
Manejo de caso sospechoso
EVD en fase temprana se confunde con otras enfermedades infecciosas:
Paludismo, Fiebre Tifoidea, Meningococcemia, sepsis, neumonía
Manejo de caso sospechoso
EVD en fase tardía: Son pacientes con múltiples síntomas desde fase temprana y
mueren entre los días 6-16
Síntomas fase Tardía: Hemorragia: 50%
de pacientes, muerte en días.
Falla multiorgánica
Casos no fatales se recuperan a los 6-11 días
Criterios Clínicos: Fiebre >38.6°C + Síntomas mencionados
Factores de riesgo: Contacto en las 3 semanas previas (21d) con sangre y otros
fluidos corporales de un paciente sospechoso o confirmado Vivir o haber viajado a un área activa para transmisión EVD Participar en funerales/entierros en áreas endémicas Manejo directo de murciélagos, roedores o primates
provenientes de áreas endémicas para EVD. Use equipo de protección al examinar un caso
sospechoso Aísle inmediatamente al paciente para prevenir
transmisión
Evaluación Inicial
No siempre presentes pero pueden sugerir caso:
BHC: Leucopenia (<1000) con Linfopenia, linfocitos atípicos
PFH: ↑ transaminasas ( AST>ALT), ↑ Proteínas totales
TP/TTP/Fibrinógeno: Todos aumentados, prolongados
Tardíamente y con sobreinfección bacteriana: Leucocitosis
Alteración en Labs
RIESGO ALTO: Exposición PERCUTÁNEA o MUCOSA a sangre de paciente
EVD Contacto directo con piel o sangre o fluidos de un paciente
EVD SIN las medidas protectoras adecuadas. Contacto directo con un cadáver de paciente EVD SIN las
medidas protectoras en un país endémico. RIESGO BAJO:
Persona que vive en mismo domicilio que paciente EVD Contacto cercano de paciente EVD (Hospital/Comunidad):
Estar a 1 METRO de paciente, o en el mismo cuarto SIN usar medidas de protección (Personal de salud o familiares).
Contacto breve (apretón de manos, etc) con paciente SIN medidas NO incluye: caminar cerca o haber estado en mismas
instalaciones.
Clasificación de exposición
Caso sospechoso (PUI – person under investigation) Criterios Clínicos + Un factor de riesgo
Caso probable: PUI (Sospechoso) + Un factor de RIESGO ALTO para
exposición Caso Confirmado:
Lo anterior + prueba diagnóstica confirmatoria Sin exposición conocida:
Haber estado en un país con brote de EVD en últimos 21 días pero sin factores de riesgo bajo-alto.
Definición de casos
Muestras de sangre: BSL-4 Deben manipularse dentro del nivel más alto de
bioseguridad Diagnóstico definitivo:
Dentro de los primeros días: ELISA / IgM ELISA, PCR
Después de fase inicial o al recuperarse: Aislamiento del virus IgM-IgG anti-EV
Diagnóstico
BSL-4
• InDRE • Unidad de Bioseguridad del Instituto de Investigaciones Biomédicas de la
UNAM, Veracruz• Centro de Investigación y Asistencia en Tecnología y Diseño del Estado de
Jalisco• Universidad de Monterrey y en la Universidad Autónoma de Nuevo León.
BSL-3
• Monterrey??• BSL-3 Plus, en construcción.
BSL-4
Ninguno aprobado (tratamiento o vacunas) Manejo de soporte a las complicaciones:
Manejo de choque hipovolémico DHE // Hipoxemia // Hemorragias, choque séptico, Falla
multiorgánica, CID Manejo recomendado:
Reposición de líquidos, mantener normotensión (usar vasopresores si es necesario).
Oxigenación // analgesia // nutrición Manejar sobreinfección bacteriana y comorbilidades
Prevenir transmisión, considere TODOS los líquidos como potencialmente infecciosos
Tratamiento
OMS 12 / Ago / 14: Considera “ético” su uso en
situación “especial”. Zmapp:
3 acs. Monoclonales humanizados transgénicos cultivados en plantas de tabaco. Se tarda meses en producir.
Suero experimental /Escasa cantidad sin estudios clínicos fase II/III 2 pacientes Americanos:
“Buena respuesta” / Ya egresados 3 pacientes Liberianos:
2 “Bien” / 1 acaba de fallecer. 1 Español: falleció.
Tratamiento Experimental
Bibliografía
Vigilancia en linea:
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/guinea/index.html