Reunion Anual Madeira 2015 Prasugrel como antiagregante único en la Angioplastia Primaria

Prasugrel como antiagregante único en la Angioplastia

Primaria.

MARIO SADABA HOSPITAL DE GALDAKAO.

Prasugrel como antiagregante único ICP

1ª.

Elevación STElevación ST

Sindrome Coronario AgudoSindrome Coronario Agudo

Dolor tipo isquémicoDolor tipo isquémicoPresentaciónPresentación

ECG-Enfoque ECG-Enfoque Dx- ACTITUD Dx- ACTITUD

TTOTTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TROMBOLISISTROMBOLISISTROMBOLISISTROMBOLISISICP 1ªICP 1ªICP 1ªICP 1ª

AAS + CLOPIAAS + CLOPIAAS + CLOPIAAS + CLOPI

PRASUGREL (60/10) if no contraindication.PRASUGREL (60/10) if no contraindication. TICAGRELOR (180/90) if no contraindication.TICAGRELOR (180/90) if no contraindication. CLOPIDOGREL (600/75) CLOPIDOGREL (600/75) only only when PRASUGREL o when PRASUGREL o TICAGRELOR are not available or contraindicatedTICAGRELOR are not available or contraindicated

Farmacodinámica Tica-prasu-clopi.

Ticagrelor y prasugrel más rápidos en el inicio de acción y menor variabilidad que el clopidogrel

Farmacodinámica Tica-prasu SCAEST.

En el contexto de SCA tanto Ticagrelor como prasugrel tardan más de 2 horas en tener niveles de

antiagregación adecuados

•High residual platelet reactivity (HRPR) was defined as a PRU ≥ 240.

TRITON STEMI vs PLATO STEMI

N=7544P=0.07

0

Primary Efficacy Endpoint

2

4

8

12

6

10

0

ClopidogrelTicagrelor

6 8 10 12

Cum

ula

tive inci

dence

(%

)

42

Primary Efficacy Endpoint

Time (Days)

5

10

15

0

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Pro

port

ion o

f pati

en

ts (

%)

9.5

12.4

10.0

HR=0.79 (0.65–0.97) NNT=41

p=0.02RRR=21%

p=0.002

RRR=32%

6.5

N=3534P=0.02

ClopidogrelPrasugrel

Time (Months)

TRITON PLATO

HR=0.87 (0.75 to 1.01) NNT=71

10.8

9.4

p=0.07RRR=13%

PRASUGREL. TRITON STEMI-ICP 1ª

All ACS/PCI patients

N=13608UA/NSTEMI

patients

N=10074

STEMI patients

N=3534

Primary PCI

N=2438 (69%)

Secondary PCI

N=1094 (31%)*

ClopidogreClopidogrell

N=1235N=1235

PrasugrePrasugrell

N=1203N=1203Lancet 2009; 373: 723–31

MEDIANA TIEMPO SINTOMAS ICP1ª

4,2h (2,7-7)

Aceeso Femoral 91%

Uso Inh IIb-IIIa 64%

Duración de tto 15,2 meses

Seguimiento 15 meses.

Abandono de tto 2,5%

Copidogrel

Prasugrel

HR (95% IC) P

EP1º(Muerte CV, IAM no fatal, ACV no fatal.

Al mes

A los 15 meses

101 (8,2%)

142 (11,6%)

79 (6.6%)

121 (10,2%)

0.80 (0.60–1.08)

0.87 (0.68–1.11)

0,1440

0.2662

EP2ª(Muerte CV, IAM no fatal, TVR urgente

Al mes

A los 15 meses

91 (7.4%)

136 (11.2%)

81 (6.8%)

118 (9.9%)

0.92 (0.68–1.24)

0.89 (0.70–1.14)

0.5710

0.3571

Trombosis Stent

Al mes

A los 15 meses

28 (2,5%)

30 (2,7%)

12 (1.1%)

16 (1.5%)

0.44 (0.22–0.87)

0.55 (0.30–1.00)

0.0144

0.0476

Sangrados TIMI mayor non CABG

Al mes

A los 15 meses

18 (1.5%)

22 (1.9%)

14 (1.2%)

33 (3.1%)

0.80 (0.40–1.60

1.54 (0.90–2.64)

