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Alambert,PA

Rc reumato ped

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Aula do curso de reumatologia da UNILUS

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Alambert,PA

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HISTÓRIA CLÍNICA

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Exantema

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HISTÓRIA CLÍNICA

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HISTÓRIA CLÍNICA

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Evolução da Temperatura

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Dados laboratoriais

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Dados Laboratoriais

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Raciocínio Clínico

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Evolução

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A artrite Idiopática Juvenil artrite Idiopática Juvenil (AIJ) é a doença reumática crônica mais comum da infância e causa frequente de incapacidade física entre os adolescentes

Classificações: Artrite reumatóide Juvenil Artrite reumatóide Juvenil (ARJ)-ACR (Colégio Americano de Reumatologia) e Artrite Crônica Juvenil Artrite Crônica Juvenil (ACJ)-EULAR (Liga Européia Anti-Reumatismo)

Consideraremos de início juvenil os quadros que iniciarem aos 16 anos de idade

Considerações Gerais

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Artrite idiopática juvenil Artrite idiopática juvenil (AIJ) não é uma doença única, mas um termo amplo que engloba todas as formas de artrite crônica (com duração maior do que 6 semanas) de etiologia desconhecida que começam antes dos 16 anos. Trata-se, portanto, de um diagnóstico de exclusão

Considerações Gerais

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Seguiremos a classificação proposta pela International League of Associations for Rheumatology (ILAR) que divide a AIJ em sete subtipos:

1-Sistêmico1-Sistêmico

2-Oligoarticular2-Oligoarticular

3-Poliarticular fator reumatóide (FR) positivo3-Poliarticular fator reumatóide (FR) positivo

4-Poliarticular FR negativo4-Poliarticular FR negativo

5-Artrites relacionadas às entesites5-Artrites relacionadas às entesites

6-Artrite psoriásica6-Artrite psoriásica

7-Artrites indiferenciadas 7-Artrites indiferenciadas

CLASSIFICAÇÃO

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Distribuição UniversalDistribuição Universal

Trata-se da doença reumática crônica mais freqüente em Trata-se da doença reumática crônica mais freqüente em crianças.crianças.

As taxas de prevalência variam de 20 a 86/100.000 crianças As taxas de prevalência variam de 20 a 86/100.000 crianças por ano. por ano.

As taxas de incidência variam 0,83 e 22,6/100.000 crianças. As taxas de incidência variam 0,83 e 22,6/100.000 crianças.

Quanto à faixa etária, existe uma distribuição bimodal da AIJ, Quanto à faixa etária, existe uma distribuição bimodal da AIJ, com um pico de incidência entre 1 e 3 anos e outro entre 8 e com um pico de incidência entre 1 e 3 anos e outro entre 8 e 10 anos.10 anos.

Epidemiologia

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A multiplicidade das características clínicas, evolutivas, imunológicas e imunogenéticas desta doença heterogênea sugere que as diferentes formas clínicas representem, na realidade, entidades clínicas distintas com mecanismos etiopatogênicos próprios.

Etiopatogenia

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A criança com AIJ pode apresentar, além da artrite crônica, manifestações extra-articulares variáveis, dependendo do tipo de início da doença.

Os joelhos são as articulações mais frequentemente acometidas.

Edema articular e alterações de marcha são causas freqüentes de encaminhamento de crianças ao reumatologista pediátrico.

A ocorrência de artrite indolor em algumas crianças pode retardar a percepção da família e a procura pelo médico.

Passaremos ao estudo das manifestações clínicas e diagnóstico conforme o tipo de artrite

Manifestações Clínicas e Diagnóstico

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É caracterizada pela presença de febre alta (>39°C), diária, que persiste por um período mínimo de 15 dias, A febre pode preceder o aparecimento da artrite por dias, semanas, meses ou anos, constituindo uma das possíveis causas de febre de etiologia obscura na faixa etária pediátrica.Pode ser acompanhada de outras manifestações sistêmicas:

1-Exantema reumatóide(95% dos casos)1-Exantema reumatóide(95% dos casos)

2-Linfadenomegalia (70%)2-Linfadenomegalia (70%)

3-Hepatoesplenomegalia (85%)3-Hepatoesplenomegalia (85%)

4-Pericardite (35%)4-Pericardite (35%)

5-Pleurite (20%) 5-Pleurite (20%)

6-Miocardite (20%). 6-Miocardite (20%).

