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Auditório Prof. Alexandre MoreiraHospital Geral de Santo António, EPE
Porto – Portugal
Organização: Serviço de Estomatologia e Cirurgia Maxilo-Facial do
HGSA
22 e 23 de Junho de 2007
3º CURSO DE MEDICINA ORAL
daAssociação dos Médicos Estomatologistas
Portugueses
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 2
3º CURSO DE MEDICINA ORAL
SINDROME DE SJÖGREN Manifestações Clínicas
Dr. Barbas do Amaral (Serviço de Estomatologia/CMF do HGSA) Dr. Rui Moreira (Serviço de Estomatologia/CMF do HGSA)
Marcadores Imunológicos e seu significado Dra. Conceição Cerveira (Serviço de Imunologia do HGSA)
Síndrome de Sjögren e Neoplasias Prof. Dra. Margarida Lima (Serviço de Hematologia do HGSA)
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3º Curso de Medicina Oral 3
SINDROME DE SJÖGREN QUEM FOI SJÖGREN?
Henrik Samuel Conrad Sjögren
nasceu em Abril de 1899 em Koping, na Suécia licenciou-se em Medicina em 1925, pela primeira vez se deparou com uma
paciente de 49 anos, que apresentava os sintomas da “sua” síndrome
especializou-se em Oftalmologia no ano de 1927 em 1930, iniciou um trabalho, baseado na história
clínica de quatro outras pacientes com sintomas de artrite reumatóide, vagina, boca e olhos secos
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 4
SINDROME DE SJÖGREN QUEM FOI SJÖGREN? (Continuação)
Henrik Samuel Conrad Sjögren
Em 1933 com a ajuda da sua mulher, Maria Hellgren, também oftalmologista, concluiu uma tese baseada num estudo efectuado a 19 pacientes, mulheres, que apresentavam síndrome sicca, na qual descreve o Síndrome de Sjögren
Apesar de Mikulicz e outros identificaram uma entidade caracterizada por queratoconjuntivite e xerostomia nos finais do século XIX, em 1933, Sjögren reconheceu a associação deste complexo sintomatologico com a poliartrite
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 5
SINDROME DE SJÖGREN QUEM FOI SJÖGREN? (Continuação)
Henrik Samuel Conrad Sjögren “Rosa Bengala” foi utilizado para constatar lesões na
córnea para testar a quantidade de lágrimas, fazia uso do Teste
Schirmer através de exames de Rx, evidenciou artrite em 13 das
19 pacientes examinadas pioneiro nos primeiros transplantes de córnea, tendo
desenvolvido os seus próprios instrumentos de trabalho em 1943, os seus trabalhos foram traduzidos para a
língua inglesa aposentou-se em 1967 Faleceu a 17 de Setembro de 1987
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3º Curso de Medicina Oral 6
SINDROME DE SJÖGREN DEFINIÇÃO
Doença sistémica crónica inflamatória, de origem auto-imune, insidiosa e progressiva, que envolve as glândulas exócrinas, nomeadamente as lacrimais e salivares (major e minor) que conduzem a xeroftalmia (queratoconjuntivite sicca) e xerostomia (síndrome sicca)
Outras glandulas exócrinas podem estar comprometidas como o pâncreas, glândulas sudoríparas, glândulas mucosas dos tractos respiratório, gastrointestinal e urogenital.
