Sepse abdominal

17.06.15

SIRS

• Duas ou mais das seguintes condições:

1) Temperatura <36°C ou >38°C

2) Respirações >20/min ou PaCO2 <32 mmHg

3) Frequência cardíaca >90/min

4) Leucócitos <4,000/mm ou

Leucócitos >12,000/mm ou

mais que 10% de bastões.

CONCEITOS BÁSICOS

SEPSE: SIRS NA PRESENÇA DE INFECÇÃO SUSPEITA OU CONFIRMADA.

SEPSE GRAVE: SEPSE ASSOCIADA A DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR OU SDRA OU DISFUNÇÃO DE 2 OU + 2 OU + SISTEMAS.

CHOQUE SÉPTICO: SEPSE COM DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR QUE PERSISTE APÓS APÓS 40ML/KG 40ML/KG DE CRISTALÓIDE.

CONCEITOS BÁSICOS

CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO A VOLUME: SEPSE COM DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR QUE PERSISTE APÓS, PELO MENOS, 60ML/KG DE VOLUME.

CHOQUE SÉPTICO RESISTENTE A CATECOLAMINAS: CHOQUE QUE PERSISTE COM DOPAMINA = 10 MCG/KG/MIN E/OU CATECOLAMINAS DE AÇÃO DIRETA

DIAGNÓSTICO PRECOCE: SUSPEITAR QUANDO?DIAGNÓSTICO PRECOCE: SUSPEITAR QUANDO?

CONFIRMAÇÃO ou SUSPEITA DE INFECÇÃO ALTERAÇÕES CLÍNICAS:

• TAQUI OU BRADICARDIA• TAQUIPNÉIA• TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR > 2

seg, EXTREMIDADES FRIAS, MOTEADAS• HIPER OU HIPOTERMIA• GRADIENTE DE PULSOS CENTRAIS E

PERIFÉRICOS • OLIGÚRIA < 1ML/KG/H• ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE

CONSCIÊNCIA • PA (< P5 para idade = 70 + 2 x idade)• SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO < 92%

QUANDO HÁ ALTERAÇÕES CLÍNICASQUANDO HÁ ALTERAÇÕES CLÍNICAS

SUSPEITA DE INFECÇÃO ALTERAÇÕES CLÍNICAS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS:

• LACTATO (2X O VALOR NORMAL, >2 MMOL/L*)

• ACIDOSE METABÓLICA (BE < - 5MEQ/L)• SvO2 (<70%)• PO2/FIO2 < 300 OU PCO2 > 65• LEUCOCITOSE OU LEUCOPENIA/

PLAQUETAS/ TAP/ PTT (ALARGADOS)• GLICEMIA (HIPO OU HIPER)

LABORATÓRIO LABORATÓRIO

TRATAMENTOTRATAMENTODIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICOCLÍNICO

TERAPIA GUIADA POR TERAPIA GUIADA POR METASMETAS

2º COMPONENTE

ACESSO VASCULAR:

Weiss S.L. et al: Septic shock: Rapid recognition and initial resuscitation in children. UpToData Aug 2014. |

3º COMPONENTE

FLUIDO INTRA-VENOSO:

Weiss S.L. et al: Septic shock: Rapid recognition and initial resuscitation in children. UpToData Aug 2014.Dellinger RP et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;

HEMODERIVADOS:

HEMOGLOBINA ALVO: > 10 G/DL DURANTE A RESSUSCITAÇÃO, SE SvO2 <70%. APÓS ESTABILIZAR, HB > 7 G/DL.

PLASMA: PARA OS CASOS DE DESORDENS DA COAGULAÇÃO (CIVD, PÚRPURA).

3º COMPONENTE

CRIANÇAS NORMOTENSAS E COM ANEMIA HEMOLÍTICA SEVERA: TRANSFUSÃO DE TRANSFUSÃO DE

HEMÁCIAS HEMÁCIAS É SUPERIOR A CRISTALÓIDES OU ALBUMINA EM BOLUS.

4º COMPONENTE

ANTIBIÓTICOS:

5º COMPONENTE

AMINAS VASOATIVAS:

Weiss S.L. et al: Septic shock: Rapid recognition and initial resuscitation in children. UpToData Aug 2014.Dellinger RP et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;

ALVOS DA TERAPIA GUIADA POR METAS

Dellinger RP, Levy MM, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Antibiótico de escolha do cirurgiãoBisturiciclina

Sepse abdominal

• Abordagem agressiva, precisa e rápida;

• Identificação da infecção: clínica em 72% dos casos;

• Exames de imagem: 25%;

• Controle adequado do foco infeccioso é o principal fator de influência na redução da mortalidade desse tipo de paciente.

Sepse abdominal. Revista do CBC Ano I · Nº3 · Vol I Agosto de 2002

Caso 1

10 anos, masculino, dor mesogástrica de moderada intensidade que após 12 horas migrou para FID associado a náuseas, vômitos, alterações do hábito intestinal (constipação) e febre < 38ºC.

