Problemas soluciones en Ecografia Doppler

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    02-Jul-2015

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  • 1. PROBLEMAS Y SOLUCIONES EN ECOGRAFIA DOPPLER Dr. L.A Gil Grande. Unidad de Ecografa Digestiva. Servicio de Gastroenterologa. Hospital Ramn y Cajal. Universidad de Alcal de Henares. Madrid. Durante los ltimos 30 aos, se ha producido un importante desarrollo tecnolgico de la ecografa Doppler. La aparicin tras el Doppler pulsado del Doppler color y Power Doppler (angioDoppler) nos permiten en la actualidad el estudio de flujos arteriales y venosos superficiales y profundos y obtener imgenes de flujos arteriales a velocidades elevadas y lentos flujos venosos. Una de las primeras sensaciones que se tienen cuando se empieza a trabajar con Doppler es la de estar sobrepasado por la mquina; la gran variedad de botones, es decir posibilidades (diferentes frecuencias, filtro de pared, ganancia, ngulo, PRF, etc.) que nos ofrece nuestro ecgrafo Doppler, tienen el poder inicial de abrumarnos, y an despus de aos de experiencia, ante determinados problemas tcnicos, sigue inquietndonos la duda puntual de si le estamos sacando al ecgrafo toda la rentabilidad posible. La certeza de los datos (calidad de la imagen) que obtenemos en Doppler y por tanto su capacidad y seguridad diagnstica va a depender del conocimiento que tengamos de nuestro equipo y de la rentabilidad que seamos capaces de sacarle; a su vez no podremos obtener una buena rentabilidad sin un conocimiento claro de las bases fsicas de la USDoppler. La comprensin de cmo se genera la seal Doppler es importante para evitar los problemas iniciales que surgen cuando se empieza a trabajar con Doppler y solucionar las trampas que se producen cuando los flujos son demasiado lentos o demasiado rpidos. El conocimiento de los artefactos especficos de la ecografa Doppler es tambin fundamental para evitar falsas interpretaciones y errores diagnsticos. Estos artefactos se producen en general por la generacin de seal Doppler por estructuras no vasculares o fluidos, y su identificacin, pasa por conocer las localizaciones comunes y las causas que los generan, e identificar el falso espectro Doppler (no vascular) que pueden producir. En adelante se repasarn los aspectos tcnicos de los ecgrafos en general para obtener una buena imagen Doppler, as como los artefactos y problemas que se nos presentan en la prctica diaria y la forma de solucionarlos.

2. PARMETROS DEL ECOGRAFO 1.- Frecuencia del transductor La eleccin de una frecuencia Doppler pulsado y color correcta es fundamental; las frecuencias altas son mucho ms sensibles al flujo pero no pueden penetrar mucho sin atenuarse, por lo que para el estudio de vasos abdominales profundos (arterias hepticas, vena porta) se deben utilizar frecuencias Doppler color y pulsado de 3 MHz o inferiores. 2.- Angulo Doppler Debe estar entre 30 y 60. Pequeos cambios en ngulos mayores de 60 producen errores de velocidad mucho mayores que pequeos cambios en ngulos por debajo de 60, debido a que por encima de 60 el coseno del ngulo aumenta mucho y los errores de clculo de la velocidad son importantes. El coseno de 90 es cero y por consiguiente los vasos que estn perpendiculares al haz de sonido no producen efecto Doppler. 3.- Volumen muestra Es el espacio tridimensional en el que se mide el cambio de frecuencia Doppler. En color est representado por un trapecio y en pulsado por un cursor que se coloca en el centro del vaso y que debe abarcar los 2/3 del dimetro del vaso explorado (1) 4.- Filtro de pared Evita la seal Doppler producida por el movimiento de las paredes del vaso. El filtro de pared elimina los ruidos producidos por estas bajas frecuencias. Si el umbral del filtro de pared es demasiado alto, pueden omitirse flujos lentos o el final de la distole en flujos arteriales. Se usan filtros entre 50 y 100 Hz para flujos venosos lentos (2), aunque pueden utilizarse filtros ms bajos para detectar velocidades muy lentas. 