0.5238

0.1143

TRITON STEMI-ICP 1ª END POINTS AL MES Y 15 MESES

Lancet 2009; 373: 723–31


TICAGRELOR. PLATO STEMI-ICP 1ª

Patients enrolled in PLATO

N=18624

UA/NSTEMI patients

N=11080

STEMI patients

N=7544

Primary PCI

N= 4949 (65%)

ClopidogrelClopidogrel

N=2486N=2486

TicagrelorTicagrelor

N=2463N=2463

MEDIANA TIEMPO SINTOMAS-random

3,9 h

Uso Inh Iib-IIIa 44%

Duración de tto 9,3 meses

Seguimiento 12 meses.

Abandono de tto 19,1%

PG Steg at TCT 2014

Primary PCI Efficacy endpoints

Outcome Ticagrelor

(N=2,463)

Clopidogrel

(N=2,486)

HR (95% CI) for

T vs C

P value

Primary OutcomeCV death/MI*/stroke 7.9 8.6 0.91 (0.75, 1.12) 0.38

CV death3.7 4.0 0.94 (0.70, 1.25) 0.67

MI 3.9 5.0 0.77 (0.58,1.02)

0.064

Stroke 1.1 0.6 1.63 (0.85, 3.10)

0.14

Recurrent ischemia 4.0 4.2 0.93 (0.70,

1.24)0.62

Stent thrombosis (all) 2.8 4.2 0.66 (0.48,

0.90)0.0082

Stent thrombosis (definite) 1.4 2.3 0.58

(0.37,0.89)0.013

*: excluding silent MI

Start time for counting events is the time of PCI


PG Steg at TCT 2014

Outcome Ticagrelor

(N=2,460)

Clopidogrel

(N=2,483)

HR (95% CI) for T vs C

P value

Major bleeding6.7 6.8

0.97 (0.77,

1.22)0.79

Fatal/Life-threatening bleed 3.1 3.3

0.94 (0.68,

1.31)0.71

Non-CABG major bleed 3.3 2.8 1.14 (0.81,

1.6)0.45

CABG-related major bleed 3.3 4.2 0.79 (0.58,

1.08)0.14

Major/minor bleed 9.8 9.1 1.05 (0.86, 1.27)

0.63

Dyspnea 12.7 8.2 1.65 (1.37, 1.99)

<0.0001

Start time for counting events is the time of PCI PG Steg at TCT 2014


Primary PCI Safety endpoints



• No potenciados para ver diferencias en end point primario.

• tasa de trombosis.

• = sangrados mayores.

Beneficios clinicos netos.Beneficios clinicos netos.Subgrupos de riesgo de Subgrupos de riesgo de

sangrado sangrado

OVERALLOVERALL

>=60 kg< 60 kg

< 75>=75

NoSi

0.50.5 11 22

ACV/AIT

previo

Edad

Peso

Risk (%)Risk (%)

+ 54+ 54-16-16

-1-1-16-16

+3+3-14-14-13-13

Prasugrel BetterPrasugrel Better Clopidogrel BetterHRHR

PPint int = =

0.0060.006

PPint int = =

0.180.18

PPint int = =

0.360.36

Post-hoc analisisPost-hoc analisis

No beneficio clínico y aumento de sangrados

beneficio clínico y aumento de sangrados

beneficio clínico y aumento de sangrados

PRASUGREL. AVC PREVIO

Condicionamos un tratamiento en un episodio agudo a los efectos adversos a 15 meses

Circulation. 2011;123:2681-2689

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450Days

En

dp

oin

t (%

)

HR 1.32(1.03-1.68)

P=0.03

Prasugrel

Clopidogrel1.82.4

TIMI Major NonCABG Bleeds

Altman, JACC 2008; 51:2028

TRITON – TIMI 38: TIMING BLEDING

TRITON – TIMI 38: TIMING BLEDING

PRASUGREL. SANGRADOS

PRASUGREL. SANGRADOS

Prasugrel 15meses de tto

15 meses de seguimiento

Ticagrelor 9 meses de tto

12 meses de seguimiento

Current Medical Research & Opinion Vol. 30, No. 11, 2014, 2193–2205

TRITON 12 M TRITON 15 M

Tratamiento inicial con Prasugrel

Contraindicación o Riego de sangrado alto

Switch a Ticagrelor o Clopidogrel

PRASUGREL. Switch.

