Ptose reoperações - com legendas

Cirurgia Plástica OcularCirurgia Plástica Ocular

ReoperaçõesReoperações

Eduardo J.C. SoaresEduardo J.C. Soares

Blefaroptose :

Rio de Janeiro 2014

Blefaroptose Tratamento cirúrgico

Objetivo : Objetivo : Recuperação Estética e Funcional Perfeita.Recuperação Estética e Funcional Perfeita.

Técnicas : Técnicas : Cirurgia da Aponeurose

Conjuntivo-Mullerectomia

Tarso-Conjuntivo-Mullerectomia

Elevação ao Frontal

São cirurgias com resultados naturais e fisiológicos.

Ccorrige apenas a Estética; é alternativa de último recurso.

BlefaroptoseResultados : Perfeitos Imperfeitos : Insatisfações Complicações

Reinserção da aponeurose

Tratamento cirúrgico

BlefaroptoseResultados : Perfeitos Imperfeitos : Insatisfações Complicações

Lagoftalmo – Retração na infradução – Dificuldade de piscarMaior incidência de complicações.

Elevação ao frontal


Insatisfação

Elevação ao Frontal Unilateral


Prevenção : Prevenção :

Relação médico-pacienteRelação médico-pacientePropedêutica completaPropedêutica completaIndicação cirúrgica adequadaIndicação cirúrgica adequada

Resultados Imperfeitos : Insatisfações Complicações

ReoperaçõesReoperaçõesBlefaroptoseResultados : Imperfeitos : Insatisfações Complicações

As insatisfações não se tornam complicações quando a possibilidade da ocorrência é explanada no pré-operatório.

Planejamento : OD- Blefaroplastia OE- Blefaroplastia + Reinserção da aponeurose

ReoperaçõesReoperaçõesBlefaroptose

Resultado Imperfeito

Insatisfação

Pós-op : 15o dia Pós-op : 3 meses

Reoperação Reoperação

BlefaroptoseResultado Final

7o dia após reinserção da Aponeurose da PSD.

30o dia após reoperação

Blefaroptose

Fixação daFixação daAponeurose & Aponeurose & WhitnallWhitnall

Elevação Elevação ao Frontalao FrontalX

Ptose Congênita Unilateral Grave

Nesse grupo as reoperações são mais freqüentes.

Nossa conduta :


Ptose congênita unilateral grave.

Indicacão cirúrgica : 1 - exploração da aponeurose: * reinserção da aponeurose * fixação do Whitnall 2 - elevação bilateral ao frontal


BlefaroptosePtose Congênita Unilateral Grave

Presença de prega palpebral



BlefaroptosePtose Congênita Unilateral Grave

Presença de prega palpebral



Fixação do Whitnall

BlefaroptosePtose Congênita Unilateral GraveAusência de prega palpebral


Pós-operatório Tardio : 35o dia.

Fixação do Whitnall


ReoperaçõesReoperaçõesBlefaroptoseResultado : Imperfeito Discreta Hipocorreção

Fixação doFixação do WhitnallWhitnall

ReoperaçõesReoperaçõesBlefaroptoseResultados : Perfeitos Imperfeitos

Fixação doFixação do WhitnallWhitnall

Discreta Hipocorreção

Esses resultados, mesmo mais que a Elevação ao Frontal.Se necessária, a reoperação pode ser tardia. imperfeitos, satisfazem

Blefaroptose

Ptose com paralisia de elevaçãoPtose com paralisia de elevação

Presença de prega palpebral Elevação ocular e palpebral nula

Tratamento cirúrgicoCasos especiaisCasos especiais

Ptose com paralisia de elevaçãoPtose com paralisia de elevação

Transposição muscular + ressecção da aponevrose

BlefaroptoseCasos especiaisCasos especiais


Blefaroptose

Ptose Congênita

História familiar positivaPrega palpebral presentePrega palpebral ausenteAusência de trauma de parto


Agenesia de formação da Aponeurose

A intensidade da Ptose depende da época em que começoua falha do desenvolvimento da aponeurose.

