Chirlei A Ferreira

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Todo o sistema que envolve o ciclo menstrual é considerado um dos eventos biológicos mais notáveis.

A mulher experimenta, em média, 400 menstruações durante a sua vida, através de um evento periódico com manifestação aproximada de 38 dias, que se inicia na menarca e termina na menopausa, representando a descamação endometrial.

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CICLO MENSTRUALProcesso complexo que exige uma integração perfeita entre o SNC e seus órgãos alvos: ovário e endométrio.• a liberação do FSH estimulará os folículos ovarianos a crescer através de suas duas camadas células que possuem receptores: a granulosa para o FSH e a teca para o LH. Inicialmente a granulosa inicia a produção de estrógenos e cujo oócito tiver a maior concentração liberara um hormônio local –inibina e esse se prolifera enquanto que os demais se atresiarão. Na proliferação da granulosa /estrogênio há liberação do LH que estimulará as células tecais a produção de progesterona. O LH realizará um pico que antecederá 24-36 horas a eclosão folicular originando a ovulação.•Todo esse processo descrito a nível hipotalâmico e hipofisário que atua sobre o ovário, terá o produto hormonal produzido por esses atuando sob o endométrio que se proliferará e secretara.•Esse processo denominado HHO é o responsável pelo ciclo menstrual normal.

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COMO NORMALIDADE DO CICLO MENSTRUAL É CONSIDERADO

INTERVALO : 21 – 35 dias (24 – 32 dias +/- 3 dias)DURAÇÃO: 3 – 7 diasVOLUME: 20 – 80 ml

COMO DIAGNOSTICAR O PADRÃO DO SANGRAMENTO?

VOLUME

HISTÓRIA DA

PACIENTE

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CONCEITO

O sangramento uterino anormal (SUA) abrange os sangramentos provenientes do útero como, por exemplo, sangramentos relacionados com a gravidez, distúrbios de coagulação, alterações anatômicas uterinas e hemorragia uterina disfuncional, entre outros.

Podemos grosseiramente dividi-lo em:

Sangramento de origem orgânica

Sangramento de origem hormonal

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SANGRAMENTO UTERINOANORMAL

SANGRAMENTO

SANGRAMENTO UTERINO

DISFUNCIONAL

CAUSAS ORGÂNICAS•Ginecológicas

•Não-ginecológicas (hemostasia, endócrinas, etc)

DISFUNCIONAL•Sangramento uterino anormal

sem causa orgânica demonstrável

DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO

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Quanto mais regular o sangramento,

maior a probabilidade de ser uma causa orgânica

ME

TR

OR

RA

GIA

HIPERMENORRÉIA

OL

IGO

ME

NO

RR

ÉIA

Fert Steril 2005; 84: 1345-51

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ALTERAÇÕESSISTÊMICAS

ABORTAMENTOGRAVIDEZ ECTÓPICA

MIOMASADENOMIOSECÂNCER COLO

PÓLIPOS

CISTOS OVARIANOS

CAUSASHORMONAIS

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CAUSAS

Complicações da gravidez AbortamentoDoença trofoblástica gestacionalGravidez ectópica

Alterações hormônios AnovulaçãoImaturidade hipotâmicaInsuficiência lúteaEstresse

Doença sistêmicas HipotireoidismoHipertireoidismoInsuficiência renalCirrose hepática

Alterações anatômicas Miomas submucososPólipos endometriaisPólipos cervicaisAdenomiose

Coagulopatia Doença de Von WillebrandDeficiência de protrombinaDisfunção plaquetáriaDeficiência de fatores V, VIII, IX

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CAUSAS

Neoplasias Hiperplasia endometrialCâncer de endométrioCâncer de colo uterinoTumor ovariano secretor de estrogênio

Infecções CerviciteEndometrite

Alterações medicamentosas p.ex; anticoagulantes

Anomalias Mullerianas

Não uterinas TraumasCorpo estranhoDispositivo intra-uterino

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VULVA Lesões causadas por DST Escoriações por pruridos Neoplasias

VAGINA Vaginites Lesões causadas por DST

CÉRVIX UTERINA Pólipos Ectrópios Neoplasias

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É o tumor benigno que se desenvolve a partir do miométrio

Alta frequência: 20% das mulheres acima de 30 anos e 40% aos 50 anos, sendo que 20 a 50% dos casos necessitam de algum tratamento;

O tratamento está indicado: quando sintomático (sangramentos, dor, sinais compressivos, degeneração sugestiva de malignidade).