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3º Curso de Medicina Oral 7
SINDROME DE SJÖGREN ETIOLOGIA
Idiopática Ambiental
VEB, CMV, HSV, VHC VHL-T (vírus humanos linfotrópicos de céls T) Helicobacter pylori
Genética Suporte científico Vários familiares com SS ou outras DAI (LES, DAI tiroideia, diabetes
juvenil, etc.) 90% são do sexo feminino Antigénio do SS
Produção de autoanticorpos contra antigénios glandulares do próprio organismo
HLAs ++ HLA-DRw52 (2 formas) HLA-B8 e HLA-DR3 (++ primária)
Interacção com meio ambiente Disfunção hormonal
Deficiencia em androgéneos, estrogéneos e progesterona
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3º Curso de Medicina Oral 8
SINDROME DE SJÖGREN FISIOPATOLOGIA
Hiper-reactividade dos Linfócitos B Conversão em Plasmócitos Produção de Ac contra Ag do epitélio dos ácinos
e dos ductos das glândulas exócrinas Atingimento dos Linfócitos T supressores
Perpetuação da actividade dos Linfócitos B activados e agressão tecidular
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3º Curso de Medicina Oral 9
SINDROME DE SJÖGREN EPIDEMIOLOGIA
Prevalência 0,2 a 3% ~ Artrite Reumatóide (AR) uma das doenças auto-imunes (DAI) mais
frequentes 80-90% sexo feminino ++ adultos de meia-idade (4ª e 5ª décadas) SS 2ª: DAI ++ (++ 15% da AR; 30% da LES)
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3º Curso de Medicina Oral 10
SINDROME DE SJÖGREN FORMAS
SS PRIMÁRIO Doença primária das glandulas exócrinas síndrome sicca Envolvimento inflamatório unicamente glandular
SS SECUNDÁRIO síndrome sicca + outras DAI Inflamação glandular associada
Artrite reumatóide LES Esclerodermia Esclerose sistemica progressiva Doença de Graves
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3º Curso de Medicina Oral 11
SINDROME DE SJÖGREN MANIFESTAÇÕES ORAIS (Xerostomia)
Tumefação recorrente glandulas salivares major sialoadenites sialolitiase infecção
sensação de boca seca dificuldade mastigação necessidade de ingestão frequente de água disfagia
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3º Curso de Medicina Oral 12
SINDROME DE SJÖGREN MANIFESTAÇÕES ORAIS (Xerostomia)
dificuldade na fala saliva “espessa” disgeusia halitose dor oral
odontalgia (caries dentárias) má adaptação a próteses dentárias mucosite gengivite queilite angular
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3º Curso de Medicina Oral 13
SINDROME DE SJÖGREN MANIFESTAÇÕES OCULARES (Xeroftalmia)
ardência/dor ocular visão turva / distúrbios da visão sensação de corpo estranho (“areia”) prurido ocular intolerância ao fumo fotofobia sensação de “viscosidade” ocular sintomas vespertinos + intensos
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3º Curso de Medicina Oral 14
SINDROME DE SJÖGREN OUTRAS MANIFESTAÇÕES
astenia febre secura nasal
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3º Curso de Medicina Oral 15
SINDROME DE SJÖGREN MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS
doença de refluxo gastroesofágico pirose disfagia
Gastrite atrofica crónica Cirrose biliar primária
rara agressão hepatica com cicatrização biópsia
Hepatite crónica (persistente, activa, histologia)
obstipação
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3º Curso de Medicina Oral 16
SINDROME DE SJÖGREN MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS
Vias aéreas tosse seca não produtiva
Pulmonar Fibrose intersticial Diminuição da difusão pneumonites Pneumonias
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3º Curso de Medicina Oral 17
SINDROME DE SJÖGREN OUTRAS MANIFESTAÇÕES
Dermatológicos Vasculite (biopsia) xerose
Ginecologicos secura vaginal dispareunia vaginites recorrentes
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3º Curso de Medicina Oral 18
SINDROME DE SJÖGREN OUTRAS MANIFESTAÇÕES
Musculo-esqueleticas poliartralgias (bilaterais) artrite Serosite Miosite (enzimas, EMG, histologia)
Vasculares fenómeno de Raynaud (bilateral) Púrpura Vasculite (rara, complicação grave)
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3º Curso de Medicina Oral 19
SINDROME DE SJÖGREN OUTRAS MANIFESTAÇÕES
Neurológicas Atingimento cerebral
Hemiplegia Epilepsia
Neuropatia periférica Nervo trigémio Outros
Psiquiátricas Ansiedade Depressão Demência
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3º Curso de Medicina Oral 20
SINDROME DE SJÖGREN OUTRAS MANIFESTAÇÕES
Endócrinas Tiroidite
Autoimune (ex: de Hashimoto = ↓ T3 e T4, TSH)
outra Renal
Acidose tubular renal nefrite intersticial
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 21
SINDROME DE SJÖGREN OUTRAS MANIFESTAÇÕES
