Protocolo de emergência pediátrica

PROTOCOLO DE CONDUTAS

EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS

Antonio Souto [email protected] Médico coordenador

Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica Unidade de Medicina Intensiva Neonatal

Hospital Padre Albino

Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino

Catanduva / SP

2011

Protocolos de Pediatria:

Parada cardiorrespiratória (PCR)

Avaliando o “A B C” na criança

Choque

Arritmias na criança (PALS)

Disfunção respiratória

Hipóxia na criança

Intubação traqueal da criança 1


Oxigenioterapia na criança

Asma / Broncoespasmo (BCE) na criança

Laringite

Reação alérgica / Anafilaxia

Diarréia/ Desidratação

Suporte hidroeletrolítico na criança

Cetoacidose diabética

Traumatismo Cranioencefálico Grave em Crianças 1

Traumatismo Cranioencefálico Grave em Crianças 2

Estado de Mal Convulsivo na criança

Intoxicação na criança

Hipertensão arterial na criança

A criança com febre sem foco

Parada cardiorrespiratória (PCR)

Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:

Descrição do procedimento:

Diagnosticar parada cardiorrespiratória (PCR) de acordo com o exame clínico (ABC) e o traçado eletrocardiográfico

Parada em assistolia ou atividade elétrica sem pulso

ABCD primário

A: abrir e estabilizar vias aéreas

B: Ventilação por AMBU

C: compressões torácicas

• Paciente ped ( 2 reanimadores) 15:2

• Paciente neonatal ( 2 reanimadores) 3:1

• Paciente entubado = massagem contínua sem interrupção

Drogas Assistolia / Atividade elétrica sem pulso:

Ped Adrenalina 1:10000 - 0,1 ml/Kg (0,01 mg/Kg) de 3/3 min

Neo Adrenalina 1:10000 - 0,1 a 0,3 ml/Kg (0,01 a 0,03 mg/Kg) de 3/3 min

Endo traq Adrenalina 1:1000 - 0,1 ml/Kg (0,1 mg/Kg)

Se fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso

ABCD primário

Desfibrilar 2 J/kg e 4 J/Kg á partir do 2º procedimento

Considerar antiarrítmicos: amiodarona, lidocaína, magnésio

Corrigir causas reversíveis: hipóxia, hipovolemia, hipotermia, metabólico/eletrolítico

pneumotórax, tamponamento cardíaco, intoxicação

Obs. Segue abaixo organograma do atendimento

Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:

Parada Cardiorespiratória Pediátrica

Suporte de vida avançado

Compressão ventilação ped 15:2/ neo 3:1

Paciente entubado = massagem contínua, sem interrup ção

Monitor ECG / Ritmo

Arritmia c/ BD S/ Pulso - Assistolia

FV/ TSV Manobras de reanimação

Desfibrilaçao / Adrenalina (1:10000)

Cardioversão 0,1 ml/Kg

2 J/Kg

Comp/ventil Comp/vent il

2 min 3 min

Desfibrilaçao / Adrenalina (1:10000)

Cardioversão 0,1 ml/Kg

4 J/Kg

Avaliando o “A B C” na criança

Emissão: abril/2008 validade:1 ano revisão:

Descrição do Procedimento:

• Todo o paciente em condição considerada de risco deve ser submetido a uma avaliação organizada

de suas funções vitais (ABC)

• A avaliação inicial é direcionada a achados clínicos (inspeção, palpação e ausculta) devendo ser

feita imediatamente após a solicitação de avaliação ou entrada da criança nas unidades

• Durante avaliação inicial uma breve história deve ser coletada do acompanhante ou solicitante da

avaliação

Procedimento (ver imagens ilustrativas a seguir)

A- Via aérea: Definir a estabilidade e permeabilidade da via aérea, retificar e desobstruir VA se

necessário

B- Respiração: Definir o padrão respiratório, se este é efetivo, se necessita de suporte

Oferecer O2 inalatório na forma mais adequada ao caso até a definição

Sinais de falência respiratória:

• FR :Diminuída /apnéia/ gaspingInspeção

• Esforço Respiratório -gemência

• Coloração da pele: cianose central / marmórea

• Expansibilidade: Diminuída /assimétrica

• Ausculta: MV diminuído globalmente

(Ventilar inicialmente com ambu, se necessário)

C- Circulação: Definir a situação hemodinâmica

(Frequência cardíaca, ritmo, perfusão periférica, PA)

O reconhecimento da criança com disfunção cardiocirculatória

Freqüência cardíaca

Recém-nascido < 80bpm ou > 200bpm

0 –1 ano < 80bpm ou > 180bpm

1 –8 anos < 80bpm ou > 180bpm

> 8 anos < 60bpm ou > 160bpm

Se não localizar pulso (braquial, carotídeo) após 10 s iniciar manobras de reanimação

D- Neurológico: Definir nível de consciência e sinais de neuropatia

Glasgow adaptado para crianças que não verbalizam

• Após avaliação definir o suporte necessário e a seqüência do atendimento.

• Pacientes em situações de risco ou críticas devem permanecer sob vigilância constante até

definição do quadro (estabilização ou transferência para outra unidade)

Sinais de alerta ATENÇÃO, identificar:

angústia respiratória e/ou choque compensado


Frequência respiratória normal

Rescém-nascido 40 -60 Lactente 25 -35 Pré-escolar 20 -24 Escolar 18 -24 Adolescente 16 -20 Frequência cardíaca normal Rescém-nascido 120 -160 Lactente 100 -130 Pré-escolar 90 -120 Escolar 80 -100 Adolescente 60 -100 Pressão arterial normal Idade Sistólica Diastólica RN (96h) 60-90 20-60 Lactente 87-105 53-66 Crianças (2a) 95-105 53-66 Idade Escolar 97-112 57-71 Adl 112-128 66-80

Posicionamento de VAS

Pulsos centrais (Braquial/carotídeo)

Enchimento capilar

Choque



Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)

Diagnostico do Choque (Clínico, exame físico):

Perfusão periférica:, extremidades frias, enchimento capilar > 2 seg, pulsos periféricos finos, palidez cutânea / livedo, taquipnéia, rebaixamento do nível de consciência, taquicardia

A Pressão arterial (PA) pode ser normal no choque compensado

Diagnosticado o Choque iniciar reposição volêmica (Fluidos) imediatamente

Soro Fisológico 0,9% 20 ml/kg IV em 5 minutos (60 ml/Kg em 15 minutos)

Choque persistente após reposição fluídica: Choque refratário à fluidoterapia, seguir orientação abaixo

Não atrasar a reposição fluídica aguardando o diagnóstico: perdas de líquidos (diarréia, vômitos, desidratação), disfunção cardíaca ( cardiopata, miocardite), mecanismos mistos (choque séptico), vasodilatação (anafilaxia, neurogênico)

Observações importantes:

1. O tratamento deve ser de início precoce e agress ivo

2. Monitorar clinicamente (perfusão periférica)

3. Avaliar freqüentemente a resposta, estabelecer o bjetivos:

avaliação clinica e laboratorial ( SvO2, Ph, BE, L actato)

4. Na criança é mais freqüente a disfunção cardíaca no choque séptico

5. No choque refratário sempre questionar: diagnóst ico (miocardite?), erro na avaliação

hemodinâmica ( droga inadequada), disfunção adrenal

6. “Desafiar” volume: sempre testar a aceitação de mais fluido

(PVC, Taquicardia, SvO2)


Diagnóstico clínico de Choque

(perfusão periférica)

Iniciar reposição fluídica

S Fisiológico 0,9% 20 ml/Kg

Repetir a cada 5´ = 60 ml/kg/ 15 min

Manutenção do quadro de Choque

Choque refratário à fluidoterapia

Iniciar catecolaminas + cateter venoso central

Dopamina 5 a 10 mcg/Kg/min por veia central

Dobutamina 5 a 20 mcg/Kg/min por veia periférica ou central

Manutenção do quadro de Choque

Choque refratário à dopamina/dobutamina

Avaliar estado hemodinâmico + cateter venoso centra l

Choque frio Choque frio Choque quente Dis funçãoadrenal ?

