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Prof. Dr. Claudio S Batista 2012 PUBERDADE PRECOCE Faculdade de Medicina de Petrópolis Disciplina de Tocoginecologia

Puberdade precoce

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Page 1: Puberdade precoce

Prof. Dr. Claudio S Batista

2012

PUBERDADE PRECOCE

Faculdade de Medicina de PetrópolisDisciplina de Tocoginecologia

Page 2: Puberdade precoce

menarca puberdade menacme menopausa

pré adolescência adolescência menacme climatério 8 – 1 1 12 – 18 19 – 39 40 – 64 anos

Page 3: Puberdade precoce

Puberdade Normal

Critérios estabelecidos na década de 40

Reynolds EL, Wine JV. Individual difference in physical changes associated with adolescence in

girls. Am J Dis Child 1948;75:329-50.

revisados na década de 60 estabeleceram o limite de normalidade para

o início puberal em 8 anos para as meninas e em 9 anos para os

meninos.

Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch

Dis Child 1969;44:291-303.

De Sanctis V, et al. Etiology of central precocious puberty in males: the results of the

Italian study group for physiopathology of puberty. J Pediatr Endocrinol Metab

2000;13:687-93.3/nº

Page 4: Puberdade precoce

Período de transição entre a infância e idade adulta caracterizada:

maturação gonadal;

aparecimento dos caracteres sexuais secundários;

aquisição das funções reprodutivas;

Modificações físicas e psicológicas.

Início entre 8 e 13 anos

Puberdade Normal

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55º

Puberdade Normal

Fisiologia

Inicia – se com • secreção pulsátil do hormônio hipotalâmico

(GnRH) na circulação porto-hipofisária, que vai atuar na hipófise anterior, estimulando a síntese de LH e FSH.

LH – LHR (ovários) -> estimula produção de andrógenos que são aromatizados em estrógenos por ação do FSH nas células da granulosa.

Page 6: Puberdade precoce

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Fisiologia da Puberdade Normal

Page 7: Puberdade precoce

Puberdade NormalSinais

Aceleração da velocidade de crescimento antecede a telarca.

Telarca desenvolvimento das mamas dependente dos estrogenios de origem ovariana

Pubarca aparecimento dos pêlos pubianos e axilares decorrente da ação de androgênios adrenais.

MenarcaPrimeira menstruação. Marcador tardio da puberdade feminina.

7/35

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88º

Critérios de Tanner mamas M1 - mama infantil, com elevação somente da papila;

M2 - broto mamário; aumento inicial da glândula mamária, com elevação da aréola e papila, aumento do diâmetro da aréola, e modificação de sua textura;

M3 - maior aumento da mama e da aréola, mas sem separação dos contornos;

Page 9: Puberdade precoce

99º

Critérios de Tanner mamas M4 - maior crescimento da mama e da aréola, com

formação de uma segunda saliência acima do contorno da mama;

M5 - mamas com aspecto adulto; e contorno areolar novamente incorporado ao contorno da mama

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1010º

Critérios de Tanner pelos pubianos

P1 - ausência de pelos pubianos ou leve penugem semelhante à observada na parede abdominal;

P2 - pelos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco encaracolados, principalmente ao longo dos grandes lábios;

P3 - maior quantidade de pelos, mais grossos, escuros e encaracolados, espalhando-se esparsamente pela sínfise púbica;

Page 11: Puberdade precoce

1111º

Critérios de Tanner pelos pubianos

P4 - pelos do tipo adulto, cobrindo mais densamente a região púbica, mas ainda sem atingir a face interna das coxas;

P5 - pilosidade pubiana igual a do adulto, em quantidade e distribuição, invadindo a face interna das coxas;

P6 - extensão dos pelos para cima da região púbica.

Page 12: Puberdade precoce

1212º

Page 13: Puberdade precoce

Puberdade precoce

Aparecimento de caracteres sexuais secundários antes

dos 8 anos de idade cronológica na menina

ou antes dos 9 anos no menino

De Sanctis V, Corrias A, Riozzo V, Bertelloni S, Urso L, Galluzzi F, et al. Etiology of central precocious puberty

in males: the results of the Italian study group for physiopathology of puberty. J Pediatr Endocrinol Metab

.2000;13:687-93.

13/nº

Page 14: Puberdade precoce

Classificação

Puberdade precoce verdadeira – (constitucional completa, isossexual, central ou dependente do GnRH.)