AIJ Sistêmica

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AIJ SistêmicaA febre pode ocorrer a qualquer hora do dia, mas caracteristicamente aparece em um ou dois picos, um matinal e o outro no final da tarde ou começo da noite, muitas vezes acompanhada do exantema reumatóide.

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Os pacientes com AIJ de início sistêmico frequentemente apresentam as seguintes alterações laboratoriais:

1-HEMOGRAMAHEMOGRAMA: anemia, leucocitose com neutrofilia, plaquetose,

2-VHSVHS e Proteína C-reativa elevadas

3-FERRITINAFERRITINA elevada

4-HIPOALBUMINEMIA-HIPOALBUMINEMIA

5-HIPERGAMAGLOBULINEMIA.5-HIPERGAMAGLOBULINEMIA.

6-FAN negativo6-FAN negativo

7-LATEX negativo7-LATEX negativo

AIJ Sistêmica

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Artrite que compromete uma a quatro articulações durante os 6 primeiros meses de doença.

Forma mais freqüente de AIJ

Incide preferencialmente em crianças pequenas do sexo feminino (mediana de idade de início de 5,2 anos).

As articulações mais freqüentemente acometidas são os joelhos e os tornozelos, geralmente de maneira assimétrica.

AIJ Oligoarticular

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Anticorpos antinucleares (AAN) são encontrados em 40% a 50% dos casos e constituem um fator de risco para o desenvolvimento de uveíte anterior crônica.

Esta complicação, que ocorre em até 20% das crianças com esta forma de AIJ, é mais freqüente durante os primeiros 5 anos de aparecimento da artrite, mas em cerca de 10% dos casos pode preceder o início do quadro articular

AIJ Oligoarticular

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O início da uveíte é insidioso e assintomático mas podemos ter hiperemia, dor ocular, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual, fotofobia e cefaléia.

O diagnóstico de uveíte pode ser feito através do exame oftalmológico de lâmpada de fenda que mostra os primeiros sinais de inflamação, que são a presença de proteínas e células (flare) na câmara anterior do olho.

Exames de lâmpada de fenda devem ser realizados a cada 3 meses nas crianças com AIJ de início oligoarticular com FANpositivos.

AIJ Oligoarticular

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UVEÍTE

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Monoartrite de joelho

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Artrite em cinco ou mais articulações durante os primeiros 6 meses de doença e inclui a presença de FR da classe IgM em pelo menos duas ocasiões separadas por um período de 3 meses.

É muito mais freqüente em meninas (90% dos casos) e na maioria dos casos a doença tem início entre os 12 e os 16 anos.

Sintomas sistêmicos tais como anorexia, perda de peso, febre baixa, adenomegalias, hepatoesplenomegalia e serosites discretas podem estar presentes.

AIJ Poliarticular FR-positivo

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como nódulos subcutâneos, vasculite sistêmica ou restritas às polpas Outras manifestações extra-articulares podem estar presentes digitais, síndrome de Felty e síndrome de Sjögren.

Presença de anticorpos antinucleares e HLA-DR4.

A persistência da sinovite por meses ou anos é causa de seqüelas irreversíveis, como subluxações, fusões ou destruições osteoarticulares, podendo evoluir para uma incapacidade funcional, com repercussões importantes para a qualidade de vida.

AIJ Poliarticular FR-positivo

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É definida como artrite que compromete 5 ou mais articulações durante os primeiros 6 meses de doença, na ausência de FR.

Acomete de 20% a 30% das crianças com AIJ, em qualquer idade, com dois picos de incidência: entre 2 e 3 anos e por volta dos 10 anos de idade, com predominância do sexo feminino.

As articulações frequentemente envolvidas são os joelhos, tornozelos, punhos, carpos, tarsos e cotovelos. As interfalangeanas, metatarsofalangeanas e metacarpofalangeanas podem também estar comprometidas.Estas crianças podem, eventualmente, apresentar febre baixa, adenomegalia e hepatoesplenomegalia discretas.