5.- Ganancia Doppler Controla la amplitud de la imagen en color o angioDoppler y de la imagen espectral en el Doppler pulsado. En este ltimo el grfico tiene que tener un trazado continuo y fcil de ver, sin ninguna banda de ruidos de baja frecuencia por encima ni por debajo de la lnea base. Una ganancia excesiva en Doppler pulsado produce ruidos que pueden ser confundidos con flujo. Si la ganancia es demasiado baja, pueden no visualizarse flujos reales; si la ganancia es demasiado alta puede pasar desapercibido un trombo. 3. En el Doppler color la ganancia ptima se obtiene aumentando la ganancia, con el transductor suspendido (no apoyado sobre el paciente) hasta que los pxeles de color puntuales llenen la ventana Doppler; en ese momento la ganancia se va disminuyendo hasta que desaparezcan los pxeles de la ventana. 6.-Escala de velocidad Controla el rango de frecuencias representadas y es fundamental tanto en Doppler color como en pulsado. Si la escala de velocidad es demasiado alta, las seales de velocidad lenta se pierden, simulando ausencia de flujo (trombosis), sobre todo en vasos con flujos lentos como la porta. Si la escala de velocidad es demasiado baja las seales de velocidad alta producen un artefacto denominado aliasing. ARTEFACTOS DOPPLER Pueden agruparse en tres categoras (3) 1.- Causado por limitaciones tcnicas: - Aliasing. - Angulo Doppler inapropiado con ausencia de flujo. - Angulo Doppler indeterminado. - Blooming. 2.- Causado por la anatoma del paciente: - Duplicacin especular. - Artefacto de flash - Artefacto de seudoflujo 3.- Artefactos causados por factores del ecgrafo - Artefacto de borde. - Artefacto de centelleo. ALIASING Es un artefacto producido cuando la velocidad de captacin del equipo (escala de velocidad) es menor que la velocidad de la sangre en el vaso explorado. La mxima velocidad de la escala est limitada por el nmero de pulsos por segundo que pueden ser emitidos y recibidos por el transductor (PRF ). El PRF (Frecuencia de Repeticin de Pulsos) se define como el nmero de veces que se realiza la emisin de pulsos por unidad de tiempo, y est condicionado por la profundidad de la zona a estudiar. En el Doppler pulsado, el estudio de una determinada zona requiere que el trasductor reciba el pulso reflejado antes de emitir el siguiente, por 4. lo que las zonas profundas requieren PRF bajos, ya que el pulso tarda ms en llegar y retrasa la emisin del siguiente (el PRF es inversamente proporcional a la profundidad del vaso explorado). El teorema de Shannon establece que el mximo cambio Doppler medible es la mitad del PRF, lo que se denomina frecuencia o lmite Nyquist, (4) lo que quiere decir que existe un lmite a la mxima velocidad de flujo que puede ser medido. Si el cambio Doppler es mayor que el lmite Nyquist se produce el aliasing. En el Doppler pulsado, en los flujos que se dirigen al transductor, el aliasing se manifiesta decapitando el pico de velocidad mxima en el lmite alto de la escala, apareciendo este pico en la porcin ms inferior de la escala. Las soluciones son: - Bajar la lnea base. - Aumentar la escala de velocidad (PRF). - Si la escala de velocidad est al mximo disminuir la frecuencia Doppler pulsado o conseguir un corte ecogrfico que obtenga un ngulo Doppler mayor, siempre por debajo de 60. - En equipos con posibilidad de trabajar en triplex de forma simultnea (modoB, color y pulsado), existe una funcin (Up Date) que permite anular el modo B y el Doppler color, manteniendo unicamente el Doppler pulsado, con lo que se consiguen PRF ms altos pudindose medir velocidades muy