Resulta da ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, levando ao desenvolvimento puberal precoce,

porém com padrão semelhante ao da puberdade fisiológica

1414º

Page 15: Puberdade precoce

Pseudopuberdade sexual – (incompleta, periférica, iso ou heterossexual ou independente do GnRH)

Resulta do estímulo por esteróides sexuais não associado à produção de gonadotrofinas hipofisárias

1515º

Classificação

Page 16: Puberdade precoce

Idiopática

Tumores do Sistema Nervoso Central

Astrocitomas,

Ependimomas,

Glioma de nervo óptico ou de hipotálamo,

Germinomas,

Craniofaringeomas.

Etiologia da Puberdade Precoce Central (Modificado de Olshan)

Damiani D. Diagnóstico Laboratorial da Puberdade Precoce. Arq Bras Endocrinol Metab, 2002; 46(1):85-90

Page 17: Puberdade precoce

Outros Distúrbios do Sistema Nervoso Central

Hamartoma hipotalâmico do túber cinereum

Encefalite

Abscesso Cerebral

Granuloma tuberculoso

Sarcoidose

Infecção congênita (Toxoplasmose, Rubéola)

Trauma de crânio

Lesões vasculares

Irradiação craniana

Neurofibromatose tipo I (freqüentemente

associada a glioma óptico)

Etiologia da Puberdade Precoce Central (Modificado de Olshan

(continuação))

Damiani D. Diagnóstico Laboratorial da Puberdade Precoce. Arq Bras Endocrinol Metab, 2002; 46(1):85-90

Page 18: Puberdade precoce

1818º

Puberdade precocediagnóstico

É clínico !!!!!!!

Baseado em:

dados populacionais que nos permitem estabelecer limites de normalidade.

Dados necessariamente imprecisos já que se trata de

fenômeno biológico e não matemático

Page 19: Puberdade precoce

1919º

Puberdade precoce diagnóstico

Avaliação dos caracteres sexuais secundários • telarca • pubarca

comparando-os aos critérios de Tanner

Page 20: Puberdade precoce

Estadiamento de:pelos, mamas, avaliação da genitália externa (clitóris),sinais de androgenização, de acordo com os critérios de

Tanner.

Estabelecer curvas de crescimento, se possível

com dados obtidos pelo pediatra

2020º

Puberdade precoce diagnóstico

Page 21: Puberdade precoce
Page 22: Puberdade precoce

Exames complementares

Citologia vaginal, com índice de Frost

Radiografia de punho esquerdo (idade óssea).

TSH se idade óssea retardada.

Ultrassonografia pélvica e adrenal.

22/nº

Puberdade precoce diagnóstico

Page 23: Puberdade precoce

Avaliação hormonal básica:

PP isossexual

LH e FSH

PP Heterossexual • testosterona, • androstenediona, • DHEA-S,• 170H-progesterona

23/nº

Puberdade precoce diagnóstico

Page 24: Puberdade precoce

TC de crânio e sela túrcica nos casos de suspeita de puberdade precoce verdadeira.

Estudo do esqueleto (nos casos suspeitos da S. McCuneAlbright).

Teste do GnRH:

ministração de 100 mg GnRH / EV.

Puberdade precoce verdadeira aumento predominante do LH em relação ao FSH

aumento de 200% ou mais em relação aos valores basais, ou

incremento absoluto maior que 15 mUI/ml (radioimunoensaio), ou

maior que 6,9 mUI/ml (imunofluorimétrico) 24/nº

Puberdade precoce diagnóstico

Page 25: Puberdade precoce

considerar: • idade, • Velocidade de crescimento, • idade óssea avançada e • aspectos psicossociais.

2525º

Puberdade precoce tratamento

Page 26: Puberdade precoce

considerar Tratamento etiológico sempre que possível.

Diagnóstico e tratamento das doenças sistêmicas

Interromper o processo de desenvolvimento da PP.

Diminuir os sinais de precocidade

Garantir estatura final máxima

Diminuir o impacto emocional, social e reprodutivo .2626º

Puberdade precoce tratamento

Page 27: Puberdade precoce

O que usar?

Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 50mg IM/ mês

ou 10 mg VO / dia

Acetato de ciproterona 50 mg VO / dia • • na puberdade heterossexual.

2727º

Puberdade precoce tratamento

Page 28: Puberdade precoce

Até quando ?

Até que ocorra a fusão das epífises ósseas,

ou

Até a paciente atingir a idade adequada para a puberdade.

2828º

Puberdade precoce tratamento

Page 29: Puberdade precoce

Apoio psicoterapêutico

qualquer que seja a causa, direcionado

à paciente e à família é imprescindível.

A questão da prematuridade reprodutiva deve ser

cuidadosamente observada, e a menina

e os familiares devem ser orientados

quanto a esta possibilidade.

O abuso sexual é mais freqüente nessas pacientes2929º

Puberdade precoce tratamento

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30/nº

Puberdade precoce tratamento