AIJ Poliarticular FR-negativo

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com presença de HLA-B27 (em 75% dos casos) e por vezes há referência de espondiloartropatia na história familia

Os locais mais freqüentes de entesite (inflamação dolorosa nos pontos onde os tendões e ligamentos se inserem nos ossos) são a área de inserção do tendão de Aquiles no calcanhar, na fáscia plantar, na área do tarso e periarticular no joelho. Acomete principalmente meninos numa proporção de 9:1

Há forte associação

Artrite associada à entesite

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Ao contrário dos outros tipos de AIJ, a articulação do quadril pode estar comprometida no início da apresentação da artrite associada à entesite.

Freqüentemente esse tipo de AIJ compromete menos de quatro articulações e tem evolução benigna.

50% destas crianças apresentam artrite que pode progredir e comprometer as articulações sacroilíacas e da coluna, caracterizando um quadro evolutivo para espondilite anquilosante.

A uveíte, quando ocorre nestes casos, é geralmente aguda, sintomática e autolimitada, apresentando, na maioria das vezes, boa resposta ao tratamento

Artrite associada à entesite

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O diagnóstico de artrite psoriásica pelos critérios da ILAR O diagnóstico de artrite psoriásica pelos critérios da ILAR pressupõe a presença simultânea de artrite e manifestações pressupõe a presença simultânea de artrite e manifestações cutâneas típicas da psoríase ou quando não houver psoríase:cutâneas típicas da psoríase ou quando não houver psoríase:

a presença de artrite associada a pelo menos 2 dos seguintes critérios:

1-História familiar de psoríase em parentes de primeiro grau (pai, mãe ou irmãos)

2-Dactilite (edema que se estende além dos limites articulares em um ou mais dedos)

3-Alterações ungueais (presença de sulcos ou depressões).

Artrite Psoriásica

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O quadro articular consiste no comprometimento assimétrico de grandes articulações (joelhos, tornozelos) e também de pequenas articulações dos dedos das mãos e dos pés. Alguns pacientes podem desenvolver uveíte e apresentar anticorpos antinucleares circulantes, a exemplo do que ocorre no tipo oligoarticular.

Artrite Psoriásica

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Nesse grupo devem ser classificados os pacientes que não preenchem os critérios de inclusão para nenhum dos 6 tipos anteriores ou aqueles que preenchem critérios de inclusão para mais de um tipo de AIJ.

Artrites Indiferenciadas

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está indicado na forma de início oligoarticular não-responsiva a AINH. Os antiinflamatórios não-hormonais (AINH) são utilizados pela maioria das crianças com AIJ.

Os corticosteróides sistêmicos têm excelente ação antiinflamatória, mas não previnem a destruição articular nos pacientes com AIJ. As indicações do uso de corticosteróides sistêmicos na AIJ são :a presença de manifestações sistêmicas graves (pericardite, miocardite, vasculites), artrite incapacitante e iridociclite não-responsiva ao uso de corticosteróides tópicos.

O uso de injeções intra-articulares de hexacetonido de triancinolona

Tratamento Medicamentoso

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O MTX é a medicação de escolha para os pacientes com AIJ de início ou evolução poliarticular pela sua eficácia e segurança e as crianças em geral toleram melhor esta droga do que os adultos. Pode ser utilizado em doses que variam de 10 a 15 mg/m2/semana por via oral ou injetável (SC ou IM).

A introdução dos agentes biológicos representou um avanço considerável no tratamento da AIJ em pacientes não responsivos aos AINH e MTX. O etanercepte é o único agente biológico anti TNF registrado para uso em crianças com AIJ e sua eficácia e segurança em curto prazo para o tratamento da AIJ já estão bem estabelecidas, com base em estudos controlados. A dose de etanercepte preconizada para crianças é de 0.4 mg/kg/dose, 2 vezes por semana, por via subcutânea.

Tratamento Medicamentoso

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A síndrome da ativação macrofágica é uma complicação grave da AIJ que acontece quase que exclusivamente no tipo de início sistêmico. É considerada uma forma de síndrome hemofagocítica linfo-histiocitária. Pode ser desencadeada por infecções virais, uso de medicamentos como antiinflamatórios não-hormonais, sais de ouro e sulfassalazina.

O quadro clínico se caracteriza por aparecimento súbito de febre, linfadenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia e distúrbios de coagulação. O quadro pode evoluir com insuficiência respiratória, encefalopatia e insuficiência renal.