elevadas, eliminando el aliasing. En el Doppler color los flujos que van hacia el transductor van de rojo (lentos) a amarillo (rpidos) y los que se alejan de azul oscuro (lentos) a azul claro (rpidos); el aliasing provoca un mosaico de colores de manera que en vasos grandes, los flujos que van hacia el transductor, de los bordes hacia el centro del vaso se representan los colores rojo-amarillo-azul claro- azul oscuro. En vasos pequeos la secuencia es menos perceptible y solo se ve un mosaico mezcla de colores. Igualmente la solucin es aumentar la escala de velocidades o disminuir la frecuencia. No hay que confundir aliasing con flujo helical o bidireccional; en esta situacin la parte del flujo que va al transductor se ve en rojo y la que se aleja se ve en azul, sin que se vean otros colores intermedios, pudindose identificar entre el rojo y azul una estrecha lnea negra. El aliasing plantea el problema de que no nos permite medir velocidades altas, sin embargo tiene una serie de ventajas en la prctica diaria con Doppler color: - localiza rpidamente el rea de mayor velocidad dentro de un vaso, ponindonos en alerta sobre la posibilidad de estenosis (5). - En los TIPS, identifica las reas anormales de mayor velocidad por endotelitis. 5. - Las fstulas arteriovenosas se pueden localizar igualmente por el aliasing que producen (6). BLOOMING. El color se sale fuera de los lmites de la pared del vaso. El artefacto se produce porque la imagen de Doppler color es realmente una superposicin de dos imgenes, la de escala de grises y la de color; dependiendo de los parmetros (ganacia y en menor grado filtro) programados en el equipo la porcin de color de la imagen se puede extender ms all del margen verdadero del vaso en la escala de grises. El artefacto est producido habitualmente por ganancias altas (7) y el resultado es la posibilidad de que pasen desapercibidas trombosis parciales o sobrestimemos el calibre real del vaso. La solucin es disminuir la ganancia. Algunos ecgrafos llevan incorporada una funcin denominada B-Flow que no utiliza Doppler para la deteccin de flujo y por tanto no puede sobredimensionar la anatoma que refleja la escala de grises (8). El Dynamic Flow es otro mtodo Doppler denominado Doppler de banda ancha que nos da un calibre ms real del vaso(9). IMAGEN ESPECULAR (AMBIGEDAD DIRECCIONAL) Es un artefacto del Doppler pulsado en el que el espectro se representa con igual amplitud a ambos lados de la lnea base ofreciendo una imagen en espejo. El artefacto impide determinar la direccin del flujo y se produce cuando el ngulo entre el haz de sonido y el vaso es de 90 (10) y es ms frecuente en el estudio de pequeos vasos. La imagen en espejo no se debe confundir con el autntico flujo bidireccional como el que se produce en el cuello de un aneurisma, o el flujo retrgrado diastlico de las arterias de alta resistencia. La diferencia entre un flujo bidireccional autntico y un artefacto en espejo es que el primero nunca es simtrico de forma simultnea a ambos lados de la lnea base, y la direccin del flujo vara dentro del mismo ciclo cardiaco. SEUDOFLUJO Se define como la presencia de flujo en un fluido diferente de la sangre y puede simular autntico flujo sanguneo con Doppler color o angio. El artefacto se produce por el movimiento del fluido (ascitis, lquido amnitico, orina) y la seal Doppler color o angio se mantiene mientras el fluido siga movindose. La solucin es sencilla ya que el Doppler pulsado no muestra ningn tipo de flujo arterial ni venoso (3) ARTEFACTO DE MOVIMIENTO 6. Se presenta como una explosin o mosaico de colores que llena toda la ventana ecogrfica en el Doppler color o angioDoppler y se produce por el movimiento del rgano o del transductor (6) y es muy frecuente en el lbulo izquierdo heptico como resultado de la transmisin del