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FACULDADE DE MEDICINA DO ABC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE MENTAL
PÓS-GRADUAÇÃO
KÁTIA BERALDI
REFLEXÕES SOBRE O ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES AMEAÇADOS DE MORTE NOS EQUIPAMENTOS DE SAÚDE E
SOCIOASSISTENCIAL
SANTO ANDRÉ
2014
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE MENTAL
PÓS-GRADUAÇÃO
KÁTIA BERALDI
REFLEXÕES SOBRE O ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES AMEAÇADOS DE MORTE NOS EQUIPAMENTOS DE SAÚDE E
SOCIOASSISTENCIAL
SANTO ANDRÉ
2014
Kátia Beraldi
REFLEXÕES SOBRE O ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES AMEAÇADOS DE MORTE NOS EQUIPAMENTOS DE SAÚDE E SOCIOASSISTENCIAL
Trabalho de conclusão de curso de pós-graduação, apresentado ao curso de Saúde Mental, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Saúde Mental. Orientador(a): Profª Drª Teresa Endo.
SANTO ANDRÉ
2014
Agradecimentos, À Secretária de Saúde e a Fundação Criança de São Bernardo do Campo, por
proporcionarem minha inclusão neste curso e total apoio institucional para a realização
deste estudo.
Aos adolescentes, companheiros de trabalho, minha admiração e gratidão pelos
ensinamentos profissionais.
Aos parceiros da Saúde Mental de SBC, na pessoa da Carolina Zaparoli por abrir o
convite para a realização do curso, na qual pude me capacitar na área com uma equipe de
professores inspiradores (a cada um deles dos eixos Álcool/Drogas e
Infância/Adolescência). A equipe do CAPS ADi III, seja na alegria ou na tristeza,
estamos unidos nos caminhos labirínticos, mas na expectativa de desvelar um oásis.
As Profs. Dras. Teresa Endo e Maria Inês, a monitora Renata que sempre estiveram
assiduamente presentes, desempenhando fundamental papel para a conclusão deste
trabalho.
Á Deus acima de tudo, minha mãe Madalena e filha Júlia, pelo incentivo e apoio. Á
sobrinha Giovana pela contribuição na revisão de texto.
Á Ângela Letícia, sempre disponível e colaborativa por este trabalho, meus sinceros
agradecimentos
“Por isso é que, na formação permanente dos
professores/educadores, o momento fundamental é o da reflexão
crítica sobre a prática. É pensando criticamente a prática de hoje ou de
ontem que se pode melhorar a próxima prática”. (grifo meu).
(FREIRE, Paulo. Pedagogia da Autonomia. 33. ed. São Paulo:
Paz e Terra, 2006).
RESUMO
Introdução: Este trabalho visa explanar o funcionamento do serviço de atendimento a adolescentes usuários de substâncias psicoativas da Fundação Criança de SBC, que são encaminhados pelo CAPS ADi III, devido estes relatarem que estão ameaçados de morte. Tal estudo parte de uma realidade empírica, com o objetivo de verificar as incongruências dos equipamentos de saúde e socioassistencial, no atendimento desses adolescentes, nestes serviços. O ápice deste trabalho é a dificuldade de acesso ao atendimento desses adolescentes “ameaçados de morte”, pela rede de serviço do município, que não disponibiliza de um acolhimento temporário ou de um programa específico que promova a mudança da família do local da ameaça. Trago o perfil dos adolescentes atendidos no ano de 2012, com histórico de ameaça de morte o que mostra a ineficácia da intervenção realizada para esta demanda. Método: é composto por dados estatísticos dos atendimentos
realizados e histórico de um adolescente, do sexo masculino que ficou em situação de internação em Comunidade Terapêutica, devido à ameaça de morte, porém sem comprometimento abusivo com substâncias psicoativas. Os dados foram coletados através do prontuário do adolescente, plano de trabalho e relatório anual, da instituição socioassistencial. Resultado: Mostra uma dinâmica de trabalho complexa e contraditória devido a questões de não haver uma politica de atendimento aos adolescentes ameaçados de morte no município de São Bernardo do Campo, bem como os diferentes modos de ações do cuidado entre os equipamentos de saúde e socioassistencial, do que é medida protetiva e do que é tratamento por uso abusivo de substâncias psicoativas. Conclusão: Conclui-se que este cenário de “ameaçados
de morte”, camufla as reais necessidades biopsicossocial destes adolescentes, sendo necessárias intervenções multidisciplinares da rede de serviços que não é como primeira e única alternativa a internação em Comunidade Terapêutica, e pactuando a materialização da dinâmica de exclusão.
Palavras-chaves: saúde mental – terapia; saúde do adolescente; transtornos
relacionados ao uso de substâncias.
ABSTRACT
Introduction: This project aims to explain the functioning of teenagers psychoactive substances users’ reference center of Fundação Criança in São Bernardo do Campo city. These teenagers are directed to the reference center by CAPS ADi III after reporting death threats. The study starts from an empirical reality and it was conducted to verify the incongruities of health and social-assistance equipments in these teenagers care, in this service in question. The apex of this paper is the difficult access of these death threatened teens to the municipal social care, which does not provide a temporary accommodation or any specific program to promote the teenager family’s removal to a safe place. I will show you a profile description of the teenagers who were taken care on 2012 with death threats history, which demonstrates the ineffectiveness of the performed intervention to this demand. Method: it consists of statistical information of the services perfomed and a specific
male teenager record who was in an internment condition in the Therapeutical Community due to a death threat, however he is not compromised with abusive psychoactive substances. Information was collected through teenager’s chart and social-assistance institution work plan and annual report. Result: It shows a complex
and contradictory working dynamics as a result of not having a care policy to the teenagers threatened with death in the town of São Bernardo do Campo, as well as the different action modes of the health and social-assistance equipments from what is a measure of protection and what is an abusive psychoactive substances treatment. Conclusion: It concludes that this “death threatened” scenario hides the real byo psychosocial needs of these teenagers, and it is necessary a multidisciplinary intervention of the social care, which the internment in a Therapeutical Community is not the first and only alternative and going along with the materialization of the exclusion dynamic. Key-words: mental health; adolescent health; substance-related disorders.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS, HIV Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
CT Comunidade Terapêutica.
CAD Centro de Atendimento à Drogadicção.
CAPS Centro de Atenção Psicossocial.
CAPS AD Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas.
CAPS ADi III Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas Infantil III.
CEBRID Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas Psicotrópicas.
CERSAM Centro de Referência em Saúde Mental.
COMENS Conselhos Municipais de Entorpecentes.
CONENS Conselhos Estaduais de Entorpecentes.
CONFEN Conselho Federal de Entorpecentes.
CREAS Centro de Referência Especializado da Assistência Social.
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
ECA Estatuto da Criança e do Adolescente.
FEBEM Fundação Estadual do Bem Estar do Menor.
ICA Instituição Cláudio Amâncio.
NA Narcóticos Anônimos.
NAPS Núcleo de Atenção Psicossocial.
OMS Organização Mundial da Saúde.
PEAD Plano Emergencial de Ampliação de Acesso ao Tratamento e
Prevenção em Álcool e outras Drogas.
PNAD Programa Nacional Antidrogas.
PPCAAM Programa de Proteção a Crianças e Adolescentes Ameaçados
de Morte.
PRD Programa Redução de Danos.
RTA República Terapêutica Adolescentes.
SEDESC Secretária de Desenvolvimento Social e Cidadania.
SENAD Secretaria Nacional Antidrogas.
SGD Sistema de Garantia de Direitos.
SPA Substâncias Psicoativas.
SUAS Sistema Único de Assistência Social.
SUS Sistema Único de Saúde.
TAC Termo de Ajustamento de Conduta.
UDI Usuários de Drogas Injetáveis.
VIJ Vara da Infância e da Juventude.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÂO.....................................................................................................10
2 SERVIÇO DE ATENDIMENTO À DROGADICÇÃO............................................14
3 ADOLESCENTES EM SITUAÇÕES DE RISCO: AMEAÇA DE MORTE E USO
DE SUBSTÃNCIAS PSICOATIVAS.....................................................................21
3.1 Adolescentes ameaçados de morte...............................................................21
3.2 Adolescentes usuários de substâncias psicoativas........................................26
4 OS TRATAMENTO NA ADOLESCÊNCIA E O ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
EM TEMPO INTEGRAL.......................................................................................30
5 AS POLITICAS PÚBLICAS AOS USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS
DROGAS..............................................................................................................36
6 A INCONGRUÊNCIA NOS SERVIÇOS DE ATENDIMENTO A ADOLESCENTES
NOS EQUIPAMENTOS DE SAÚDE E SOCIOASSITENCIAL.............................45
7 CONSIDEREÇÕES FINAIS..................................................................................49
REFERÊNCIAS..........................................................................................................53
ANEXOS....................................................................................................................56
COM A INCLUSÃO DA FICHA CATALOGRAFICA (ELABORADA PELA
BIBLIOTECA QUANDO O TRABALHO ESTIVER DE ACORDO COM O MANUAL)
E O ABSTRACT, A INTRODUÇÃO COMEÇARÁ NA PÁGINA 10. CORRIGIR
SUMÁRIO E CORPO DO TEXTO.
10
1 INTRODUÇÃO
Durante o percurso da especialização em Saúde Mental, tornou-se
relevante a elaboração de uma pesquisa que pudesse contextualizar as variáveis
circunscritas no trabalho por mim desenvolvido, há cerca de cinco anos na
Fundação Criança de São Bernardo do Campo, voltado ao atendimento de
crianças e adolescentes que fazem uso indevido de substâncias psicoativas
(SPA). Tal atendimento, conforme TAC – Termo de Ajustamento de Conduta, foi
normatizado em 2006 com a inauguração do “Centro de Atendimento à
Drogadicção (CAD)1”, bem como, pelo conveniamento de Comunidades
Terapêuticas pela Fundação Criança de São Bernardo do Campo2, específicas ao
atendimento de tais demandas (desde 2002).
Essas medidas consistem no afastamento temporário da criança e
adolescente usuário de substâncias psicoativas do convívio familiar e comunitário.
Destacadamente, tratam-se de adolescentes que estão sob “ameaça de morte”, e,
mediante esta condição, não recebem atendimento ambulatorial no Centro de
Atendimento Psicossocial Infantil – Álcool e Drogas III (CAPS AD Infanto-Juvenil
III)3, deste município, sendo avaliados e encaminhados pela equipe técnica deste
equipamento de saúde para a execução de medida de proteção contenciosa
(Comunidade Terapêutica). O acolhimento pelo Serviço à Drogadicção é realizado
visando garantir a “medida de proteção” ao ameaçado. Configuração dada
decorrente as necessidades emergidas no cotidiano dos equipamentos de saúde
e socioassistencial para os casos de ameaça de morte, equivocadamente.
Ainda partindo do pressuposto de que todas estas medidas, com a
interpretação sobre “proteção”, apontam para o mesmo objetivo: que se deduz em
“recuperar” um sujeito desviado do seu bom caminho, seja pelas sua própria
estrutura psicológica ou por um território que provoque “más influências”. As
medidas, a partir do termo “proteção”, usurpam uma série de intervenções que
conferem a Fundação Criança um poder de decisão sobre os rumos de vidas que
pode nem sempre visa, em uma primeira instância, a proteção da criança ou do
adolescente, mas a “proteção da sociedade(!?).”
1 O Serviço de Atendimento à Drogadicção a partir deste momento será referido por Serviço à Drogadicção.
2 A Fundação Criança de São Bernardo do Campo a partir deste momento será referida por Fundação Criança.
3 O CAPS AD Infanto-Juvenil III a partir deste momento será referido por CAPS ADi III.
11
A partir de um levantamento inicial dos prontuários e relatórios estatísticos
anuais, do referido serviço, observamos que no ano de 20124, dos 27
atendimentos realizados, a ameaça de morte foi o principal motivo das
internações efetivadas. Porém, somente dez receberam alta terapêutica, pois,
cumpriram o período de seis meses, conforme convoca a CT. Os outros
dezessetes que não permaneceram em tratamento, apresentaram dificuldades de
vinculação ao tratamento proposto, marcadamente em função de que a
intervenção incide em deslocamento do seu meio social para uma CT, no interior
da Capital. As principais manifestações de abandono relatadas por adolescentes
submetidos a tal intervenção foram: não mais desejarem submeter-se a medida
de proteção e/ou o tratamento; sentimento de segurança e distanciamento da
circunstância de ameaça após certo período internado; abdicação da vida
pregressa; crença que é possível resolver a situação da ameaça por conta
própria; e/ou relacionamento afetivo ou filho, deixado no local de moradia de
origem (São Bernardo do Campo)
A prática de internação em CT é realizada em um contexto arbitrário, que
estabelece uma intervenção de negação do sujeito e do direito à convivência
familiar e comunitária, e uma violação do atendimento integral ao adolescente,
conforme preconiza o Estatuto da Criança e Adolescente (ECA), Lei Federal
8.069/1990. A Doutrina da Proteção Integral destacada na Carta Magna de 1988
reiterou um novo posicionamento do Estado, da família e da sociedade na
proteção...(art. 227). “É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à
criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à
alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao
respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-lo a
salvo de toda forma de negligencia, discriminação, exploração, violência,
crueldade e opressão”.
