Hemorrhagic Complications of Dental Extractions in 181

Patients Undergoing Double Antiplatelet Therapy

Olmos-Carrasco O, et al: Hemorrhagic Complications of Dental Extractions in 181 Patients Undergoing Double Antiplatelet Therapy. J Oral Maxillofac Surg 73:203-210, 2015

Bolsista: Imara Queiroz

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Introdução

Terapia antiplaquetária dupla (TAD) - não deve ser interrompida após síndrome coronária aguda ou implante de stent, devido ao risco de infarto do miocárdio;

(Rossini et al, 2011)

Poucos estudos incluem pacientes com terapia antiagregante dupla;

American Heart Association, American College of Physicians e American Dental Association recomendam a manutenção de qualquer terapia antiplaquetária dupla em intervenções dentárias (Grines et al, 2007);

Objetivo

Objetivo principal: Abordar a seguinte pergunta: Entre os pacientes realizando terapia antiplaquetária dupla, extrações dentárias podem ser realizadas com segurança?

Objetivos específicos:Estimar a frequência de complicações hemorrágicas em extrações dentárias em pacientes submetidos à terapia antiplaquetária dupla e identificar fatores associados ao risco aumentado de hemorragia intra-operatória.

Materiais e Métodos

Estudo de coorte observacional, multicêntrico e prospectivo;Aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Ramon e Cajal e pelo Comitê de Atenção Básica da Comunidade de Madrid Central;Termo De Consentimento Livre e Esclarecido;

ESTUDO DA AMOSTRA:11 unidades de atenção primária;2.170 pessoas (0,39%) foram submetidos à terapia antiplaquetária dupla entre 1º de Outubro de 2011 e 31 de dezembro de 2013;

Materiais e Métodos

ESTUDO DA AMOSTRA:

Maiores de 18 anos tratados nos últimos 7 dias;Excluídos: menores de 18 anos, ou que tivessem parado o tratamento há mais de 48h antes da extração;

VARIÁVEIS DO ESTUDODesfecho primário: hemorragia intra-operatória;Desfecho secundário: hemorragia após 24h e hemorragia em 10 dias;

Terapia Antiplaquetária

dupla100mg

AAS2º

antiplaquetário

ClopidogrelTiclopidinaPrasugrelTicagrelor

Materiais e Métodos

VARIÁVEIS DO ESTUDOHemorragia intra-operatória: durante a intervenção ou no tempo subseqüente;Gravidade da hemorragia: duração x medidas de controle;

Leve

• Hemostasia em menos de 30 minutos

Moderada

• Hemostasia em mais de 30 minutos e menos de 60 minutos

Intensa

• Sangramento por mais de 60 minutos

Grave

• Necessário uso de medidas gerais e encaminhamento para um hospital.

Materiais e Métodos

VARIÁVEIS DO ESTUDOForam considerados: tipo de extração realizada, número de raízes e dentes extraídos, presença de inflamação;

Exodontia simples: a extração do dente de seu alvéolo sem danificá-lo;Procedimentos complexos: realizaram osteotomia, odontossecção ou elevação do retalho mucoperiosteal;

Outras variáveis de pacientes incluíram idade, sexo, técnica anestésica, medicação utilizada, hábitos. Tudo devidamente registrado no exame anamnésico;

Materiais e Métodos

INTERVENÇÃO:11 cirurgiões-dentistas; Anestésico utilizado: 3% mepivacaína sem vasoconstritor;Técnica hemostática: 30 minutos de

compressão com gaze impregnada com uma ampola

de 500 mg de ácido tranexâmico

30 minutos de compressão com gaze impregnada com uma ampola

de 500 mg de ácido tranexâmico

Carter et al, 2003

Materiais e Métodos

INTERVENÇÃO:O ácido tranexâmico estabiliza o coágulo formado;

Instruções escritas sobre cuidados recomendados:Bocheco com ampola de 500mg de Ácido Tranexâmico durante 2 min, começando 2h após a intervenção, a cada 6 horas durante as primeiras 48h;

Paciente instruído a gravar a duração de sangramento e comunicá-la na consulta seguinte