Síndrome de Ativação Macrofágica

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VHS baixo e pancitopenia. VHS baixo e pancitopenia.

Prolongamento do tempo de protrombina e de Prolongamento do tempo de protrombina e de tromboplastina parcialtromboplastina parcial

Aumento dos triglicérides Aumento dos triglicérides

Elevações importantes da ferritinaElevações importantes da ferritina

O diagnóstico pode ser confirmado pelo achado O diagnóstico pode ser confirmado pelo achado de histiócitos fagocitando hemácias ou de histiócitos fagocitando hemácias ou plaquetas na medula óssea, em gânglios plaquetas na medula óssea, em gânglios linfáticos, no fígado ou no baçolinfáticos, no fígado ou no baço.

Síndrome de Ativação Macrofágica

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Doses altas de corticosteróides (na forma de pulsos), ciclosporina e, mais recentemente, etanercepte, já foram utilizadas com sucesso no tratamento desta síndrome.

Síndrome de Ativação Macrofágica

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2° Caso clínico

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Dr.Alambert

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História Clínica

Adolescente parda de 11 anos foi admitida com dores nas pernas e picos febris de até 39C. Há 5 dias quadro febril , sendo diagnosticada faringitebacteriana e instituída amoxicilina. Na internação relatou dificuldade para deambulação e também dor abdominal e hematúria, sendo constatada dor e aumento de volume do joelho direito, ausência de edemas.

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Caso Clínico

Pressão Arterial normal (110/70mmHg). Os exames da admissão mostraram: Hemoglobina ( Hb ): 9g / dL ; Hematócrito ( Ht):30,2 %; 13.800 leucócitos, 4 % bastões, 81 % segmentados, 13 % linfócitos e 2% de monócitos;Velocidade de hemossedimentação ( VHS) : 85mm; Uréia:31mg / dL; Creatinina: 1 mg/ dL. Sedimento urinário (EAS) no segundo dia revelou proteína +, Hb +, 4 hemácias / campo e 7 leucócitos / campo e urinocultura negativa .Medicada com antitérmico evoluiu com manutenção da febre e posterior envolvimento do tornozelo esquerdo e do direito, além das articulações interfalangeanas da mão esquerda

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• No quarto dia: Hb: 8,78g / dL; Ht: 26,3%; 8000. leucócitos, 1 % bastão, 82 % segmentados, 14 % linfócitos e 1 % monócito; VHS: 124mm ; cultura de material de orofaringe negativa para estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Radiografia de tórax no sexto dia evidenciou velamento do seio costo-frênico à esquerda.

• No décimo dia, a pesquisa de fator anti-nuclear foi negativa; proteína C reativa foi de 192 U ; mucoproteína de 9,2 mg / dL; Waaler-Rose negativo; e Antiestreptolisina O (ASLO) de 400 U

• No 11º dia foi iniciado o ácido acetil salicílico. No décimo segundo dia foi auscultado sopro sistólico ++/6+ nos focos mitral e aórtico, tendo o ecocardiograma demonstrado leve regurgitação mitral e aórtica, confirmadas em estudo seqüencial.

Eletrocardiograma demonstrou intervalo PR aumentado para a idade.

Relato de Caso

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Sua freqüência cardíaca variou de 64 a 104 batimentos por minuto nesse período.

Após 72 horas do uso dos salicilatos houve desaparecimento da febre e regressão das manifestações articulares. No décimo oitavo dia foi instituído corticóide. No vigésimo dia: proteínaC reativa: 48U; mucoproteína: 10.5 mg/ dL; ASLO: 600U; reabsorção do derrame pleural; EAS ainda evidenciou Hb ++, 7 hemácias / campo e 3 leucócitos / campo. No vigésimo segundo dia: C3: 37,9 mg/dL ( VN: 79 a 152 mg/dL ). Evoluiu sem intercorrência, recebendo alta após 25dias de internação.

Três meses após: sedimento urinário normal; C3 de 89 mg/dL ; e provas inflamatórias negativas.

Em uso de profilaxia secundária com penicilina benzatina.

Evolução

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Diagnóstico definitivo

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A febre reumática (FR) é uma complicação não supurativa de uma infecção pelo estreptococo beta-hemolitico do grupo A de Lancefield, caracterizada por processo inflamatório transitório de diversos órgãos.