Blefaroptose Casos especiaisCasos especiais

Cirurgia precoce

Ambliopia de oclusãoEstrabismo de oclusãoPosição de cabeça

= Elevação ao Frontal


Resultados : Complicações

Hipocorreção :

Imediata – Planejamento inadequado Técnica inadequada. Edema intenso pós-op.

Tardia – Deiscência da sutura

Em geral a reintervenção é realizada quando se comprova o resultado.

Conj.-MullerConj.-MullerIndicação:Indicação:

ReoperaçõesReoperaçõesBlefaroptoseResultados : Complicações

Hipocorreção

Reoperação

BlefaroptoseBlefaroptoseReoperaçõesReoperações

O seccionamento doWhitnall causa o desabamento da pálpebra.

A única solução é a Elevação ao Frontal.




Hipercorreção : Planejamento inadequado.Técnica inadequada.

Em geral a reintervenção é realizada quando o resultado fica estável.É urgente quando há sofrimento corneano.

- Conduta Conservadora.

- Conduta Cirúrgica.



Hipercorreção : Planejamento inadequado.Técnica inadequada.

Aprisionamento do septo

ReoperaçõesReoperaçõesBlefaroptose Complicações:

Hipercorreção - Lagoftalmo

Cirurgia da Aponeurose : - Tenotomias. - Resseções. - Alongamentos

Elevação ao Frontal : - Reposionamento das alças.

- Substituição da faixa suspensora

Nesses casos graves a reintervenção deve ser realizada imediatamente,

Conduta Cirúrgica :


Casos especiaisCasos especiais

Paralisia do Paralisia do OOculomotorculomotor

R & R dos retos horizontaisR & R dos retos horizontais ++ Elevação bilateral ao frontal com faixa rígida,Elevação bilateral ao frontal com faixa rígida,


Casos Casos especiaisespeciais

Paralisia do Paralisia do OOculomotor congênitaculomotor congênita

Reoperação : Substituição da faixa rígidaReoperação : Substituição da faixa rígida ++ pelo fio elástico de silicone.pelo fio elástico de silicone.


Complicações: Hipercorreção -Lagoftalmo

Nos casos graves a reintervenção deve ser realizada imediatamente.

Reoperação : Substituição da faixa rígidaReoperação : Substituição da faixa rígida ++ pelo fio elástico de silicone + Oclusão.pelo fio elástico de silicone + Oclusão.

BlefaroptoseBlefaroptose ReoperaçõesReoperações


Ausência ou assimetria das pregas palpebrais

BlefaroptoseBlefaroptose Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Reconstrução daReconstrução da prega palpebralprega palpebral


Reconstrução das Pregas Palpebrais :


Prolapso da Conjuntiva :

Essa complicação exige correção imediata.

Prevenção :Prevenção :

BlefaroptoseBlefaroptose Cirurgia daCirurgia da AponeuroseAponeurose

DDissecção prévia da conjuntiva da face posterior dos retratores.issecção prévia da conjuntiva da face posterior dos retratores.

Grandes ressecções da aponeurose


Entrópio:Complicações

Refixação da aponeurose baixa na face anterior do tarso.Ressecção exagerada da conjuntiva junto com os retratores.


Reposicionamento da aponeurose

CAUSAS :

ReoperaçõesReoperaçõesBlefaroptoseEntrópio: Complicações

Refixação da aponeurose baixa na face anterior do tarso.Ressecção exagerada da conjuntiva & retratores.


Enxerto de mucosa labial

CAUSAS :

ReoperaçõesReoperaçõesBlefaroptoseInfecções :Complicações

Antibióticoterapia.Remover o material suspensor infectado.

