RESUMO: PROGRAMA MELHOR EM CASA

O Programa Melhor em casa é regulamentado pela Portaria 963 de 27 de maio de 2013, a qual redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do SUS, tendo como objetivo a reorganização do processo de trabalho das equipes que prestam cuidado domiciliar na atenção básica, ambulatorial, nos serviços de urgência e emergência e hospitalar, com vistas à redução da demanda por atendimento hospitalar e/ou redução do período de permanência de usuários internados, a humanização da atenção, a desinstitucionalização e a ampliação da autonomia dos usuários.

A Atenção Domiciliar deve seguir as seguintes diretrizes:

Ser estruturada na perspectiva das Redes de Atenção à Saúde, tendo a atenção básica como ordenadora do cuidado e da ação territorial;

Estar incorporada ao sistema de regulação, articulando-se com os outros pontos de atenção à saúde e com serviços de retaguarda;

Ser estruturada de acordo com os princípios de ampliação do acesso, acolhimento, equidade, humanização e integralidade da assistência;

Estar inserida nas linhas de cuidado por meio de práticas clínicas cuidadoras baseadas nas necessidades do usuário, reduzindo a fragmentação da assistência;

Adotar modelo de atenção centrado no trabalho de equipes multiprofissionais e interdisciplinares e

Estimular a participação ativa dos profissionais de saúde envolvidos, do usuário, da família e do cuidador.

Para que os municípios tenham o Serviço de Atendimento Domiciliar eles devem apresentar, isoladamente ou por meio de agrupamento de municípios, conforme pactuaçao previa na Comissão Intergestores Bipartite e, se houver, na Comissao Intergestores Regional, população igual ou superior a 20.000 habitantes, com base na população estimada pelo IBGE. Ainda devem ser cobertos pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e possuir hospital de referência no Municipio ou região a qual integra. Nos municípios com população superior a 40.000 habitantes, a cobertura por serviço móvel local de atenção às urgências diferente do SAMU 192 será também considerada requisito para a implantação de um SAD.

As equipes de atenção domiciliar que compõem o SAD são:

EMAD (Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar) Tipo 1 : Para municípios com população igual ou superior a 40.000 habitantes, com composição mínima de médicos (40h/semana), enfermeiros (40h/semana), fisioterapeuta e/assistente social (30h/semana) e auxiliares/técnicos de enfermagem (120h/semana).

EMAD (Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar ) Tipo 2:

Para municípios com população inferior a 40.000 habitantes, com composição mínima de médico (20h/semana), enfermeiro (30h/semana), 1 fisioterapeuta

ou 1 assistente social (30h/semana) e auxiliares/técnicos de enfermagem (120h/semana).

EMAP (Equipes Multiprofissionais de Apoio): Terá composição mínima de 3 profissionais de nível superior, escolhidos dentre as ocupações listadas abaixo, cuja soma das cargas horárias semanais dos seus componentes acumularão, no mínimo, 90 horas de trabalho, onde nenhum profissional poderá ter CHS inferior a 20 horas de trabalho:- fisioterapeuta-assistente social- fonoaudiólogo-nutricionista-odontólogo-psicólogo-farmacêutico-terapeuta ocupacional

A Atenção Domiciliar será organizada em três modalidades, observando a complexidade e as características do quadro de saúde do usuário, bem como a frequência de atendimento necessário:

Atenção Domiciliar tipo 1 (AD1): Para usuários que possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, usuários que necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de recuperação nutricional, de menor frequência, com menor necessidade de recursos de saúde e dentro da capacidade de atendimentos das Unidades Básicas de Saúde e para aqueles usuários que não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidade AD2 e AD3.

Atenção Domiciliar tipo 2 (AD2): Para usuários com demanda de procedimentos de maior complexidade, que podem ser realizados no domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de abscessos, dependência de monitoramento frequente de sinais vitais, necessidade frequentes de exames de laboratório de menor complexidade, adaptação usuário ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia, órteses/próteses, sondas e ostomias, acompanhamento domiciliar em pós-operatório, reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica, acompanhamento de ganho ponderal de recém-nascidos de baixo peso, necessidade de atenção nutricional, necessidade de cuidados paliativos e necessidade de medicação endovenonosa, muscular ou subcutânea por tempo pré-estabelecido.

Atenção Domiciliar tipo 3 (AD3): Destina-se a usuários que possuam problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, com

necessidade de maior frequencia de cuidado, recursos de saúde, acompanhamento continuo e uso de equipamentos, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de atenção à saúde.Para que o usuário seja incluído na modalidade AD3 é necessário que exista pelo menos uma das situações admitidas como critério de inclusão para cuidados na modalidade AD2 e a necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes equipamentos/procedimentos:-Suporte Ventilatorio não Invasivo:Pressão Positiva Contínua nas Veias Aéreas (CPAP)Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP)-Diálise Peritoneal-Parecentese

O usuário não será incluído no SAD, em qualquer das três modalidades, na presença de pelo menos uma das seguintes situações:

-necessidade de monitorização contínua

- necessidade de assistência continua em enfermagem

-necessidade de propedêutica complementar, com demanda potencial para a realização de vários procedimentos diagnósticos, sem sequencia com urgência

- necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência

-necessidade de uso de ventilação mecânica invasiva continua

A estratégia de alta programada deve ser uma prática reforçada entre os profissionais que compõem a equipe do hospital. Esta prática é uma das ferramentas necessárias a desospitalização. Para isso, é necessário que os profissionais reservem um espaço para dos casos passíveis de transferência da assistência para a AD, visando promover a longitudinalidade do cuidado, considerando o cuidado domiciliar.

Na alta programada é preciso a sistematização do trabalho, com instrumentos de monitoramento, encaminhamento e determinação de fluxos, para facilitar as altas e atenuar os problemas relativos à permanência hospitalar desnecessária. Como fazer:

Busca ativa, com corridas de leito periódicas pré-estabelecidas, para discussões sistematizadas com corpo clinico do hospital, visando adequação de estratégias para alta e desospitalização responsável;

Elaboração e implantação de protocolos e fluxos, alem de formulários específicos para desospitalização;

Integração com a Regulação, na construção conjunta de critérios para altas e transferências do cuidado;

Elaboração e implantação de planilhas de acompanhamento de usuários de longa permanência, com avaliação periódica;

Reuniões quinzenais para discussão de casos clínicos e pendências de cada setor do hospital;

Educação permanente para qualificação e orientação dos profissionais; Preparação para alta por meio de contatos familiares e interinstitucionais,

acesso aos equipamentos, medicamentos e insumos. É imprescindível articulação com todos os pontos de atenção à saúde e outros setores e equipamentos sociais.

É altamente recomendável que a equipe hospitalar se comunique pessoalmente ou por telefone com a equipe da Unidade Básica ou SAD, para que os detalhes do caso e da proposta de plano terapêutico possam ser discutidas e alinhavadas entre ambas.

FLUXOGRAMAS DO PROGRAMA MELHOR EM CASA:

Os fluxogramas abaixo ajudam no melhor entendimento à cerca do funcionamento do Programa Melhor em Casa:

Fluxo de Indicação da AD a partir dos Serviços de Urgência/Emergência

Fluxograma de Desospitalização

Fluxograma para tomada de decisão na Desospitalição