Siqueira e Dell’Aglio (2006) destacaram que a vivência institucional pode
trazer implicações tanto positivas, como negativas, tal decorrências depende da
história pregressa e dos motivos que levaram os adolescentes para a esta
situação.
4 Tabelas ver anexo II
12
O ECA é a diretriz fundamental, devendo ser respeitada em qualquer
projeto de atenção a esse público. A Lei reforçou os preceitos elencados na
Constituição Federal e trouxe elementos de extrema importância para a
construção de uma nova realidade para a infância e juventude, partindo da
descentralização, da municipalização das funções e da participação obrigatória da
família, da sociedade e do Estado no oferecimento dos direitos às crianças e
adolescentes, principalmente o direito à convivência familiar e comunitária. Tais
elementos são evidenciados no art. 4º do ECA e destacado no art. 195 da mesma
Lei.
O ECA “dispõe sobre a proteção integral à criança e ao adolescente” (art.
1º), constituiu uma aquisição legal essencial para a proteção dos direitos das
crianças e dos adolescentes como pessoas em desenvolvimento. Traz uma nova
visão desses sujeitos, considerando-os em uma "condição peculiar de pessoa em
desenvolvimento", o que lhes garante prioridade absoluta na elaboração e
aplicação de políticas que assegurem a efetivação dos direitos referentes à vida,
saúde, alimentação, educação, esporte, lazer, etc. Institui o município como
espaço privilegiado para a construção da cidadania.
A Doutrina da Proteção Integral, ainda é um desafio e não uma realidade,
neste sentido, tal procedimento se dá por escutas “enviesadas”, feitas pelos
agentes sociais (família, técnico da saúde, assistência social, educação,
educadores sociais, etc.), envolvidos nestes atendimentos. Este panorama nos
coloca um questionamento: a incongruência entre os modos de operação entre os
equipamentos públicos e os princípios sobre os quais eles são regidos.
Objetivando propulsionar reflexões críticas acerca de tais assuntos, a
presente pesquisa traz, em seu primeiro capítulo, considerações sobre o cenário
do atendimento às crianças e adolescentes em situação de uso abusivo de álcool
e outras drogas, destacadamente a partir do ano 2002, ocasião em que foram
conveniadas as primeiras Comunidades Terapêuticas para atender tais
especificidades. Não obstante, o capítulo versa ainda sobre a inauguração do
Centro de Atendimento à Drogadicção em 2006, para cumprimento de Termo de
Ajustamento de Conduta instaurado pelo Ministério Público deste município.
5Art. 19. Toda criança ou adolescente tem direito a ser criado e educado no seio da sua família e, excepcionalmente, em família
substituta, assegurada a convivência familiar e comunitária, em ambiente livre da presença de pessoas dependentes de substâncias psicoativas.
13
No segundo capítulo, trataremos de certas particularidades vivenciadas por
adolescentes em situação de ameaça de morte pareada ao uso de substâncias
psicoativas; em seguida, no capítulo terceiro, discorreremos sobre a importância
da participação da família, quer seja a família nuclear, quer seja a família
extensiva, para aumentar a eficácia/efetividade desta modalidade de atendimento.
O quarto e o quinto capítulo destinam-se consecutivamente, ao debate
sobre a eficácia/ineficácia das políticas públicas voltadas ao atendimento de
crianças e adolescentes usuários de álcool e outras drogas, problematizando a
incongruência entre teoria e prática, bem como, entre as legislações vigentes e as
distorções que marcam a efetivação das leis, distorções sob as quais padecem
nossas crianças e adolescentes que são equivocadamente submetidos a medidas
de atendimento que interferem negativamente em seus processos de
desenvolvimento biopsicossocial.
14
2 SERVIÇO DE ATENDIMENTO À DROGADICÇÃO
A Fundação Criança de São Bernardo do Campo, criada pela Lei Municipal
nº 4683 de 26/11/98, consolidada como órgão executor de políticas públicas e
projetos que contemplem o atendimento aos direitos definidos pelo SUAS e pelo
ECA. Tem por objetivo a implantação de projetos, programas e serviços de
proteção especial e socioeducativa às crianças e adolescentes, conforme as
diretrizes fixadas no ECA.
A consolidação da Lei Municipal proporcionou a inovação e a
transformação da FUBEM - Fundação do Bem Estar do Menor de São Bernardo
do Campo – , criada em 1974; esta transição foi marcante e significativa para o
sistema de atenção infanto-juvenil em São Bernardo do Campo, ampliando as
possibilidades para a realização de alterações de concepção, método e gestão,
previstas na Constituição Federal Brasileira (1988) e no Estatuto da Criança e do
Adolescente – ECA (1990).
Sua missão desde então é promover, defender e garantir os direitos de
crianças, adolescentes e jovens, envolvendo todos os integrantes do Sistema de
Garantia de Direitos6 (SGD), órgãos da administração pública, demais parceiros e
organizações representativas da sociedade.
Os princípios para realização do trabalho da Fundação Criança estão
contidos na doutrina de proteção integral, que implica em novos olhares e novas
modalidades de atendimento/atenção ao grupo etário em questão. Trata-se e um
modelo inovador de atendimento, largamente reconhecido na região do
ABCDMRR por ser único e específico. Logo a Fundação Criança referencia uma
prática difundida e reconhecida em nível do Estado e da Federação, tendo sido
suas experiências apreciadas também por organismos internacionais. Repercute
em outro desenho da política pública de atenção à criança e ao adolescente. No
plano individual, configura uma nova atitude na educação e preocupação social
6 O Sistema de Garantia de Direitos (SGD) foi regulamentado pela Resolução 113 do CONANDA, sendo definido como uma esfera de
“articulação e integração das instâncias públicas governamentais e da sociedade civil, na aplicação de instrumentos normativos e no funcionamento dos mecanismos de promoção, defesa e controle para a efetivação dos direitos humanos da criança e do adolescente, nos níveis Federal, Estadual, Distrital e Municipal” com o objetivo de efetivar a promoção, a defesa e o controle social dos direitos humanos e sociais de crianças e adolescentes, enfrentando as desigualdades e garantindo o seu reconhecimento como sujeitos de direitos e pessoas em condição peculiar de desenvolvimento, em conformidade com a Doutrina da Proteção Integral, prevista na Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente.
15
com o público infanto juvenil e exige um novo modelo de gestão social que
envolve a modernização administrativa, a articulação e integração dos serviços da
área social e a participação dos funcionários e usuários na proposição e avaliação
desses serviços.
Desde 2002, a Fundação Criança mantém Termos de Convênios com
Comunidades Terapêuticas, onde são realizadas internações de adolescentes,
conforme encaminhamentos realizados pelos programas sociais da própria
Fundação e por outros do SGD de São Bernardo do Campo, predominantemente
em razão da falta de contingência familiar, em função do uso de substâncias
psicoativas e/ou da prévia existência de ameaça de morte. Não obstante, há
casos em que o adolescente apresenta estas três necessidades
simultaneamente.
Durante os anos de 2002 a 2006, os usuários de substâncias psicoativas
oriundos dos programas da Fundação Criança e da rede de serviços eram
encaminhados para as Comunidades Terapêuticas. A efetiva intervenção se dava
após a avaliação da situação de vulnerabilidade destes adolescentes e, visava
afastá-los da situação de rua, do meio infracional e/ou da ameaça de morte.
Alguns permaneciam até um ano em regime de internação, principalmente nos
casos de ameaça de morte, contudo, não era um número significativo de casos
atendidos neste período. No mesmo interim, técnicos de referência dos
programas da Fundação Criança, realizavam orientações e encaminhamentos
dos adolescentes às CTs e davam continuidade no acompanhamento destes e de
seus familiares durante o processo de tratamento por uso indevido de SPA, em
regime de internação. Inclusive, o próprio Ministério Público por meio de
Determinação Judicial requisitava à Fundação Criança que os técnicos do
Programa de Atendimento às Medidas Socioeducativas retirassem os
adolescentes da antiga FEBEM e os levassem diretamente para as CTs, visando
tratamento por uso abusivo de SPA.
Em 2006, através da articulação da Secretária de Saúde, a Fundação
Criança e o Ministério Público, houve a abertura do CAD, inaugurado pela
Fundação Criança de acordo com o referido TAC. Vislumbrava um programa
municipal de prevenção e tratamento à dependência química e, com base neste
documento, este serviço foi instituído no município.
16
Mesmo com a abertura deste programa, a Fundação Criança optou pela
manutenção do conveniamento com Comunidades Terapêuticas fora do município
de São Bernardo do Campo, predominantemente localizadas no interior do
Estado de São Paulo, objetivando a proteção de crianças e adolescentes que se
encontrassem sob risco de morte e/ou outros tipos de vulnerabilidade e que não
pudessem permanecer neste município.
O CAD possuía quinze vagas e visava o atendimento de crianças a partir
dos 9 anos a adolescentes até 18 anos de idade, de ambos os sexos e em regime
de acolhimento institucional diferenciado, por um período de até, no máximo, seis
meses. O critério de atendimento eram os usuários com diagnóstico de uso
abusivo de substâncias psicoativas, como retaguarda de atendimento ao CAPS
ADi, para situações de maior vulnerabilidade, com necessidade de tempo maior
de internação para tratamento. Esse é o mesmo critério utilizado para a
internação nas comunidades terapêuticas conveniadas à Fundação e localizadas
em outros municípios.
O Programa visava dar retaguarda ao CAPS ADi, baseando-se no artigo
101, das Medidas Específicas de Proteção7, que estabelece o direito a receber
atendimento. Esse artigo estabelece que toda criança ou adolescente usuário de
drogas deve "receber orientação, apoio e acompanhamento temporários;
requisição de tratamento médico, psicológico ou psiquiátrico, em regime
hospitalar ou ambulatorial, ou inclusão em programa oficial ou comunitário de
auxílio, orientação e tratamento a alcoólatras e toxicômanos" (ECA, art. 101).
Uma das razões que justificava tal atendimento, neste período, incidia no fato de
o CAPS ADi, neste período, não dispor de atendimento 24horas para crianças ou
adolescentes que apresentavam resistência ao tratamento ambulatorial,
recorrendo situações de abandono de tratamento. O comprometimento clínico
e/ou psíquico e situação de vulnerabilidade social, familiar e legal eram
encaminhados do CAPS ADi, além de outros serviços da rede e até mesmo de
outros programas da própria Fundação, foram fatores preponderantes para a
instalação do Programa CAD.
7As Medidas de Proteção à criança e ao adolescente (artigo 98) são aplicáveis sempre que os direitos reconhecidos nesta Lei forem
ameaçados ou violados (ECA, 1994): I - por ação ou omissão da sociedade ou do Estado; II – por falta, omissão ou abuso dos pais ou responsável; III – em razão de sua conduta.
17
A metodologia de trabalho apontava para a integração com a família como
participante do processo de tratamento, além de uma abordagem terapêutica e
socioeducativa, contando com atendimento individual, grupos terapêuticos,
atividades pedagógicas, laborterápicas, artísticas e físicas, atendimento familiar e
visitas domiciliares.
Contudo, o CAD funcionou por três anos, e devido à reordenamento
institucional e da rede de serviços de saúde mental do município, foi fechado em
2009. Desta forma, os adolescentes em tratamento foram transferidos para as
Comunidades Terapêuticas conveniadas, sendo elas: a Instituição Claudio
Amâncio (ICA), com unidades no município de Suzano e Rio Grande da Serra e
para o Centro de Recuperação Recanto das Garças, no município de Bragança
Paulista, interior do Estado de São Paulo.