PA normal PA baixa PA baixa (comum no neonato)

Inibidor da Epinefrina Noradrenalina Hidrocortisona

fosfodiesterase 0,05 a 1 mcg/kg/min 0,05 a 1 mcg/kg/min 2 mg/Kg

Milrinona > Dobutamina ? (+ Dobutamina ?) + 2 mg/Kg/24 h

0,3 a 0,6 mcg/Kg/min

Arritmias na criança (PALS)

Emissão: maio/2008 validade: 1 ano revisão: fevereiro/2008


Na criança as arritmias são divididas em 3 grandes grupos baseadas na freqüência cardíaca(FC): bradicardia, taquicardia e ausência de pulso


• Os pacientes estáveis clinicamente devem receber oxigênio inalatório, serem monitorados continuamente, receber acesso venoso e serem avaliados pela cardiologia

• Os pacientes instáveis (comprometimento hemodinâmico) devem ser atendidos imediatamente e agressivamente até controle da arritmia

Arritmia c/ instabilidade hemodinâmica Checar pulso central Na ausência de pulso iniciar manobras de reanimação (Ver parada cardiorespiratória) Presença de pulso, com instabilidade hemodinâmica:

A B (Via aérea + respiração + O2) Monitorar ECG e definir ritmo (Bradi/taquicardia – regular/irregular) Avaliar complexo QRS (estreito <0,08s / largo >0,08s)

• Bradicardia

FC < 60 bpm

Frequentemente associada a hipoxemia ou estágios avançados de choque (hipóxia)

Instabilidade hemodinâmica

Iniciar atendimento com oxigenação e ventilação adequadas

Na bradicardia mantida apesar do suporte ventilatório, com instabilidade hemodinâmica, deve-se tratar com suporte de vida avançado ( manobras de reanimação cardio-respiratório) e medicamentos

Epinefrina (1:10.000) 0,1 ml/kg - 0.01 mg/kg EV repetir x 1em 5 min. Atropina 0,02 mg/ EV repetir x 1em 3 a 5 min. Dose mínima = 0,1 mg Dose máxima na criança 0,5 mg (x 2 = 1 mg)

Considerar a necessidade de marcapasso

Idenitifcar e tratar causas possíveis: hipotermia, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, intoxicações

• Taquicardia (definir complexo QRS < > 0,08s)

• Complexo QRS estreito < 0,08 s Taquicardia supraventricular (TSV)

Manobra vagal (massagem de seio carotídeo, manobra de Valsalva, reflexo do mergulho, máscara fria) pode ser tentada nos pacientes estáveis e não pode atrasar o tratamento nos pacientes instáveis

Instabilidade hemodinâmica = cardioversão Cardioversão Elétrica sincronizada 2 - 4 J/kg Cardioversão Química Adenosina 0,1 mg/kg (max 6 mg) Repetir: 0,2 mg/kg (maxi 12 mg) Amiodarona 5 - 15 mg/kg (max: 300 mg), diluído em Glicose 5%

• Complexo QRS largo > 0,08 s

Taquicardia supraventricular com condução aberrante ? Taquicardia ventricular

Instabilidade hemodinâmica = cardioversão Cardioversão Elétrica sincronizada 2 – 4 J/kg Cardioversão Química Amiodarona 5 mg/kg, diluído em Glicose 5%

• Taquiarritmia sem pulso Manobras de reanimação cardiopulmonar Taquicardia ventricular sem pulso ( ver TSV) Fibrilação ventricular

Desfibrilação não sincronizada 4 J/kg Dissociação eletromecânica

Correção da doença de base: hipovolemia, hipóxia/hipoxemia, acidose metabólica, hipo/hiperpotassemia, hipoglicemia, hipotermia, intoxicação, tamponamento cardíaco, barotrauma, trombose, trauma

Autor: Antonio Souto Revisor:

Disfunção respiratória




Definição: incapacidade do sistema respiratório em proporcionar parcialmente, ou totalmente, trocas gasosas (O2 e/ou CO2) de acordo com as demandas metabólicas

Classificação: Hipoxêmica, Hipercapnica, Mista

Quadro clinico: taquidispnéia, retrações intercostais, infra e supradiafragmática, batimento de asa de nariz, ausculta relativa à doença de base

Sinais de gravidade: rebaixamento do nível de consciência, cianose, diminuição/ausência de MV, palidez com má perfusão periférica, bradicardia

Conduta: avaliar quadro clinico com valorização dos sinais de gravidade e a doença de base, se esta é reversível rapidamente (Asma) ou não (Pneumonia)

• Quadro clinico aceitável, apesar do desconforto, com manutenção das trocas gasosas adequadas =

monitorar clinicamente e tratar a doença de base

• Quadro clinico importante, com hipoxemia em ar ambiente, porem sem sinais de fadiga, com

trabalho respiratório adequado = Oxigenioterapia e tratamento da doença de base

• Quadro clinico importante, com hipoxemia em ar ambiente, porem com sinais importantes de

comprometimento funcional respiratório:

Doença rapidamente reversível (Asma) = Oxigenioterapia e tratamento da doença de base, monitorização

Doença não reversível (Pneumonia extensa) ou sem melhora com o tratamento inicial = Oxigenioterapia, tratamento da doença de base, monitorização clinica e lab, gasometria arterial

Sinais de fadiga (sinais de gravidade) e/ou hipoxemia e hipercapnia com acidose respiratória (Ph < 7,2) = indicar suporte ventilatório a ser iniciado rapidamente ( suporte não invasivo, BIPAP, CPAP ou invasivo)


Hipóxia na criança




Definição: Transporte de oxigênio (TO2) inadequado aos tecidos, incapaz de suprir as demandas metabólicas. O modelo matemático abaixo mostra as variáveis envolvidas no TO2

TO2 = DC x CaO2

• DC = VS x FC

• CaO2 = {(1,36 x Sat X Hb) + ( 0,003 x PaO2)}

Variáveis envolvidas no TO2: VS = volume sistólico (Miocardite); FC = freqüência cardíaca (Taquiarritmias com baixo débito); Sat de Hb = saturação de hemoglobina (Pneumonia, SARA); Hb = hemoglobina (hemorragia)

