Paciente do sexo masculino, 45 anos, branco, casado,

natural da Bahia, residindo em São Paulo há

aproximadamente 20 anos, metalúrgico.

Após café-da-manhã em casa às 7:00h, dirigiu-se ao

trabalho, lá chegando por volta de 8:00h. No início da

jornada começou a passar mal, com tontura, sudorese

fria, falta de ar, tremores e cólicas abdominais. Em

seguida, teve um episódio de diarréia e desmaiou,

sendo chamado o SAMU por GECA e desidratação.

Chegou ao PS às 8:50h, com rebaixamento do nível

de consciência, FC = 76 bpm rítmico, PA = 150 x 100

mmHg, miótico, cianótico, sudorese fria, fasciculações,

sialorréia, estertores e sibilos difusos em ambos os

campos pulmonares. Dextro: 238

Apresentou convulsão, necessitando IOT + VM.

Solicitado vaga em UTI. Os acompanhantes informaram

que ele era um tabagista inveterado, hipertenso e

diabético. Fazia uso de captopril + metformina.

Foi feita a suspeita diagnóstica de insuficiência

coronariana aguda (IAM) com edema agudo de pulmão,

sendo tratado com AAS, diazepam, morfina, furosemida

e nitroglicerina. Solicitado ECG, Rx tórax, enzimas,

funções renal e hepática e eletrólitos.

Durante a internação apresentou insuficiência renal

aguda, necessitando diálise. Já estava na enfermaria

quando apresentou quadro de infecção hospitalar e

evoluiu para óbito.

“chumbinho” (aldicarb ou Temik®)

SÍNDROME COLINÉRGICA• náuseas, vômitos, diarréia

• secreção brônquica, salivação, sudorese

• miose ou midríase

• bradi ou taquicardia

• hipo ou hipertensão

• confusão mental

• sonolência, torpor ou coma

• fasciculações e tremores

• hiperglicemia

• crises epilépticas

• depressão respiratória

• fraqueza muscular progressiva

- carbamatos (“chumbinho”)

- organofosforados

- rivastigmina

- pilocarpina

Combina alta incidência com alta morbi-letalidade

A acetilcolina está presente nos neurônios ganglionares do

sistema nervoso simpático e parassimpático, nas fibras

parassimpáticas pós-ganglionares (glândulas exócrinas,

coração, musculatura lisa), nas junções neuromusculares

(musculatura esquelética) e no SNC.

Antídoto: atropina (se organofosforado, também pralidoxima)

SÍNDROME COLINÉRGICA

inibidores da

acetilcolinesterase, a

enzima que degrada a

acetilcolina.

Com a enzima inibida, há

aumento de acetilcolina.

ACh

TRANSMISSÃO COLINÉRGICA

CÉLULA PRÉ-SINÁPTICA

(terminação nervosa)

COLINANa+

+

COLINA

Acetil-CoA

2ChAT

3

Acetil-colina

OU

ACh

4

5

ACh

Acetilcolinesteraseacetato

+

colina

CÉLULA PÓS-SINÁPTICA

(célula efetora ou outro neurônio)

AcetilcolinesteraseInibidor da colinesterase

Acetilcolina

MECANISMO DE AÇÃO

RECEPTORES COLINÉRGICOS

MUSCARÍNICOSNICOTÍNICOS

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

I - SOMÁTICO

FIBRA

COLINÉRGICA

PLACA MIONEURAL (RECEPTOR COLINÉRGICO NICOTÍNICO)

FASCICULAÇÕES, TREMORES E FRAQUEZA MUSCULAR

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

II - SIMPÁTICO

FIBRA

COLINÉRGICA

MEDULA

ADRENAL(RECEPTOR

COLINÉRGICO

NICOTÍNICO)

FIBRA

COLINÉRGICA

neurônio

pré-ganglionar

FIBRA

ADRENÉRGICA

neurônio

pós-ganglionar

GÂNGLIO(RECEPTOR

NICOTÍNICO)

