Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 05 1

Câncer de pulmão: aspectos de imagem na TC

Gustavo de Souza Portes Meirelles 1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Me dicina – UNIFESP

1 – Introdução

O carcinoma pulmonar era uma neoplasia considerada rara até o início do século XX. O aumento do

tabagismo promoveu um aumento gradativo da sua incidência, fazendo com que atualmente esta seja a

neoplasia maligna mais comum no mundo e a maior causa global de mortalidade por câncer, superando a

soma de todos os óbitos por carcinomas de mama, cólon e próstata.

No Brasil, segundo estatísticas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), os números não são muito

diferentes. O carcinoma pulmonar é a neoplasia mais incidente, sendo a primeira causa de óbito por câncer

em homens e a segunda em mulheres. Nos últimos 25 anos observou-se um aumento de 57% nas mortes

por este tumor. A sobrevida em cinco anos é de apenas 10% a 15%, visto que muitos casos, ao diagnóstico,

não são passíveis de tratamento cirúrgico, que continua sendo a forma mais eficaz de terapia,

proporcionando ao paciente a única esperança de cura.

O tabagismo é o principal fator causal no desenvolvimento do carcinoma pulmonar, com cerca de 80% a

90% das mortes diretamente associadas a este hábito. Os não tabagistas são acometidos em até 25% dos

casos, em parte devido ao tabagismo passivo.

Os tumores primários são classificados com base nas áreas mais diferenciadas e graduados baseando-se

nas regiões de menor diferenciação histológica. Dos tipos histológicos, quatro são os mais freqüentes,

correspondendo a mais de 95% das neoplasias pulmonares primárias. São eles: adenocarcinoma,

carcinoma de células escamosas, carcinoma indiferenciado de grandes células e o carcinoma de pequenas

células. A combinação dos diferentes padrões histológicos pode ocorrer na mesma neoplasia, sendo o

carcinoma adenoescamoso (misto entre adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas) a mais

freqüente.

Existe uma variedade de tumores primários incomuns que esporadicamente acometem o pulmão,

perfazendo um total menor que 1% das neoplasias pulmonares. Este amplo espectro de tumores primários

pode ter origem mesenquimal, epitelial, linforreticular e vascular.

A radiografia do tórax permite uma avaliação rápida e de baixo custo, constituindo a modalidade inicial de

investigação. Infelizmente, alguns carcinomas centrais endobrônquicos ou mesmo nódulos de pequenas

dimensões podem não ser detectados por este método, que também deixa a desejar na avaliação do

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componente tecidual do tumor e no estadiamento do mesmo. A tomografia computadorizada (TC) facilita

significativamente a avaliação diagnóstica, proporcionando caracterização mais precisa das dimensões,

contornos, extensão, localização e componente tecidual da lesão suspeita. Além disto, a TC tem papel

fundamental no estadiamento e na programação de eventual biópsia e/ou cirurgia. Em casos selecionados,

a ressonância magnética (RM) desempenha importante papel complementar, principalmente na avaliação

de invasão de estruturas mediastinais, da parede torácica e de estruturas nervosas, além dos tumores do

sulco superior e lesões extratorácicas, sendo também método alternativo em pacientes alérgicos ao meio de

contraste iodado.

2 – Principais subtipos de câncer de pulmão

2.1 – Adenocarcinoma

O adenocarcinoma é responsável por cerca de 37% a 50% de todos os carcinomas pulmonares.

Representa o padrão histológico que mais acomete o sexo feminino e os não tabagistas. Embora menos

associado ao tabagismo, a maioria dos pacientes (80%) tem história de uso do tabaco. Esta neoplasia

mantém relação com doenças pulmonares que produzem fibrose difusa ou focal, incluindo tuberculose,

infarto pulmonar, pneumonia intersticial crônica, esclerodermia, bronquiectasias e faveolamento, sendo

também associada a cicatrizes pulmonares.

No estudo radiológico convencional manifesta-se como nódulo ou massa com densidade de partes moles,

na maior parte dos casos periférica (figura 1). A maioria dos tumores afeta os lobos superiores, exibindo

padrão expansivo que destrói e desloca o parênquima pulmonar e as estruturas adjacentes. Seus contornos

podem ser lisos, lobulados ou imprecisos, mas na maior parte das vezes são espiculados. Bordas

imprecisas podem estar associadas à invasão do parênquima adjacente.

Figura 1. Massa periférica no pulmão direito, com contornos irregulares (seta). Adenocarcinoma.