Relação entre variável e a hipóxia:

• Choque

VS / FC: Hipóxia estagnate (Disfunção cardíaca)

Hb: Hipóxia anêmica

• Insuficiência respiratória

Sat de Hb: Hipóxia hipoxêmica

Conduta terapêutica:

O tratamento de qualquer paciente com hipóxia deve ser feito em cima dos conceitos acima, ou seja, tratar a variável comprometida e otimizar as variáveis não comprometidas pela doença de base

• VS / FC = adequar pré-carga, inotrópicos, vasodilatadores, antiarrítmicos, cardioversão/desfibrilação

• Hb = transfusão de sangue

• Sat de Hb = suporte ventilatório

Em algumas situações clínicas o mecanismo de hipóxia é misto (Choque séptico) devendo-se então intervir em vários fatores de forma organizada e monitorada


Intubação traqueal da criança




Indicação:

• Estabilização de VAS para suporte ventilatório (insuficiência respiratória)

• Proteção das VAS (depressão neurológica)

• Diminuir o trabalho respiratório (fadiga)

• Anestesia / uso de relaxante muscular

• Disfunção neurológica (TCE, mal convulsivo)

• Instabilidade hemodinâmica grave (choque)

Intubação:

Estabelecer acesso venoso e monitorização

Pré-oxigenar ( O2 inalatório / Ambu- máscara) até estar pronto para entubar

Drogas:

• Lidocaina (TCE, Asma) 1,5 mg/Kg EV 3’antes da entubação

• Atropina (prevenção de bradicardia) 0,02 mg/Kg 3’antes da entubação

• Cetamina 1 a 2 mg/Kg EV (indicada em instabilidade hemodinâmica e Asma)

• Midazolam 0,1 a 0,3 mg/Kg EV (criança normotensa)

• Tiopenteal 3 a 5 mg/Kg EV

• Succinilcolina (Quelicin) 1,5 a 2 mg/Kg EV

Técnica:

• Confira todo material necessário antes de iniciar o procedimento

• COT maior e menor do que a COT provável (ex.: 3,5; 4; 4,5)

• Profissional na cabeceira da criança

• Posicionar a criança para retificar VAS (Não hiperextender o pescoço)

• Sempre entrar pelo lado direito da boca progredindo em direção à epiglote

• O controle da língua (rebater para esquerda) é muito importante

• Em RN e lactentes pinçar a epiglote

• Em pré-escolares pinçar a epiglote ou locar na valécula

• Visualizar corda vocais

• Progredir a COT entre as cordas vocais

• Monitore e evite hipoxemia

Confirmação da intubação:

• Ausculta pulmonar e epigástrica

• Expansibilidade torácica

• Raio X tórax (Sempre)

• Capnógrafo (ETCO2)

Hipoxemia aguda após entubação (D.O.P.E.):

• Deslocamento da COT (extubação ou entubação seletiva)

• Obstrução da COT (Rolha de secreção)

• Barotrauma (Pneumotórax)

• Equipamento com falha (Ventilador mecânico)

Observações importantes

1. Inicie a avaliação com o “ABC”, se o A e o B estiverem adequados, provavelmente,não é necessário entubar com urgência

2. A entubação deve ser feita na presença do profissional mais experiente da equipe

3. A entubação deve ser realizada com calma lembrando-se das referências anatômicas

4. Pode-se utilizar COT c/ cuff em qualquer idade, manter pressão do balão < 20 cmH2O

5. Se existe o risco de vômito ou para facilitar a visualização das cordas vocais comprima a região cricóide (Manobra de Sellick)

6. Deve-se evitar a hipoxemia durante a entubação

7. Sempre evitar a hiperventilação após a entubação (PaCO2 = 35 a 45 mmHg)

8. Qualquer paciente pode ser ventilado adequadamente com ambu/máscara durante o procedimento

9. A maioria das crianças entubadas devido a TCE não necessitam de entubação


Anexos:

Idade kg COT Fixação

Neonato 3,5 3,5 9

3 meses 6 3,5 10

1 ano 10 4,0 11

2 anos 12 4,5 1

Criança > 2 anos:

COT: (Idade /4) + 4

Fixação: COT x 3 (Idade/2) + 12

Posicionamento da criança

Lâmina reta/ RN e lactentes Lâmina curva / pré-escolar


Emissão: maio/2008 validade: 1 ano revisão:


Técnica de intubação orotraqueal

Visualização em 3 eixos separados :

Boca - Faringe/esôfago - Traquéia

Posicionamento

Retificação da VA

Não hiperextender

Observação direta da traquéia

3 passos

1o passo

Posicionamento da cabeça e pescoço rotação leve da cabeça para trás.

2o passo

Posicionamento da mandíbula

Projetar a mandíbula anteriormente

3o passo

Visualização da glote

Lâmina do laringoscópio penetrando pelo lado direito da boca. Lâmina curva (valécula), lâmina reta levanta epiglote.

Rechaçar a língua para a esquerda e para cima no campo do operador.

Tracionamento ântero-superior do laringoscópio

Erro freqüente

Inserção da lâmina na linha sagital cefálica da língua, como um depressor de língua, proporcionando uma falência na visualização da glote.

Pressão cricóide : utilizada em emergência, particularmente sob anestesia. Melhora a visualização e o posicionamento da glote.

Tubo traqueal

O tubo deve ser seguro do plano sagital para o direito com a ponta fazendo uma angulação em direção a linha média com a aproximação da glote.

Erro comum

segurar o tubo no plano sagital com o lado côncavo do tubo para cima (obscurece a visualização em função do corpo do tubo permanecer entre o operador e a glote).

Escolha do tubo traqueal e fixação no lábio superior

.

Seqüência

Oxigenação com ambu com O2 100% + monitorar FC

Tentar por 30 seg. + Verificação da FC

Não foi possível ou queda da FC (80 lactente ou 60 em criança)

Interromper a intubação + ventilar com ambu e O2 100% antes de nova tentativa

Três procedimentos após a intubação:

verificação da posição do tubo (sempre realizar Raio X)

• Visualização do tórax

• Ausculta do tórax

• Ausculta epigástrica

Boa intubação

• movimento simétrico do tórax

• ausculta simétrica do murmúrio vesicular

• ausência de murmúrio a nível de estômago

• condensação de gás no tubo durante expiração

• observação direta do tubo passando pelas cordas vocais do paciente

• uma elevação da saturação de O2 em 30 segundos

Erro universal dos inexperientes

Após correta passagem do tubo pelas cordas vocais, em situação de emergência, uma introdução excessiva acontece – intubação seletiva brônquica ( geralmente é o brônquio fonte direito).

Fixação do tubo

• Geralmente duas pessoas estão envolvidas no procedimento.

• Enquanto uma segura o tubo em sua posição correta (operador gera uma fixação do tubo contra o palato duro, com o indicador, da criança, fazendo com que a boca permaneça aberta; o polegar fixa o tubo na posição labial, enquanto os outros dedos recaem sobre a mandíbula) e ventila a criança, o outro providencia a fixação.

