Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos - 2013

Terapia Antirretroviral após Falha

Dra. Mônica Jacques de MoraesFCM – UNICAMP

2013

Definição de Falha de Tratamento Antirretroviral

A falha virológica é o principal parâmetro para a caracterização

da falha terapêutica.

Definição de Falha de Tratamento Antirretroviral

Falha Virológica Carga viral plasmática detectável:– após 6 meses do início ou modificação da TARV– rebote de carga viral após período de carga viral

indetectável

(confirmar após 4 semanas) Excluir/ abordar:•má-adesão, uso inadequado•“blips”•problemas técnicos•Interação medicamentosa

Supressão Viral Parcial

Consequências da Carga Viral Detectável

Imunológicas Virológicas Clínicas

Elevação menos robusta de CD4

Acúmulo de mutações de resistência

Maior risco progressão de

doença

Terapia Antirretroviral Atual

Falha do esquema inicial é mais rara– ~80% mantém carga viral indetectável após 1 ano– Dados mais recentes mostram durabilidade boa

Eficácia do esquema de resgate é maior– Resgate inicial– Pacientes multiexperimentados 80%

Causas da Falha de Tratamento Antirretroviral

Potência ARV insuficienteFatores

farmacológicos

Resistência viral

Má adesão

É possível prever a complexidade da terapia de resgate?

Quanto tempo em falha?

Acúmulo de mutações

1º esquema, falha com 6 meses de AZT/3TC + EFV

1º esquema, falha prolongada com AZT/3TC + EFV

É possível prever a complexidade da terapia de resgate?

Falha a que drogas?

Nevirapina ou efavirenz?

3TC?

IP sem ritonavir?

Nunca usou IP sem ritonavir?

103N, 181C

184V

Com mutações de IP

Sem mutações de IP

Falha de Esquema Inicial com IP/r

Estudo N ITRN IP/r semanas geno Mutações primárias

de IP720 100 d4T + 3TC LPV 360 28 0KLEAN 878 ABC/3TC FPV ou LPV 48 35 0BMS 089 95 d4T + 3TC ATV 48 2 0ARTEMIS 689 TDF/FTC DRV ou LPV 96 NR 0CASTLE 881 TDF/FTC ATV Ou LPV 96 52 1*GEMINI 337 TDF/FTC SQV ou LPV 48 16 1*

Para que a genotipagem?

3TC, EFV, NVP

IP/r

IP sem ritonavir

ITRN

Etravirina

Múltiplos esquemas prévios

previsível

?

Critérios para Solicitar Genotipagem pela RENAGENO

• Falha virológica confirmada (após 4 semanas)

• Carga viral >1.000 copias/mL;

• Uso regular de TARV (>6 meses)

Solicitar precocemente!

O esquema de resgate deve:

assegurar a eficácia atualbarreira genética alta

preservar alternativas futurasevitar monoterapia “funcional”usar o número de drogas necessário

para supressão máxima

Falha Após Esquema Inicial Atualmente

• Menos resistência, mais opções

2 ITRN + EFV 2 ITRN + IP/r

Opções para ResgateTodos IP/r

Dependendo do tempo em falha, ITRNOutras classes

falha falha

Eficácia do Esquema de Resgate: ~80%

Resgate Após Primeira Falha:2 ITRN + LPV/r = LPV/r + RAL

Wk0

20

40

80

100

RAL+LPV/r2-3 ITRN+LPV/r

60

0 12 24 36 48

HIV

-1 R

NA

< 20

0 c/

mL

(%) 82.6

80.8

P = .59

Second-line Study Group Lancet Vol 381 June 15, 2013

Quantas drogas ativas são necessárias no esquema?

Quais drogas e melhores combinações?

Garantir esquema com boa barreira genética! (IP/r)

Quando é necessário lançar mão de novos antirretrovirais?DRV, TPV, RAL, MVQ, ETV, T20

Quando não há um IP/r com atividade plena.

Quando não há pelo menos duas drogas ativas para o resgate

Critérios Mínimos para Inclusão de Medicamentos de 3ª Linha

(DRV , TPV, RAL, ETR, MVQ, ENF)

1.Falha virológica confirmada

2.Genotipagem no máximo há 12 meses

3.Resistência a pelo menos uma droga nas 3 classes (ITRN, ITRNN e IP)

Incluir no esquema pelo menos um ARV ativo, para acompanhar o medicamento de terceira linha.

Esquema com pelo menos 2 drogas ativas: que droga nova priorizar?

Darunavir

Priorizar inclusão de um IP/r, maior barreira genética

Raltegravir

Nova classe, não há risco de resistência

cruzada

>Maraviroc

Etravirinaou

Nova classe, não há risco de resistência

cruzada, mas só para vírus R5

Combinação com DRV bem estudada, mas

tem resistência cruzada com EFV e

NVP

> Enfuvirtida

Nova classe, não há risco de resistência

cruzada, mas é parenteral

>

TARV de Resgate - Princípios Gerais1. Solicitar o teste de genotipagem precocemente.

2. Objetivo: carga viral indetectável.

3. Usar 3TC, mesmo se houver resistência.

4. Sempre incluir IP/r.

5. Considerar o efeito dos ITRN.

6. Não usar efavirenz ou nevirapina, se já houver falha prévia ou resistência

7. Evitar monoterapia funcional.

8. Basear escolhas nos dados de resistência (analisar também testes de genotipagem prévios), na história terapêutica e nos dados de estudos clínicos.

9. Considerar carga viral, CD4 e perfil de mutações da protease.

10. Discutir ou encaminhar casos de multifalha ou resistência ampla