Todo este processo foi oficializado junto às respectivas famílias e à Vara da
Infância e da Juventude, do município de São Bernardo do Campo, inclusive para
as crianças e adolescentes que não tinham histórico de ameaça de morte.
Durante o mês de dezembro de 2009 estiveram sob a responsabilidade do
CAD, 21 adolescentes internados nas Comunidades Terapêuticas. Destes, 14
permaneceram nas Chácaras da Instituição Cláudio Amâncio, sete na Chácara
“Recanto das Garças”. Somente três adolescentes eram do sexo feminino, dentre
os 18 do sexo masculino. Neste período, o critério de transferência para o
município de Bragança Paulista, era somente àqueles que: a) não aderiram ao
tratamento proposto na Instituição Claudio Amâncio (ICA); b) reincidiam em
saídas não autorizadas da ICA e pediam nova internação; c) nos comunicava que
havia um “rival” internado na ICA; d) eram do sexo feminino; e) recebiam alta
administrativa da ICA. Ou seja, a primeira opção de Comunidade Terapêutica
para a internação era a Instituição Claudio Amâncio, devido o fácil acesso entre
os municípios de São Bernardo do Campo, Suzano e Rio Grande da Serra. O
Centro de Recuperação Recanto das Garças era utilizado como segunda opção,
de acordo com as especificidades de cada situação encaminhada.
Neste mesmo mês, a Fundação Criança reabriu uma nova casa no intuito
de transferi-los das Comunidades Terapêuticas. Contudo, após quatro meses de
reabertura o programa foi definitivamente extinto e os profissionais que o
compunham foram transferidos para outros programas da Fundação, excetuando
18
uma educadora social, que ficou como referência para dar continuidade ao
acompanhamento dos adolescentes internados nas comunidades terapêuticas
conveniadas, até meados de 2011. Neste mesmo ano, o atendimento de usuários
de SPA foi agregado ao Serviço de Acolhimento Inicial “Espaço Andança”, da
Fundação Criança que atua como casa de entrada e passagem do município. O
local acolhia provisoriamente crianças e adolescentes que tinham vínculos
familiares ou sociais rompidos e encontravam-se em situação de risco pessoal
e/ou social, de rua ou em trânsito. Para estes era realizado o recâmbio para a sua
cidade de origem.
Paralelamente, em outubro de 2010, o CAPS ADi, iniciou atender os
adolescentes integralmente e passou de CAPS AD Infanto-Juvenil II para III e foi
implantada a República Terapêutica Adolescente (RTA). Neste processo os e as
adolescentes que se encontravam na CT do município de Bragança Paulista,
vieram no desígnio de darem continuidade no tratamento, por meio da proposta
clínica da República Terapêutica. A partir deste momento, gradativamente
absorveram todas as demandas de usuários de SPA que procuravam este
equipamento de saúde.
Entretanto, foram surgindo novos casos de adolescentes usuários de SPA
com ameaça de morte. Estes eram encaminhados ao Conselho Tutelar8 que
obrigatoriamente deveriam acionar o serviço do Programa de Proteção a Crianças
e Adolescentes Ameaçados de Morte (PPCAAM)9, conforme regido pelos
Decretos Estadual nº 58.238/12 e Federal nº 6.231/07 e, pela Lei nº 8.069/90
(ECA).
No entanto, este órgão encaminhador acima redirecionava os adolescentes
à Fundação Criança, por disponibilizar dos convênios com as CTs e, esta por sua
vez, os conduzia para estes espaços terapêuticos. Atualmente, o
encaminhamento é feito diretamente do CAPS ADi III à Fundação Criança que
8 O Estatuto da Criança e do Adolescente, que entrou em vigor no dia da criança do ano de 1990, define o Conselho
Tutelar como “o órgão permanente e autônomo, não jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento
dos direitos da criança e do adolescente, definidos nessa lei.” 9 Esse princípio é expresso pelo Plano Nacional de Promoção, Proteção e Defesa do Direito de Crianças e Adolescentes à
Convivência Familiar e Comunitária, aprovado pelo Governo Federal em 2006, constituindo-se em um pacto de gestão que
envolveu diversos órgãos governamentais, não governamentais e os Conselhos Nacionais de Assistência Social (CNAS) e dos Direitos da Criança e do Adolescente (CONANDA). O Plano traz um conjunto de diretrizes destinadas a fortalecer o paradigma da proteção integral e a preservação dos vínculos familiares. As estratégias, ali contidas, reconhecem a
centralidade do papel da família na vida de crianças e adolescentes e visam, fundamentalmente, prevenir a ruptura dos vínculos familiares, adotando o acolhimento institucional como última possibilidade e trabalhando, ainda, no sentido de qualificar esse atendimento.
19
executa a transferências desses adolescentes ameaçados de morte, para a
internação, sem qualquer mediação do Conselho Tutelar.
O Conselho Tutelar é uma instância criada na esfera jurídica, com a
condição de não ser jurisdicional, ou seja, sem o poder e a autoridade de aplicar
determinações judiciais, o que é restrito somente ao poder judiciário. É concedido
aos Conselhos Tutelares, como representantes da sociedade, a função de zelar
pelo cumprimento dos direitos estabelecidos em lei.
Entre suas principais atribuições destacam-se: “Atender as crianças e
adolescentes quando seus direitos não forem atendidos:
I – por ação ou omissão da sociedade ou do Estado;
II – por falta, omissão ou abuso dos pais ou responsável e
III – em razão de sua própria conduta.”
Em tais casos, os conselheiros deverão aplicar uma ou mais das seguintes
medidas:
I – encaminhamento aos pais ou responsável;
II – orientação , apoio e acompanhamento temporários;
III – matrícula e frequência obrigatórias em estabelecimento oficial
de ensino fundamental;
IV – inclusão em programa comunitário ou oficial de auxílio à família,
à criança e ao adolescente;
V – requisição de tratamento médico, psicológico ou psiquiátrico, em
regime hospitalar ou ambulatorial;
VI – inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio,
orientação e tratamento a alcoólatras e toxicômanos;
VII– abrigo em entidade;
VII – colocação em família substituta.
Outra atribuição dos Conselhos Tutelares que também se refere à prática
de atender e aconselhar os pais ou responsáveis que não cumpriram suas
funções básicas e que, portanto, estão passíveis de sofrer as seguintes medidas:
I – encaminhamento a programa oficial ou comunitário de promoção
à família;
20
II – inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio,
orientação e tratamento a alcoólatras e toxicômanos;
III – encaminhamento a tratamento psicológico ou psiquiátrico;
IV – encaminhamento a cursos ou programas de orientação;
V – obrigação de matricular o filho ou pupilo e acompanhar sua
frequência e aproveitamento escolar;
VI – obrigação de encaminhar a criança ou adolescente a tratamento
especializado;
VII – advertência;
VIII – perda da guarda;
IX – destituição da tutela;
X – suspensão ou destituição do pátrio familiar.
Assim sendo, tanto quanto as crianças e adolescentes podem ser
protegidos pela medida de inclusão em programa oficial ou comunitário de auxilio,
orientação e tratamento a alcoólatras e toxicômanos, seus pais ou responsáveis
também podem ter a inserção nos mesmos programas.
21
3 ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RISCO: AMEAÇA DE MORTE E USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
3.1 ADOLESCENTES AMEAÇADOS DE MORTE
Atualmente o acompanhamento dos adolescentes ameaçados de morte
internados na CT é feita por uma técnica de referência da área da educação,
locada no Programa Social da Fundação Criança denominado Centro POP –
Atendimento Especializado às Crianças e Adolescentes em Situação de Rua e
Trabalho Infantil. O fluxo incide na efetivação do encaminhamento realizado pelo
CAPS ADi III à Fundação Criança; no qual se estabelece com este procedimento
o rompimento dos vínculo com o serviço que o encaminhou, irrompendo o
atendimento previamente constituído, seja com o técnico de referência do
equipamento de saúde, ou qualquer outro técnico da rede. Tais encaminhamentos
são baseados nas ameaças circunscritas à existência de dívida com o movimento
do tráfico de drogas no próprio bairro ou em bairros nas imediações da sua
moradia. Entre outros motivos, o valor da dívida pode ser, uma informação
omitida, denúncia do ponto de tráfico, uma arma perdida e até mesmo o fato de
não ter avisado a tempo a invasão da polícia na comunidade.
Porém, os relatos de maior procedência são quanto a roubos pela
vizinhança, ou sobre fazer uso das drogas que estavam destinadas à venda para
terceiros, não conseguindo os adolescentes pagar por elas. Ocorre também que,
por eles serem aliciados, os pais ou responsáveis desejam que eles abandonem
essa condição. Nesse palco todos os reveses incidem sobre o adolescente, por
ser o mais indefeso do grupo, além de que muitas vezes pela própria simplicidade
e imaturidade, não conseguem cumprir com as atribuições que lhe são dadas
para trabalhar no narcotráfico. Independente do comprometimento ou da
veracidade do relato sobre a ameaça, todos os adolescentes que apresentam
qualquer informação de ameaça, são encaminhados para o Centro de
Recuperação “Recanto das Garças”, sem nenhum indicio comprobatório das
informações coletadas sobre a ameaça.
No ano de 2012, das dezoito internações na CT, houve adolescentes que
apresentaram ferimentos graves, como: fratura na perna, mãos, cortes na cabeça.
22
Constatamos que foram agredidos por pessoas do meio do tráfico e/ou policiais
(de acordo com seus relatos).
Dos 27 atendimentos realizados no referido ano desta pesquisa, nove eram
remanescentes do ano de 2011; 18 abandonaram o tratamento, o fator propulsor
foi: sair sem autorização (entende-se como fuga) e abandono voluntário do
tratamento (saída com autorização do responsável). Somente dez receberam alta
terapêutica, porém, três destes adolescentes solicitam nova internação, devido à
persistência da complexa situação de vulnerabilidade social: sem respaldo
familiar, uso abusivo de drogas, prostituição e consequentemente a ameaça de
morte, retornando-os para a CT. Do total, 19 apresentaram histórico de ameaça
de morte.
Todos os adolescentes ameaçados de morte, independente das condições
em que saíram da CT, voltaram para casa de seus familiares, logo para o mesmo
ambiente da referida ameaça. Com o encerramento do atendimento aos
adolescentes da CT, realiza-se orientação e encaminhamento, tanto para a
família como para o adolescente, a continuidade no tratamento por uso indevido
de SPA, em regime ambulatorial no CAPS ADi III. Também pleiteamos junto ao
CAPS ADi III a inserção deste adolescente na RTA, visando auferir tempo para a
reintegração na família e no ambiente da ameaça, mas é necessário uma pré-
avaliação deste equipamento, para inserção ou não na RTA.
Em meio aos adolescentes que não concluíram o tratamento no período
previamente determinado, retornaram ao município após terem permanecido na
CT por um período de 5 dias até três meses, tempo insignificante para dissolução
de uma situação de risco de morte. Entre os internados deste mesmo ano, para
apenas um caso de ameaça de morte o PPCAAM foi acionado. Contudo, em
função do período de espera para a efetivação de sua inserção no Programa, a
adolescente voluntariamente abandonou a CT passando a morar com familiares
em outro município. Assim, para dar continuidade ao atendimento familiar, o
PPCAAM somente os referenciou ao Centro de Referência Especializado da
Assistência Social (CREAS) do município, onde a adolescente já estava
hospedada.
23
O PPCAAM10 foi implantado em 2003 como estratégia do Governo Federal
de enfretamento ao alarmante crescimento de homicídios entre adolescentes e
crianças no Brasil. O Programa abrange a faixa etária entre 0 a 18 anos
completos. Ele é gerido em parceria estabelecida com a Subsecretaria de
Promoção dos Direitos da Infância e da Adolescência da Secretária Especial de
Direitos Humanos da Presidência da República. Tem atuação nos Estados do Rio
de Janeiro, Minas Gerais, Espírito Santo, São Paulo, Pernambuco, Distrito
Federal, Pará e recentemente, foram incluídos Paraná, Bahia e Alagoas. Estes
estados foram selecionados devido aos altos índices de homicídios de crianças e
adolescentes, de acordo com pesquisas realizadas no âmbito nacional e
internacional. Neste sentido, o PPCAAM objetiva a garantia do direito à vida e se
insere em uma política mais ampla de garantia dos direitos humanos.