Linfatico e hematologico Adenomegalias Esplenomegalia Linfoma
raro manifestação tardia tipo histológico
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3º Curso de Medicina Oral 22
SINDROME DE SJÖGREN DOENÇAS ASSOCIADAS
Esclerodermia Linfoma Não-Hodgkin LED AR Polimiosite MESA Outras conectivites
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3º Curso de Medicina Oral 23
SINDROME DE SJÖGREN EXAME FÍSICO ORAL
Saliva Espumosa Ø pavimento bucal ↓ secreção salivar
Língua fissurada com atrofia papilar lobulação
Mucosite Má adaptação a prótese dentaria mucosuportada candidíase secundária ++
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3º Curso de Medicina Oral 24
SINDROME DE SJÖGREN EXAME FÍSICO ORAL
gengivite queilite angular Cáries dentárias cervicais Glândulas salivares major
Tumefacção difusa e firme 1/3 a ½ dos casos bilateral Indolor / dolorosa Intermitente / persistente relação com maior gravidade risco > de sialoadenite bacteriana retrógrada
(baixo fluxo)
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3º Curso de Medicina Oral 25
SINDROME DE SJÖGREN EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO
Queratoconjuntivite Sicca (Xeroftalmia) ↓ produção aquosa lacrimal inflamação lacrimal produção mucóide N
lesão das células epiteliais da superfície ocular Rosa-Bengala +
Lagoftalmia Ectropion Conjuntivite Dacrioadenite Lesões erosivas Lesões traumáticas (cicatrizes)
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3º Curso de Medicina Oral 26
SINDROME DE SJÖGREN EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
sialometria Teste de fluxo salivar
Sialografia Não é diagnóstico Sialectasia punctiforme Ø de arborização N do sistema ductal
Cintigrafia com Pertecnetato de Tecnésio-99m radioactivo
↓ absorção e esvaziamento retardado do isótopo (característico)
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 27
SINDROME DE SJÖGREN EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Biópsia das glandulas salivares Infiltração linfocítica das gl salivares com destruição
das unidades acinares Gl salivares major aumentadas
Lesão linfoepitelial com ilhas epimioepiteliais em estroma linfóide
Bastante sugestiva biopsia incisional retroauricular da parótida
+ eficaz em mostrar alt inflam ? DD (gl aumentada) linfoma, sialoadenose,
sarcoidose
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3º Curso de Medicina Oral 28
SINDROME DE SJÖGREN EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Biópsia das glandulas salivares Glândulas salivares minor no lábio inferior
Útil no Dx (sugestivo) Agregados inflamatórios crónicos focais ao lado
de acinos N >1 foco com >50 linfócitos e
plasmocitos/4mm2 de tec gl >10 focos ou focos confluentes, > correlação
Diagnóstico diferencial sialoadenite crónica esclerosante (inflamação
dispersa com dilatação ductal e fibrose)
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3º Curso de Medicina Oral 29
SINDROME DE SJÖGREN EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Prod de lágrimas Teste de Shirmer
capacidade de humedecer uma tira de papel sob a pálpebra
[] lisozima IgA Lactoferrina
Qualidd lágrimas Osmolaridade BUT
Superfície ocular Teste de Rosa-Bengala
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3º Curso de Medicina Oral 30
SINDROME DE SJÖGREN EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Estudo analitico Anemia VS alta Ig (G) alta AutoAc:
FR (factor reumatóide, 75%, sem AR) ANA (Ac anti-nucleares, presente em quase
todos os pacientes) Anti-SS-A (anti-Ro) (SS1ª) Anti-SS-B (anti-La) (SS1ª) Anti-ducto salivar (SS2ª) Ac tiroideus
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 31
SINDROME DE SJÖGREN EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Estudo analitico Electroforese da proteína salivar (potencialmente útil
para Dx) hipergamaglobulinemia
Complemento (C3, C4) Prot C Reactiva Hemograma
citopenia (2R e ausência de drogas) WBC <4000, L<1500, Plaq<100000
Bioquímica Sumário da urina
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3º Curso de Medicina Oral 32
SINDROME DE SJÖGREN CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DE SAN
DIEGO (1986)
CRITÉRIOS DE SAN FRANCISCO PARA O DIAGNÓSTICO DE SS PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA (1994)
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 33
SINDROME DE SJÖGREN CRITÉRIOS EUROPEUS DE DIAGNÓSTICO
MODIFICADOS PELO GRUPO DE CONSENSO AMERICANO-EUROPEU (2002)
1. Sintomas oculares Pelo menos uma resposta afirmativa para uma
das três questões formuladas abaixo: a) Tem problemas oculares diários e persistentes,
relacionados a quadro de olho seco há mais de três meses?
