Vacina 9-valente contra o HPV:

uma revisão da evidência

Bruno Novo de Castro

Maria Moitinho de Almeida

6 de fevereiro 2017

Sumário

Programa Nacional de Vacinação 2017: HPV-9

A evolução da vacinação contra o HPV em Portugal

Objetivos e Metodologia

Resultados

Discussão

Introdução

Introdução

Infeção por HPV

Mulheres Mulheres e Homens HomensCancro cervical Cancro anal Cancro do pénisCancro vulvovaginal Verrugas genitais Lesões precursoras

Lesões precursoras Cancro orofaríngeoLesões precursoras

Adaptado de: Uptodate,2017

Estirpes:• 16 e 18 causam 70% dos cancros cervicais e 50% das lesões precursoras.• 31, 33, 45, 52, e 58 causam 19% dos cancros cervicais invasivos.

IntroduçãoA vacina contra a infeção por HPV em Portugal:

• 2008: • Vacina tetravalente contra as estirpes 6, 11, 16, 18;

• 3 doses: 0, 2 e 6 meses;

• Vacinação de rotina 13 anos; repescagem 17 anos.

• 2014:• 2 doses: 0 e 6 meses;

• Idade recomendada dos 10 aos 13 anos

• 2017:• 9 estirpes: as da tetravalente + 31, 33, 45, 52, e 58

• 10 anos

Objetivos

- Sintetizar a evidência existente relativa à eficácia, imunogenicidade e

custo-efetividade do esquema de vacinação contra a infeção por HPV

recomendado no PNV 2017.

Metodologia

Revisão da literatura

1. Pesquisa bibliográfica e seleção de artigos

• Termos MeSH “9-valent hpv vaccine”

• Leitura dos títulos para pertinência do tema

• Leitura dos abstracts

• Elegíveis: estudos epidemiológicos, artigos publicados em inglês, texto completo disponível

através das nossas credenciais de acesso, a partir de 2014.

• Critérios de exclusão: não referente à vacina 9-valente, referente à vacina apenas como

terapêutica adjuvante, a vacina em doentes portadores de HIV

Metodologia

Revisão da literatura

2. Análise e síntese

• Descrição da evidência incluída

• Classificação consoante os graus de evidência para os diversos parâmetros em

estudo

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

Resultados

Pesquisa inicial:

82 artigos

Leitura de títulos:

48 artigos

Leitura de

abstracts: 36

artigos

Total: 27 artigos

Resultados

- Resultados relativamente a

- Tipos de estudos

Imunogenicidade: maior do que a Gardasil? Duas ou três doses?

Perfil de segurança: reações adversas? Administração concomitante?

Custo-efetividade: é custo-eficiente ou demasiado dispendiosa?

Randomized Control Trials

Revisões Sistemáticas

Análises Custo-Efetividade

Resultados

1. Imunogenicidade

Step 1: não inferioridade qHPVStep 2: imunogenicidade contra os 5 novos serotiposStep 3: não inferior em mulheres (9-15 anos) e homens (16-26) vs mulheres (16-26)

Lopalco, 2016

Resultados1. Imunogenicidade

- Revisão muito consensual: imunogenicidade não inferior à vacina qHPV (2 vs 3 doses)- Em mulheres dos 16 aos 26 anos (Joura et al.) - RCT > 14 000 indivíduos (Ib)- Em raparigas dos 9 aos 15 anos (Vesikari et al.) – RCT > 600 indivíduos (Ib)- Em homens dos 16 aos 26 anos (Van Damme et al.) – Ensaio clínico, fase III > 500 indivíduos (IIb)- Duas doses em raparigas e rapazes (9 – 14 anos) não inferior a três doses em mulheres (16-26

anos) (Iversen et al.) – Coorte > 1500 indivíduos (IIb)

- Proteção marcada contra os novos 5 serotipos (follow-up de 67 meses)

Joura et al, 2015

Resultados2. Segurança

- Perfil de segurança sobreponível ao da HPV-4

- Efeitos adversos no local de injeção mais frequentes na HPV-9 – intensidade ligeira a moderada

(Moreira et al; Ensaio Clínico Fase III > 16 000 indivíduos) - IIb

- Cefaleias (+++) e náuseas (++) igualmente reportadas no mesmo estudo

- Co-administração:

- Não inferior quando co-administrada com TDPa e VIP (Kosalaraksa et al; RCT > 1000

participantes) - Ib

- Não inferior contra co-administrada com meningocócica e TDPa (Schilling et al.; RCT >

1200 participantes) - Ib

Resultados

3. Custo-Efetividade

- Análises custo-efetividade antecipativas

- Incremento da proteção em 13% na Europa

- Custo por QALY ganho na HPV-9 é de 12 208 USD vs 15 528 da qHPV, se preço da vacina

comparável (Drolet et al. 2014)

- Não há aumento da efetividade com as três doses vs duas doses (Laprise et al, 2016)

Discussão

- Após revisão sistemática da literatura internacional conclui-se:

- Vacina HPV-9 com fortes critérios de imunogenicidade, tanto para os 4 serotipos já conhecidos (6,11,16,

18), mas também para os recentemente introduzidos (31, 33, 45, 52, 58)

- Esquema de 2 doses com seroconversão semelhante ao de 3 doses (em raparigas de 9-16 anos)

- Não existe nenhuma evidência a impor a idade de administração aos 10 anos

- Segura, com reações adversas semelhantes às da HPV-4

- Custo-eficiente: ganhos mensuráveis em QALY’s e em tratamentos/follow-ups evitados (preditivos, com

modelos matemáticos)

- Questões para o futuro?

- Os homens algum dia serão vacinados?

- Quando será possível estudar a efetividade com a carga de doença?

Gratos pela atenção dispensada!

Referência Bibliográficas• Direção Geral de Saúde (DGS) – Programa Nacional de Vacinação:

https://www.dgs.pt/paginas-de-sistema/saude-de-a-a-z/programa-nacional-de-vacinacao.aspx

• Direção Geral de Saúde (DGS) – Normas de Orientação Clínica (NOC): 016/2014 e 040/2011

• Direcção-Geral da Saúde. Comissão Técnica de Vacinação (Maio 2008): Vacinação contra infecções por Vírus do Papiloma Humano (HPV)