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Doença de etiologia desconhecida, se caracteriza pela infiltração do endométrio no miométrio,

Sintomatologia: hipermenorragia e dismenorréia progressiva em paciente acima de 35 anos, na maioria das vezes multípara,

Diagnóstico: clínico e imaginelogia (US: útero aumentado de tamanho, miométrio heterogêneo com imagens anecóicas, perda dos limites entre endométrio/miométrio).

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Pólipos Endometriais

Constitui uma hiperplasia local da mucosa uterina que inclui o epitélio e o estroma, podendo ser séssil ou pediculado, cuja base vascularizada pode-se exteriorizar pelo colo uterino.;

Câncer Endometrial

A maioria localiza na porção fúndica

Média etária é de 62 anos (FMUSP)

Mais comum em: pós-menopausa, obesas, baixa paridade, diabéticas, com hipertensão arterial. O principal fator de risco é o hiperestrogenismo.

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Proveniente da descamação ou da reepitelização irregular do endométrio;

Tendo a causa os transtornos dos hormônios sexuais endógenos (estrogênio/progesterona);

Alteração do eixo HHO (hipotálamo – Hipófise –Ovariano).

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EQUILÍBRIO ENTRE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA

AÇÃO DOS ESTROGÊNIOS

Estimulação das mitoses Proliferação celular e sistema de

DNA Proliferação glandular Proliferação endometrial

AÇÃO DOS PROGESTÁGENOS

Efeito hemostático Efeito anti-mitótico Diminuição dos receptores de

estradiol Estabilização do crescimento

endometrial

TROFISMO NORMAL DOS ÓRGÃOS ALVOS

PADRÕES DA NORMALIDADE

FREQÜÊNCIA: entre 21 e 35 dias (média 28 dias)

DURAÇÃO: entre 1 e 8 dias ( média 4 dias)

QUANTIDADE: entre 1 e 80 ml ( 30 ml)

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NÍVEIS ALTERADOS

MENORRAGIA: menstruação

em quantidade excessiva ( acima

de 80 ml)

HIPERMENORRÉIA:

menstruação prolongada ( acima

de 7 dias)

HIPOMENORRÉIA:

menstruação menor do que 3 dias

POLIMENORRÉIA: intervalo

inferior a 21 dias

OLIGOMENORRÉIA: intervalo

superior a 35 dias

AVALIAÇÃO DA HIPERMENORRAGIA

Não se mede a perda menstrual;

Avalia-se:

O número de tampões usados;

O intervalo das trocas;

Se o sangramento extravaza

para a roupa do corpo;

Se durante a noite a roupa de

cama é suja pelo sangramento.

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CONCEITO

É conceituada como sangramento uterino anômalo não decorrente de causa orgânica; sendo caracterizada clinicamente por sangramento disfuncional proveniente de distúrbios endócrinos, de forma repetitiva, por um período mínimo de três meses;

Sua incidência é de aproximadamente 5% dos casos novos atendidos em ambulatórios assistenciais ou em clínica privada.

Ocorre principalmente nos extremos da idade reprodutiva (20% dos casos na adolescência, 40% em pacientes > 40 anos.

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Geralmente por causas ORGÂNICAS

Traumas

Infecções vaginais por hábitos higiênicos inadequados

Puberdade precoce

Abuso sexual

Lesões malignas

Responde por 21% das lesões

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CAUSAS GERALMENTE DISFUNCIONAL

Imaturidade do eixo Hipotalâmo-Hipófise-Ovariano: 80%

Distúrbios da coagulação

Doença de Von-Willebrand

Gravidez/aborto

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DOENÇA DE VON-WILLEBRAND

População em geral: 1 a 2%

Adolescentes com menorragia: 5 a 30%

LESÃO ENDOTELIAL NORMAL

PLACAPLAQUETÁRIA

COÁGULO

LESÃO ENDOTELIAL VON-

WILLEBRAND

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CAUSAS

Gravidez/aborto

Heterogenia

Tireoidiana

Sangramento irregular e menorragia

Disfuncional

Síndrome dos ovários policísticos

Causas uterinas benignas

Miomas

Pólipos

Adenomiose

20%

30%

40%

10%

PÓLIPOS

MIOMAS

CAV. NORMAL

HIPER END+CA

ESHRE, Human Reproduction Update, 2007, 13(5): 421-431

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A menorragia pode ser sintoma de apresentação do hipotireoidismo;

Oligo/amenorréia deve ser investigada após dois anos da menarca

Leva a coagulopatia adquirida

A reposição de levotireoxina corrige a coagulopatia e o sintoma do sangramento.