b) Tem sensação de areia ou queimação ocular? c) Usa colírios lubrificantes mais de três vezes ao dia?
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 34
SINDROME DE SJÖGREN CRITÉRIOS EUROPEUS DE DIAGNÓSTICO
MODIFICADOS PELO GRUPO DE CONSENSO AMERICANO-EUROPEU (2002)
2. Sintomas orais Pelo menos uma resposta afirmativa para uma
das três questões formuladas abaixo: a) Tem sensação de boca seca há mais de três meses? b) Tem inchaço recorrente ou persistente das
glândulas salivares, na idade adulta? c) Sente necessidade de ingerir líquidos para ajudar na
deglutição de alimentos sólidos?
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3º Curso de Medicina Oral 35
SINDROME DE SJÖGREN CRITÉRIOS EUROPEUS DE DIAGNÓSTICO
MODIFICADOS PELO GRUPO DE CONSENSO AMERICANO-EUROPEU (2002)
3. Sinais oculares Evidencia de modo objectivo o
comprometimento ocular, quando pelo menos um dos dois testes abaixo é positivo.
a) Teste de Schirmer I (≤ 5 mm em 5 minutos) b) Rosa Bengala (≥ 4 pontos na escala de Bijsterveld)
4. Achados histopatológicos Aglomeração de pelo menos 50 células
mononucleares numa biópsia de 4 mm2 da glândula salivar.
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3º Curso de Medicina Oral 36
SINDROME DE SJÖGREN CRITÉRIOS EUROPEUS DE DIAGNÓSTICO
MODIFICADOS PELO GRUPO DE CONSENSO AMERICANO-EUROPEU (2002)
5. Comprometimento da glândula salivar Evidencia de modo objetivo o comprometimento
das glândulas salivares, com pelo menos um dos três métodos abaixo.
a) Cintilografia da glândula salivar b) Sialografia da glândula parótida c) Fluxo salivar sem estímulo reflexo (≤ 1,5 mL em 15
minutos)
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3º Curso de Medicina Oral 37
SINDROME DE SJÖGREN CRITÉRIOS EUROPEUS DE DIAGNÓSTICO
MODIFICADOS PELO GRUPO DE CONSENSO AMERICANO-EUROPEU (2002)
6. Auto-anticorpos Presença de pelo menos um dos seguintes auto-
anticorpos séricos: a) Anticorpos contra os antígenos Ro/SS-A ou La/SS-B b) Anticorpos anti-nuclear c) Fator reumatóide
Critérios de exclusão: Linfoma pré-existente, AIDS, sarcoidose ou doença do enxerto vs hospedeiro.
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3º Curso de Medicina Oral 38
SINDROME DE SJÖGREN CRITÉRIOS EUROPEUS DE DIAGNÓSTICO MODIFICADOS PELO
GRUPO DE CONSENSO AMERICANO-EUROPEU (2002)
Provável SS primária: Presença de pelo menos 3 dos 6 itens.
SS primária: Presença de pelo menos 4 dos 6 itens (aceitando como padrão sorológico positivo apenas SS-A ou SS-B).
Provável SS secundária: Combinação da resposta positiva para os itens 1 ou 2 com pelo menos 1 item positivos entre as questões 3, 4 ou 5.