Consulta clínica marcada 24h e 10 dias após a intervenção;

97,2% AAS 100 mg + clopidogrel 75 mg por dia;5 pacientes tratados com AAS 100mg e prasugrel 10 mg;

HEMORRAGIA INTRA-OPERATÓRIA: 91,2% -> hemorragia leve.8,3% -> hemorragia superior a 30 min1 paciente com episódio hemorrágico superior a 60 min;

181 paciente

s 12,8 – 66,8 anos

76,8% masculino

217 extrações

1,2 dentes ∕ paciente

Resultados

Resultados

HEMORRAGIA EM 24 HORAS: 162 pacientes (89,5%) -> Ausência de sangramento;15 (8,3%) -> hemorragia leve;4 (2,2%) -> um episódio de sangramento superior a 30 minutos;

HEMORRAGIA EM 10 DIAS:174 pacientes (96,1%) -> ausência de sangramento;7 (3,9%) -> hemorragia leve;

Resultados

Resultados

Resultados

Fatores de risco para hemorragia intra-operatória: presença de inflamação e de raízes;Quantidade de tubetes usados e consumo excessivo de álcool não foram relacionados com a gravidade da hemorragia;

Discussão

Confirmou-se a hipótese de que a maioria das extrações pode ser feita com segurança, sem interromper a TAD;

Não há definição padrão para a gravidade da hemorragia após extrações, dificultando a comparação de estudos;

(Krishnan, 2008)

Lillis et al (2011): 66,7% dos 33 pacientes submetidos à TAD tiveram hemorragia que durou mais de 30 min;

Canigral e Silvestre (2010): 4 dos 9 pacientes (44,4%) tiveram hemorragia moderada, definida como hemorragia que durou mais de 10 min, e foi interrompida com medidas hemostáticas locais em menos de 60 min em todos os casos;

Discussão

Circunstâncias que podem ter aumentado a duração do sangramento:

Anestesia sem vasoconstritor (evita reações adversas em pacientes cardiopatas) epinefrina a 0,04 mg por sessão (Serrera Figallo, 2012);

Sutura não incluída no protocolo de extração dentária;

Inclusão de pacientes que tomam anticoagulantes e AINEs, pacientes etilistas, com patologia hepática ou falência renal; tais pacientes são excluídos de outros estudos, devido à propensão a sangramento.

(Morimoto, 2010; Park, 2012; Lillis, 2011)

Discussão

Circunstâncias que podem ter diminuído a duração do sangramento:

Compressão com gaze com ácido tranexâmico sem necessidade de sutura;

(Morimoto, 2011; Morimoto, 2008; Lillis 2011)

Baixa porcentagem de exodontias complexas comparados com estudos de Canigral e Silvestre (2010);

Menor nº de dentes extraídos (Napeñas, 2009; Lillis, 2011). Porém, não foi encontrada associação entre número de dentes extraídos e complicações hemorrágicas, diferindo de outros autores;

Discussão

A idade média dos pacientes foi maior do que em outros estudos, mas não mostrou influência sobre a gravidade da hemorragia (Napeñas, 2009; Lillis, 2011);A presença de inflamação aumenta o risco de hemorragia. Lillis et al (2011) todos os pacientes com periodontite e submetidos à terapia tiveram hemorragia prolongada;

Alguns estudos mostraram que a maior frequência de hemorragia pós-operatória foi encontrada em pacientes submetidos à terapia anticoagulante, antiplaquetária (ou ambas) com inflamação aguda;

(Morimoto et al,2011, Carter e Goss,2003 e Rodriguez-Cabrera et al,2011)

Conclusão

Nossos resultados confirmam a hipótese de que a maioria das extrações dentárias podem ser realizadas com segurança, sem interrupção da terapia antiplaquetária dupla. São necessárias pesquisas adicionais para avaliar a freqüência de complicações hemorrágicas durante procedimentos odontológicos invasivos em pacientes tratados com combinações de antiagregantes plaquetários, com excepção do ácido acetilsalicílico e clopidogrel, bem como durante outras intervenções odontológicas.

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