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A TC permite melhor caracterização da lesão, com avaliação da sua extensão e relação com estruturas

adjacentes (figura 2). Os cortes axiais de alta resolução podem demonstrar sinais de linfangite

carcinomatosa associada, que consiste na disseminação linfática do tumor. O estudo tomográfico permite

também demonstrar invasão da pleura e da parede torácica, embora a ausência de envolvimento

extrapulmonar visível na TC não exclua esta possibilidade.

Figura 2. TC demonstrando massa espiculada no pulmão direito (seta). Adenocarcinoma.

O adenocarcinoma já foi relatado associado a bolhas pulmonares preexistentes e pode se manifestar como

espessamento de suas paredes, nódulo parietal, alterações nos diâmetros da bolha e até mesmo

pneumotórax espontâneo.

2.2 – Adenocarcinoma bronquioloalveolar

O carcinoma bronquioloalveolar (CBA) representa um subtipo de adenocarcinoma, responsável por 2% a

6% das neoplasias pulmonares. Tipicamente localiza-se na periferia brônquica, respeitando o interstício

pulmonar, o qual dá suporte para o crescimento tumoral. O CBA focal pode progredir para o envolvimento

pulmonar difuso, por meio de disseminação broncogênica. Na TC manifesta-se com diferentes aspectos,

dentre eles: nódulo solitário ou massa, em cerca de 43% dos casos (figura 3); consolidação, geralmente

com broncogramas aéreos, em 30% (figura 4); ou como anormalidade difusa caracterizada por nódulos ou

opacidades mal definidas, em cerca de 27% (figura 5).

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Figura 3. Carcinoma bronquioloalveolar apresentando-se na forma de nódulo

solitário, espiculado, no pulmão esquerdo (seta).

Figura 4. Consolidação periférica (seta), com aerobroncogramas, no pulmão

direito. Carcinoma bronquioloalveolar.

Figura 5. Opacidades em vidro fosco bilaterais difusas, associadas a

brônquios de calibre aumentado (setas). Carcinoma bronquioloalveolar.

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Os nódulos solitários têm uma aparência espiculada e, em 50% a 60% dos casos, contêm imagens com

aspecto de bolhas ou broncogramas aéreos. Na TC de alta resolução (TCAR) podem se associar as

opacidades em vidro fosco marginais ou focais (figura 6). Pacientes com envolvimento pulmonar difuso

podem exibir consolidações esparsas, por vezes associadas a broncogramas aéreos ou espaços císticos,

vidro fosco difuso ou multifocal com ou sem espessamento septal, nódulos centrolobulares do espaço aéreo

ou pequenos nódulos difusos simulando metástases hematogênicas.

Figura 6. Carcinoma bronquioloalveolar. Nódulo espiculado no lobo

superior direito (seta), com vidro fosco marginal.

Cavitação, apesar de infreqüente nos adenocarcinomas, pode ser vista no CBA, que é o segundo tumor

pulmonar que mais apresenta cavitação central, depois do carcinoma escamoso.

2.3 – Carcinoma de células escamosas (espinocelular)

O carcinoma escamoso responde por cerca de 30% a 40% dos carcinomas pulmonares. Este tipo

histológico está muito associado ao tabagismo e a outros agentes tóxicos (níquel e asbesto, por exemplo).

Demonstra a menor taxa de crescimento dentre os tumores pulmonares malignos. As metástases à

distância não são usuais ao diagnóstico, estando presentes em menos de 20% dos casos. A disseminação

se faz principalmente por contigüidade para os linfonodos adjacentes.

Nos métodos de imagem comumente exibe localização central, mantendo relação com o brônquio principal,

lobar ou segmentar em até dois terços dos casos (figura 7).

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Figura 7. Carcinoma de células escamosas. Formação expansiva central, na

região do hilo direito (setas), com hipotransparência pulmonar ipsilateral.

O acometimento brônquico pode ser demonstrado na TC por meio de irregularidade e/ou espessamento de

suas paredes ou massa polipóide obstruindo ou estenosando sua luz, com subseqüente invasão nodal

adjacente ou mesmo do parênquima pulmonar (figura 8).

Figura 8. Carcinoma de células escamosas. Massa central estenosando o brônquio

principal direito (seta) e promovendo atelectasia distal.

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Necrose central é um achado comum, resultando em cavitação em 10% dos casos, que tem paredes

espessas e irregulares (figura 9).

Figura 9. Carcinoma escamoso com necrose. A. Cavidade de paredes espessas no pulmão direito (seta).