Contudo, o município de São Bernardo do Campo depara com a dificuldade
de não haver, uma definição clara em relação às atribuições do Conselho Tutelar
ou, então um serviço especifico como subterfúgio para situações de adolescentes
ameaçados de morte que articule de forma emergencial junto ao PPCAAM. Em
razão as condições estabelecidas pelo PPCAAM, que somente por mediação do
Conselho Tutelar, Poder Judiciário e Ministério Público podemos dar entrada na
10
O Sistema de Proteção a Pessoas Ameaçadas compreende três programas distintos: além do PPCAAM, existem, ainda,
o Programa de Proteção a Testemunhas e Vítimas Ameaçadas de Morte (PROVITA), instituído pela Lei 9.807/99 e o Programa de Proteção aos Defensores de Direitos Humanos, criado em 2004 e instituído por meio do Decreto Presidencial 6.044/2007. Atualmente, os três programas se articulam no âmbito da SDH, no Programa de Proteção a Pessoas
Ameaçadas. Está, também, em fase de elaboração o anteprojeto de lei para institucionalização do sistema, que inclui ainda os Centros de Apoio a Vítimas de Crimes (CEAVS). O sistema, no entanto, já se organiza em algumas UFs, que se responsabilizam pela proteção provisória.
27 adolescentes atendidos em 2012
18 internações
9 remanescentes de 2011
18 desistentes
11 abandoram o tratamento espontâneamente antes de 3 meses de internação
3 receberam alta administrativa (expulsos)
3 saídas não autorizadas ( 2 B.O. de desaparecido)
10 receberam alta terapêutica
5 encaminhados à para República Terapêutica Adolescentes
5 retornaram à família
24
solicitação. Em média, perdura quatro meses, entre a nossa solicitação à Vara da
Infância e da Juventude até a inclusão, ou não, do adolescente no serviço.
FLUXOGRAMA DE PROCEDIMENTOS DO PPCAAM
Avaliação e Inclusão Proteção e Reinserção Social Desligamento
Pré-avaliação: porta de
entrada (conselho tutelar,
ministério público ou poder
judiciário)
Fases: adaptação,
reinserção social e
desligamento.
Avaliação para o desligamento:
razões e informe à Porta de
Entrada e autoridade judiciária
Avaliação: equipe PPCAAM
ou núcleo técnico federal
Elaboração e implentação:
do PIA (Plano Individual de
Atendimento)
Comunicação periódica ao
Conselho Gestor
Inclusão: com familiares ou
sem familiares
Acompanhamento e rede de
retaguarda
Acompanhamento pós-
desligamento: realizado
preferencialmente pelo CREAS
Situações: emergenciais:
buscar retaguarda da
segurança pública
Casos de permuta:
encaminhar à coordenação
nacional
Não Inclusão: retorno à
Porta de Entrada
Diante dos relatos trazidos pelos adolescentes ameaçados e seus
familiares durante as entrevistas, estes são orientados sobre o PPCAAM.
Contudo as famílias manifestam dificuldades em acompanhar o filho para outro
município ou Estado e questionam a existência de um local de acolhimento. No
entanto, tais espaços não podem assumir esta demanda, pois colocariam em
risco os demais acolhidos e seus funcionários (critério também utilizado pelo
CAPS ADi III). Assim, propomos o único recurso que nos é possível, embora não
figura como situação ideal: ofertar o serviço da CT.
Entendesse que a inclusão de usuários à CT pressupõe um grau de
comprometimento com o uso abusivo de SPA e as situações de risco que esse
comprometimento promove. Todavia, a ameaça de morte é a principal causa para
a inclusão do adolescente na CT, independente do grau de dependência da SPA.
25
Não obstante, instaurou-se um fluxo no qual somente os adolescentes
usuários de substâncias psicoativas quando estiver pareada a situação de
ameaça de morte são levados para outro município. Com isso pudemos observar
que houve um aumento considerado de pedidos de internação por ameaça de
morte, pelos próprios familiares e usuários, uma vez que, este procedimento é
divulgado entre eles em suas respectivas comunidades e até mesmo dentro dos
serviços da rede e do CAPS ADi III. Exemplo disso, e o que acontece durante um
atendimento familiar com o adolescente usuário de SPA quando “solicitam
internação para se tratar”, e o técnico informa que só há internação para
adolescentes ameaçados de morte. Aberto o mote, para tal procedimento, a partir
deste instante, emergem vários eventos circunstanciais de situação de risco de
morte em que o adolescente está submetido por estar envolvido com o
movimento do tráfico. De posse dessa informação, que somente ameaçados são
internados em comunidade terapêutica, difundiu uma “cultura” de internações por
ameaça de morte, visando garantir a medida protetiva, tanto entre os
adolescentes como pelos serviços da rede pública.
Destaca-se que, todos os casos de ameaça de morte, independente de ser
ou não, usuários abusivos de SPA, são encaminhados à Fundação Criança,
sobretudo pelo CAPS ADi III, que também recebem estes adolescentes
encaminhados dos próprios programas desta instituição e/ou outros serviços da
rede. Por outro lado, o CAPS ADi III, sob a alegação que a situação de ameaça
não é uma demanda do serviço da saúde, redireciona ao serviço
socioassistencial. Rodrigues e Carvalho (1998) também já apontavam para essa
falta de efetividade de uma rede desconexa. As autoras lembram que, apesar de
o ECA ser uma legislação avançada e de ter introduzido formas relevantes de
tratamento mais digno, ele não trouxe solução decisiva. Ressaltam que, apesar
da importância da proposta do ECA, ela ainda é insuficiente pela ausência de
ações que correspondam a ela.
Até mesmo adolescentes com hipótese de transtornos de conduta ou
personalidade, em que a família e a rede esgotam todas as possibilidades de
orientações e encaminhamentos, optam por indicar que o adolescente precisa sair
do contexto de conflito imediatamente e são encaminhados à CT.
26
Segundo Zamorra (2005)11, a sociedade brasileira tem uma forte raiz
autoritária, convive com a injustiça, a limitação da liberdade e a tortura e tem
"verdadeira mania de internar". Para a autora, apesar das novas políticas de
atendimento aos direitos das crianças e adolescentes instauradas pelo ECA, sua
efetivação fica comprometida pelo desinteresse dos governantes e pela ausência
de mecanismos eficazes para propor, subsidiar, cobrar e avaliar políticas sociais.
Tampouco conta-se com instrumentos para advertir o desvio dos dirigentes do
que deveria ser sua prioridade: a formulação e execução de política pública e a
destinação privilegiada de recursos às áreas relacionadas com a proteção da
infância e adolescência (art. 4º, ECA, 1990).
Nesse sentido, concordamos com a autora, quanto à compreensão de que
a medida de internação deveria ser a última a ser indicada, devendo sempre estar
fundamentada no interesse do adolescente e de sua reintegração familiar e
comunitária.
Até este ponto histórico de envolvimento, o adolescente encontra-se fora
da escola há um ano, pelo menos. Seus amigos estão restritos ao movimento do
tráfico ou ato infracional e os vínculos familiares estão prestes a se romper.
Evidenciamos a tenuidade de seus laços sociais e comunitários.
3.2 ADOLESCENTES USUÁRIOS DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
As questões relativas ao abuso de álcool e outras drogas são
consideradas, recentemente, um grave problema de saúde pública. O tratamento
de adolescente destaca-se como um dos grandes desafios, dada à alta
prevalência de uso, que vem ocorrendo cada vez mais precocemente
(Guimarães, Godinho, Cruz, Kappann, & Tosta Junior, 2004; Prata e Santos,
2007; Toscano, 2001), associado a altos índices de abandono e baixo sucesso
terapêutico (Kaminer & Szobot, 2004).
Para a OMS – Organização Mundial de Saúde – “droga é qualquer
substância que, não sendo produzida pelo organismo, tem a propriedade de atuar
sobre um ou mais de seus sistemas, produzindo alterações em seu
11
In http://www.social.org.br/relatorio2005/relatorio029.htm, acesso em 12/12/2005.
27
funcionamento”. A terminologia Droga refere-se às substâncias psicotrópicas ou
psicoativas, que afetam os processos mentais (pensamento, memória e
percepção).
Portanto, todas as drogas aditivas são ativadas no cérebro no circuito
do prazer. A adição de drogas é um processo biológico e patológico que altera o
funcionamento do centro do prazer, como também outras partes das funções do
cérebro. Quase todas as drogas que alteram o modo de trabalho do cérebro
afetam a química da neurotransmissão.
O uso de SPA altera o estado mental, afeta diretamente a cognição, a
capacidade de julgamento, o humor e as relações interpessoais; áreas que,
frequentemente, já estão comprometidas, mesmo na adolescência normal (Miller
et. al, 1992). As alterações das sensações, das percepções, dos sentimentos ou
o comportamento e é comum na fase inicial da adolescência: estudos
desenvolvidos em todo o mundo indicam que 50% a 80% das crianças em idade
escolar usam drogas licitas ou ilícitas com propósitos recreacionais (Scivoletto E
Giusti 2005).
Estudos realizados a partir de 1987, pelo Centro Brasileiro de Informações
sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), da Escola Paulista de Medicina, confirmam
o aumento do consumo de substâncias psicoativas entre crianças e adolescentes
no país. Segundo o referido estudo, o percentual de adolescentes do país que já
consumiram drogas entre 10 e 14 anos de idade é extremamente significativo:
52,2% já consumiram bebida alcoólica; 29% usaram tabaco; 16,3% solventes e
11,2% maconha.
O consumo de drogas, especialmente entre crianças e adolescentes em
situação de vulnerabilidade social, tem sido mais frequente e segundo o mesmo
estudo realizado com “meninos em situação de rua” de seis capitais brasileiras, foi
demonstrado que em média, 88,25% dessa população, já fez uso de substâncias
psicoativas. As drogas mais usadas, três delas consideradas lícitas, foram o
tabaco, os inalantes, a maconha, o álcool, a cocaína e derivados, aparecendo o
crescente uso de crack, a partir de 1989, na cidade de São Paulo.
No município de São Bernardo do Campo, a atenção ao usuário de
substâncias psicoativas teve, na década de 80, a implantação de um tratamento
especializado em regime hospitalar e a criação de um programa ambulatorial
28
voltado ao funcionário público municipal, extensivo aos munícipes e famílias. A
partir de então, ampliaram-se ações preventivas na comunidade.
A partir do ano de 1997, com o lançamento do Movimento Criança
Prioridade 1 e do Programa Juventude Cidadã, a infância e a juventude passou a
ser tratada como prioridade.
Mudanças estruturais foram realizadas nos órgãos gestores das políticas de
inclusão social. A Fundação Criança e a Secretaria de Desenvolvimento Social e
Cidadania – SEDESC foram implantadas, garantindo junto à rede de políticas
públicas básicas a proteção especial, voltadas à garantia de direitos fundamentais
e às situações de vulnerabilidade, estimulando as parcerias com a sociedade civil
e garantindo o protagonismo infanto-juvenil.
Preocupado com a necessidade de conhecer melhor o perfil do nosso
adolescente, entre 14 e 19 anos, na questão de drogas e sexualidade, o Programa
Juventude Cidadã realizou uma pesquisa para melhor defini-lo e balizar
professores e educadores com relação ao público alvo do programa.
A pesquisa realizada em 2003, com 2.807 jovens regularmente matriculados
de 5ª a 8ª série do Ensino Fundamental e Ensino Médio de Rede Estadual,
detectou que a droga mais utilizada em nosso Município é o álcool e o cigarro,
seguidos da maconha. Um dado interessante é que em percentual similar ao da
maconha, os jovens têm utilizado, inadvertidamente, remédios para emagrecer. O
dado alentador é que a grande maioria dos jovens não utiliza quaisquer drogas, o
que ressalta a importância de investirmos na prevenção primária na intenção de
postergar o contato destes com as drogas.
Foi verificado a necessidade da realização detalhada de uma estimativa
prévia, para fins de diagnóstico clínico e psiquiátrico, avaliação psicológica e
familiar.
Qualquer problema por uso de substâncias psicoativas deveria ser avaliado
a partir de um “contínuo de gravidade”, podendo haver a apresentação de
quadros de comprometimentos leves, moderados e graves. Segundo a versão
mais recente, a quarta edição do DSM (DSM – IV, Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders), o diagnóstico de distúrbio por uso de substâncias
psicoativas, seja o quadro de dependência ou abuso, implica um padrão de uso
mal adaptado da substância, que leva a disfunções e prejuízos, caracterizados
29
através de critérios que são definidos, separadamente, para dependência e
abuso.
