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Reanimación inicial del enfermo crítico.

Dr. Gustavo Moreno Martín, Mg2016

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Principios de la atención de emergencias• El reconocimiento del problema y el intento inmediato

por corregir el compromiso vital, suele ser más importante que el diagnóstico diferencial o la propia corrección de la causa.•Mantenga vivo al paciente.• Dele tiempo y optimice las condiciones para tratar la

causa.• Prevenga las complicaciones.•Maximice beneficios y minimice daños.

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•Fracaso de la respiración, la circulación o los sistemas de mantenimiento del equilibrio del medio interno.

“La seguridad fisiológica primero para lograr una adecuada entrega de oxígeno a las células”.

“En los términos más sencillos, un organismo sobrevive cuando se mantiene la oxigenación, la circulación y la integridad de su medio celular”.

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Evaluación del pacienteA. (Airway): Vía aéreaB. (Breathing): RespiraciónC. (Circulation): CirculaciónD. (Dissability): DiscapacidadE. (Exposure): Examen general

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Equipo de reanimación y emergencias (ERE)Está formado por un médico y un(a) enfermero(a) con preparación en la atención al paciente crítico, y responde a los siguientes criterios de llamada:• FR <10 o >30 rpm• FC <40 o >130 lpm• PAS <90 o PAM <70 mmHg• Cambio agudo en el estado de conciencia•Diuresis <20 ml/h o 50 ml/4 h

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FR <10 o >30 rpmSi FR <10 rpm:Realizar IOT e iniciar VMI.

Si FR >30 rpm:Buscar signos de alarma.

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FR <10 o >30 rpmSignos de alarma:•Obnubilación o perdida de conciencia.• Agitación psicomotriz.• Imposibilidad de toser o hablar.• Signos de insuficiencia respiratoria: FR >30 rpm, cianosis,

FC >125 lpm, estridor, tiraje intercostal o supraclavicular, utilización de músculos accesorios, respiración paradójica toraco – abdominal, silencio auscultatorio.

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FR <10 o >30 rpmSignos de alarma:• Signos de bajo gasto cardiaco: hipotensión, piel fría y

moteada.• Signos vegetativos: náuseas, vómitos o sudoración

profusa.• Arritmicidad del pulso.• SpO2 <90% con oxigenoterapia y FiO2 de 50%.

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FR <10 o >30 rpm1. Reposo con elevación de la cabecera del enfermo 45-

90º.2. Garantizar y mantener permeabilidad de la vía aérea.3. Administrar oxígeno por máscara a alto flujo (10-15

L/min) e ir ajustando para lograr un valor de SpO2 adecuado según las diferentes situaciones clínicas:Paciente con EPOC: 90-92%Paciente con Asma: 92-95%Resto de los pacientes: ≥95%

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FR <10 o >30 rpm4. Evaluar indicaciones de inicio de VMI si:

Escala de Glasgow ≤8 puntos.Agotamiento físico/trabajo respiratorio excesivo.FR >35-40 rpm.Respiración caótica e irregular.SpO2 <90% con FiO2 del 50%.

5. Obtener acceso venoso e iniciar fluidoterapia.6. Definir causa probable e iniciar tratamiento específico.

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FR <10 o >30 rpmCausas probables:• Agudización grave de asma.• Agudización de EPOC.•Neumotórax.•Neumonía.• Derrame pleural.• Edema pulmonar cardiogénico.

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FR <10 o >30 rpmCausas probables:• Edema pulmonar no cardiogénico.• Embolismo pulmonar.• Traumatismo/fractura costal.• Ansiedad.

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FC <40 o >130 rpmLos siguientes factores adversos indican que un paciente está inestable como consecuencia de la arritmia:1. Shock: palidez, sudoración, extremidades frías y

húmedas, alteración de la conciencia e hipotensión.2. Síncope.3. Insuficiencia cardiaca: edema pulmonar y/o elevación

de la PVY y hepatomegalia.4. Isquemia miocárdica: angina o isquemia silente.

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PAS <90 o PAM <70 mmHgBuscar signos de hipoperfusión tisular: confusión, alteración del nivel de conciencia, piel fría y moteada, oliguria.

AusentePresente

¿Hipotensión crónica?