Continua sendo um problema de saúde pública em países em desenvolvimento.

No Brasil , a FR é a principal causa de cardiopatia crônica adquirida nos indivíduos menores de 20 anos e responsável por elevados índices de morbi-mortalidade.

INTRODUÇÃO

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Relação com infecção de orofaringe pelo EBGA, principalmente em crianças e adolescentes.

Fatores ambientais e socio-econômicos, alimentação inadequada, habitação em aglomerados e ausência ou carência de atendimento médico.

Paralelamente, fatores genéticos de suscetibilidade à doença estão diretamente relacionados ao desenvolvimento da FR e de suas sequelas.

etiopatogenia da febre reumática

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Hoje se sabe, por estudos populacionais, que há uma associação da doença com os antígenos de classe II e que cada população tem seu próprio marcador (HLA-DR) para suscetibilidade à FR.

É interessante notar que o alelo encontrado com mais frequência, independentemente da origem étnica, é o HLA-DR7.

etiopatogenia da febre reumática

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A existência de processo autoimune na FR foi postulada após a observação de que as lesões no coração estavam associadas a anticorpos que reconheciam tecido cardíaco por mimetismo molecular, cujos dados foram experimentalmente confirmados por Kaplan.

Anticorpos e linfócitos T do hospedeiro dirigidos contra antígenos estreptocócicos também reconhecem estruturas do hospedeiro, iniciando o processo de autoimunidade.

A resposta mediada por linfócitos T parece ser especialmente importante em pacientes que desenvolvem cardite grave.

Os anticorpos na FR são importantes durante sua fase inicial e, provavelmente, pelas manifestações de poliartrite e coreia de Sydenham.

a resposta imune na doença reumática

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Na cardite reumática, anticorpos reativos ao tecido cardíaco, por reação cruzada com antígenos do estreptococo, se fixam à parede do endotélio valvar e aumentam a expressão da molécula de adesão VCAM I, que atrai determinadas quimiocinas e favorecem a infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e, principalmente, linfócitos T, gerando inflamação local, destruição tecidual e necrose.

a resposta imune na doença reumática

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O diagnóstico da febre reumática é clínico, não existindo sinal patognomônico ou exame específico. Os exames laboratoriais, apesar de inespecíficos, sustentam o diagnóstico do processo inflamatório e da infecção estreptocócica

Os critérios de Jones, estabelecidos em 1944, tiveram a sua última modificação em 1992 e continuam sendo considerados o “padrão ouro” para o diagnóstico do primeiro surto da FR

Diagnóstico

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Critérios de Jones modificados para o Critérios de Jones modificados para o diagnóstico de diagnóstico de

febre reumática (1992) febre reumática (1992)

Critérios maiores Critérios menores Cardite ArtralgiaCoreia de Sydenham FebreArtrite Elevação aguda o dos reagentes de faseEritema marginado VHS e PCR Nódulos subcutaneos Aumento do intervalo PR no Eletrocardiograma

Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de de cultura de orofaringe, teste rápido para EBGA e elevação dos títulos de orofaringe, teste rápido para EBGA e elevação dos títulos de anticorpos anticorpos (ASLO); Adaptado de Dajani et al, Jones criteria 1992 Update – (ASLO); Adaptado de Dajani et al, Jones criteria 1992 Update – AHA22AHA22. bcutâne

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A artrite típica da FR evolui de forma assimétrica e migratória, ou seja, quando os sintomas melhoram em uma articulação, aparecem em outra. O quadro articular afeta preferencialmente as grandes articulações, particularmente dos membros inferiores.

A duração do processo inflamatório em cada articulação raramente ultrapassa uma semana e o quadro total cessa em menos de um mês. A artrite é, em geral, muito dolorosa, apesar de não mostrar sinais inflamatórios intensos ao exame físico. A resposta aos anti-inflamatórios não hormonais é rápida e frequentemente a dor desaparece em 24 horas, enquanto os outros sinais inflamatórios cessam de dois a três dias.

artrite

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A pericardite está sempre associada à lesão valvar e é diagnosticada pela presença de atrito e/ou derrame pericárdico, abafamento de bulhas, dor ou desconforto precordial. Grandes derrames pericárdicos e tamponamento cardíaco são raros.