B. TC demonstrando cavidade com contornos irregulares (seta) e massa polipóide interna.

Obstrução brônquica resulta em pneumonia pós-obstrutiva, atelectasias lobares ou completas. Devido à

presença da massa central o lobo acometido é incapaz de colabar por completo, produzindo um contorno

lobulado na periferia do parênquima pulmonar atelectasiado (sinal radiográfico denominado de “S de

Golden“). Aproximadamente um terço dos casos são periféricos.

A TC pode ajudar a diferenciar o tumor primário do parênquima pulmonar consolidado ou atelectasiado

baseando-se nas diferentes atenuações destas estruturas após a infusão endovenosa do meio de contraste

iodado.

O carcinoma escamoso é o tipo histológico que mais freqüentemente manifesta-se como tumor de Pancoast

(tumor do sulco superior). Esta apresentação responde por apenas 1% dos carcinomas pulmonares. A RM é

superior à TC na avaliação, principalmente por meio de cortes sagitais e coronais, melhor caracterizando as

estruturas vasculares, plexo braquial, corpos vertebrais, costelas e o canal vertebral (figura 10).

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Figura 10. RM demonstrando formação expansiva lobulada no sulco

superior esquerdo (seta), invadindo pleura e estruturas do plexo braquial.

2.4 – Carcinoma indiferenciado de grandes células

Representa menos de 5% de todos os carcinomas pulmonares. São tumores também muito relacionados ao

tabagismo e apresentam rápido crescimento com tendência a metástases precoces. Um subtipo do

carcinoma indiferenciado de grandes células é composto por células gigantes pleomórficas de formas

bizarras, multinucleadas em até 40%. Este tipo histológico apresenta comportamento agressivo e

prognóstico muito ruim.

Os carcinomas de células indiferenciadas usualmente são volumosos e heterogêneos, com grandes áreas

de necrose. Tendem a localizar-se na periferia pulmonar. Quando centrais demonstram envolvimento

brônquico em metade dos casos. A apresentação radiológica clássica é de uma volumosa massa periférica

heterogênea com focos hipoatenuantes que não realçam pelo meio de contraste endovenoso, compatíveis

com necrose (figura 11). O achado de metástases e invasão da parede torácica ao diagnóstico não é

incomum.

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Figura 11. Carcinoma pulmonar de grandes células. A TC de tórax (A e B) demonstra massa cavitada no lobo inferior

direito, com metástases linfonodais no hilo homolateral e no mediastino. A RM de crânio (C) demonstra metástase

isolada no cerebelo, confirmada no PET com FDG (D), com posterior fusão das imagens com a RM (PET/RM).

2.5 – Carcinoma de pequenas células

O carcinoma de pequenas células responde por aproximadamente 15% dos carcinomas broncogênicos.

São associados ao tabagismo e apresentam crescimento rápido, com metástases precoces e difusas.

Embora usado por alguns como sinônimo, o carcinoma “oat cell” é considerado um subtipo histológico,

caracterizado por pequenas células uniformes com núcleo hipercromático de pequenas dimensões, nucléolo

ausente e citoplasma escasso. Os tumores carcinóides, juntamente com o carcinoma de pequenas células,

são considerados neoplasias neuroendócrinas pulmonares, pelo fato de conterem grânulos neuro-

secretores que podem causar síndrome hormonal pela secreção ectópica destes hormônios.

O padrão radiológico clássico é o de lesão expansiva hilar ou perihilar freqüentemente associada a

alargamento mediastinal (figura 12). A massa pode ser causada por linfonodomegalia hilar, tumor primário

ou a combinação de ambos, sendo que o tumor primário por vezes não é identificado. Raramente

manifesta-se como nódulo pulmonar solitário.

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Figura 12. Alargamento mediastinal bilateral na radiografia simples (setas).

Carcinoma de pequenas células.

A TC evidencia com propriedade o envolvimento linfonodal, principalmente na avaliação da doença no

mediastino anterior, região subcarinal e pericárdica (figura 13). Caracteriza achados associados importantes

para o estadiamento: acometimento de grandes vasos e brônquios, derrames pleurais, invasão mediastinal

direta, doença metastática e principalmente lesões pulmonares ocultas ao estudo convencional, além de

melhor caracterizar o componente tecidual da lesão. Embora compressão brônquica extrínseca possa

ocorrer, lesões endobrônquicas são raras.

Figura 13. Carcinoma de pequenas células. Massa central envolvendoa artéria pulmonar

direita (seta), associada a derrame pleural ipsilateral(asterisco). O comprometimento mediastinal ocasionando a síndrome daveia cava superior pela compressão tumoral,

trombose ou invasão diretaocorre principalmente por este tipo tumoral.

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3 – Leitura recomendada

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