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PRINCIPIOS GENERALES DEL CUIDADO POSTOPERATORIO EN UCE HAMILTON DELGADO, MD 2016

Principios generales del cuidado postoperatorio en Cuidado Crítico

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PRINCIPIOS GENERALES DEL CUIDADO

POSTOPERATORIO EN UCEHAMILTON DELGADO, MD

2016

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¿QUIEN INGRESA?• Edad avanzada• Cirugía prolongada, cirugía mayor• Necesidad de soporte de órgano• Diálisis• Vasoactivos

• Monitorizar nivel de conciencia, sangrado, pulsos, ritmo.• APACHE II, SOFA, MPM, SAPS, POSSUM, ASA, TISS• Prioridad, diagnostico y parámetros objetivos.

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¿QUIEN INGRESA?• Relativos a la intervención• Relativos al paciente• Relativos al Postoperatorio• Urgente/programada

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VALORACIÓN POSTQUIRÚRGICA• Historia clínica, comorbilidades, medicación.• Emergente Vs. Electiva• Descripción quirúrgica: Técnica, resecciones, anastomosis, prótesis,

tipo de herida, cierre primario, drenes, compresas, tiempo, sangrado, complicaciones.• Anestesia, hoja de anestesia, medicamentos.

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VALORACIÓN POSTQUIRÚRGICA• Examen físico: exposición completa, dispositivos, catéteres, • Herida quirúrgica, drenes.• Estado perfusional.• Estado neurológico.

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MANEJO INICIAL• Evaluación y optimización de PA, presiones de llenado, FC, gasto

cardiaco, diuresis.• DO2, microcirculación. Lactato sérico, SvO2• Tipo de shock• Tipo de LEV: LR, SSN, SS3%, HES, Albumina.• Vasopresores, inotrópicos, vasodilatadores.

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GENERALIDADES• Temperatura: evitar hipotermia. • Analgesia: Opioides.• Profilaxis ulcera por estrés• Prevención neumonía nosocomial: posición, terapia respiratoria,

descontaminación oral. • Manejo de niveles de glucosa [140-180]• Manejo del Delirium• Manejo de heridas• Prevención de TVP, TEP: Caprini

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GENERALIDADES• Nutrición : enteral siempre que sea posible.• Gastroparesis, prokinéticos• Alimentacion postpilórica

• Curacion de las heridas• Deteccion temprana de ISO (L-LC-C-S), • Profilaxis antibiótica• Remocion de tejidos necróticos y exudados• Sistemas de vacio.• Drenes

Esófago: Gastrostomia temporal, parenteralEstómago: Sonda yeyunal, parenteralIntestino/Colon: Enteral tardia, parenteralPancreatitis: Enteral tempranaFistulas enterocutaneas

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Velmahos et al. Arch Surg. 2002;137(5):537-542

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POSTQx CIRUGIA GENERAL• Perdidas insensibles (1-2 L por cada hora de abdomen abierto)• Formación de 3 espacio• Reanimación agresiva y Síndrome compartimental abdominal• Disfunción pulmonar • Incisiones T-A, T-LM, SC, LM, Lap

• Anormalidades electrolíticas: K⁺, Mg⁺⁺, Ca⁺⁺• Fiebre

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POSTQx CIRUGIA GENERAL• Manejo de drenes y ostomías• Sistemas de vacío VAC / Bolsa de Bogotá• Íleo postoperatorio• Hemorragia postquirúrgica / Hipotensión• Síndrome compartimental abdominal.• Fistulas digestivas• Sepsis intraabdominal

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POSTQx CIRUGIA GENERAL• Páncreas/duodeno (Técnica de Whipple)• Lobectomía hepática• EsofagogastrectomÍa• Gastrectomía y reconstrucción (Y de Roux)• HemicolectomÍa• Re operativa intestinal complicada• Trauma abdominal/cirugía de control de daño• Trasplantes órganos abdominales

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POSTQx NEUROCIRUGÍA• Craniectomía para resección tumoral• Trasesfenoidal/Pituitaria• Fosa posterior

• TEC grave• Hemorragia subaracnoidea• Hematomas epidurales

• Cirugía Neuroeje

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POSTQx NEUROCIRUGÍA• Valoración neurología repetida, pares craneales• TAC cráneo control• Primeras 24 horas• Cirugía descompResiva en TEC severo• Nuevas focalizaciones• Malfuncionamiento catéter PIC

• Medición Presión Intracraneal• ECG ≤ 8• HSA con hidrocefalia o vasoespasmo• Tumores con edema cerebral importante

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POSTQx NEUROCIRUGÍA• Posición 30 grados, evitar Valsalva• Sao2 >90, Intubación precoz• Presiones de perfusión cerebral > 60 mmHg• Hipertensión permisiva• Profilaxis anticonvulsiva• Control de la temperatura, beneficio de la hipotermia?• Metas de glucosa

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POSTQx NEUROCIRUGÍA• Complicaciones • Coagulopatia• Enfermedad tromboembólica• SIADH – CPS : Edema cerebral• Hematoma intracraneal • Hidrocefalia aguda• Isquemia cerebral/vasoespasmo (Antagonistas de calcio – HHH – Intervencionismo)• Convulsiones • Edema cerebral• Infecciones del SNC• Edema pulmonar neurogénico - SDRA

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POSTQx CIRUGÍA TÓRAX• Selección prequirúrgica• Analgesia eficaz • Evitar presiones pico altas• Restitución de Volemia conservadora, Vasopresores• Rehabilitación temprana, manejo de secreciones• Proxilaxis antibiótica en neumectomía y cirugía de mediastino• Drenaje pleural: fistulas y fugas• Todos conectados a succión y sello (excepto neumectomía)

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POSTQx CIRUGÍA TÓRAX• Complicaciones mas habituales• Arritmias cardiacas• TVP• Fistula Broncopleural• Atelectasias• SDRA• Neumonía• Lesión del nervio frénico o NLR• Edema/Obstrucción de la via aérea.

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POSTQx CARDIOVASCULAR• Circulación extracorpórea• Esternotomía• Cardioplejía• Cirugía mínimamente invasiva• Todo paciente se considera complicado

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POSTQx CARDIOVASCULAR• Protocolo de recepción del paciente• Monitorización invasiva, gases AV, EKG, Gasto Cardiaco, Rx Tórax • Reanimación por parámetros hemodinámicos invasivos• Evitar consumo energético miocárdico• Metas de presión arterial• Manejo de precarga y poscarga• Analgesia / Hipotermia / • Profilaxis antibiótica• ASA, tromboprofilaxis, anticoagulación.

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POSTQx CARDIOVASCULAR• Complicaciones• Síndrome de bajo gasto• Síndrome isquemia por repercusión• Arritmias cardiacas• Taponamiento cardiaco• Hipertensión pulmonar• Paro cardiaco• Sangrado postquirúrgico. Sangrado mayor: reintervención• Atelectasias• Parálisis frénica• Mediastinitis

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POSTQx COLGAJOS• Buena hidratación, reanimación liberal• Hemodilución Hcto 25-30 • Monitorización de Sp02• Color / Llenado capilar / Temperatura / Turgencia / Pulso / Pinchazo • Eco-Duplex color• Fluorescein + Lámpara de Wood• Vasodilaradores

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