A miocardite tem sido diagnosticada com base no abafamento da primeira bulha, no galope protodiastólico, na cardiomegalia e na insuficiência cardíaca congestiva

O acometimento do endocárdio (endocardite/valvite) constitui a marca diagnóstica da cardite, envolvendo com maior frequência as valvas mitral e aórtica. Na fase aguda, a lesão mais frequente é a regurgitação mitral, seguida pela regurgitação aórtica. Por outro lado, as estenoses valvares ocorrem mais tardiamente, na fase crônica. Vale ressaltar que a regurgitação de valva mitral tem maior tendência para regressão total ou parcial do que a regurgitação aórtica.

Cardite

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A coreia de Sydenham (CS) ocorre predominantemente em crianças e adolescentes do sexo feminino, sendo rara após os 20 anos de idade.

Trata-se de uma desordem neurológica caracterizada por movimentos rápidos involuntários incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço. Esses movimentos podem acometer músculos da face, lábios, pálpebras e língua e são, com frequência, generalizados. Disartria e dificuldades na escrita também podem ocorrer. O surto da coreia dura, em média, de dois a três meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano. Também foram descritas manifestações neuropsiquiátricas, como tiques e transtorno obsessivo compulsivo

Coreia de sydenham

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Caracteriza-se por eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares, sendo de difícil detecção nas pessoas de pele escura. As lesões são múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão, resultando em aspecto serpiginoso. As lesões se localizam principalmente no tronco, abdome e face interna de membros superiores e inferiores, poupando a face; são fugazes, podendo durar minutos ou horas, e mudam frequentemente de forma. Ocorrem geralmente no início da doença, porém podem persistir ou recorrer durante meses

eritema marginatum

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São múltiplos, arredondados, de tamanhos variados (0,5-2 cm), firmes, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias. Localizam-se sobre proeminências e tendões extensores, sendo mais facilmente percebidos pela palpação do que pela inspeção. Ocorrem preferencialmente em cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, região occipital, tendão de Aquiles e coluna vertebral. O aparecimento é tardio (uma a duas semanas após as outras manifestações), regride rapidamente com o início do tratamento da cardite e raramente persiste por mais de um mês

nódulos subcutâneos

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Erradicação do estreptococo

Tratamento da artrite:AAS 100 mg/Kg/dia, NAPROXENO (10-20 mg?Kg/dia)

Tratamento da cardite: Prescrever prednisona, 1-2 mg/Kg/dia, via oral (ou o equivalente por via endovenosa, na impossibilidade de via oral), sendo a dose máxima de 80 mg/dia.

Tratamento da coreia:Os fármacos mais utilizados no controle dos sintomas da coreia são: a) haloperidol 1 mg/dia em duas tomadas, aumentando 0,5 mg a cada três dias, até atingir a dose máxima de 5 mg ao dia; b) ácido valproico 10 mg/kg/dia, aumentando 10 mg/kg a cada semana até dose máxima de 30 mg/Kg/dia; (I-B) e c) carbamazepina 7-20 mg/kg/dia.

Tratamento da febre reumática aguda

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Profilaxia primária:Profilaxia primária:

1)Penicilina G Benzatina

Peso < 20 kg 600.000 UI IM

Peso ≥ 20 kg 1.200.000 UI IM

Dose única

II) Amoxicilina

30-50 mg/Kg/dia VO 8/8h ou 12/12h

Adulto – 500 mg 8/8h

10 dias

Profilaxia

Page 60: Rc reumato ped

Recomendações para a profilaxia Recomendações para a profilaxia secundáriasecundária1-Penicilina G Benzatina

Peso < 20 kg 600.000 UI IM

Peso ≥ 20 kg 1.200.000 UIM

21/21 dias

II-Eritromicina 250 mg VO 12/12h

II-Sulfadiazina

Peso < 30 Kg – 500 mg VO

Peso ≥ 30 Kg – 1 g VO

1x ao dia

Profilaxia

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CATEGORIA DURAÇÃO

FR sem cardite prévia Até 21 anos ou 5 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período

FR com cardite prévia; insuficiência mitral leve residual ou resolução da lesão valvar

Até 25 anos ou 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período

Lesão valvar residual moderada a severa

Até os 40 anos ou por toda a vida

Após cirurgia valvar Por toda a vida

Recomendações para a duração da profilaxia secundária

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