44
PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Profilaxia TVP

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Page 2: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

“Processo Trombótico agudo que

ocorre no sistema venoso profundo

de forma oclusiva ou não”

DEFINIÇÃO

Page 3: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Trombose Venosa Profunda

+

Embolia Pulmonar

TEV = TVP+ EP

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Page 4: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

INCIDÊNCIA

EUA 5 milhões de casos / ano

10% evoluem para E.P.(500.000 casos)

10% destes vão à óbito(50.000 óbitos / ano)

Page 5: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

INCIDÊNCIA

EUA 1,2 casos/ mil habitantes/ ano

SUÉCIA 1,6 casos/ mil habitantes/ ano

BRASIL 0,6 casos/ mil habitantes/ ano *

* Maffei, 1996

Page 6: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

E NO BRASIL ?

Silvestre, 1994fraturas dos M.M.I.I.T.V.P.62,5%

Molla, 1990artroplastias de quadrilT.V.P.36%

Maffei, 1987cirurgia geralT.V.P.22,8%

Schneider, 1983artroplastias de quadrilT.V.P.41,4%

Maffei, 1980têm origem nos M.M.I.I.E.P.34,3%

Page 7: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Gestação

• Risco 6 x maior• 1 a 2 casos por 1000 gestações

• 2ª causa de mortalidade materna• Risco maior no 3º trimestre e puerpério

Bates et al. Critical Decisions in Thrombosis and Hemostasis, 1998

Page 8: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Gestação

• ���� fibrinogênio• ���� fatores II, VII e X• ���� antitrombina• ���� proteína S• ���� atividade fibrinolítica

Page 9: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

FISIOPATOLOGIA

Page 10: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

TROMBOGÊNESE

Alterações dacoagulação

Virchow1856Lesão

endotelial Estase

Page 11: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

FATORES DE RISCO

• Idade

• Imobilização

• Obesidade

• Tromboembolismo prévio

• Varicosidades

• Infecções

Page 12: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

FATORES DE RISCO

• Neoplasias

• Gravidez e puerpério

• Anticoncepcionais(↓↓↓↓ ação de antitrombina III e do plasminogênio)

• Traumatismo

• Antígenos anticardiolipina e antilúpico

• Causas genéticas

Page 13: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

“Causas genéticas conhecidas podem

explicar 50% do fenômenos

tromboembólicos”

Taylor, 1998

Page 14: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

~ 40%Causas genéticas desconhecidas +( G20210 protrombina, fator XIII, MTHFr)

1 – 2%Deficiência de cof. II heparina

1 – 2%Deficiência de plasminogênio

2 – 4%Def. de Antitrombina III

2 – 5%Deficiência prot C

5 – 6%Deficiência prot S

20 – 40%Mut. fator V (Leiden)

PREVALÊNCIA EM PACIENTES COM TVP

DESORDEM GENÉTICA

Page 15: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

QUADRO CLÍNICO

• Dor (sintoma mais freqüente)

• Edema (empastamento)

• Taquicardia

• Aumento da temperatura

• Aumento da circulação colateral

• Palidez e cianose

Page 16: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

HISTÓRIA NATURAL DO TEV

TVP

Fatal

Nada

Hipertensão pulmonar crônicaEP

Hipertensão venosa crônica

Page 17: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Page 18: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

• Laboratorial

• Doppler Ultra-som

• Duplex Scan

• Flebografia

• Tomografia Computadorizada

• Ressonância Eletromagnética

• Fibrinogênio Marcado com I123

Page 19: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Page 20: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Page 21: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Page 22: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

FAZER PROFILAXIA, POR QUÊ ?

• Porque ainda não diminuiu a incidência (medicina mais invasiva)

• Porque o diagnóstico clínico e necroscópico é raro (faltam meios)

• Porque as hemorragias graves são raras quando se usa profilaxia

Clagett, Am. J. Med., 1994

Page 23: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

RISCO DE TROMBOEMBOLISMOPOR PATOLOGIA SEM PROFILAXIA

Venous Thromboembolic Disorders, Jacques R. Leclerc

7 – 10Prostatectomia transuretral

21 – 60AVC

23 – 38Infarte do miocárdio

15 – 20Neuro-cirurgia48 – 74Quadril emergência50 – 70Joelho

48 – 54Quadril eletiva

24 – 51Prostatectomia transvesical

7 – 45Ginecológica

26 – 65Torácica 14 – 33Cirurgia abdominal de grande porte

Incidência %

Page 24: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Page 25: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Page 26: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Baixo Risco: Cirurgias não complicadasmenos de 40 anos de idade

Moderado: Cirurgias com mais de 30’mais de 40 anos de idadeIAM e/ou ICC

Alto Risco: TVP ou EP préviasmais de 40 anos de idadeNeoplasias e infecçõesgrandes cirurgias (ortopédicas)alterações genéticas coagulação

