Púrpura trombótica

Microangiopatía trombóticaELENA PATRICIA ESCOBARMEDICINA DE URGENCIASPUJ - HUSI

Microangiopatía trombótica

(MAT)

Término anátomo-patológico que describe trombosis de pequeños

vasos

Dos enfermedades SHU Y PTT

comparten muchas características comunes

Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 649–671

• Un Megacariocito produce 5.000 a 10.000 / mm3 plaquetas• Vida media 7 – 10 días • 1/3 son secuestradas en el bazo• 2/3 ingresan a la circulación

• Trombocitopenia <150.000/mm3

• Trombocitopenia clínicamente significativa <100.000/mm3

• Conteo <30.000/mm3 – riesgo de sangrado espontáneo


TROMBOCITOPENIA

Aumento en la Eliminación Secuestro de plaquetasDisminución en la Producción



Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)

Enfermedad sistémica caracterizada por la agregación de plaquetaria sistémica con formación de trombos y oclusión de la

microvasculatura.


PTT 3.7 /1.000.000 Personas 4ta década de la vida Mujeres Mortalidad 90% sin tratamiento◦ Disminuye a 10-20% con

tratamiento temprano


Anemia hemolítica no autoinmune

+ Trombocitopenia

PENTADA CLÁSICA

Fiebre Anemia hemolítica Trombocitopenia

Lesión renal Manifestaciones neurológicas


Manifestaciones clínicas Neurológico: cefalea, convulsiones, déficit focal, Alteración del estado mental, Cambios visuales, afasia, DebilidadGastrointestinal: Dolor abdominal, náuseas, vómito o diarrea

Dolor torácico

Disnea

Fiebre

Sangrado: Hematuria, Epistaxis, Petequias, púrpura, Menorragia, Sangrado intestinal


Fisiopatología: Deficiencia de una factor de von Willebrand (vWF) de la proteasa de escisión conocido como ADAMTS-13 Sin ADAMTS-13 al desglose estos grandes multímeros, la acumulación de vWF atrae y une las plaquetas. Cabe destacar que esta deficiencia de ADAMTS-13 puede ser heredada o adquirida a través de un mecanismo autoinmune (a menudo inmunoglobulina G [IgG] mediada)



Causas de PTT Idiopático

VIH

Embarazo

Malignidad

Transplante de médula ósea

Medicamentos. Quinida, ACO, clopidogrel, Trimetropin, Simvastatina

Quimioterapia

Pancreatitis

Autoinmune: LES, SAF


Laboratorios Hallazgo

Hemograma Anemia, esquistocitos, células rojas fragmentada, trombocitopenia

LDH Elevado

Reticulocitos Elevados

Bilirrubina indirecta Elevada

Perfil de coagulación PT/PTT normal

Coombs directo Negativo en PTT

Dímero D/ fibrinógeno Normal


Tratamiento de PTTTerapia primaria: Terapia de reemplazo plasmático 1 recambio de volumen de plasma al día 1 – 1,5 recambio de volumen de plasma al día En casos refractarios intercambiar a 2 unidades

Segunda línea: Plasma fresco congelado 15-30cc/kg

Manejo coadyuvante Glucocorticoides Metilprednisolona 1 gr/día Prednisolona 1mg/kg/dpia Rituximab 375 mg/m2 a la semana por 4 semanas

SHU

SHU

Anemia hemolítica no inmune

Insuficiencia renal agudaTrombocitopenia

Microangiopatía trombótica (MAT)

sitémica

American Family Physician 2006; 74: 991-996

Nefrologia 2013;33(1):27-45

Clasificación de Kaplan

1. Idiopático

2.Secundario

a) Infecciones asociadas con SHU: E.coli 0157:H7, Shigella dysenteriae tipo I, Streptococus pneumoniae.

b) Infecciones circunstanciales: Salmonella tiphy, Campylobacter fetus jejuni Yersinia pseudotuberculosa, Bacterioides , virus Portillo, Cocksackie virus, ECHO virus, influenza, Epstein Barr, rotavirus ,VIH, Microtabiotes, etc.

c) Forma genética: herencia autosómica recesiva y formas dominantes.

d) Asociado con drogas: anticonceptivos orales, ciclosporina A, mitomicina. e) Durante el embarazo, postrasplante de

médula y riñón, asociado con glomerulopatías y procesos malignos.

f) Formas recurrentes esporádicas autosómicas recesivas o dominantes.