• Os passos abaixo devem ser seguidos, sempre lembrando que a ausculta pulmonar e de região epigástrica deve ser contínua para verificação do bom posicionamento do tubo (evita fixação em esôfago ou seletividade).


Oxigenioterapia na criança




Indicação: crianças com hipoxemia (Sat arterial < 92% em ar abiente), crianças com doença de base que leve à hipóxia (choque)

Vias de oferta do oxigênio:

• Inalatório através de cateter nasal (Crianças acima de 6 anos)

• Inalatório através de máscara (Crianças acima de 6 anos)

• Inalatório através de tenda (Crianças de qualquer idade)

• Inalatório através de halo (Neonatos)

• Ventilação não invasiva com BIPAP (Crianças acima de 6 anos)

• Ventilação não invasiva com CPAP nasal (neonatos e lactentes < 5 Kg)

• Ventilação invasiva (Crianças de todas as idades)

Monitorização:

• Oximetria de pulso

• Gasometria arterial

• Saturação venosa central de O2 (Cateter venoso central) no choque

Objetivo:

• Saturação arterial entre 88 e 92%

• Saturação venosa central > 70%

O oxigênio, como qualquer droga, usado de forma terapêutica, deve ser prescrito com critério, determinado-se a via, a dose (FiO2), o tempo necessário e deve ser monitorado devido aos efeitos colaterais associados ao seu uso indiscriminado


Asma / Broncoespasmo (BCE) na criança




Diagnosticar o BCE de acordo com o exame clínico: dispnéia, sibilos expiratórios com expiração prolongada

Estabelecer a Gravidade: Escore de Wood-Downes

Tratamento:

• B2 agonista inalatório:

repetir 3 vezes c/ intervalo de 20 minutos se BCE mantido

Fenoterol 0,1 mg/Kg = 1 a 2 gota/3 Kg (Máx 10 gotas)

Brometo de Ipratrópio 6 a 12µg/kg

• Corticosteróide (CE): se BCE mantido após B2 inalatório

Hidrocortisona 10 mg/Kg IV + manter CE

• Aminofilina 5 mg/kg/dose + 4 mg/Kg/dose se BCE mantido após CE

• Outras opções terapêuticas (UTI ped): B2 agonista inalatório contínuo, B2 agonista IV

contínuo, Cetamina

OBS: Em uso de de drogas broncodilatadoras, corticóide, aminofilina e/ou β2 EV

Saturação O2 < 90%; PaCO2 > 55 mmHg ou aumentar 5-10 mmHg/h; Acidose - pH < 7,2; Pulso paradoxal > 30 mm Hg; dispnéia com sinais de fadiga respiratória e rebaixamento do nível de consciência = Indicar VPM / transferir p/ UTI

Pontos-chaves

•Avaliar e reavaliar adequadamente a crise (definir gravidade)

•Não prescrever antibióticos rotineiramente

•Manter a ordem de introdução e dosagem protocolar das medicações

•Aguardar efeito das medicações

•Avaliar a alta criteriosamente


Diagnóstico diferencial:

Definindo a gravidade

Fatores de risco para mortalidade:

1. História de grave exacerbação súbita

2. Necessidade anterior de intubação e VPM em UTI

3. Duas ou mais internações devidas a Asma no último ano

4. Três ou mais consultas na emergência no último ano

5. Consulta na emergência ou internação no último mês

6. Uso de corticóide recentemente

7. Outras doenças de base (cardiovascular, doença pulmonar crônica)

8. Distúrbios pscicológico

Laringite




Exame físico: ESTRIDOR inspiratório, febre baixa (história de IVAS)

Sinais de gravidade: Rebaixamento do nível de consciência, cianose, má perfusão periférica, sinais de fadiga respiratória (MV diminuído, retrações, batimento de asa de nariz)

Tratamento:

• Oxigênio inalatório se Sat em ar ambiente < 90%

• Dexametasona 0,6 mg/Kg EV/IM dose única

Terapia inalatória:

Epinefrina (1:1000) 3 ml + S F 0,9% 3 ml

Epinefrina racêmica 2,25% inalatória

< 2 a 0,25 ml + S F 0,9% 3 ml

> 2 a 0,5 ml + SF 0,9% 3 ml

Diagnóstico diferencial: Aspiração de corpo estranho, Epiglotite, Broncoespasmo (Sibilo)

Pontos importantes:

Toda criança com risco de obstrução de VAS

deve ser avaliado pelo docente não deve ser submetida à laringoscopia deve ser monitorada por 2 h após melhora do quadro

A criança com má evolução, que necessite de entubação (EOT), 1% dos casos, deve ser atendida pelo profissional mais experiente da equipe e pode ser ventilada adequadamente com ambu na maioria dos casos, enquanto aguarda o procedimento.

O procedimento deve ser realizado com a presença de um cirurgião e material para traqueostomia pronto para ser usado no caso de impossibilidade de EOT


Reação alérgica / Anafilaxia




Reações alérgicas mais comuns: Urticária e angioedema

Reações alérgicas mais graves: Obstrução de VAS, Broncoespasmo,e Anafilaxia (choque)

Diagnóstico: História de contato com desencadeantes (substâncias químicas, alimentos, picadas de inseto, etc)

Exame físico: Sinais de obstrução de VAS e/ou broncoespasmo (Estridor, dispnéia, sibilos), instabilidade hemodinâmica (perfusão periférica), sinais cutâneos (rash, prurido)

Reação aguda

Urticária/angioedema e outras reações leves ou moderadas

Epinefrina (1:1000) 0,01 ml/kg (Máx =0,3 ml) IM, repetir a cada 15’

Difenidramina 1 a 2 mg/kg IM/VO 6/6 h

Cloridrato de hidroxizina 2 a 4 mg/Kg/dia VO 6/6 h ou 0,5 a 1 mg/Kg/ dose IM

Anafilaxia / Obstrução de VAS/ Choque

Iniciar atendimento imediato e solicitar transferência p/ UTI

• Acesso venoso

• Epinefrina (1:1000) 0,01 ml/kg (Máx =0,3 ml) IV + 0,1 a 1,5 mcg/Kg/min IV cont

• Metilpredinisolona 2 mg/Kg IV + 1 mg/Kg/dose 6/6 h

• Suporte respiratório = Oxigênio, broncodilatadores, entubação/VPM

• Suporte hemodinâmico (Choque)

S Fisiológico 0,9% 20 ml/Kg a cada 5’(60 ml/kg em 15’)

drogas inotrópicas e vasoativas

• Monitorização contínua


Diarréia/ Desidratação




Definir grau de desidratação e estabilidade hemodinâmica (perfusão periférica), reavaliar após intervenção

Diarréia aguda = autolimitada (Não é necessário antibioticoterapia)

Rehidratação:

• Desidratção leve a moderada = rehidratação oral

• Sem desidratação = Tratamento domiciliar A cada evacuação líquida

< 2 anos 50 a 100 ml de líquido

> 2 anos 100 a 200 ml de líquido

• Desidratada = rehidratação oral em 4 h Soro rehidratante oral < 6Kg 6 a 9 Kg 10 a 11 kg 12 a 19 Kg