latido cardiaco, y en reas anecicas como quistes o colecciones (10). ARTEFACTO DE BORDE Este artefacto se refiere a la falsa seal Doppler generada en el margen de una superficie fuertemente reflectante y lisa como un clculo biliar o la cortical sea. La imagen es una seal persistente en Doppler color o angioDoppler a lo largo de la superficie del clculo o de la cortical sea, simulando un vaso (11) y pudiendo establecer un falso diagnstico de masa vesicular en los casos de clculo biliar. El artefacto es ms frecuente con Doppler angio y con escala de velocidad y PRF bajos y valores tambin bajos de filtro de pared (12). El artefacto se identifica con el Doppler pulsado que demuestra un trazado simtrico por encima y debajo de la lnea base tpico de ruido. ARTEFACTO DE CENTELLEO Se presenta como seales de Doppler color por detrs de una superficie fuertemente reflectante (clculo, calcificacin, cristales de colesterol en pared vesicular) que se comporta como si existiera flujo (13) o un artefacto de movimiento (cola de cometa en mosaico de colores). El Doppler pulsado identifica una imagen tpica de ruido con trazado irregular de la misma amplitud a ambos lados de la lnea base. PROBLEMAS DE LA ECOGRAFIA DOPPLER EN LA PRCTICA DIARIA Estos problemas estn relacionados fundamentalmente con situaciones en las que existe un exceso de flujo que puede hacer pasar inadvertida la presencia de un trombo, o situaciones de gran lentitud de flujo que puede hacernos establecer un falso diagnstico de trombosis. Las situaciones de exceso de flujo con Doppler color se identifican por la aparicin de Blooming por una parte, y de Aliasing en un vaso en el que normalmente no se presenta. La solucin del Blooming consiste en disminuir la ganancia o utilizar Dynamic Flow o B Flow si est disponible en el ecgrafo. La presencia de Aliasing en un vaso en el que no debera existir, debe ponernos alerta sobre patologa que condiciona aumento de velocidad a ese nivel (estenosis o trombosis parciales) y se soluciona aumentando la escala de velocidad. Las situaciones de flujo escaso o muy lento son ms frecuentes y pueden dar lugar a un falso diagnstico de trombosis. Una correcta utilizacin de los datos para el examen Doppler solucionar la mayora de los problemas: 7. - Angulo Doppler tan pequeo como sea posible - Escala de velocidad apropiada al vaso estudiado (escalas altas impiden ver flujos lentos). - Frecuencia Doppler adecuada a profundidad del vaso. Frecuencias Doppler bajas (de 3 MHz o menores) para vasos profundos y frecuencias altas para vasos superficiales. - La frecuencia para demostrar flujo con Doppler color es generalmente ms baja que la frecuencia de trabajo del modo B. - Los filtros de frecuencias altas pueden eliminar seales de Doppler color de flujos lentos. - En general, reducir la ventana Doppler aumenta la sensibilidad y resolucin de la imagen de Doppler color. Existen una serie de normas para obtener un correcto estudio Doppler color (14) - Ajustar ganancia y filtros para obtener una seal de color ptimo y minimizar el ruido. - Ajustar la escala de velocidades (PRF) y la lnea base segn las condiciones del flujo: escalas bajas para flujos y velocidades lentas; si se produce aliasing, aumentar la escala. - Obtener un ngulo Doppler ptimo buscando el corte con la posicin del transductor y colocando correctamente la gua del ngulo. Si se quieren medir velocidades, el ngulo debe ser de 60 o menor y el volumen muestra debe estar centrado en el vaso y cubrir los 2/3 de su dimetro. - La ventana del Doppler color debe ser tan pequea como sea posible para obtener la mejor resolucin y sensibilidad. - Se debe evitar siempre mover el transductor. BIBLIOGRAFIA 8. (1) Zweibel WJ, Pellerito JS. Basic concepts of Doppler...

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