SS secundária: Combinação da resposta positiva para os itens 1 ou 2 com pelo menos 2 itens positivos entre as questões 3, 4 ou 5.
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3º Curso de Medicina Oral 39
SINDROME DE SJÖGREN TRATAMENTO ESTOMATOLÓGICO
Hidratação oral Humidificação do ar Higiene oral restrita
Aplicações diárias de fluoretos (risco de cáries) Tratamento precoce de infeções orais
Antifungicos (candidiase secundaria) Evitar medicamentos k diminuem fluxo
salivar Antidepressivos triciclicos
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3º Curso de Medicina Oral 40
SINDROME DE SJÖGREN
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3º Curso de Medicina Oral 41
SINDROME DE SJÖGREN TRATAMENTO ESTOMATOLÓGICO
Saliva artificial Produtos de higiene oral com lactoperoxidadse, lisoszima e
lactoferrina Por vezes incluídos em pastas dentífricas, pastilhas elásticas e
colutórios Biotene ® (dentífrico, colutório) Oralbalance ® (gel)
Óleo de vitamina E Sialogogos:
Pilocarpina (Salagen®) Cevimeline (Exovac®)
Contraindicados nos casos de cardiopatia, asma ou glaucoma Beber gotas de limão bochecos de glicerina Caramelos, chicletes sem açúcar
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3º Curso de Medicina Oral 42
SINDROME DE SJÖGREN TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO
Lágrimas artificiais com ciclosporina (Restasis®)
Óculos fechados Encerramento do canal nasolacrimal Pomadas oftálmicas ao deitar Evitar secadores de cabelo Tratamento da conjuntivite
Ab tópico corticóide tópico
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3º Curso de Medicina Oral 43
SINDROME DE SJÖGREN TRATAMENTO
Rinosinusal Spray de soro fisiológico
Ginecológico Lubrificante vaginal
Hidroxicloroquina (Plaquenil®) Imunossupressores
complicações graves (ex: vasculite) Corticosteróides (prednisolona) Azatioprina (Imuran®) Ciclofosfamida (Cytoxan®)
Antibióticos Tratamento oncológico
Linfoma
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3º Curso de Medicina Oral 44
SINDROME DE SJÖGREN PROGNÓSTICO
Linfoma Risco 40 x > em gl salivares ou ggl linfáticos Linfomas MALT
Linfomas não-Hodgkin de céls B associados à mucosa
bx grau (++) alto grau (por x)
Detecção por recombinação genética da Ig em biopsias de gl salivares minor labiais >>> útil no Px do desenvolvimento de linfoma
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3º Curso de Medicina Oral 45
SINDROME DE SJÖGREN
ESTUDO RETROSPECTIVO DOS DOENTES DA CONSULTA DE PATOLOGIA ORAL NO HGSA
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3º Curso de Medicina Oral 46
SINDROME DE SJÖGREN
INTRODUÇÃO O Serviço de Estomatologia e CMF do
HGSA, mais propriamente a Consulta de Patologia Oral, participa numa equipa multidisciplinar orientada para os doentes com doença de Sjögren
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3º Curso de Medicina Oral 47
SINDROME DE SJÖGREN OBJECTIVOS
Os autores pretendem analisar, objectivamente, que tipo de manifestações que estes pacientes apresentam na Consulta, estudos complementares realizados, terapêuticas e resultados
Realizou-se um estudo retrospectivo dos doentes seguidos na Consulta de Patologia Oral com SS
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3º Curso de Medicina Oral 48
SINDROME DE SJÖGREN MATERIAL E MÉTODOS
Objecto de estudo População de doentes seguida na Consulta de
Patologia Oral do HGSA por Síndrome de Sjögren 78 doentes registados 37 processos validados e estudados
Protocolo de Síndrome de Sjögren Análise estatística e epidemiológica
Programa de software (Exel, SPSS® versão 11.0)
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3º Curso de Medicina Oral 49
SINDROME DE SJÖGREN RESULTADOS
0 2 4 6 8 10 12 14
0-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