TICA-PRASU. Switch.

Switch. Normas generales.

PRASUGREL

CLOPIDOGREL: 75mg.

TICAGRELOR: 90 mg.

TICAGRELOR

CLOPIDOGREL: 300 mg.

PRASUGREL: 60 mg.

Tica vs Prasu. Adherencia al tto

Duración media de tratamiento – 14,5 mesesPérdida de seguimiento – 14 pacientes (0.1%)Discontinuación– prasugrel 2.5% y clopidogrel 1.4%

Wiviott SD et al. Am Heart J 2006;152(4):627-635

PRASUGREL vs TICAGRELOR.ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

PLATO: 7,4% DE ABANDONO DE TICAGRELOR POR EFECTOS ADVERSOS

Abandono de DAPT en los primeros 12 meses aumenta el riesgo de eventos isquémicos.

TRITON: 2,5% DE ABANDONO DE PRASUGREL

Copago por parte del asegurado Efient 10 mg 28 comp

Ticagrelor 90 mg

56 comp

Diferencia Efient -

Ticagrelor

63,38 € 89,61 € -26,23 € Activos rentas <18.000€/año

40% 25,35 € 35,84 € -10,49 €

Activos con rentas entre 18.000€ - 100.000€/año

50% 31,69 € 44,81 € -13,12 €

Activos rentas >100.000€/año

60% 38,03 € 53,77 € -15,74 €

Aportación por el paciente por cada mes de tto antiagregante según el porcentaje de

copago que le correponda sobre el PVPIVA

PRASUGREL vs TICAGRELOR.€€€€€

PRASUGREL MÁS BARATO AL PACIENTE Y AL SISTEMA SANITARIO

Prasugrel como antiagregante único ICP

1ª.

Eficacia Pocos efectos adversos iniciales

Adherencia al tratamiento €€€€€

J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2014) 7:91–100

The primary objective of this study is to test the hypothesis that ticagrelor is superior to prasugrel in ACS patients with planned invasive strategy. Primary efficacy endpoint is the composite of death, myocardial infarction, or stroke at 12 months after randomization.

1,895 patients in each group.

10 % incidence of the primary endpoint in the ticagrelor group [10], 12.9 % in the prasugrel group (22.5 % relative risk reduction with ticagrelor)

ISAR-REACT 5

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

0 90 180 270 360 450Days after Randomization

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%


End P

oint (

%)

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%


0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%


End P

oint (

%)

CV Death/MI/Stroke — Clopidogrel — PrasugrelCV Death/MI/Stroke — Clopidogrel — Prasugrel

CV Death/Spontaneous MI/Stroke

Secondary PCISecondary PCI

14.2

9.6

Primary PCIPrimary PCI

15 m: HR 0.65 (0.46-0.93) p=0.02

30d: HR 0.51 (0.34-0.76) p=0.000830d HR 0.81 (0.60-1.09) p=0.17

15m: HR 0.89 (0.69-1.31) p=0.3

15 m P-interaction = 0.96

30d P-interaction = 0.68

11.6

10.3

8.4

6.5

CV Death/Spont. MI/Stroke — Clopidogrel — PrasugrelCV Death/Spont. MI/Stroke — Clopidogrel — Prasugrel

7.2

5.5

15 m: HR 0.75 (0.46-1.21) p=0.23

30d: HR 0.44 (0.22-0.88) p=0.0230d HR 0.53 (0.34-0.81) p=0.003

15m: HR 0.76 (0.56-1.03) p=0.08

Udell JA et al. JACC Cardiovasc Interv. 2014 ;7:604-12.

clopi.

farmacodinamia. disperse, rapid.

triton icp. plato icp y tto médico.

precio tica y prasu al mes.

abandono de tratamiento.

riesgo sangrado inicial. Riesgo de sangrado seguimiento. diferencia del seguimiento 9 meses, 15 meses.

diseño estudios. Diff, seguimiento, adherencia, plato tenía antecedente del triton.

Revisar el articulo de Steg del 2010. Mortalidad. Efectos pleiotropicos también dan disnea. Polimorfismos.

Health & Medicine

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