200 a 400 ml 400 a 700 ml 700 a 900 ml 900 a 1400 ml

Vômitos = parar por 10’e reiniciar de forma mais lenta (5 ml/5’)

• Desidratação grave sem instabilidade hemodinâmica

Reposição parenteral S Fisiológico 0,9% 100 ml/Kg EV

< 1 ano 1 a 12 anos

30 ml/kg em 1 hora em 30 minutos

70 ml/kg em 5 hora em 2,5 horas

• Com instabilidade hemodinâmica (Choque hipovolêmico/Séptico)

Soro Fisológico 0,9% 20 ml/kg IV em 5 minutos (60 ml/Kg em 15 minutos) ( Ir para o protocolo de Choque) Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:

Suporte hidroeletrolítico na criança




Toda criança atendida e considerada em situação de risco deve ser avaliada do ponto de vista hidroeletrolítico (HE)

A avaliação deve estabelecer: Perdas a serem repostas, manutenção (necessidades basais) e as perdas que podem ocorrer em função da doença de base

Necessidades basais(volume, glicose, osmolaridade, eletrólitos, via):

Crianças em jejum devem receber suporte HE pleno

Volume < 10 Kg = 100 ml/Kg/dia

10 a 20 Kg= 1000 ml + 50 ml/Kg/dia

20 Kg = 1500 ml + 20 ml/Kg/dia

Glicose: 3 a 4 g/100 ml/dia

Sódio: 3 a 5 mEq/100 ml/dia

Potássio: 2 mEq/100 ml/dia

Crianças recebendo soro apenas para manutenção de acesso venoso com exceção de neonatos:

S Fisiológico 0,9% ou S Glicosado 5% 100 ml, 4 ml/h EV

Para neonato recebendo dieta:

S Glicosado 5% 50 ml, 2ml/h EV

Toda criança com doença/distúrbio de base com risco de instabilidade hidroeletrolítica deve ser submetida a dosagem sérica de eletrólitos (Na, K, Ca, Mg)


Cetoacidose diabética




Diagnóstico:

• Hiperglicemia (glicose > 300 mg/dl)

• Evidencia de significante cetose (acetoacetato na urina, beta-hidroxibutirato no sangue)

• Acidose (pH < 7.30 e/ou HCO3 < 15), pacientes graves pH < 7.1

• Poliúria apesar da desidratação, polidpsia, taquipnéia c/ ausculta normal, vômitos, dor abdominal e hálito cetônico

Fatores de risco: atraso no diagnóstico, edema cerebral, hipocalemia/hipercalemia, hipoglicemia, hipovolemia

Laboratório: hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg, P, Cl), glicemia, gasometria arterial, uréia, creatinina, urina (glicosúria/cetonúria)

Sempre questionar a presença de infecção

Perfil clínico: desidratação hipertônica (10% a 15% de perdas), acidose metabólica (anion-gap aumentado com lactato normal), hiperglicemia

Anion-gap = (Na + K) – (Cl + HCO3)

Osmolaridade sérica = 2[Na+K]+ (glucose/18) + BUN/2.8

Tratamento

Rehidratação (reavaliar freqüentemente)

• S Fisiológico 0,9% 20 ml/Kg até estabilização hemodinâmica

• Repor as perdas com S Fisiológico 0,9% em 24 a 48 h (desidratação hipertônica)

• Reduzir a osmolaridade sérica < 2 mOsm/l/h

• Introduzir glicose quando a glicemia atingir entre 250 e 300 mg/dl

Insulinoterapia

• Insulina regular EV 0,05 a 0,1 U/Kg/h

• Reduzir glicemia < 100 mg/dL/h

Monitorar glicemia de h/h, cuidado com a hipoglicemia

Potássio

Monitorar o Potássio, inicialmente alto tende a cair rapidamente

• Introduzir K 20 mEq/l no soro quando o K sérico < 5 e diurese presente

Acidose metabólica

• pH > 7,1 seguir a orientação acima e reavaliar após 1 hora

• pH < 7,1 seguir a orientação acima e reavaliar após 1 hora, se persistir < 7,1 fazer reposição de Bicarbonato de sódio 1 mEq/Kg (NaHCO3 0,84% 10 ml/Kg em 1 hora)

Objetivo do tratamento: rehidratação, controle da glicemia (200 mg/dl), reversão dos distúrbios metabólicos (acidose e potássio) e prevenção ou controle das complicações (edema cerebral)

Seguimento:

Avaliação e seguimento pela endocrinologia

Pacientes com distúrbios metabólicos importantes (pH < 7.1, hiper/hipopotassemia, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência) devem ser mantidos sob vigilância, e caso mantenham o quadro, apesar da reposição fluídica inicial, solicitar encaminhamento à UTI


Traumatismo Cranioencefálico Grave em Crianças



Gravidade: é baseada na escala de coma de Glasgow (ECG), pode ser leve (ECG 14 e 15), moderada (ECG 9 a 13) ou grave (ECG 3 a 8)

A prevenção e a correção dos fatores causadores de lesão cerebral (hipoxemia, hipercapnia ou hipocapnia, hipotensão arterial, hipertensão intracraniana, crises convulsivas, hipertermia e distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos) secundária são as medidas mais eficazes no tratamento da criança com TCE

O atendimento inicial compõe-se de ABCD

Suporte ventilatório

• A criança que apresenta via aérea pérvia e padrão respiratório adequado, com saturação adequada, mesmo que com oxigênio inalatório, não necessita ser entubada de forma agressiva.

• ECG menor ou igual a oito deve-se assegurar via aérea definitiva, a fim de se evitar a hipóxia, a hipercarbia e a aspiração.

• Para indicação do procedimento a criança deve ser avaliada pelo profissional mais experiente da equipe.

A seqüência rápida de intubação é recomendada para evitar aumento da pressão intracraniana

NÃO HIPERVENTILAR SEM INDICAÇÃO ESPECÍFICA (abaixo)

Suporte Hidroeletrolítico:

Soro de manutenção: S Fisiológico 0,9% 100 ml/kg/24 h c/ controle rigoroso da glicemia (normoglicemia) e sódo sérico (150)

• A hipotensão deve ser identificada e corrigida imediatamente e agressivamente • A hipertermia deve ser evitada e corrigida agressivamente (se a criança estiver hipotérmica não

aqueça ) • Tratar agressivamente hipo e hiperglicemia • Manter Na sérico 150 mEq/l, tratar hiponatremia agressivamente

Profilaxia de crises convulsivas: está indicado o uso de fenitoína durante sete dias em traumas graves.

Hipertensão intracraniana (algoritmo abaixo)

• Manitol 0,5 a 1 g/kg, em bolus • Solução salina hipertônica a 3% em infusão contínua a 0,1 a 1 mL/kg/hora • A tomografia computadorizada de crânio e encéfalo deverá ser realizada o mais rapidamente

possível.