Caso 1

EF: abdome plano, sem abaulamentos, sem cicatriz cirúrgica e ausência de circulação colateral. Presença de ruídos hidroaéreos diminuído em FID. Parede abdominal tensa e dor à palpação em FID. Ausência de massas palpáveis. Timpanismo predominante à percussão. Blumberg+, Giordano -, Murphy -.Hemograma: 16.900 leucócitos 9% bastonetes

Hemograma: 17.000 leucócitos 7% bastonetesAmilase: 88 (VN: 20-160)EAS: LeucocitúriaRx tórax: NDNRx abdome

Qual diagnóstico?

APENDICITE

CALCULOSE URETERAL

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Escore de Alvarado

Jo YH et al. The accuracy of emergency medicine and surgical residents in the diagnosis of acute . Am J Emerg Med 2010; 28: 766-770

Caso 2

Feminino, 47 anos, obesa, há 4 horas apresenta dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos após ingesta hipercalórica. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória e de peritonite. Exames admissionais mostravam amilase: 80 UI/ml, TGO: 50 UI/ml, DLH:12 UI/l, glicose 89 mg/dl e leucócitos:8.500.

Qual exame seria útil ao diagnóstico?

RX ABDOME

ULTRA-SONOGRAFIA

TOMOGRAFIA

Caso 2

Feminino, 47 anos, obesa, há 4 horas apresenta dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos após ingesta hipercalórica. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória e de peritonite. Exames admissionais mostravam amilase: 80 UI/ml, TGO: 50 UI/ml, DLH:12 UI/l, glicose 89 mg/dl e leucócitos:8.500. Constatou-se ao ultrassom de abdome superior cálculo na vesícula biliar.

Diagnóstico?

COLEDOCOLITÍASE

COLANGITE

COLELITIASE

Doença dos 5 "Fs"

• Female

• Family history

• Forty

• Fat

• Fertile

Validating the 5Fs mnemonic for cholelithiasis: time to include family history. Postgrad Med J. 2013 Nov;89(1057):638-41.

Caso 3

Feminino, 47 anos, obesa, apresenta hoje dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos após ingesta hipercalórica.

Estável, sem sinais de insuficiência respiratória. Murphy+.

Exames admissionais mostravam amilase: 80 UI/ml. 18.500 leucócitos 10% bastonetes. Constatou-se ao ultrassom de abdome superior vesícula biliar de parede espessada e colelitiase.

Diagnóstico?

COLECISTITE

COLANGITE

PANCREATITE

Caso 4

Masculino, 60 anos, dor abdominal, há dois dias, difusa, associada a vômitos e febre. O paciente relata apresentar constipação crônica.

Abdome distendido, doloroso à palpação difusa, principalmente no quadrante inferior esquerdo, com dor à descompressão brusca desse local.

Leucocitose com desvio à esquerda.

Raio X de abdome agudo: não há pneumoperitônio

Diagnóstico?

CALCULOSE VIA URINÁRIA

DIVERTICULITE

APENDICITE

Doença diverticular dos colons

Caso 5

Masculino, 50 anos, etilista (2L de cachaça/dia) chega ao pronto-socorro com dor abdominal em epigástrio que irradia para dorso de moderada intensidade associada a vômitos e febre.

Amilase: 3.000. TGO: 300 UI/ml, DLH: 450 UI/l, glicose 220 mg/dl e leucócitos:17.500.

Diagnóstico?

HEPATITE

COLITE

PANCREATITE

SIRS

• Duas ou mais das seguintes condições:

1) Temperatura <36°C ou >38°C

2) Respirações >20/min ou PaCO2 <32 mmHg

3) Frequência cardíaca >90/min

4) Leucócitos <4,000/mm ou

Leucócitos >12,000/mm ou

mais que 10% de bastões.

BISAP(Bedside Index for Severity in

Acute Pancreatitis)• B UN > 25 mg/dl

• I mpaired mental state (alteração da consciência)

• S ystemic inflammatory response syndrome (síndrome da resposta inflamatória   sistêmica

• A ge > 6o years (idade > 60 anos)

• P leural effusion (derrame pleural)

BISAP

• Ureia no sangue >53 mg/dL (1 ponto)

• Alteração no nível de consciência com Glasgow <15 (1 ponto)

• Evidência de SRIS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) (1 ponto)

• Idade do paciente >60 anos (1 ponto)

• Análise de imagem revela derrame pleural (1 ponto)

BISAP

• 0-2 Pontos: baixa mortalidade

(<2 por cento)

• 3-5 Pontos: Alta mortalidade

(>15 por cento)

Manejo da sepse abdominal

Tempo certo

Controle da origem infecciosa;

X

Procedimentos retardados

Incompletos

Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery 2014, 9:22

http://pt.slideshare.net/pabmorais

cirurgia@drpauloalves.com.br