ReoperaçõesReoperaçõesBlefaroptose Legendas Slide 01- Apresentação

Slide 02- O resultado do procedimento tem que ser perfeito, nem mais nem menos. Dependendo do caso, uma assimetria menor de 1 mm pode ser significativa e comprometer o resultado. A recuperação anatômica deve ser acompanhada da recuperação das funções palpebraisO grupo de procedimentos que incidem sobre o complexo retrator (músculo e aponeurose) são de maior complexidade técnica, mas produzem resultados perfeitos, estéticos e funcionais. As técnicas de Elevação ao Frontal, ao contrário, são de fácil execução, mas devem ser consideradas de último recurso porque seus resultados funcionais são artificiais.

Slide 03- Ptose Congênita unilateral grave, por desinserção da aponeurose (trauma de parto). Resultado perfeito, estético e funcional, após a refixação da aponeurose no tarso.

Slide 04- Caso de Ptose congênita bilateral, com função de elevação palpebral muito fraca. A Elevação ao FrontaL corrige o posicionamento das margens, mas dificulta o piscar, o alongamento da pálpebra na infradução, a oclusão involuntária, produz maior ou menor lagoftalmo e facilita o aparecimento de sofrimento epitelial no segmento inferior da córnea.

ReoperaçõesReoperaçõesBlefaroptose Legendas Slide 05- Os resultados das Elevações ao Frontal unilaterais, são mais insatisfatórios porque a assimetria funcional é muito mais evidente no olhar para cima e para baixo.

Slide 06- As insatisfações então podem ser esperadas e inevitáveis, assim como as complicações, mas são minimizadas através do bom relacionamento médico-paciente, de um exame propedêutico detalhado e de um planejamento terapêutico adequado.

Slide 7 - A melhor maneira de prevenir as insatisfações é predize-las antes do ato cirúrgico. Vejamos como exemplo o caso dessa paciente que pediu para corrigir a ptose do OE e fazer a resseção da dermatochalasis superior em AO. Estava satisfeita com o posicionamento da PSD. Era uma ptose adquirida, bilateral, assimétrica, por desinserção, causada pelo uso prolongado de LC.Ao exame nota-se a elevação do supercílo E, nítida demonstração de um constante hiperestímulo para elevar a PSE. Sabemos que esse hiperestímulo também vai para o lado D, o que leva a possibilidade da PSD cair após a recuperacão da PSE. Isso foi muito bem explicado no pré-op. mas a paciente manteve sua vontade inicial.

Slide 8 - A previsão tornou-se realidade no pós-operatório, o resultado foi insatisfatório mas aceito sem comprometer a relação médico-paciente.

ReoperaçõesReoperaçõesBlefaroptose Legendas

Slide 9 - Apresentação do resultado final após a reoperação que consistiu na fixação da aponeurose da PSD.

Slide 10 - Esse constitue o grupo de Ptoses Congênitas de mais difícil correção e onde as reoperações são mais freqüentes. Nesses casos a função de elevacão é muito fraca e a estrutura histológica da aponeurose é subdesenvolvida, pois muito frequentemente nem existe prega palpebral. Temos duas opções de conduta nesses casos: a que busca a recuperação funcional e aquela que realiza de imediato a elevação ao frontal.

Slide 11 - A conduta de nossa escolha é, em primeiro lugar, tentar a elevação da pálpebra e sua recuperação funcional, deixando a elevação ao frontal para uma segunda instância em caso de insucesso Os bons resultados obtidos na maioria dos casos justifica esse modo de proceder, evitando a elevação ao frontal. Vejamos alguns exemplos :

Slide 12 - Criança apresentando ptose unilateral grave, com ausência de elevação. Existia a presença da prega palpebral e história de trauma de parto. Vemos que a aponeurose foi encontrada bem alta, próxima à reborda orbitária - (desinserção traumática). As ptoses congênitas também podem acontecer por agenesias de desenvolvimento, falhas que ocorrem durante a formação ou a fixação da aponeurose no tarso.


Slide 13 - As nossas observações mostram que a presença da prega palpebral, mesmo que seja na forma de um leve esboço, indica a presença e a localização da aponeurose. Resultados semelhantes em outros casos comprovam o acerto dessa conduta.