Em maio de 2009, com a criação do Plano Emergencial de Ampliação do
Acesso ao Tratamento e Prevenção em Álcool e outras Drogas - PEAD, inicia-se
um esforço de suprir a ausência histórica de políticas de saúde integral ao
usuário de álcool e outras drogas.
Apesar da importância dessa questão, o contato com esse campo
igualmente evidenciou as dificuldades da rede pública de saúde e do serviço
social, em proporcionar projetos e programas capazes de dar conta da procura
por tratamento e de demonstrar resultados efetivos, dado o baixo índice de
resolutividade comum aos tratamentos de adolescentes (Kaminer E Szobot,
2004). A urgência e magnitude dessa questão vêm gerando uma demanda
crescente por lugares e abordagens capazes de contentar as necessidades
específicas desse público e fornecer novas escolhas de vida.
30
4 OS TRATAMENTOS NA ADOLESCÊNCIA POR USO ABUSIVO DE SPA E O ACOMPANHAMENTO FAMILIAR EM TEMPO INTEGRAL
De inicio, partimos do princípio de compreender como se estabelece o uso
indevido de SPA nos adolescentes, que possui suas particularidades e entraves.
Utilizando as análises de Stewart e Brown (1995) apud Scivoletto (2001), é
possível refletir que o quadro de abuso de SPA na adolescência deve ser
reconhecido em alguns níveis de consumo de álcool e outras drogas, que muitas
vezes são considerados normais durante a adolescência.
Scivoletto (2001, p.68) argumenta que a maioria dos estudos que procuram
validar os critérios de diagnósticos atuais é realizada com pacientes adultos.
Porém, são necessários estudos específicos sobre as características particulares
do uso de drogas na adolescência para validação dos critérios de diagnósticos
empregados nesta faixa etária.
A autora vai afirmar que uma das principais diferenças encontradas nestas
duas populações (adolescentes e adultos) é que os primeiros, da mesma maneira
que iniciam o consumo de substâncias mais cedo, tendem a iniciar o tratamento
com menor tempo de uso; desta forma, os jovens teriam menos tempo para
apresentar deterioração de suas funções físicas, psicológicas e sociais.
Outro fator que dificulta o diagnóstico entre adolescentes, é que estes
dificilmente apresentam sintomas físicos de dependência, na forma de tolerância
e sintomas de abstinência. Scivoletto volta a argumentar a respeito da
necessidade de programas de tratamento especialmente desenvolvidos para as
faixas etárias mais jovens, uma vez que as necessidades desta população são
diferentes das dos adultos.
Scivoletto (2001) ainda discute sobre a efetividade dos tratamentos para
adolescentes que requer uma intervenção ou tratamento para minimizar o nível de
disfunções causadas pelo uso abusivo de drogas, assim como prevenir
consequências prejudiciais futuras. Entretanto, apesar do conhecimento de que
qualquer modalidade de tratamento possa ajudar os pacientes usuários de SPA,
não se beneficiam de um tratamento padrão ou tradicional. Indivíduos diferentes
necessitam de tipos, intensidades e combinações diferentes de tratamento.
31
As principais dificuldades metodológicas citadas por Scivoletto (2001,
p.69), sobre efetividade no tratamento para adolescentes incluem uma avaliação
inicial que se trata de uma ponderação detalhada do padrão de consumo de
drogas pelo adolescente, fornecendo informações sobre o nível de envolvimento
com as drogas e a gravidade o quadro clínico. Esta avaliação é especialmente
importante na elaboração do plano terapêutico, para apontar, por exemplo, se o
tratamento se dará em regime de residencial ou ambulatorial.
Entre as dificuldades metodológicas citadas acima, também incluímos a
falta de uma definição clara do que é sucesso ou fracasso terapêutico. A
mensuração inadequada das variáveis durante o seguimento, falhas no
acompanhamento, incluindo a baixa aderência ao tratamento e insuficiente tempo
de continuidade.
Um dos problemas relacionados ao tratamento de adolescentes é que a
maioria dos tratamentos disponíveis na área de dependência de drogas foram
desenvolvida para a população adulta, como foram citado acima, incluindo
basicamente desintoxicação, programas ambulatoriais de psicoterapia e
internação farmacológica (Semlttz E Gold, 1986 Apud Scivoletto, 2001 P.69).
Quando é solicitado dos adolescentes que fiquem abstinentes ao álcool e
as drogas no inicio do tratamento, eles encontram dificuldades porque não
conseguem e, muitas vezes, não sabem preencher seu tempo com atividades não
relacionadas às drogas.
Diferentemente dos adultos, que já haviam desenvolvido seus papéis na
sociedade antes da disfunção causada pelo uso indevido de álcool e/ou drogas, o
adolescente ou pré-adolescente sabe, instintivamente e logicamente, que não
pode retornar aos 08 ou 10 anos de idade. Igualmente necessitam de abordagens
terapêuticas diferenciadas e articuladas, primam por um tratamento dinâmico,
singular e consistente.
Conforme Scivoletto (2001, p.78) uma das modalidades de tratamento é a
“Hospitalar em Regime de Internação”. Este tipo de abordagem permite que se
tenha total controle sobre o comportamento do jovem e que se possa oferecer-lhe
a certeza de que estará longe das drogas em uso e também de quaisquer outros
comportamentos impulsivos.
32
Mas para essa modalidade são reservadas algumas indicações, tais
como: comportamento suicida; risco de desenvolver síndrome de abstinência ou
outras complicações clínicas; necessidade de tratamento de outras comorbidades
psiquiátricas e falência na tentativa de tratamento ambulatorial. Igualmente, os
programas devem ser multidisciplinares, para que possam oferecer uma
abordagem biopsicossocial e também envolver a família no processo.
Kaminer e Szobot (2004) afirmam ainda que, no Brasil existem leis a
respeito da internação de crianças e adolescentes destacando-se a necessidade
de um ambiente propício a essa etapa de desenvolvimento. O ECA (artº12), indica
que os adolescentes sejam internados com acompanhamento de um familiar ou
responsável, em tempo integral. Os autores ainda observam que uma unidade
psiquiátrica designada para adultos não é ambiente recomendado para internação
de um adolescente usuário de SPA.
Outra modalidade de tratamento é a ambulatorial, esta forma de tratamento
é mais comum ultimamente, mais apresenta certas dificuldades quando há
negação do problema pelo jovem ou sua família, ausência do desejo de
abstinência, recusa em renunciar aos comportamentos praticados pelos
companheiros de grupo que usam drogas e falta de motivação.
O tratamento ambulatorial é o tipo mais acessível de tratamento, não só
pelo seu menor custo, como pelas vantagens que ele apresenta. Ao contrário do
que se imagina, o tratamento ambulatorial é mais efetivo do que a internação,
pois procura tratar a pessoa sem tirá-la do ambiente no qual ela vive e nem
afastá-la das tarefas do dia-a-dia. Também é possível desenvolver com o
paciente um tipo de atendimento mais longo que inclua reinserção social,
prevenção de recaída, etc. Quando o paciente é encaminhado para um serviço
ambulatorial, a família deve estar envolvida no tratamento sendo que o paciente
deve ter consciência da sua responsabilidade no processo.
Também existem as Comunidades Residenciais Terapêuticas, que tem
como proposta a abordagem terapêutica, visando à proibição do uso de drogas,
com uma rotina diária fortemente estruturada. O tratamento inclui rotinas diárias
intensivas envolvendo terapia de grupo e aconselhamento individual e
educacional. Cada indivíduo tem suas responsabilidades no trabalho diário na
comunidade, que faz parte do processo terapêutico.
33
A comunidade terapêutica mencionada neste trabalho, conveniada a
Fundação Criança vem efetivando a prestação de serviços ao município de São
Bernardo Campo, há aproximadamente 12 anos. É sabido que se trata de uma
instituição de atendimento ao dependente químico, não governamental, em
ambiente terapêutico não hospitalar, com orientação técnica e profissional, onde o
principal manejo terapêutico é a convivência entre os residentes. Atua na
dimensão do tratamento, recuperação e reintegração social, tendo como diretrizes
o internamento, indicação medicamentosa, a abstinência total do uso de SPA e
abordagens literárias dos Narcóticos Anônimos (NA) e Só por Hoje.
Mesmos antes de existirem qualquer política pública de atenção ao usuário
de álcool e outras drogas, da reforma da saúde mental e do movimento
antimanicomial iniciar neste município, os serviços socioassistenciais recorreram
aos serviços das Comunidades Terapêuticas. A atual e única CT conveniada vêm
desempenhando o papel de assegurar o acolhimento dos adolescentes em
situação de uso abusivo de SPA que apresentam impossibilidade de permanecer
no município em função de ameaça de morte.
Esta está garantindo a medida de proteção aos adolescentes ameaçados,
no município de Bragança Paulista, e os afastado da circunstância de risco e
vulnerabilidade. Nesse contexto e mediante os esforços dispensados pela
conveniada em atender de modo eficaz a população infanto-juvenil, cumpri o
papel de retaguarda da necessidade de Proteção Social Especial de Média
Complexidade aos adolescentes, conforme prevê a Política Nacional de
Assistência Social – PNAS e o Sistema Único de Assistência Social - SUAS.
Não obstante, trata-se de uma ação conjunta ao CAPS ADi III, na qual a
Fundação Criança também oferece retaguarda aos encaminhamentos da equipe
de saúde para os casos que demandam atendimento em regime de internação.
No decorrer destes anos, a CT apresentou diversas restruturações físicas e
alterações metodológicas em seu planejamento de trabalho, várias delas com o
intuito de qualificar o atendimento ao público adolescente, que demanda certas
especificidades. Inclusive, a CT recentemente estabeleceu um TAC junto a
Promotoria de Justiça daquele município, e passa sistematicamente por diversas
intervenções dos órgãos representantes do Sistema de Garantia de Direito e
ANVISA.
34
Atualmente, os serviços de posse da legislação específica no que se
refere à atenção ao uso abusivo de álcool e outras drogas, quando até pouco
tempo a demanda era tratada como “caso de polícia”. Da mesma maneira, esta
questão está presente em diferentes políticas sociais setoriais tais como a
educação, saúde e assistência social.
A respeito das CTs em geral, as propostas e formas de atendimento
terapêutico diferem de acordo com a visão de mundo e perspectiva política,
ideológica e religiosa dos diferentes grupos e instituições, governamentais e não
governamentais atuantes nesta área.
Entretanto, a abordagem desse tema na atual condição de politica pública
do município de SBC, é impossível ocorrer de forma parcial, como se houvesse
apenas uma alternativa ou forma eficiente no atendimento de adolescentes
ameaçados de morte e usuários de SPAs.
As ações de prevenção, tratamento, recuperação e reintegração social,
assim como, a redução dos danos sociais e a saúde, e a redução da oferta, são
dimensões amplamente consideradas na atual legislação e nas políticas voltadas
para esta questão. Por isso, todas são apropriadas e importantes na medida em
que contribuem não apenas para a compreensão desta problemática, mas
também para o seu enfrentamento.
A finalidade é despontar um dispositivo de contribuições das políticas
públicas com as comunidades terapêuticas no atendimento aos usuários de
substâncias psicoativas, evidenciando as respectivas competências de cada
instância.
Compreender de forma real e equilibrada o papel histórico dessas
organizações que têm ocupado no contexto contemporâneo e,
concomitantemente, as possíveis parcerias com as políticas públicas para a
efetivação de suas diretrizes e objetivos. Este texto não trata de posicionar a favor
ou contra os serviços da CT, lembrando que as reflexões aqui tratadas são
referentes à ação em serviço do atendimento aos adolescentes ameaçados de
morte no município.
Porém, tal assunto não se esgota nas reflexões presentes sobre as CT.
São várias as implicações e as perspectivas existentes, igualmente as formas de
enfrentamento desta problemática.
35
Para Kaminer e Szobot (2004) é importante que o este tipo de tratamento
seja específico para adolescentes. Sabe-se que o tempo de permanência dos
adolescentes é menor, e também que eles precisam de mais auxílio e supervisão
dos membros da equipe. Os adolescentes também possuem outras necessidades
que diferem das necessidades dos adultos, como mais ênfase no estudo e na
educação do que no trabalho e mais envolvimento da família. De acordo com os
autores o tratamento em Comunidades Terapêuticas é indicado para pacientes
com uso abusivo de drogas e que já fizeram tentativas sucessivas em outras
modalidades de tratamento. Também é indicada para aqueles pacientes com
fraco suporte familiar.