Chequear PVY

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PAS <90 o PAM <70 mmHgChequear PVY

PVY baja + piel fría

PVY baja + piel caliente

PVY alta + piel fría +Congestión pulmonar

PVY alta + piel fría + No congestión pulmonar

Shock hipovolémico

Shock distributivo

Shock cardiogénico

Shock obstructivo

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PVY bajaFluidoterapia: S. S. 0,9% a 20 ml/kg en 30 min (Ringer).

Si PAS <90 o PAM <65 mmHgRealizar AVP y medir PVC..

Si PVC >12 cmH2O y PAS <90 o PAM <65 mmHgIniciar drogas vasoactivas:

a) Si historia de cardiopatía previa Dobutamina 5-20 mcg/kg/min Noradrenalina 0,5-1,5 mcg/kg/min

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PVY bajab) No historia de cardiopatía previa

FC ≤120 lpm: Dopamina 5-10 mcg/kg/min FC >120 lpm: Noradrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min

Si Hto <30% considerar transfusión de glóbulos.Si shock séptico

Hidrocortizona 50 mg ev c/6 h.Antibióticoterapia.

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PVY bajaSi shock anafiláctico

Luego de la fluidoterapia iniciar Epinefrina 1-10 mcg/min.Difenhidramina 50 mg ev en 10 min.Hidrocortizona 400 mg en 100 ml S. S. 0,9% en 10 min,

seguir con 100 mg c/8 h.

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PVY alta + congestión pulmonarSi PAS <80 mmHg

Noradrenalina: 0,05-0,5 mcg/kg/minSi PAS >80 mmHg

Dopamina: 5-15 mcg/kg/minSi PAS ≥90 mmHg

Asociar Dobutamina: 2-20 mcg/kg/minIr reduciendo dosis de Dopamina hasta: <2,5 mcg/kg/min

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PVY alta + congestión pulmonarSi PAS ≥100 mmHg

Asociar Furosemida bolo ev de 20-40 mg.Asociar Nitroglicerina: 10-100 mcg/min.

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PVY alta sin congestión pulmonar

Neumotórax a tensiónDescompresión del tórax con aguja.

HemotóraxToracocentesis.

Taponamiento cardíacoPericardiocentesis.

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PVY alta sin congestión pulmonar

Tromboembolismo pulmonarEstreptoquinasa: 250000 U en 20 min seguido de 100000

U/h ev durante 24 h.IAM de VD

Fluidoterapia inicial más Dobutamina.

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Cambio agudo en el estado de conciencia1. Optimizar el ABC.2. Medir y restablecer niveles adecuados de glucosa en

sangre.3. Tratar el edema cerebral si signos de herniación (GCS

<10 puntos, anisocoria y posturas de decorticación o descerebración), administrar Manitol 20% 1g/kg en un lapso de 20 min.

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Diuresis <20 ml/h o 50 ml/4 h1. Colocar sonda vesical. Si obstrucción importante que

impide su paso y en presencia de globo vesical realizar punción vesical suprapúbica.

2. Canalizar vía central para monitorizar la PVC, realizando ajustes del aporte de líquidos que mantenga valores de PVC entre 4-8 cm H2O.

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Diuresis <20 ml/h o 50 ml/4 h4. Una vez corregida la volemia, si el volumen urinario

aumenta a más de 20-30 ml/h, se debe continuar con la reposición de líquido con S. S. 0,9% en dosis de 3000 ml/día.

5. Si no hay respuesta a la reposición de volumen y existe sospecha de IRA de origen renal, intentar transformar en una IRA no oligúrica lo que permitirá un mejor manejo del enfermo.

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Diuresis <20 ml/h o 50 ml/4 hSi no hay edema

Furosemida 40-80 mg ev c/6 h.Si diuresis aumenta 20-30 ml/h

Mantener tratamiento hasta revertir el procesoSi no hay respuesta

Valoración por NEFROLOGÍA

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Diuresis <20 ml/h o 50 ml/4 hSi hay edema

Furosemida 100 mg en bolo ev.Si no hay respuesta

Furosemida 100 mg en 100 ml Dext. 5% ev a durar 12 hSi diuresis aumenta 20-30 ml/h

Mantener tratamiento hasta revertir el procesoSi no hay respuesta

Valoración por NEFROLOGÍA

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INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CRITICO.