Slide 14 - Ptose unilateral grave com ausência completa da prega palpebral. Elevação nula.Nos casos em que há ausência completa da prega palpebral, o que é uma evidência da agenesia na formação da aponeurose, podemos usar o ligamento de Whitnall como seu substituto, pois esse ligamento, sendo uma condensção da bainha, está ligado ao corpo muscular do elevador situado atrás da reborda orbitária. A fixação do Whitnall ao tarso, técnica idealizada por R. Anderson, fornece bons resultados estéticos e funcionais, superiores aos obtidos com a Elevação ao Frontal.

Slide 15 - O resultado pós-operatório com boa recuperação funcional prova que a fixação do Whitnall é uma opção válida para evitar a Elevação ao Frontal.

Slide 16 - O resultado imperfeito mais comum é a hipocorreção, a qual, dependendo do caso, pode também ser considerada como um bom resultado. Nos casos de ptose unilateral grave, a discreta hipocorreção pode ser considerada como um resultado melhor que o de uma elevação ao frontal, levando em conta a recuperação funcional.

ReoperaçõesReoperaçõesBlefaroptose Legendas Slide 17 - Vejamos como exemplo o caso dessa criança com ptose unilateral grave E, com função de elevação nula, submetida à fixação do Whitnall. A hipocorreção é apagada pela melhora do posicionamento marginal e sobretudo pela melhora da função da elevação. Uma intervenção futura em busca da perfeição é mais fácil de ser executada. Repetindo : na nossa opinião esses resultados satisfazem mais que a Elevação ao Frontal unilateral.

Slide 18 - Ptose congênita com hipotropia do OD. Notar que não se trata de falsa ptose porque na fixação do olho com hipotropia (OD) a pálpebra não eleva à posição normal. Existe nesse caso uma verdadeira paralisia dos músculos elevador e reto superior.

Slide 19 - Nossa conduta tem sido, em um primeiro tempo cirúrgico, realizar a transposicão dos retos horizontais (RM e RL) para reinseri-los ao lado respectivo do Reto Superior. O segundo procedimento consiste na correção da ptose.

Slide 20 - Repetindo : consideramos a ptose congênita verdadeira como uma agenesia da formação da aponeurose. Caracteristicamente tem história familiar positiva e história de trauma de parto negativa, podendo apresentar prega palpebral ou não, com nuances que dependem da precocidade de instalação da agenesia. Notar na figura que o corpo muscular do elevador, em vermelho, está situado na órbita atrás do Whitnall. À frente do Whitnall encontramos o tendão do elevador (aponeurose), tendo por baixo, no plano subjacente, as fibras musculares lisas do Muller.

Slide 21 - Reservamos a cirurgia de elevação ao frontal para os casos em que a correção da ptose é indicada muito precocemente, aos poucos meses de idade, com a finalidade de evitar a ambliopia ou a extrema posicão de cabeça. Utilizamos o fio de silastic.


Slide 22 - A hipocorreção é considerada uma complicação quando é inesperada, causada por planejamento inadequado, falhas técnicas ou ocorrências pós-operatórias como edemas ou hematomas. Existem casos que exigem reoperação imediata, mas comumente a correção é feita após 3 a 6 meses.Slide 23 - A técnica de nossa preferênci para corrigir as ptoses ditas leves ou discretas, de até 2 mms, consiste nas conjuntivo-mullerectomias, com refixação da aponeurose no tarso por via posterior.

Slide 24 - O Desabamento da Pálpebra é uma complicação pouco comum, mas pode acontecer nas grandes ressecções que seccionam o ligamento de Whitnall. Nesse caso a reoperação deve ser imediata sendo a elevação ao frontal a única solução.

Slide 25 - A hipercorreção é uma complicação mais temida porque usualmente causa dificuldade do piscar, lagoftalmo e comprometimento da superfície ocular. Quando muito discreta, pode ser tratada com alongamentos (fisioterapia) mas na maioria dos casos a indicação é cirúrgica, sendo imetiata quando há sofrimento corneano.