É apropriada a monitorização da PIC em TCE grave com ECG ≤ 8

Tratamento da hipertensão intracraniana deve ser iniciado quando a PIC for maior ou igual a 20 mmHg

Pressão de perfusão encefálica deve ser mantida em valores acima de 40 mmHg em crianças com TCE grave. Provavelmente uma PPE entre 40 e 65 mmHg, dependendo da idade, pode representar o melhor tratamento

Hiperventilação:

Hiperventilação profilática (PaCO2 menor que 35 mmHg) deve ser evitada.

Hiperventilação moderada (PaCO2 de 30 a 35 mmHg) pode ser utilizada para controle da HIC que não respondeu ao uso de sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular, drenagem liqüórica e terapia hiperosmolar.

Hiperventilação agressiva (PaCO2 menor que 30 mmHg) somente deve ser utilizada, como tratamento de segunda linha, nos casos de HIC refratária ou por curtos períodos de tempo, nos casos de herniação cerebral ou piora neurológica aguda

Coma barbitúrico: sua utilização pode ser considerada nos pacientes hemodinamicamente estáveis com HIC refratária.

Tiopental, em dose de ataque 10 mg/kg e em dose de manutenção 1 a 5 mg/kg/hora

Craniectomia descompressiva: pode ser realizada em crianças com TCE grave e HIC refratária, que preencham alguns ou todos os critérios a seguir:

1. Tomografia com edema e ingurgitamento cerebral difusos;

2. Primeiras 48 horas de trauma;

3. Ausência de episódios de PIC maior que 40 mmHg, por período prolongado;

4. Pontuação maior que três na ECG, em alguma avaliação durante a internação;

5. Piora clínica secundária;

6. Síndrome de herniação cerebral.

Autor: Dr Antonio Souto revisor:

Abordagem inicial do TCE

1Opção: pode-se usar solução salina a 3% para pacientes hemodinamicamente instáveis

ECG – Escala de coma de Glasgow FR – Freqüência respiratória

HIC – Hipertensão Intracraniana PAS – Pressão arterial sistólica

PCR – Parada cardiorrespiratória PIC – Pressão Intracraniana

TC - Tomografi a Computadorizada

Tratamento da hipertensão intracraniana

Estado de Mal Convulsivo na criança




Diagnóstico: História clínica; exame físico geral e neurológico; triagem bioquímica, hematológico, toxicológico e para infecção (incluindo exame e cultura líquor); eletroencefalograma; exame de neuro imagem

Tratamento farmacológico:

• Diazepam 0,3 a 0,5 mg/Kg IV repetir até 3 vezes a cada 5 minutos se as crises não cederem

• Fenitoína 20 mg/kg IV lento se as crises não cederem

• Fenobarbital 20 mg/kg IV + 10 mg/Kg se as crises não cederem

• Midazolam 0,1 a 0,3 mg/Kg IV se as crises não cederem

• Tiopental 2 a 5 mg/Kg IV se as crises não cederem

Obs: Manter material para suporte respiratório avançado pelo risco de depressão

Manutenção: Manter todas as drogas necessárias para o controle da crise

• Fenobarbital sódico 5 mg/Kg/dia IV 12/12 h

• Fenitoína 5 mg/Kg/dia IV 12/12 h

Sempre afastar uma causa primária para a crise: investigar infecção, distúrbio metabólico, intoxicações, etc.

Crise convulsiva c/ febre = questionar meningite/encefalite

O diagnóstico de crise convulsiva febril é feito após afastar-se todas as outras causas possíveis

Discutir o caso com o neurologista de plantão


Sequência terapêutica:

Crise convulsiva

Diazepam EV/VR

Repetir diazepam até 3 doses iguais

se a crise persistir (15’)

Hidantal (20’)

Fenobarbital sódico (40’)

Risco de depressão respiratória Transferir p/ UTI

Midazolam (1 hora)

Tiopental (1:10) hora

Intoxicação na criança

Emissão: Junho/2007 validade: 1 ano revisão: fevereiro/2008


Principais grupos de agentes envolvidos: os medicamentos e os produtos de uso domiciliar

Quanto à letalidade, pesticidas agrícolas (organofosforados), medicamentos e raticidas de uso não autorizado (aldicarb, chumbinho) são os principais agentes envolvidos

Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC) tratamento com antagonistas (algumas vezes empírico baseado em sinais clínicos) e descontaminação (diminuição da exposição ao tóxico)

Na abordagem inicial tentar estabelecer: produto envolvido, a via de exposição, a dose estimada, exposição foi acidental ou intencional, há quanto tempo ocorreu a exposição, o que foi feito

Freqüentemente a substância tóxica envolvida não é identificada à admissão do paciente

Tentar definir uma das síndromes tóxicas ou toxídromes (ver abaixo)

Não deve ser esquecido que todo paciente admitido por exposição tóxica intencional deverá, após controle do quadro, ser encaminhado para avaliação psiquiátrica

Descontaminação gastrintestinal

Inúmeras vezes, esses procedimentos são desnecessários e aplicados de forma iatrogênica

1. Lavagem gástrica

A lavagem gástrica deve ser considerada somente se o paciente ingeriu uma dose potencialmente letal e o procedimento for realizado até 60 minutos da ingestão

Somente deve ser utilizada com as vias aéreas intactas

Se depressão neurológica ou respiratória, as vias aéreas devem ser protegidas (intubação) antes do início do procedimento

Está contraindicada nos pacientes que ingeriram substâncias cáusticas ou hidrocarbonetos

As doses indicadas

• 10 ml/kg de solução salina a 0,9%, aquecida a 38º C

• Em adolescentes, podem ser usados 200-300 ml por instilação,tanto de solução salina a 0,9% quanto de água

• O volume de retorno deve ser o mesmo do instilado

• A lavagem deve ser continuada até se obter um retorno claro do volume instilado

2. Carvão ativado em dose única

É mais eficaz quando administrado dentro de 1 hora da ingestão

A administração de carvão ativado em dose única pode ser considerada quando da ingestão de doses potencialmente tóxicas, intoxicações graves, e de substâncias comprovadamente adsorvidas pelo carvão ativado

Somente deve ser utilizado com as vias aéreas intactas

Na depressão neurológica ou respiratória, as vias aéreas devem ser protegidas (intubação) antes da administração do carvão ativado

O carvão ativado é ineficaz nas exposições a álcoois, sais de ferro e lítio e contra-indicado nas exposições a hidrocarbonetos, óleos essenciais, hipoclorito de sódio e cáusticos

As doses tradicionalmente recomendadas, de acordo com a idade, são:

• < 1 ano, 1 g/kg

• 1-12 anos, 25-50 g

• adolescentes e adultos, 25-100 g

• Recomenda-se a diluição em água na concentração de 10-20%

• Em crianças freqüentemente é indicada a administração por instilação através de uma sonda nasogástrica

Doses múltiplas de carvão ativado deve ser considerado nas ingestões de altas doses de dapsona, carbamazepina, fenobarbital, teofilina ou quinina, que podem implicar em risco de vida