Clasificación de Neil

a) Causas infecciosas:

Asociada con diarreas (E. coli 0157H7)

Asociada con Shigella dysenteryae tipo 1

Asociada con neuraminidasa (Streptococcus pneumoniae)

Asociada con otras infecciones circunstanciales (Salmonella typhi Campylobacter fetus jejuni, Yersinia pseudotuberculosis, bacterioides, virus Portillo, Cocksackie, ECHO virus, influenza, Epstein Barr, rotavirus, HVI, microtatobiotos)

b) Causas no infecciosas (esporádico):

Familiar (herencia autosómica recesiva y formas dominantes).

Tumores.

Drogas (contraceptivos orales, ciclosporina A, mitomicina C, FK 506, OKT3, metronidazol, penicilina, cisplatino, daunorubicina, arabinósido de citosina, deoxycoformicina, ticlopidina, quinina).

Embarazo.

Enfermedades sistémicas.

Trasplantes (médula ósea, riñón).

Glomerulonefritis.

Formas recurrentes esporádicas autosómica recesiva o dominante.


CLASIFICACIÓNTIPICO

D(+)Asociado a infección bacteriana ( E. coli

0157:H7 enterohemorrágica

productora de toxina Shiga)

ATIPICO

D (-) Shiguela, Neumococo, Salmonela

Tiphy, Campylobacter yeyuni (SHU atípico)

Medicamentos: cicosporinas, cocaina, clopidrogel, tacrolimus.

Transplante de riñón, médula ósea, intestino, hígado

Otras: cáncer, lupus, embarazo, posparto.Familiar

Pediatric Nephrology in the ICU. 2009

Nefrologia 2013;33(1):27-45

SHU TÍPICO◦90% de los casos asociada a Echerichia Coli serotipo O157:h7 (Entero hemorrágica)

◦5–10% de pacientes con infección por E. coli productor de toxina Shiga progresa a SHU

Pediatric Nephrology in the ICU. 2009 J Pediatr 1998. 132:777–82

Mecanismos de transmisión Carne contaminada: 52% Persona a persona 14% Piscinas 9% Contacto con animales: 3% Laboratorios: menos de 1% Desconocido: 21%

N Engl J Med 2009;361:1560-9.

Diferencias entre el SHU típico (SHU D+) y el SHU atípico (SHU D-)

PRESENTACIÓN CLÍNICA Periodo de incubación: 3 - 8 días

9 de cada 10 niños presentan diarrea

En más del 50% de los casos diarrea con sangre entre 2 – 3 días

Grupo de mayor riesgo entre 6meses y 4 años Pico: 12 – 24 meses

Clinical Pediatric Nephrology, p 235-242. 2008.

Toxina Shiga Verotoxina:

◦ Células vero renales del mono verde africano

Posteriormente llamada Toxina Shiga por su similitud a la toxina producida por Shigella

Pediatric Nephrology in the ICU. 2009

Toxina Shiga

Fisiopatología


Fisiopatología


Colónicas, cerebrovasculares, endotelio y epitelio glomerular

Fisiopatología


SHU

Alteraciones de la coagulación

Por 4 mecanismos

1. Daño endotelial2. Activación plaquetaria3. Patrón alterado de multímeros del Factor de Von

Willebrand4. Anomalías del sistema fibrinolítico

SHUa Inicio súbito 20% progresivo : semanas y meses

◦ Sintomatología y compromiso renal y extra-renal◦ 48% compromiso neurológico◦ 3% IAM (muerte súbita)◦ La variabilidad de la clínica hace difícil el dx diferencial de otras

causas de MAT

Nefrologia 2013;33(1):27-45

Terapia plasmática Infusión de plasma (IP) Recambio plasmático (RP)

◦Complicaciones del RP◦ Obstrucción de la vía venosa (6 %)◦ Hipotensión (5 %) ◦ Alergia (4 %)

Nefrologia 2013;33(1):27-45

SHUa

Nefrologia 2013;33(1):27-45

Desregulación del complemento en el SHU atípico

MAC: membrane attack complex (complejo de ataque a la membrana)MCP: proteína cofactor de membrana; SHUa: síndrome hemolítico urémico atípico.

Ac IgG monoclonal se une a la proteína C5 bloqueando la escisión a C5a y C5b e impidiendo la generación del complejo C5b-9 del complemento terminal

Eculizumab

Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011 ElsevierNefrologia 2013;33(1):27-45

Pronóstico 60% • RESOLUCION

30%• SECUELAS

MENORES (Proteinuria)

5%• SECUELAS

MAYORES (ERC)

3-5% • Muerte

SHU

Pediatr Nephrol 2008 23: 1749-1760

Diagnóstico diferencial de la microangiopatía trombótica primaria



PTI



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Púrpura trombótica