A família neste contexto é chamada a participar do tratamento.
Independente do caso, a abordagem familiar é parte integrante e indispensável no
tratamento de adolescentes com problemas relacionados ao uso de substâncias
psicoativas. Não só do tratamento do adolescente usuário, como em qualquer
caso de uso abusivo de SPA, seja na infância, juventude ou velhice.
Frequentemente, o problema acaba gerando fortes sentimentos de culpa e
frustrações em todos os membros da família. Torna-se necessário uma
comunicação clara, na busca de soluções satisfatórias para todos, é dessa forma
que se recuperam valores perdidos e se ajuda o adolescente.
Mckay e cols (1991) apud Scivoletto (2001, p.73) observaram que as
famílias dos usuários de SPA apresentavam disfunções principalmente nas áreas
envolvidas com expressão de afeto e de estabelecimento de limites e papeis na
estrutura familiar. É difícil para o adolescente aprender a lidar com seus
sentimentos quando vive num ambiente na quais as emoções não são expressas,
discutidas ou não toleradas.
Da mesma forma, em famílias nas quais os papeis de cada membro não
são claros e há ausência de limites precisos, torna-se difícil para o adolescente
acreditar que a família atenderá suas necessidades. Essa carência de apoio
familiar pode levar o adolescente usuário de drogas a aumentar o consumo, uma
vez que ele pode fazer o uso desta como alternativa para lidar com o stress
gerado nesse ambiente.
36
5 POLÍTICAS PÚBLICAS AOS USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS
Até recentemente, o álcool e outras droga não era prioridades nas ações
de saúde, principalmente na rede publica. Mas com o reconhecimento dos
prejuízos de aproximadamente 6% da população em geral por uso abusivo de
álcool, nos transtornos mentais e nas violências de acidentes de trânsitos e outros
danos, iniciaram grandes iniciativas e reformulações de serviços da saúde
pública. Transtornos graves associados ao consumo de álcool e outros drogas
(exceto tabaco) atingem pelo menos 12% da população acima de 12 anos, sendo
o impacto do álcool dez vezes maior que o do conjunto das drogas ilícitas. A
criminalização do consumo agrava a vulnerabilidade dos usuários de SPA,
exigindo uma articulação efetiva e criativa entre a rede de cuidados e outras
políticas setoriais, como justiça, segurança pública, trabalho, educação, ação
social e outros, sem esta articulação e colaboração muitos, ainda ficaram a mercê
da exclusão.
Veloso, Carvalho e Santiago (2004), em suas análises, vão levantar
questões importantes no âmbito das políticas públicas sociais em dependência
química, que contribuirão substancialmente na eficácia e na aderência das
práticas de tratamento e de prevenção.
Inicialmente, os autores irão colocar em debate o discurso discriminatório e
estratégias de culpabilização e condenação moral aos sujeitos que apresentam
problemas com drogas. Para Marlatt e Gordon (1993) Apud Baioco (1999, p.34)
esta é uma visão baseada na moralidade cristã, na qual associa o prazer com o
mal.
Boa parte dos programas preventivos e assistenciais possui caráter
repressivo que servem de reforço para a desqualificação moral existente em torno
dos usuários de drogas, que também refletem em suas famílias, produzindo muito
sofrimento, culpa e vergonha (Veloso, Carvalho E Santiago, 2004 p.166).
A propósito, Hygino e Garcia (2003 p. 37) afirmam que em sua grande
maioria os programas preventivos ainda pertencem ao domínio da moralidade, e
dificulta substancialmente a possibilidade de o usuário se identificar com a
mensagem contida (...) o que pode indicar que as campanhas, de certo modo,
37
excluem o usuário e buscam se antecipar aos que ainda não utilizam à droga,
prevalecendo da construção de uma imagem negativa a respeito do usuário.
Desta maneira, Veloso, Carvalho e Santiago (2004 p.166) apontam para
uma forte tendência entre os profissionais em reforçar esta construção
moralizante nos âmbitos institucionais, que costumam denominar o usuário como
alguém que não merece confiança: "todo drogado é sedutor, mentiroso e
preguiçoso".
Observa-se que as pessoas costumam rotular o usuário de SPA como
marginal, perturbador, entre outros, sem verificar os fatores que levaram a pessoa
a fazer uso de drogas.
As políticas públicas, de fato, têm se utilizado de modalidades que possam
intervir nos comportamentos humanos na busca da correção de desvios de
padrões dos sujeitos. Em 1980, atendendo a Lei n° 6.368, são criados pelo
Decreto n° 85.110 os primeiros órgãos governamentais ligados à questão das
drogas no Brasil: o Conselho Federal de Entorpecentes (CONFEN), os Conselhos
Estaduais de Entorpecentes (CONENS) e os Conselhos Municipais de
Entorpecentes (COMENS). Essa lei norteou a política de drogas no país, porém
reduzida à inibição somente das drogas ilícitas, conforme acordado em
convenções internacionais. Embora a formulação de uma Política Nacional sobre
Drogas estivesse em pauta desde os anos 80, somente se concretizou em 2001,
a partir da Política Nacional Antidroga (PNAD).
A Política Nacional Antidrogas propõe que se evite qualquer contato com a
droga, com ações de prevenção. Há uma preocupação com os usos não
dependentes, uma vez que, são considerados perigosos e que merecem atenção,
procurando não desenvolver um trabalho repressivo. "A criminalização tem
prejudicado totalmente as políticas de prevenção, pois afasta e estigmatiza o
usuário dependente, e diminui a probabilidade deste procurar tratamento em
instituições públicas de Saúde" (Veloso, Carvalho e Santiago, 2004 P.171).
Como proposta educativa de prevenção do uso abusivo ou indevido de
SPA criou-se o Programa de Redução de Danos (PRD), propondo àqueles que
não querem ou não conseguiram deixar de usar drogas, que se faça o uso com
maior segurança evitando assim outras doenças. Como por exemplo, a situação
de uso de drogas injetáveis, que é fornecido ao usuário um kit com materiais
38
descartáveis, além da realização de um trabalho educativo acerca dos males das
drogas.
Sobre o programa os autores Veloso, Carvalho e Santiago (2004 p.191)
fazem as seguintes colocações: A estratégia da redução de danos envolve o
reconhecimento em cada usuário de suas singularidades, pela possibilidade de
traçar com ele estratégias que estão voltadas não para a abstinência um fim a ser
alcançado, mas para a defesa de sua vida, denominando esta abordagem de
clínica política.
O PRD é um modelo de tratamento e prevenção recente em pauta, que
divide opiniões e encontra-se em pleno processo de construção teórico-
metodológica.
De acordo com o Ministério da Saúde, a PRD surgiu na Inglaterra em 1926
com seis relatórios de Rolleston, o qual estabelecia um princípio de que poderia
um médico prescrever legalmente substâncias derivadas do ópio para os
dependentes dessa droga como forma de tratamento.
Nery Filho e Torres (2002 p.36) contextualizam esta prática discutindo
acerca do advento da AIDS, na década de 80, que fez com que diferentes setores
da sociedade se mobilizassem na elaboração de Política Pública de Saúde, que
exigiram reflexões sobre os conceitos de prevenção, promoção à saúde,
vulnerabilidade, direitos humanos, na interação de favorecer o surgimento de
ações que produzissem a adoção de comportamentos menos arriscados para a
saúde.
Os autores vão dizer ainda que as primeiras medidas de redução de danos
surgiram da Holanda, quando se resolveu disponibilizar seringas descartáveis
entre os usuários de drogas injetáveis (UDI) como forma de enfrentar uma
epidemia de hepatite entre esta população.
Malbergier (2001, p.88) pontua que no Brasil alguns estudos apontam para
a alta prevalência da infecção pelo HIV em usuários de drogas injetáveis. Esta
prevalência varia de 36 a 57% em grandes cidades da região do Sudeste do país
(São Paulo, Rio Janeiro e Santos) (Castel e Cols, 1989; Lima e Cols, 1991;
Mesquita e Cols, 1991 Apud Scivoletto, 2001 p.88).
Entende-se por redução de danos: uma política que visa diminuir ao
máximo os efeitos negativos ou lesivos do uso de drogas. Esta nova abordagem
39
tem suas raízes em modelos de saúde pública com uma visão mais humanista e
sem preconceitos [...] (Newcombe, 1992 Apud Malbergier, 2001 P.91).
Nery Filho e Torres (2001, p.35) definem a redução de danos como um
conjunto de medidas de prevenção e redução das consequências negativas para
a saúde decorrentes ao uso de drogas, sem condicionar a sua oferta ao
abandono do uso de drogas.
O’Hare (1994) apud Malbergier (2001, p.94) afirma que, no caso de países
em desenvolvimento como o Brasil, deve-se atentar para alguns fatores
estruturais que podem inibir as iniciativas de redução de danos. Deve-se levar em
conta o lugar que tal substância ocupa e que propostas que implicam
simplesmente dizer não às drogas, tem se mostrado pouco eficazes para uma
boa parcela de usuários.
O Ministério da Saúde vai adotar três estratégias para o controle do uso de
drogas: A primeira visa à redução da oferta e se caracteriza pelo desenvolvimento
de ações de erradicação de plantações e destruição de princípios ativos de
repressão à produção, ao refino e ao tráfico de substâncias precursoras e de
drogas. A segunda tem por objetivos a redução da demanda, dirigindo ações,
esforços e recursos para desestimular ou diminuir o consumo e para tratar
usuários e dependentes. A terceira, de redução de danos, orienta a execução de
ações para a prevenção das consequências danosas à saúde que decorrem do
uso de drogas, sem necessariamente interferir na oferta ou no Consumo. (Manual
De Redução De Danos, 2001 P.11).
A proposta de redução de danos tenta compreender as normas culturais e
trabalhar em seu âmbito focalizando a alteração dos fatores que, de fato
permitirão mudanças de comportamentos. Mesmo, sustentada por propostas
transparentes, subsidiado por arcabouços teórico-metodológicos e técnico-
operativos sejam bem definidos, este modelo de tratamento e prevenção ainda
gera grandes debates acerca de sua eficácia.
Conforme Veloso, Carvalho e Santiago (2004) o diferencial da proposta de
redução de danos consiste na redução dos danos provocados pelo uso de
drogas, abrangendo a necessidade de modernização do discurso preventivo,
objetivando recuperar a participação e o pensamento autônomo dos sujeitos,
40
diferente de abordagens que priorizam a abstinência total de drogas, inscrita na
Política Nacional Antidrogas (PNAD).
O governo tem reconhecido que é necessário se posicionar frente à
dependência química e tem procurado desenvolver ações mais eficazes, não de
forma repressiva, reconhecendo a subjetividade de cada indivíduo e a
historicidade do fato. A Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD) órgão que tem
propostas de enfrentamento da questão das drogas desenvolve atividades como
a prevenção do uso indevido, o tratamento, a recuperação e a reinserção social.
Porém, a denominação antidrogas denuncia o ideal de uma sociedade livre do
uso de drogas ilícitas e do abuso de drogas lícitas.
Em 07 de maio 2003, por ocasião do Seminário “Novos Cenários” para a
Política Nacional Antidrogas, o Ministério da Cultura firmou um Protocolo de
Intenções celebrado entre o Gabinete de Segurança Institucional da Presidência
da República, os Ministérios da Assistência e Promoção social, das Cidades, da
Cultura, da Educação, do Esporte, da Saúde, do Trabalho e Emprego e do
Turismo e as Secretarias Especiais dos Direitos Humanos e de Políticas para
Mulheres. O objeto do Protocolo é integrar a implantação da Política Nacional
Antidrogas e das políticas públicas dos órgãos signatários, promovendo a ação
conjunta no campo da prevenção do uso indevido de drogas, assim como do
tratamento, recuperação e reinserção social de dependentes químicos.
Ao firmar o Protocolo de Intenções, o Ministério da Cultura, entre outros
compromissos, se prontificou a desenvolver estudos, programas e ações
conjuntas para a redução da demanda de drogas e a redução dos danos
decorrentes do seu uso.
Portanto, cabe agora a este Ministério propor ações e, conforme a proposta
feita naquele seminário, contribuir para a intensificação do debate sobre os
significados culturais do uso de drogas no Brasil e para o equacionamento de
problemas que certos indivíduos venham a desenvolver em relação ao uso de
psicoativos.