DIAFORESE

MIDRÍASE

HIPERTENSÃO

TAQUICARDIA

BRONCODILATAÇÃO

no caso da

taquicardia também

observar hipóxia

e desidratação

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

III - PARASSIMPÁTICO

FIBRA

COLINÉRGICA

neurônio

pré-ganglionar

FIBRA

COLINÉRGICA

neurônio

pós-ganglionar

(RECEPTOR MUSCARÍNICO)

GÂNGLIO(RECEPTOR NICOTÍNICO)

MIOSE

BRADICARDIA

HIPOTENSÃO

SECREÇÕES EXÓCRINAS

CONTRAÇÃO MUSC. LISA

CÓLICAS

DIARRÉIA

VÔMITOS

BRONCOESPASMO

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

IV - CENTRAL

INQUIETAÇÃO

LABILIDADE EMOCIONAL

CEFALÉIA

TREMORES

SONOLÊNCIA

CONFUSÃO

LINGUAGEM CHULA

ATAXIA

HIPOTONIA

HIPORREFLEXIA

CONVULSÕES

DEPRESSÃO DO CENTRO RESPIRATÓRIO

COMA

AcetilcolinesteraseInibidor da colinesterase

Acetilcolina

RECEPTORES

MUSCARÍNICOSATROPINA

TRATAMENTO COM ATROPINA

• Dose de ataque

– adultos: 1 - 4 mg EV

– crianças: 0,01 - 0,04 mg/Kg

– Repetir em 5, 10, 15 ou 30 min. até obter

sinais de atropinização suficiente (sat.O2, FC)

• Dose de manutenção

– não há esquema rígido. Varia conforme:» tipo de InChE

» grau de inibição da ChE

» uso de oximas

FUNÇÃO DA PRALIDOXIMA

Inibidor da colinesterase Acetilcolinesterase

pralidoxima

TRATAMENTO COM OXIMAS

• Dose inicial

– adultos: 1 a 2g EV em 5 a 10 min. max.

200 mg/min.

– crianças: 20 a 40 mg/Kg EV ou 1 a 2

ml/Kg/min. de solução a 1% (1g em 100

mL de SF), max. 4 mg/Kg/min.

• Dose de manutenção

– adultos: 200 a 500 mg/h

– crianças: 5 a 10 mg/Kg/h

PRALIDOXIMA - Contrathion®

Paciente do sexo feminino, 57 anos, foi trazida ao PS

por familiares que suspeitam que a paciente está com

“esclerosada” devido a “alterações de comportamento”.

Sua anamnese foi impossível de ser obtida, pois a

paciente estava confusa, desorientada, agitada e

aparentava ter alucinações. Na admissão, a paciente

apresentava Na admissão, a paciente apresentava-se

febril (38,7ºC), hipertensa (PA 160X100 mmHg),

taquicárdica (FC=112 bpm), com midríase isocórica e

reflexos fotomotores ausentes. Rubor facial moderado.

Pele e mucosas secas. Abdome com ruídos hidroaéreos

abolidos e à palpação, aumento de volume em baixo

ventre compatível com bexigoma. Filhos referem que há

três dias a paciente iniciou uso de dexclorfeniramina

para uma “alergia”.

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICA• midríase fixa

• mucosas secas

• rubor facial

• retenção urinária

• diminuição da peristalse

• hipertermia

• hipertensão (ou hipotensão)

• agitação e confusão mental

• alucinações

• arritmias cardíacas (TV)

• abalos mioclônicos

• convulsões e coma

Tratamento geral- suporte

- controle de sinais vitais

- benzodiazepínicos

Síndrome anticolinérgica: exemplos

- anti-histamínicos (loratadina, clorfeniramina, prometazina)

- anti-parkinsonianos (biperideno, triexifenidil)

- atropina

- antiespasmódicos (escopolamina, hioscina)

- plantas (beladona, “saia branca”, “lírio”)

- miorrelaxantes (orfenadrina, ciclobenzaprina)

- antidepressivos cíclicos (amitriptilina)

- carbamazepina

Não confunda com síndrome adrenérgica! Não há aumento de

adrenalina! Ocorre apenas bloqueio de receptores colinérgicos

muscarínicos. Pode haver bloqueio de outros receptores

simultaneamente.