• Estabilización o reanimación, • No el diagnóstico específico. • Debe ser coordinada, sistematizada, eficaz y rápida.

Valoración respiratoria.Valoración circulatoria.Valoración de temperatura.Valoración del nivel de conciencia.

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Valoración respiratoria

• Observar si el paciente ventila y oxigena adecuadamente. • Monitorizar la S02. • Observar si existe trabajo respiratorio (Tiraje, Respiración

abdominal..) y la existencia de cianosis central o periférica. • Buscar manifestaciones de obstrucción de la vía aérea o

insuficiencia respiratoria.(prótesis dental ,restos de vómitos......)

• Buscar ruidos respiratorios.

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Valoración respiratoria • Valorar la configuración de la pared torácica.(simetría expansión

torácica) En caso necesario se realizaran las siguientes intervenciones: Aspiración de secreciones. Ayuda a la ventilación (Ambú, Guedel) Colocación de dispositivos de ayuda a la ventilación y

oxigenación: -reservorios -mascarillas con diferentes niveles de concentración de 02 -gafas de 02

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Valoración respiratoria • Ayuda a la intubación y estabilización vía aérea.(preparación de

bandeja de intubación)

• Oxigenoterapia (Administración de aerosoles.)

• Ayuda en la ventilación mecánica.(Fijación de tubos laríngeos y tubuladura de respiradores. Vigilar el correcto funcionamiento del respirador.....)

• Preparación y ayuda en la colocación de drenaje torácico.

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Valoración respiratoria • Evitar aspiraciones.

• Colocación de sonda nasogástrica.• • Obtención de muestras para gasometría.

• Colocar al paciente en una posición que se favorezca a la ventilación.

• Manejo de muestras (codificación y envío de liquido pleural a laboratorio)

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Valoración circulatoria• Observar el aspecto general del paciente. • Observar si el paciente está bien hidratado y perfundido. • Valorar si tiene un gasto cardíaco adecuado. • Buscar la presencia o no de edemas en mmii o edemas

generalizados. • Explorar los lechos ungueales y relleno capilar. • Ver si hay presencia de signos de insuficiencia cardiaca o fallo

cardiogénico. (Bajo gasto, hipotensión, sudoración.....) • Presencia o ausencia de pulsos periféricos. • Valoración de venas yugulares.

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Valoración circulatoria

• Estado de volemia.• Temperatura de la piel. • Presencia de petequias. • Piel fría pálida y sudorosa o caliente seca y congestionada. • Arritmias, taquicardias, bradicardias. • Presencia de signos de sangrado ( hematomas importantes,

sangre en pañal....)

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Valoración circulatoriaEn caso necesario se realizaran las siguientes intervenciones: • Monitorización de T.A. Y Fc. • Monitorización electrocardiográfica.• Realizar ECG de 12 derivaciones. • Canalización de vía periférica y toma de muestras de sangre. • Manejo de muestras(Codificación y envío de analíticas.) • Administración de medicación por vía venosa (Drogas

vasoactivas, perfusiones, Bicarbonato, Sedación....) • Sondaje vesical. • Preparación material necesario y ayuda a la colocación de vías

centrales.

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Valoración circulatoriaEn caso necesario se realizaran las siguientes intervenciones (cont)

• Preparación de material y ayuda para realización de pericardiocentesis.

• Preparación del paciente para realización de Ecocardiografía. • Medición de PVC. • Cuidado y fijación adecuada de vías venosas. • Cardioversión eléctrica. • Desfibrinación. • Masaje cardiaco. • Realización de transfusiones sanguíneas.

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Valoración de la temperatura

• Controlar la Tª. • Un signo importante de shock es un Tª por debajo de lo normal

Valoración del nivel de conciencia

Valorar si presenta: • Deterioro del estado mental. • Agitación ,confusión y desorientación • Nivel de ansiedad.

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Aparte de las ya indicadas en la valoración respiratoria y circulatoria de modo general y continuo deberemos valorar: • La vía aérea natural y/o artificial. • Riesgo de aspiración. • Integridad de piel y mucosas. • Estado nutricional. • Presencia de ansiedad. • Constantes vitales horarias. • Estado neurológico.. • Diuresis; Presencia de poliuria y oligoanuria y anuria. • PVC • Gasto cardíaco.

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Muchas gracias