Reconhece-se que dentro do atual marco legal as opções que se
apresentam são limitadas, porém, acredita-se que muito ainda pode ser feito no
sentido de desmistificar uma série de ideias preconceituosas amplamente
difundidas sobre esse tema e conscientizar a população sobre as dificuldades e
41
erros da contemporânea política. Dois eixos poderiam ser desenvolvidos nesse
sentido. Um abordaria a necessidade de combater o atual reducionismo
farmacológico, enfatizando a importância de se levar igualmente em conta os
aspectos psicológicos, sociais e culturais da questão.
Outro poderia ser o questionamento da utilização do código penal para
tentar dar conta da situação. Em substituição propor-se-ia a aplicação do código
civil, diminuindo o estigma atribuído aos envolvidos com o uso de drogas ilícitas.
Nas discussões sobre a política nacional de drogas, tem defendido uma
maior descentralização dessa política, criticando o termo unificador "drogas" como
sendo demasiadamente amplo e mistificador, colocando num mesmo balaio,
substâncias, usuários, práticas e contextos de uso muito diversos. Tem também
propugnado constantemente a adoção de abordagens menos punitivas e mais
construtivas como as que priorizam a redução de danos mais do que uma
abstinência difícil de conseguir. Nesses posicionamentos, tem encontrado
considerável respaldo por parte do Ministério da Saúde, que já vem adotando
políticas de redução de danos frente a problemas como a AIDS, as Hepatites, a
dependência de drogas e o consumo abusivo de bebidas alcoólicas.
De acordo com o Ministério da Saúde, o primeiro CAPS do Brasil foi
inaugurado em março de 1986, na cidade de São Paulo: Centro de Atenção
Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira, conhecido como CAPS da Rua
Itapeva. A criação desses CAPS’ s e de tantos outros, com outros nomes e
lugares, fez parte de um intenso movimento social, inicialmente de trabalhadores
de saúde mental, que buscavam a melhoria da assistência no Brasil e
denunciavam a situação precária dos hospitais psiquiátricos, que ainda eram o
único recurso destinado aos usuários portadores de transtornos mentais.
Nesse contexto, os serviços de saúde mental surgem em vários municípios
do país e vão se consolidando como dispositivos eficazes na diminuição de
internações e na mudança do modelo assistencial. Os NAPS/CAPS foram criados
oficialmente a partir da Portaria GM 224/92 e eram definidos como "unidades de
saúde local-regionalizadas que contam com uma população organizada definida
pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o
regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois turnos de quatro
horas, por equipe multiprofissional".
42
Os CAPSs, os Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPSs) e os Centros de
Referência em Saúde Mental (CERSAMs) e tantos outros de serviços
substitutivos que têm surgido no país, são regulamentados pela Portaria nº.
336/GM, de 19 de fevereiro de 2002 e integra a rede do Sistema Único de Saúde
- SUS. Essa portaria reconheceu e ampliou o funcionamento e a complexidade
dos CAPS, que têm a missão de dar um atendimento diurno às pessoas que
sofrem com transtornos mentais severos e persistentes, num dado território,
oferecendo cuidados clínicos e de reabilitação psicossocial, com o objetivo de
substituir o modelo hospitalocêntrico, evitando as internações e favorecendo o
exercício da cidadania e da inclusão social dos usuários e de suas famílias.
Oliveira (2004 p.186) explana que a política do Ministério da Saúde para a
Atenção Integral aos Usuários de Álcool e outras Drogas, publicada em março de
2003, mostrou-se avançada, e muito bem elaborada, expondo suas diretrizes
aleatórias com os princípios da política de saúde mental vigente, em
conformidade com a Lei Federal 10.216/2001, que dispõe sobre a proteção e os
direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, redireciona o modelo
assistencial em saúde mental, e as propostas e pressupostos da Organização
Mundial da Saúde (OMS).
De acordo com Oliveira (2004 p.186) uma delas, é a portaria GM/816/2002,
responsável pela instituição do Programa Nacional de Atenção Comunitária
Integrada aos Usuários de Álcool e outras Drogas, no Sistema Único de Saúde,
que considerou entre outras, a multiplicidade das características populacionais
existentes no país e as diferenciações acerca da incidência de transtornos
causados pelo uso abusivo e/ou dependência de álcool e outras drogas, para
propor a criação de 250 Centros de Atendimentos Psicossociais - Álcool e Drogas
– CAPSs AD.
De acordo com o Ministério da Saúde, para definir as suas estratégias de
atuação, um CAPSs AD deve considerar obrigatoriamente que a atenção
psicossocial a pacientes que apresentam uso abusivo/dependência de álcool e
outras drogas deve ocorrer em ambiente comunitário, de forma integrada à cultura
local, e articulada com o restante das redes de cuidados em álcool e drogas e
saúde mental; o mesmo deve ocorrer em relação a iniciativas relativas à rede de
suporte social.
43
Desta forma, poderá organizar em seu território de atuação os serviços e
iniciativas que possam atender às múltiplas necessidades dos usuários de
serviços, com ênfase na reabilitação e reinserção social dos mesmos.
A vulnerabilidade para o uso indevido de álcool e drogas é maior em
indivíduos que estão insatisfeitos com a sua qualidade de vida, possuem saúde
deficiente, não detêm informações minimamente adequadas sobre a questão de
álcool e drogas, possuem fácil acesso às substâncias e integração comunitária
deficiente.
Também vale a pena ressaltar que, se existem fatores de risco –
características ou atributos de um indivíduo, grupo ou ambiente de convívios
sociais, que contribuem para aumentar a ocorrência do uso indevido de álcool e
outras drogas, também existem fatores específicos de proteção para este mesmo
uso. Fatores de risco de proteção podem ser identificados em todos os domínios
da vida: nos próprios indivíduos, em suas famílias, em seus pares, em suas
escolas e nas comunidades, e em qualquer outro nível de convivência
socioambiental; estando interligados de forma consistente.
O CAPS AD deve oferecer atendimento diário, sendo capazes de oferecer
atendimento nas modalidades intensiva, semi-intensiva ou não-intensiva,
permitindo o planejamento terapêutico dentro de uma perspectiva individualizada
de evolução contínua. Possibilita ainda intervenções precoces, limitando o
estigma associado ao tratamento. Assim, a rede proposta se baseia nestes
serviços comunitários, apoiados por leitos psiquiátricos em hospital geral e outras
práticas de atenção comunitária (internação domiciliar, discussão comunitária de
serviços), de acordo com as necessidades da população-alvo dos trabalhos.
Entre as modalidades de atendimento, o CAPS AD oferece atenção
ambulatorial diária aos usuários de SPA, desenvolvendo uma gama de atividades
que vão desde o atendimento individual, medicamentoso, psicoterápico, de
orientação, entre outros, até atendimentos em grupo ou oficinas terapêuticas e
visitas domiciliares, entre outros.
Também devem oferecer condições para o repouso dos usuários de
serviços, bem como para a desintoxicação ambulatorial de pacientes que
necessitem deste tipo de cuidados, e que não demandem por atenção clínica
hospitalar.
44
Em todo o mundo, a abordagem terapêutica dentro de uma lógica de
redução de danos tem apresentado resultados positivos, e vem assumindo
importância considerável no tratamento de usuários de drogas. Desta forma, o
CAPS AD devem utilizar os recursos terapêuticos disponíveis para promover, o
mais amplamente possível, a reabilitação psicossocial e a reinserção social de
seus usuários.
Propõe-se, portanto que o CAPS AD configura-se como: redes flexíveis de
cuidados, que possam responder por um determinado território populacional, e
que se remodelem de forma dinâmica, mediante a necessidade de
inclusão/exclusão de novos serviços e formas de cuidado, de forma pareada pela
demanda assistencial (BRASIL, 2003 p.37).
45
6 A INCONGRUÊNCIA NOS SERVIÇOS DE ATENDIMENTO A ADOLESCENTES USUÁRIOS DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
Destaca-se, entre tantos, um adolescente protagonista que fez parte dessa
história, o adolescente Leandro12, que teve sua primeira entrada no Serviço de
Atendimento à Drogadicção em 2010. Teve mais três internações e somente em
2012 teve sua quarta e última internação em CT, por ter completado 18 anos.
Neste período, Leandro, apresentou evolução terapêutica nos tratamentos
ofertados e não apresentava comprometimento abusivo de SPA. Contudo, a única
opção ofertada eram as (re)internações, mesmo não apresentando característica
para tal intervenção. Em decorrência de ameaça de morte, o adolescente
permaneceu seis meses interno, e mesmo com a gravidade da ameaça o
adolescente voltou para o convívio familiar e comunitário. Para se promover a
mudança dessa família do local da ameaça, a Fundação Criança precisaria
recorrer ao PPCAAM. Porém, a família não manifestou o desejo de mudar de
residência, devido aos vínculos estabelecidos no município, como também, os
pais empregados e irmãos em idade escolar. Este mesmo adolescente, no ano de
2010, deu entrevista ao Jornal “O Globo”, sob o titulo de “Ameaças do tráfico
segregam mais de 2.500”. (anexo I)
A inclusão de Leandro na CT configurou um espaço para o cumprimento da
medida protetiva, uma vez que não havia possibilidades para mudança de bairro,
inserção no programa PPCAAM em caráter de emergência e/ou transferência
para casa de parentes em outros municípios.
Casos como estes tendem a se tornar um imbróglio, por não haver uma
política pública ou uma relação dialógica coerente entre os equipamentos de
atendimento a infância e juventude situadas na secretaria de assistência social,
secretaria de saúde e outras, afetas. Também não há espaço especializado que
possa acolher estes adolescentes provisoriamente, até que sua família
providenciem o pagamento da dívida ou um novo local de moradia, sendo esta
última, improvável.
As reflexões no presente trabalho referem-se ao posicionamento entre a
Fundação Criança e a Saúde Pública de São Bernardo do Campo, que desde
2009 vem implantando uma nova perspectiva de atendimento de saúde no 12
Leandro ver anexo I
46
município. Preconiza inclusive o funcionamento do atendimento III no CAPS ADi
e da República Terapêutica para adolescentes; sendo também ávida no
movimento antimanicomial, fomentando com isso, novas ações de saúde
voltadas a tratar usuários de álcool e outras drogas, inclusive por meio dos
serviços do Consultório de Rua.
Inversamente, o CAPS ADi III tem um posicionamento ambíguo ao lidar
com os adolescentes ameaçados de morte. Apesar da política antimanicomial da
qual tem sido exemplo, os usuários de SPA ainda são tratados de forma
ultrapassada, pois são direcionados à CT e tirados de seus contextos de forma
normatizada. Afinal, este direcionamento de adolescentes ameaçados de morte à
CT, que em princípio é uma questão social, culmina num encaminhamento de
fluxo marcado pela “prescrição médica”.
O Serviço de Drogadicção e o CAPS ADi III compartilham princípios de
atenção aos usuários de SPA que visam à melhoria da qualidade de vida a partir
da redução dos riscos e danos associados ao uso de drogas. Os problemas, no
entanto, se encontram no modo de ação destes equipamentos de serviços, que
estão “amarrados” a modos de operação normatizados e acabam por optar pelas
instituições de privação de liberdade, espaços estes que se situam fora da rede
de serviços do SUS e negam o cuidado de saúde integral, universal e equânime.
Ferem, portanto, os princípios do ECA, como vimos anteriormente. Infelizmente,
distanciam-se de ações direcionadas de integração e reintegração na rede de
serviços.
Tudo isso compromete inclusive os gastos públicos que são sempre
escassos. Apesar de não ter sido abordada previamente ao longo deste trabalho
as questões econômicas, podemos inferir que tais condutas tem contribuído para
um gasto excessivo e desnecessário do executivo municipal. Considerando
somente o ano de 2012, no qual 27 adolescentes foram internados em função de
ameaça de morte, foram gastos aproximadamente R$ 125.000,00, dado que o
custo per capita foi de R$ 770,00 mensais e cada adolescente passa em média
seis meses em regime de internação.
Em uma perspectiva mais ampla, a política de saúde de São Bernardo do
Campo vem implantando diretrizes da Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira,
contribuindo para melhora de infraestrutura e possibilitando o devido investimento
47
em tratamentos e intervenções efetivas, como por exemplo, os CAPSs e a Rede
de Atenção a Saúde Mental Pública (Hospitais Gerais, Casas de Passagem,
Residências Terapêuticas, UBSs, Consultório de Rua e entre outros), que
oferecem tratamento voluntário, atendimento especializado, interação com a rede
intersetorial, família e comunidade, atenção integral e respeito aos direitos
humanos.