Estudos sugerem que doses múltiplas de carvão ativado podem aumentar a eliminação de amitriptilina, dextropropoxifeno, fenitoína, digoxina, digitoxina, piroxicam, nadolol, sotalol e fenilbutazona

As doses recomendadas:

• 0,25-1 g/kg/dose

• 25-50 g para adolescentes e adultos

• intervalos de administração em geral, a cada 2-4 horas

• instilação através de tubagem nasogástrica

3. Catárticos

Os principais catárticos empregados são os salinos (citrato ou sulfato de magnésio) e os à base de sorbitol

Não há evidências que os catárticos diminuam a biodisponibilidade dos agentes tóxicos ou melhorem a evolução de pacientes intoxicados, sendo que o seu uso não é endossado

Deve-se restringir a uma única dose

As doses isoladas para crianças que têm sido utilizadas são:

• 250 mg/kg de sulfato de magnésio (máximo de 30 g)

• 4,3 ml/kg de sorbitol a 35% (ou 0,5-2 g/kg, no máximo de 50 g)

• 4 ml/kg de citrato de magnésio a 10% (máximo de 250 ml)

Uso muito cauteloso nos lactentes com menos de 1 ano

Seu uso é contra-indicado em pacientes com: Íleo paralítico; semi-oclusão ou obstrução intestinal; hipovolemia ou distúrbios eletrolíticos; insuficiência renal (catárticos contendo magnésio); ou após ingestão de cáusticos

4. Xarope de ipeca (Emetina e cefalina)

Não há evidências de que melhore a evolução de pacientes intoxicados, não devendo ser rotineiramente empregada em unidades de emergência

Pode retardar a administração ou diminuir a eficácia do carvão ativado, de antídotos orais como a N-acetilcisteína ou da irrigação intestinal

É absolutamente contra-indicada em pacientes com diminuição do nível de consciência ou que ingeriram substâncias cáusticas ou hidrocarbonetos, pelo maior risco de lesão da mucosa digestiva e aspiração, respectivamente

5. Irrigação intestinal

Tal procedimento deve ser considerado na ingestão de doses potencialmente tóxicas de substâncias de liberação lenta, sustentada ou entérica (principalmente se admitidos mais de 2 horas após a ingestão); sais de ferro; envelopes de drogas ilícitas (body packers)

Devem ser oferecidos grandes volumes de solução de polietilenoglicol, preferencialmente por tubagem nasogástrica

Deve-se continuar a infusão até a eliminação de um efluente claro pelo reto, o que pode levar horas

As doses recomendadas para crianças são:

• 9 meses-6 anos, 500 ml/hora

• 6-12 anos, 1.000 ml/hora

• Adolescentes e adultos, 1.500-2.000 ml/hora

A irrigação intestinal é contra-indicada em pacientes com obstrução e/ou perfuração intestinal, íleo paralítico, hemorragia gastrintestinal, emese protraída ou instabilidade hemodinâmica

Somente deve ser utilizada com as vias aéreas intactas; caso haja depressão neurológica ou respiratória, as viasa éreas devem ser protegidas (intubação) antes do início do procedimento

Diurese alcalina

Como a ionização de um ácido fraco aumenta em pH alcalino, a manipulação do pH urinário poderia, potencialmente, favorecer um aumento de excreção renal de uma droga com essas características: salicilatos, fenobarbital, clorpropamida e metrotrexate

Diálise, hemoperfusão e hemofiltração

Para que os procedimentos dialíticos sejam eficientes, o agente tóxico deve ter um baixo peso molecular, ser altamente hidrossolúvel, ter baixo volume de distribuição (< 2 l/kg) e baixa ligação protéica: salicilatos, metanol e etilenoglicol, vancomicina e lítio

A hemoperfusão teria melhor indicação, hipoteticamente, nas situações em que o agente tóxico é pouco hidrossolúvel e com alta afinidade pelos adsorventes empregados, bem como quando a hemofiltração possa remover agentes tóxicos com alto peso molecular

Antídotos

Naloxone

Naloxone é um antagonista competitivo dos opióides pelo seu receptor e vem sendo usado como arma diagnóstica e terapêutica no coma induzido por opióides

Opióides: naturais (morfina, codeína), semi-sintéticas (heroína, hidromorfina, oximorfina) e sintéticas (meperidina, metadona, paregórico, difenoxilato, fentanil, propoxifeno)

Diagnóstico diferencial do coma

• dose inicial de 0,1 mg/kg por EV para crianças até 5 anos

• em crianças maiores, uma dose mínima de 2 mg

• podendo ser repetida após 3 minutos, até o máximo de 10 mg

Flumazenil

Flumazenil é um antagonista dos receptores benzodiazepínicos

Flumazenil é formalmente contraindicado em pacientes em uso crônico de benzodiazepínico, que apresentem história de convulsões (mesmo febris) ou mioclonias e naqueles em que há suspeita ou confirmação da ingestão de outras drogas que possam baixar o limiar para convulsão (antidepressivos tricíclicos, lítio, cocaína, metilxantinas, isoniazida, propoxifeno, inibidores da monoamino-oxidase)

• A dose inicial de flumazenil é de 0,02 mg/kg (máximo de 0,2 mg/dose)

• podendo ser repetida a cada minuto

• doses subseqüentes de 0,02 mg/kg (máximo de 0,3-0,5 mg/dose)

• dose total máxima de 3 mg

A duração da ação da droga é fugaz, variando de 20 a 40 minutos


Quadro clínico

Pulse

Bradycardia

Digoxin, narcotics, organophosphates, plants (lily of the valley, foxglove, oleander), clonidine, β-blockers, calcium channel blockers

Tachycardia

Alcohol, amphetamines and sympathomimetics, atropinics, tricyclic antidepressants, theophylline, salicylates, phencyclidine, cocaine

Respirations

Slow, depressed

Alcohol, barbiturates (late), narcotics, clonidine, sedative-hypnotics

Tachypnea

Amphetamines, barbiturates (early), methanol, salicylates, carbon monoxide

Blood Pressure

Hypotension

Cellular asphyxiants (methemoglobinemia, cyanide, carbon monoxide), phenothiazines, tricyclic antidepressants, barbiturates, iron, theophylline, clonidine, narcotics, β-blockers, calcium channel blockers

Hypertension

Amphetamines/sympathomimetics [especially phenylpropanolamine in over-the-counter (OTC) cold remedies, diet pills], tricyclic antidepressants, phencyclidine, monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), antihistamines, atropinics, clonidine, cocaine

Temperature

Hypothermia

Ethanol, barbiturates, sedative-hypnotics, narcotics, phenothiazines, antidepressants, clonidine, cabamazepine

Hyperpyrexia

Atropinics, quinine, salicylates, amphetamines, phenothiazines, tricyclics, MAOIs, theophylline, cocaine

Neurológico

Coma

Narcotic depressants, sedative-hypnotics, anticholinergics (antihistamines, antidepressants, phenothiazines, atropinics, OTC sleep preparations), alcohols, anticonvulsants, carbon monoxide, salicylates, organophosphate insecticides, clonidine, gamma hydroxybutyrate