WILANSKY et al. Am J Obst Gynecol, 1989

BLESING et al. Postgrad Med, 1990

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CAUSAS

PROCESSO DISFUNCIONAL

PATOLOGIA BENIGNAS

Miomas

Pólipos

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

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CAUSAS

PROCESSO ORGÂNICO

Atrofia endometrial

Patologia endometrial (hiperplasia, pólipos)

Câncer de endométrio

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EXAME FÍSICO INTERVALO < 2 ANOS DA

MENARCAHMG e βhCG

Ciclo irregular

SIM NÃO

Ciclo irregular

Ciclo regular

Causas de anovulação (SOP)

USUS, TSH e avaliação

hematologista

OBSERVAR

Sangramento importante

Anemia recorrenteHistória (+) para

alteração hematológica

US ( todos os casos ) + TSH

Avaliação hematologista (hiper ou menorragia)

Ciclo regular

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LABORATORIAIS

FSH/LH/PRL

Hemograma/Coagulograma

Esfregaço cervico-vaginal

IMAGEM

Ultrassonografia

Doppler

INVASIVOS

Histeroscopia

Biópsia de endométrio

Curetagem fracionada

TESTE

Teste do Progestogêneo

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OBJETIVOS

Controlar o sangramento

Prevenir a recorrência

Preservar a fertilidade

Corrigir distúrbios associados (anemia)

MEDICAMENTOS

Reposição de ferro

Uso de antifibrinolíticos

Inibidores de Cicloxigenase

Progestínicos

Associação de estrogênios com prosgestínicos

Estrogênios parenteral

Agonistas de GnRH

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ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES

Testado apenas em menorragia e hipermenorréia

Reduz em 25 a 35% o sangramento

Todos são iguais Ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas

Ibuprofeno 400 mg de 8/8 horas

ANTIFIBRINOLÍTICOS

Testados apenas em sangramento regular aumentado (menorragia e hipermenorréia)

Reduzem em 30 a 55% o sangramento

Melhor que o AINE

Uso de 3 a 7 (mais de 7 dias pode levar a trombose)

LETHABY A, AUGOOD C, DUCKITT K. Nonsteroidal

anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleendin

(Cochrane Review). In The Cochrane Library Issue 1,

2006. Oxford. Update software

LETHABY A, FARQUHAR C, COOKE I.

Antifibrinolytics for heavy menstrual bleendin

(Cochrane Review). In The Cochrane Library,

Issue 1, 2006. Oxford: Uptade Software

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DISPOSITIVO INTRA-UTERINO COM LEVONORGESTREL

Reduz em 90% o sangramento

Melhor que o AINE e antifibrinolíticos

REDUÇÃO DE VOLUME E

MANUTENÇÃO DA

REGULARIDADE

MENSTRUAL

LETHABY A, FARQUHAR C, COOKE I.

Antifibrinolytics for heavy menstrual bleendin

(Cochrane Review). In The Cochrane Library,

Issue 1, 2006. Oxford: Uptade Software

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História + exame clínicoCitologia oncótica

Exclusão de gravidezUltrassom endovaginalBiópsia de endométrio

Endométrio secretor ou normal

Hiperplasia adenomatosa ou atípica

Endométrio proliferativoHiperplasia simples

Procurar causa de anovulaçãoProcurar causas

anatômicas para o sangramento

Terapia progestínicaAcompanhamento com biópsia

Histeroscopia com biópsia dirigida

Desejo de preservar a fertilidade?

SIMNÃO

Terapia progestínica Mirena®Acompanhamento com

biópsia

Histerectomia com ooforectomia

bilateral

Obstet Gynecol Clin North Am 1987;

14[1]: 169-90

Chirlei A Ferreira

Muito obrigada!

Chirlei/2010