REFLUXO VESICOURETRALRADIOLOGIA – HUSM

R1 HERCULES

INTRODUÇÃO

O refluxo primário é causado por uma anormalidade estrutural da junção ureterovesical , caracterizada por um seguimento ureteral submucoso anormalmente curto ou ângulo de inserção anormal .

No RVU secundário o mecanismo valvular submucoso é comprometido por alterações anatômicas adjacentes, destacando-se o divertículo de Hutch , ureterocele ,a bexiga neurogênica , a duplicidade completa das vias excretoras , a síndrome de prune-belly e o megaureter primário.

Divertículo de Hutch/parauteral

RVU grau III para a unidade inferior de duplicidade completa das vias excretoras esquerdas secundária à ureterocele (seta) que se desenvolveu na porção distal do ureter que drena a unidade superior.

RVU secundário à bexiga neurogênica

RVU GRAU 5 SECUNDÁRIO A SIND DE PRUNE-BELLY

RVU secundário a megaureter primário

RVU grau 5 em paciente com duplo ureter à direita

INTRODUÇÃO

O RVU está presente em 30 a 50% dos pacientes com ITU e em 85% daqueles com cicatriz renal.

A cicatriz renal é responsável por 20 a 40 % dos casos de doença renal terminal em pacientes com menos de 40 anos..

ACHADOS CLÍNICOS

O RVU geralmente é diagnosticado durante investigação de infecções do trato urinário. A presença de RVU em graus elevados e por longo período esta relacionada ao aumento da incidência de IRC , HAS e doença renal terminal .

RVU NA INFÂNCIA

O diagnóstico é baseado no quadro clínico e laboratorial (urocultura).

A ITU é a segunda infecção mais comum no paciente pediátrico e sua incidência é maior no primeiro ano de vida . Especialmente no primeiro ano de vida .

Após esta idade há queda da incidência nos meninos e relativa manutenção da incidência no sexo feminino até os seis anos de idade.

RVU NA INFÂNCIA

Nos RN’s os sintomas são pobres e inespecíficos como hipoatividade , anorexia , regurgitação, vômitos, distensão abdominal e íleo adinâmico.

Nos lactentes é comum observarmos febre , anorexia, vômitos, crescimento deficiente e alteração do hábito intestinal.

Em pré-escolares os sintomas mais específicos como disúria , polaciúria , urgência e enurese estão presentes.

RVU NA INFÂNCIA

Depois de confirmado o diagnóstico e realizado o tratamento , deve-se proceder a investigação por imagem na criança , que deve incluir avaliação morfológica e funcional do trato urinário buscando encontrar RVU e prevenir as suas consequências.

A investigação deve responder duas perguntas

1 – Existe alguma alteração anatômica predispondo a ITU?

2 – Houve lesão renal em decorrência da ITU ?

Uretrocistografia Miccional

A UCM é o método de escolha para a avaliação inicial do RVU, pois permite avaliar morfologicamente o trato urinário inferior , com análise da anatomia da uretra, da bexiga e dos ureteres.

Permite dignosticar e classificar RVU e é também o método de acompanhamento da evolução (na ausência da cistografia radioisotópica) .

A UCM deve ser realizada após duas semanas do final do tto de ITU e durante o uso de quimioprofilaxia)

Classificação pelo comitê internacional para o estudo do refluxo

Classificação pelo comitê internacional para o estudo do refluxo

Classificação pelo comitê internacional para o estudo do refluxo

Os graus I e II são leves e têm prognóstico favorável , desaparecendo em mais de 80% dos casos.

No grau III existe dilatação ureteral e discreta dilatação calicinal, é apresentado índice de regressão espontânea de 50% .

O grau IV tem índice de regressão espontânea de 30% enquanto no grau V este índice esta muito abaixo, sendo raro desaparecer espontaneamente.

Risco de desenvolver complicações

Baixo risco : Pacientes com graus I e II uni ou bilaterais , sem cicatriz e com bom clearence do contraste refluído.

Médio risco: Refluxo grau III uni ou bilateral , grau IV unilateral , cicatriz localizada com bom clearance do contraste refluído pelo ureter.

Alto risco : Grau IV bilateral , grau V unilateral e com clearance tardio do contraste refluído.

ULTRASSONOGRAFIA

A US mostra sinais indiretos de RVU , como dilatação ureteral, espessamento da parede ureteral e dilatação do sistema pielocalicial.

Os sinais diretos podem ser visualizados se utilizarmos o doppler em cores e ecocontraste instilado no interior da bexiga, procedimento designado cistossonografia.

CISTOGRAFIA RADIOISOTÓPICA

A cistografia radioisotópica direta é realizada com a colocação do radiofármaco (99TCo4) na bexiga por sonda, com aquisição de imagens antes , durante e depois da micção, detecdando RVU.

A dose de radioação é 5% da UCM e é um método mais sensível para a detecção do refluxo, mas com maiores deficiências na demonstração das alterações anatômicas. É o método de escolha no acompanhamento de crianças com RVU.

Recomendações

A rotina de investigação não é consensual .

Fluxograma para investigação para após o primeiro episódio de ITU

Em crianças com exames alterados complementa-se a investigação com exames cintilográficos.

Nos casos de RVU , deve ser avaliada a presença de cicatriz renal pela cintilografia estática (DMSA) .

Se for detectada hidronefrose a cintilografia dinâmica auxilia na diferenciação entre obstrução funcional ou anatômica.

Tratamento

O tto do RVU é feito com antibioticoprofilaxia , cirurgia de reimplante ureteral , ou injeção endoscópica periureteral de teflon e colágeno.

FIM