Delirium/Psychosis

Alcohol, phenothiazines, drugs of abuse (phencyclidine, LSD, peyote, mescaline, marijuana, cocaine, heroin, methaqualone), sympathomimetics and anticholinergics (including prescription and OTC cold remedies), steroids, heavy metals, dextromethorphan

Convulsions

Alcohol, amphetamines, cocaine, phenothiazines, antidepressants, antihistamines, camphor, boric acid, lead, organophosphates, isoniazid, salicylates, plants (water hemlock), lindane, lidocaine, phencyclidine, carbamazepine

Ataxia

Alcohol, barbiturates, carbon monoxide, anticonvulsants, heavy metals, organic solvents, sedative-hypnotics, hydrocarbons

Paralysis

Botulism, heavy metals, plants (poison hemlock), ticks, paralytic shellfish

Pupils

Miosis

Narcotics, organophosphates, plants (mushrooms of the muscarinic type), ethanol, barbiturates, phenothiazines, phencyclidine, clonidine

Mydriasis

Amphetamines, atropinics, barbiturates (if comatose), botulism, cocaine, methanol, glutethimide, LSD, marijuana, phencyclidine, antihistamines, antidepressants

Nystagmus

Diphenylhydantoin, sedative-hypnotics, carbamazepine, glutethimide, phencyclidine (both vertical and horizontal), barbiturates, ethanol, MAOIs, ketamine, phencyclidine, dextromethorphan

Pele

Jaundice

Carbon tetrachloride, acetaminophen, naphthalene, phenothiazines, plants (mushrooms, Fava beans), heavy metals (iron, phosphorus, arsenic)

Cyanosis (unresponsive to oxygen, as a result of methemoglobinemia)

Aniline dyes, nitrites, benzocaine, phenacetin, nitrobenzene, phenazopyridine, dapsone

Pinkness to Redness

Atropinics and antihistamines, alcohol, carbon monoxide, cyanide, boric acid

Odors

Acetone: acetone, isopropyl alcohol, phenol, salicylates

Alcohol: ethanol (alcoholic beverages)

Bitter almond: cyanide

Garlic: heavy metal (arsenic, phosphorus, thallium), organophosphates

Oil of wintergreen: methylsalicylates

Hydrocarbons: hydrocarbons (gasoline, turpentine)

Hipertensão arterial na criança

Emissão: abril/2008 validade:1 ano revisão:


Descrição do Procedimento:


Toda criança acima dos 3 anos deve ter a PA medida na consulta médica; O método recomendado é o ascultatório; Elevação da PA tem que ser confirmada com medidas repetidas antes de caracterizar a hipertensão na criança. Diagnóstico correto: avaliação da pressão arterial (PA) de forma adequada (técnica correta) e classificação do grau de hipertensão

Mensuração da PA: criança em repouso por 5’, ambiente calmo, sentada, recostada, braço totalmente exposto e apoiado em suporte ao nível do coração

Instrumento adequado: a largura do manguito (parte insuflável) deve ser pelo menos 40% da circunferência do braço medida no ponto médio entre o acrômio e olecrânio. Parte insuflável do manguito deve cobrir 80-100% a circunferência do braço. Estetoscópio na fossa antecubital. Diagnóstico (percentil para altura, para idade e sexo):

• Hipertensão = PA acima do percentil 95 • Pré-hipertensão = PA entre percentil 90 e 95

4º National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Pediatrics 11; (2): 555-576,2004

• Hipertensão estágio 1 PA > percentil 95%, até 5 mmHg acima do percentil 99% • Hipertensão estágio 2 PA > percentil 99% mais 5 mmHg;

Pressão arterial normal Idade Sistólica Diastólica RN (96h) 60-90 20-60 Lactente 87-105 53-66 Crianças (2a) 95-105 53-66 Idade Escolar 97-112 57-71 Adl 112-128 66-80 Apartir dos 12 anos de idade = hipertensão elevação da PA > 120/80 mmHg Diagnóstico diferencial : Hipertensão primária, doença renal, outras causas Hipertensão Acelerada: sintomas visuais; paralisia facial; convulsões; retinopatia hipertensiva; encefalopatia hipertensiva; PA > p99 com lesão de órgão alvo.

Investigação Diagnostica inicial: hemograma completo, uroanálise, urocultura, uréia, creatinina, eletrólitos, cálcio e ácido úrico, glicemia de jejum, perfil lipídico, USG renal, Ecocardiograma Crianças que precisam de tratamento imediato:

• Hipertensão estágio 2 (>P 99 + 5mmHg); • Estágio 1 com sintomatologia; • Hipertensão secundária; • Presença de envolvimento de orgãos alvo; • Diabetes tipo I e II;

Objetivo do Tratamento: reduzir a Pressão Arterial para < percentil 90, prevenir complicações tardias da Hipertensão Arterial. Recomenda-se que se reduza não mais do que 25% da PA nas 1as 2 horas e então se atinja valores normais em 3 a 4 dias.

Clin Pediatr. 2005;44:289-296

A criança com febre sem foco




Esclarecer o sinal febre: início, intensidade, duração (em horas), resposta a antitérmicos

Sinais e sintomas acompanhando a febre: estado geral c/ e s/ febre, disposição para brincar, aceitação da alimentação, sinais de toxemia, sinais e sintomas associados (tosse, coriza, etc)

Fatores de risco:

• Lactente “jovem” com idade menor de 3 meses

• Febre alta (> 39,5º C) c/ sinais de toxemia (abatimento, inapetência, tremor)

• Febre por mais 72 horas

Sinais de alerta em qualquer idade:

febre alta > 39º C, toxemia, febre prolongada > 72 h

Crianças com fator de risco:

• Lactentes menores de 3 meses valorizar o fator de risco

• O exame clínico não permite a identificação do neonato (< 28 dias) de risco

• Para o neonato febril sempre internar para investigação e questionar antibioticoterapia empírica após coleta de hemocultura e coleta de LCR

• Lactentes entre 29 e 90 dias de vida com sinais clínicos e/ou laboratoriais importantes devem seguir as orientações dos neonatos

• Lactentes entre 29 e 90 dias de vida sem sinais clínicos e/ou laboratoriais importantes podem ser avaliados ambulatorialmente desde que em um intervalo entre 12 e 24 h com responsáveis orientados e com facilidade de acesso a sistema de saúde

• Crianças acima de 3 meses valorizar avaliação clínica

Investigar laboratorialmente: Hemograma, urina I (sem achados clínicos), raio X tórax (clínica respiratória), LCR

As crianças sem fator de risco devem ser orientadas e encaminhadas para acompanhamento ambulatorial até o diagnóstico definitivo

A prescrição indiscriminada de antibióticos não deve substituir o juízo clínico

Tratamento da febre:

• Hidratação adequada • Temperatura ambiente e roupas adequadas • Dipirona 20 mg/Kg • Acetominofeno 15 mg/Kg • Ibuprofeno 10 mg/Kg • Medidas mecânicas : banho fresco (27º C, não usar gelo ou álcool), ventilador at;e reduzir a

temperatura p/ 37,5º C


Health & Medicine

Protocolo de emergência pediátrica