Page 27: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Page 28: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

MEIOS DE PROFILAXIA

• Quanto aos componentes sanguíneos: inibição da

cascata da coagulação, incremento da fibrinólise,

diminuição da função plaquetária

• Quanto ao fluxo sanguíneo: eliminação da estase

• Quanto à parede dos vasos: cuidados relativos aos

traumas diretos

Page 29: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

MÉTODOS PROFILÁTICOSFísicos ou mecânicos (reduzem a estase)

– Fisioterapia / deambulação precoce

– Compressão elástica / pneumática externa

– Bloqueio de veia cava inferior com “filtros”

Químicos ou farmacológicos (↓↓↓↓ coagulação ou ↑↑↑↑ fibrinólise)

– Heparina não fracionada

– Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

– Warfarina

– Dextran ou hemodiluição intencional

Page 30: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Page 31: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULARMecanismo de Ação

• Inibição dos fatores Xa e IIa da cascata de coagulação

• Não afeta a função plaquetária

• Não causa alargamento da TT e do TTPA

Forbes, 1989Bergqvist, 1982

Page 32: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

PROFILAXIAHeparinas Não Fracionadas

Apresentação subcutânea:

– 5000 UI / sc 2 hs antes da cirurgia

– Repetir a dose a cada 8 hs por um

período de 7 a 10 dias

Page 33: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

PROFILAXIAHeparinas de Baixo Peso Molecular

Enoxaparina

Risco moderado: 20 mg sc 2 hs antes

20 mg sc / dia por 7 a 10 dias

Alto risco: 40 mg sc 12 hs antes

40 mg sc / dia por 7 a 10 dias

Page 34: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

PROFILAXIAHeparinas de Baixo Peso Molecular

NadroparinaRisco moderado: 2.850 UAXa – 0,3 ml sc

2 hs antes e a cada 24 hspor 7 a 10 dias

Alto risco: 5.700 UAXa – 0,6 ml sc 12 hs antes e a cada 24 hs

por 7 a 10 dias

Page 35: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

PROFILAXIAHeparinas de Baixo Peso Molecular

DalteparinaRisco moderado: 2.500 UAXa sc

2 hs antes e a cada 24 hspor 7 a 10 dias

Alto risco: 5.000 UAXa sc 12 hs antes e a cada 24 hs

por 7 a 10 dias

Page 36: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Medicina baseada em evidências• Níveis de evidênciasI - Revisão sistemática com metanáliseII - Megatrial(> 1000 pacientes)III - Ensaio clínico randomizado(menos de 1000

pacientes)IV - Coorte(não randomizado)V - Estudo caso e controleVI - Série de casos(sem grupo controle)VII - Opinião especialista

Page 37: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Medicina baseada em evidências

• Graus de recomendaçãoA - Evidências suficientemente fortes para haver

consensoB - Evidências não definitivasC - Evidências suficientemente fortes para

contra-indicar a conduta

Page 38: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

- Vários fatores de risco associados

- Incidência de TEV variada na literatura

- Indicação:profilaxia físicaprofilaxia com HNF (A)profilaxia com HBPM (Enoxaparina 40 mg / dia)(A)

Pacientes clínicos hospitalizados

(Medenox, 1999)

Page 39: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

– Vários fatores de risco associados

– Incidência de TEV alta(15 a 20 % dos pacientes = TVP)Quimioterapia, cirurgia, imobilização, biologia dos tumores

– Indicação:profilaxia físicaprofilaxia anti Vit K baixas doses ( 1mg / dia ) (A)profilaxia com HNFprofilaxia com HBPM(A)

Pacientes oncológicos

Page 40: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Cirurgia geral e urologia

• Baixo risco - hidratação + deambulação precoce

• Moderado risco - Heparina dose baixa ou HBPM (A)

• Alto risco - Heparina dose baixa ou HBPM (A)– Associar método físico (B)

Page 41: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Neurocirurgia

• Método mecânico (A)– 3 estudos randomizados controlados - 422

pacientes - 21,3% para 6% RI com compressão pneumática

Page 42: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Ortopedia

• Cirurgia eletiva do quadril• Warfarin dose ajustada, HBPM, tecnologia do

impulso plantar e hirudina recombinante (A)

Page 43: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Ortopedia

• Cirurgia eletiva de joelho• HBPM (A)

– TVP residual alta

Page 44: Profilaxia TVP

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Cirurgia ginecológica

• Baixo risco - meia elástica+hidratação+deambulação

• Moderado risco - Heparina dose baixa, HBPM e compressão pneumática (A)

• Alto risco - Heparina dose baixa ou compressão pneumática (A)