Essas substâncias

provocam mais

rebaixamento do nível

de consciência que

agitação, porém há

sempre sinais

sistêmicos

anticolinérgicos

Datura suaveolens

Paciente do sexo masculino, 20 anos, foi trazido ao

PS por pessoas que não sabiam dar informações sobre

o paciente e que logo evadiram. Foi recebido pela

equipe de atendimento inicial aproximadamente às

04h00min. Sua anamnese foi quase impossível de ser

obtida. As queixas do paciente eram dor torácica,

palpitações, dispnéia e vômitos. Na admissão, o

paciente apresentava agitação psicomotora importante

e confusão mental. Apresenta tremores, sem hipertonia

ou hiperreflexia. Encontrava-se febril (38,7ºC),

hipertenso (PA 150X110 mmHg), taquicárdico (FC=132

bpm), pálido, sudoréico, com midríase isocórica e

fotorreagente. Ausculta cardiopulmonar: RCR 2T BRNF

s/s; MV simétrico s/RA. Abdome depressível, indolor,

com ruídos hidroaéreos normais.

SÍNDROME ADRENÉRGICA GENERALIZADA

• agitação

• ilusões

• paranóia

• taquicardia

• dor torácica

• hipertensão

• hipertermia

• diaforese

• midríase

• convulsões

• coma

Principais Agentes tóxicos

• Cocaína

• Anorexígenos (“anfetaminas”)

• Hormônios tireoidianos

Estímulo alfa-1 predominante:

• efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina

Maior risco de eventos vasculares

Síndrome adrenérgica - Conduta

Benzodiazepínicos

Oxigênio

AAS

Contraindicados: TODOS os betabloqueadores

(mesmo os que provocam algum bloqueio alfa):

provocam hipertensão paradoxal e aumentam a

vasoconstrição coronariana nesses casos

Taquicardias: lidocaína e bicarbonato de sódio

Hipertensão: nitroprussiato

Dor torácica: morfina, nitroglicerina

Casos de IAM: conduta padrão (exceto quanto aos

beta-bloqueadores)

Medidas simples e suficientes para

resolver aproximadamente 90% dos casos

Fernanda, 17 anos, foi admitida no PS com um quadro

de agitação, tremores intensos, palpitações, náusea,

cefaléia, insônia e ansiedade. Hipotensão (PA= 90x60

mmHg) e taquicardia (FC=138bpm). Exames

laboratoriais revelaram hipocalemia (2,8 mmol/l) e

hiperglicemia (218mg/dl).

Síndrome beta-2 adrenérgica

Agentes causais

Principais broncodilatadores: fenoterol, salbutamol,

terbutalina

Manifestações clínicas

taquicardia, hiper ou hipotensão, tremores, palidez,

sudorese, hipocalemia, hiperglicemia.

Conduta

Benzodiazepínicos e beta-bloqueadores (cuidado

com cardiopatas e pneumopatas)

Adrenérgica

• Agitação com paranóia

• Alucinações pouco comuns

• Midríase mais fotorreagente

• Palidez

• Sudorese

• Aumento de estimulação

adrenérgica

• Cocaína, crack, anfetaminas,

descongestionantes de uso

sistêmico (fenilefrina,

pseudoefedrina), hormônios

tiroidianos

• Agitação com confusão mental

• Alucinações muito comuns

• Midríase mais fixa ou lentificada

• Vasodilatação (rubor)

• Pele e mucosas secas

• Bloqueio de receptores

muscarínicos

• Atropina, escopolamina, “saia

branca”, “chá de lírio”, anti-

histamínicos, antidepressivos,

carbamazepina, miorrelaxantes,

antiparkinsonianos

Anticolinérgica