ReoperaçõesReoperaçõesBlefaroptose Legendas Slide 26 - Quadro clínico semelhante pode acontecer quando, por falha técnica, o septo é fixado no tarso junto com a aponevrose. A situação simula a hipercorreção pois há dificuldade de piscar e lagoftalmo de oclusão, mas a palpação usualmente tira a dúvida. A reoperação consiste em liberar o septo.

Slide 27 - Nas hipercorreções graves, a reintervenção deve ser realizada imediatamente. As técnicas consistem em realizar um alongamento da inserção da aponeurose, seja através do seu seccionamento, seja usando espaçadores ou mesmo confecionando retalhos de alongamento.. Quando a complicação é da Elevação ao Frontal, as alças presas no tarso devem ser recolocadas em uma posição mais alta. Outra opção é subtituir a faixa suspensora rígida por uma faixa elástica (silastic), que facilita o piscar e a oclusão.

Slide 28 - Esse caso de paralisia do III Nervo, congênita, com ausência do reflexo de Bell, apresentou lagoftalmo e sofrimento da superfície ocular após elevação ao frontal com faixa rígida (fascia muscular).Slide 29 - Após a substituição da faixa rígida pelo fio de silicone observamos rápida melhora das lesões e da proteção da superfície ocular com desaparecimento dos sintomas.

Slide 30 - Outro caso exemplificando o sucesso desse procedimento.


Slide 31 - Outra complicação da cirurgia de ptose bastante frequente é a ausência da prega palpebral, que resulta em um aspecto tão inestético quanto o defeito original. Nota-se que, ao tracionar a pele palpebral para cima, afastando-a dos cílios, a margem aparece na posição normal mostrando ótimo resultado cirúrgico. A reoperação se torna então absolutamente necessária para refazer a prega.

Slide 32 - A reconstrução da prega palpebral consiste em refazer as aderências da aponeurose com o músculo orbicular e a derma ao longo da margem superior do tarso. No nosso serviço preferimos realizar as sutura exteriorizadas na pele quando se trata de pacientes do sexo masculino, porque o sulco fica mais profundo.

Slide 33 - Nas mulheres, fazemos a adesão com pontos profundos de Vicryl 6x0, de modo a criar uma prega mais anatômica e natural.

Slide 34 - O Prolapso da Conjuntiva é uma complicação menos comum. Aparece após grandes ressecçõs da aponeurose, como uma bolsa de conjuntiva que algumas vezes ultrapassa a margem e compromete o eixo visual. Exige correção imediata porque é inestética, dificulta a visão e tende a piorar devido à exposição. É causada por falha técnica ao executar a ressecção da aponeurose sem dissecar a superfície posterior da conjuntiva subjacente.


Slide 35 - Esses slides ilustram a prevenção e a correção dessa complicação, mostrando a dissecção da conjuntiva da face posterior do Muller e da aponeurose.

Slide 36 - O Entropio pode ser uma grave complicação da cirurgia da ptose e exige reoperação imediata. Usualmente é causado pela refixação da aponeurose no tarso em uma posição muito baixa, próxima à margem. A correção nesses casos consiste no reposicionamento da aponeurose na face anterior do tarso.

Slide 37 - Menos frequentemente vemos o entrópion ocorrer devido à ressecção exagerada da conjuntiva. Essas fotos ilustram um caso corrigido com enxerto de mucosa labial para corrigir a retração do folheto posterior.

Slide 38 - As infecções podem ocorrer em qualquer procedimento cirúrgico, mas no caso da correção da ptose são mais frequentes nos casos de elevação ao frontal. São causadas principalmente quando a faixa suspensora ou os pontos de fixação ficam mal sepultados e expostos por entre os lábios da ferida. A remoção do material infectado e antibióticos locais e gerais são recursos que devem ser usados imediatamente.

Health & Medicine

Ptose reoperações - com legendas