>80
IDADE POP CONSULTA
FEMININO
MASCULINO
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3º Curso de Medicina Oral 50
SINDROME DE SJÖGREN RESULTADOS
SEXO 5%
95%
FEMININO
MASCULINO
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3º Curso de Medicina Oral 51
SINDROME DE SJÖGREN RESULTADOS
0 2 4 6 8 10 12
0-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
>80
IDADE DE INICIO
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3º Curso de Medicina Oral 52
SINDROME DE SJÖGREN RESULTADOS
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 53
SINDROME DE SJÖGREN RESULTADOS
FORMAS SS
35%65%
SS PRIMÁRIO
SS SECUNDÁRIO
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3º Curso de Medicina Oral 54
SINDROME DE SJÖGREN RESULTADOS
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 55
SINDROME DE SJÖGREN RESULTADOS
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 56
SINDROME DE SJÖGREN RESULTADOS
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 57
SINDROME DE SJÖGREN RESULTADOS
0 5 10 15 20 25
poliartralgias/artrite
manif psiquiátricas
astenia
raynaud
neuropatia periférica
alt pulmonares
mialgias/tendinites
alt renais
vasculite
febre recorrent
desequilibrio/tonturas
hipertiroidismoMANIF EXTRA-GLANDULARES
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 58
SINDROME DE SJÖGREN RESULTADOS
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 59
SINDROME DE SJÖGREN RESULTADOS
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
biópsia gl salivares
biópsia labial
cintilografia
ecografia gl salivares
CBA gl salivares
TAC gl salivares
ESTUDOS COMPL. ESTOMATOLÓGICOS
negativo
positivo
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3º Curso de Medicina Oral 60
SINDROME DE SJÖGREN RESULTADOS
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 61
SINDROME DE SJÖGREN DISCUSSÃO
Limitação do estudo Amostra
Pequena Heterogénea
Indicações Características dos doentes que recorrem à Consulta
Plano Realizar um protocolo comum de registo e
seguimento dos doentes, nas variadas valências, para harmonização, posterior colheita e avaliação dos dados
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 62
SINDROME DE SJÖGREN DISCUSSÃO
Importância dos estudos complementares de base estomatológica
Biópsias salivares Sialometria Sialografia Cintilograma Ecografia das glândulas salivares
Importância do seguimento e terapêutica estomatológicas adequadas
22 de Junho de 2007
3º Curso de Medicina Oral 63
SINDROME DE SJÖGREN CONCLUSÃO
Predomínio do sexo feminino Picos de idades
Dos doentes (51-70A) Das manifestações iniciais de doença (41-50A)
ECDx mais usados Biópsia labial Cintilograma Ecografia das glândulas salivares
Tipo de SS 1º<2º
Doenças associada + frequente: AR
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3º Curso de Medicina Oral 64
SINDROME DE SJÖGREN BIBLIOGRAFIA
Soto-Rojas AE, Kraus A; “The Oral Side of Sjögren Syndrome. Diagnosis and Treatment. A Review” ; Archives of Medical Research 33 (2002) 95-106
Neville BW, Damm DD; “Patologia Oromaxilofacial”, 2ª Edição, 2002, Editora Guanabara Koogan, pág. 384-387
Felberg S, Dantas P; “Sjögren’s Syndrome: Diagnosis and Treatment”; Arq Bras Oftalmol. 2006;69(6):959-63
Beaglehole R, Bonita R, Kjellström. Basic Epidemiology. World Health Organization, Geneva, 1993
Rivas L, Murube R; “Impression Cytology Contribution to Differential Diagnosis of Sjögren Syndrome in the Ophtalmological Clinic”; Arch Soc Esp Ophtalmol 2002; 77: 63-72
Derk CT, Vivino FB; “A primary care approach to Sjögren's syndrome. Helping patients cope with sicca symptoms, extraglandular manifestations”; Vol 116, nº 3, September 2004, Postgraduate Medicine
(…) www.medicinenet.com www.nlm.nih.gov/medlineplus www.emedicine.com www. mayoclinic.com/health/sjogrens-syndrome