Diante deste panorama otimista, são urgentes reformas direcionadas aos
modos de ação e/ou operação dos profissionais destes dois equipamentos,
possibilitando integração e efetivação dos princípios que ambos compartilham:
política inclusiva, humanizada, não discriminatória, que garanta o respeito à
diferença, singularidade e integridade dos sujeitos.
É sabido pela literatura que os usuários de SPA estão inseridos em um
contexto de risco de vida a todo instante, o que invalida o esforço da medida
protetiva somente daqueles que foram ameaçados de morte. Entre os diversos
danos secundários associados ao consumo abusivo de drogas, destacam-se os
acidentes de trânsito, as overdoses, as doenças cardiorrespiratórias, os prejuízos
escolares e ocupacionais, assim como a violência decorrente da ação
farmacológica dessas substâncias, à qual se associa, muitas vezes, à ocorrência
de brigas, homicídios e à prática de atos ilícitos entre os jovens (Bastos e Cotrim,
1998).
Tal internação não deixa de ser involuntária, pois os agentes
encaminhadores utilizam o medo como manejo de convencimento para que o
adolescente aceite a internação; "contenções medicamentosas", mesmo com
avaliação e prescrição médica, porém, não do médico de referência do serviço
que o encaminhou. Estas situações ferem frontalmente o disposto na Lei nº
10.216/01, a Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira, no que diz respeito a práticas
manicomiais e de segregação. Todos estes pontos contrariam, inclusive, o
próprio Edital nº 001/2010 do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e
outras drogas.
De acordo com Mendéz (2002, p.33) à "esquizofrenia jurídica" que faz com
que coexistam na atualidade as doutrinas da Proteção Integral e da Situação
Irregular, o que corresponde uma miscelânea de concepções e práticas no
entendimento da questão da droga.
48
Em consequência o atendimento ofertado pelo Serviço à Drogadicção é um
equívoco. Desviasse do seu principal objetivo, assistir às crianças e adolescentes
em situação de uso abusivo de álcool e outras drogas. Contudo, são das
dificuldades inerentes à implantação de uma política pública a ameaçados de
morte que se podem produzir elementos para a sua construção efetiva, a fim de
que possa garantir às crianças e aos adolescentes deste município mais do que
um regime garantista.
Isto requer a elaboração de estudos que propiciem “... a identificação
sistemática e contínua de áreas críticas e de necessidades” (Baptista, 2000, p.
41), visualizando demandas de trabalho. Portanto, as hipóteses ilustradas a partir
do diagnóstico municipal devem explicitar clara e objetivamente: prioridades,
objetivos, ações, metas, recursos, estratégias e procedimentos de monitoramento
e avaliações das ações prestadas pela rede.
49
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando o exposto até o momento, referente aos modos
operacionais dos serviços da rede em relação aos adolescentes ameaçados de
morte deste município, descortinamos as incoerências do sistema de proteção e
garantia de diretos. Contudo, não se pode deixar de ressalvar que tais
incoerências não são apenas de natureza objetiva e prática, mas também
acarretam a sustentação de uma cultura do absenteísmo de politicas públicas que
sustentam e favorecem as relações familiares e sociais violentas e desiguais.
Compreende-se que qualquer ação ou inação tem em si o poder de promover
mudanças ou a manutenção de uma burocracia vigente. É oportuno afirmar que a
história desses adolescentes revelam a violência a que estão submetidos, neste
sentido, autenticam a naturalização dessa condição de vida e resvalando a
descrença nas instituições.
Como se pode notar, as medidas protetivas elencadas no ECA podem ser
observadas como recursos ofertados às pessoas para a superação de
dificuldades sociais, econômicas, de saúde, educação -, contribuindo para a
interrupção de um quadro de violação de direitos das crianças e dos
adolescentes. Se estes são legalmente oferecidos, porque não são realizados? O
descumprimento delas tornam-se letra vazia, fracassando o seu principal objetivo
de promover e garantir os direitos reconhecidos na própria Lei.
Todo criança e adolescente inseridos em um núcleo territorial onde existe
violência por parte de facções criminosas, sempre serão de alguma forma,
atingidos. Mesmo que não diretamente, na forma física, mas o fato de presenciar
situações iminente de ameaças cotidianamente faz com que os mesmos sejam
vitimizados, gerando efeitos convergentes para o seu desenvolvimento, presente
na hipótese do artigo 98, II, do ECA.
Se o ECA visa à proteção integral da criança e do adolescente que convive
com a situação de violência em seu ambiente de moradia, o atendimento deve ser
feito de modo a abranger todos os membros da família, visando o tratamento
sistêmico do núcleo familiar.
É sabido que nesse campo não há técnicas infalíveis, que a produção de
conhecimento específico é relativamente pequena e o índice de efetividade dos
50
programas é baixo (Kaminer e Szobot, 2004). Porém, apontado o tocante dos
equipamentos de apoio socioassistencial e saúde são fundamentais para o
planejamento de qualquer programa de atenção a crianças e adolescentes.
Partimos do entendimento de que a adolescência é uma fase crucial do sujeito na
cultura e, devido a todas as crises que atravessam essa fase, qualquer
modalidade de atenção deve estar preparada para auxiliá-los nesse processo,
atendendo às suas especificidades e à singularidade de cada sujeito. O ECA
avalia que o público adolescente experiencia uma "condição peculiar de pessoa
em desenvolvimento".
O resultado dessa pesquisa marca a existência de um desencontro entre o
que é preconizado pelas políticas públicas e as ações que são realizadas.
Enquanto as primeiras prescrevem as práticas dos serviços de atendimento, as
quais se mostram múltiplas, as ações sobre elas se realizam de forma
contraditória, dificultando o estabelecimento de um direcionamento estratégico
com resultados previsíveis e metas passíveis de ser alcançadas a atender essa
demanda "peculiar".
Compreendemos que as diretrizes do ECA e do SUS continuarão no
campo da teoria enquanto as práticas de atenção a esse público não receberem a
prioridade devida. E enquanto não houver propostas de capacidade dos
profissionais que trabalham com esse público de forma a qualificá-los a atender
as especificidades do processo adolescente no contexto atual.
De acordo com Mager e Silvestre (2004) no que concerne à lógica das
causas fundamentais da violência que vitimiza os adolescentes e a nossa
sociedade só poderão ser alteradas com políticas sociais preventivas, capazes de
minimizar a situação de extrema exclusão social na qual os nossos jovens estão
submetidos. E impedir que entrem em contato com pessoas, situações ou
circunstâncias que coloquem em risco sua integridade.
Em suma, implicar ações em conjunto e pautados na multidisciplinaridade,
com todos os membros da família onde exista esse contexto de ameaça, valendo-
se das medidas previstas no ECA (arts. 102 e 129), desde a constituição do
problema, é o que se pode buscar para a solução do caso com efetivo respeito
aos direitos das crianças e adolescentes envolvidos, objetivando um
51
desenvolvimento sadio e harmonioso, com condições dignas de existência (art. 7º,
ECA).
Diante disso, uma das possibilidades de mudança desta realidade
pesquisada é embasar no que preconiza o SGD, Sistema de Proteção a Pessoas
Ameaçadas e o ECA, a indicação de um fluxo de atendimento coerente. Iniciando
por uma articulação intersetorial visando reformular e ajustar internamente os
serviços para inserção deste atendimento.
Partindo do pressuposto que a demanda referida é adolescentes
ameaçados de morte, o fluxo estabelecido pelo PPCAAM é um indicativo do
caminho a ser seguido. Todo atendimento de adolescentes ameaçados devem
ser encaminhados ao Conselho Tutelar, e este tomar as devidas providencias,
tais como: identificado o risco iminente da ameaça de morte e concomitantemente
com uso abusivo de SPA, o adolescente deve ser encaminhado ao CAPS Adi III,
para avaliação e inserção na Republica Terapêutica, por tempo previamente
determinado até sua inclusão no PPCAAM.
A articulação do Conselho Tutelar junto ao Poder Judiciário deve ser em
caráter de urgência. A urgência se estabelece no intuito de promover a segurança
tanto do adolescente quanto dos trabalhadores dos equipamentos de saúde e
socioassistencial.
No ínterim de avaliação do PPCAAM ao caso, a RTA estabelece o PTS do
adolescente e família para efetivar o tratamento por uso abusivo de SPA, para
quando se efetivar sua inclusão ao serviço da medida protetiva ele esteja em
processo de tratamento.
Para os casos de não haver histórico de uso abusivo de SPA, o fluxo
também deve ser iniciado pelo Conselho Tutelar, o qual deve ser avaliado a
circunstância e encaminhar para os serviços de acolhimento institucional do
município, visando os mesmos propósitos estabelecido com a saúde.
Com a inclusão dos adolescentes no PPCAAM, hipoteticamente a situação
de risco foi suprida. Contudo, com a negativa do PPCAAM para os casos
encaminhados, estes devem seguir o fluxo de atendimento de cada serviço no
qual foi inserido na própria rede de serviços do município. Com prazos rápidos de
acolhimento tanto pela saúde como pelo acolhimento e proceder com a
reintegração ao convívio familiar e comunitário.
52
Quanto a manter, ou não, o convênio com as CTs, deve ser rediscutido
entre os parceiros intersetoriais, e hipoteticamente o CREAS seria o mantenedor.
E primar pela utilização desse serviço somente com indicação criteriosa do
serviço de saúde. Os adolescentes encaminhados para a CT deverão ser
acompanhados tanto pela equipe do serviço que o encaminhou como pela equipe
do serviço da saúde mental. O mesmo principio se enquadraria se a Fundação
continuasse sendo a mantenedora do convênio.
O processo desse fluxo sugerido traz à tona a veracidade e a gravidade da
ameaça de morte que o adolescente esteja submetido e novos encaminhamentos
entrarão em uma cultura onde serão reestabelecidos ações coerentes e o retorno
ao convívio familiar e comunitário será o resultado almejado.
Para se fundar uma nova cultura de atendimento a ameaçados de morte
deve se basear na relação dialógica entre os parceiros da rede serviços,
deliberação dos gestores nas ações de trabalho e na capacitação dos agentes
sociais envolvidos. A consecução dos resultados vai depender da competência no
enfrentamento dos desafios, na superação das dificuldades e dos obstáculos. Não
se toma uma decisão, sem investimento em recursos materiais e humanos.
53
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ZAMORRA,M. H. Aos Quinze: O Estatuto da Criança e do Adolescente em tempos neoliberais.http://www.social.org.br/relatório2005/relatório029.htm
ANEXO I
ANEXO II
PERFIL DOS 27 ADOLESCENTES ATENDIDOS EM 2012
19
8
Adolescentes
Ameaçados
Não ameaçados
3
23
1
Sexo
Fem
Mas
Homo
4
16
7
Idade
12 a 14 anos
15 a 17 anos
18 anos
2
24
1
Escolaridade
1º ao 4º EF
5º ao 9º EF
EMI
EMC
11
17
Cumprimento de Medida Socioeducativa
Com MSE
Sem MSE
6
22
Transtornos Psiquiátricos/Neurológicos
Com Comorbidade
Sem Comorbidade
CF – Conflito Familiar; AM – Ameaça de Morte; DQ – Dependência Química
6
9
9
1 1 1
Situação da Internação
CF
AM
CF + AM
Fundação Casa
Situação de Rua
DQ
10
2
11
4
Efetividades
Alta Terapêutica
Alta Administrativa
Abandono
Saída não Autorizada
18
5
1 1
2
Encaminhamento Pós Internação
Família
Rep. Terapêutica
PPCAAM
Mudança de Endereço
B.O. Desaparecido
Região 1 – Independência, Taboão, Rudge Ramos, Pauliceia, Jordanópolis, Anchieta e Centro. Região 2 – Planalto, Assunção, Alves Dias e Cooperativa. Região 3 – Baeta Neves, Santa Terezinha, Nova Petrópolis, Ferrazópolis, Silvina. Região 4 – Dos Casas, Alvarenga, Batistini, Demarchi e Botujuru. Região 5 – Riacho Grande, Areião e Santa Cruz. Região 6 – Montanhão. Outro Município – Santo André.
9
6
10
1 1
Tempo de Permanência
até 30 dias
até 3 meses
até 6 meses
até 9 meses
até 10 meses
24
3
Reinternações em 2012
1ª Internação
2ª Internação
2
5
4
5
7
3 1
Bairro de Procedência
Região 1
Região 2
Região 3
Região 4
Região 5
Região 6
Outro Município
