Terapia Cognitivo-Comportamental da Insônia

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA INSÔNIA (TCC-I): UM PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

Eduardo Antonio Moreira

REFERÊNCIAS

INSÔNIADEFINIÇÃOPREVALÊNCIACONSEQUÊNCIASTIPOS

DEFINIÇÃO

Dificuldade para iniciar ou manter o sono ou de um sono não reparador;

Duração mínima de 1 mês;

Sofrimento clínico;

Prejuízo pessoal ou ocupacional.

PREVALÊNCIA

30% experimenta de forma ocasional;

2% sofre de insônia primária crônica.

CONSEQUÊNCIAS

Concentração, memória; Eficiência execução de tarefas; Ansiedade e depressão; Sonolência diurna; Irritabilidade; Baixa energia mental; Tensão, cefaléias e problemas gastrointestinais.

TIPOS

Primária: não é causado por outros transtornos ou condições;

Secundária: é causada por uma CMG, outro transtorno, drogadição, etc.

TIPOS DE INSÔNIA PRIMÁRIA

Idiopática = tem início na infância e persiste durante a vida toda. É causada por um distúrbio neural;

Psicofisiológica = persistente e aprendida => alvo da TCC-I

DIAGNÓSTICO INSÔNIA PRIMÁRIA

CONSIDERAÇÕES

O DSM e a CID;Não substituem a

avaliação clínica;

Investigar:Origem sintoma;Frequência;Intensidade;Contexto;Sofrimento pessoal;Prejuízo funcional e

interpessoal

DIAGNÓSTICO INSÔNIA PRIMÁRIA

ALGORÍTMO PARA DIAGNÓSTICO DA INSÔNIA PRIMÁRIA

DIAGNÓSTICO INSÔNIA PSICOFISIOLÓGICA

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA A INSÔNIA PSICOFISIOLÓGICA

1) Os sintomas do doente preenchem o critério para a insônia;

2) A insônia está presente há pelo menos 1 mês;

3) O transtorno do sono não é explicado por outro transtorno do sono e/ou mental, uma CMG e nem ocorre devido ao efeito do uso de medicação ou de outras substâncias;

4) O indivíduo apresenta uma dificuldade condicionada de dormir e/ou aumento da ativação na cama que se traduz em um ou mais dos seguintes aspectos:

Concentração excessiva ou ansiedade elevada acerca do sono;

Adormece mais facilmente quando está fora de casa;

Dificuldade em iniciar o sono na cama na hora desejada ou durante sestas planejadas, mas sem dificuldade em adormecer durante atividades monótonas em que não há intenção de dormir;

Tensão somática elevada na cama resultante de uma percepção de incapacidade para relaxar o corpo suficientemente para permitir o início do sono;

Ativação mental na cama caracterizada por pensamentos intrusivos e percepção de incapacidade para interromper voluntariamente a atividade mental que impede o sono.

MODELO INTEGRADO DA INSÔNIA

PROCESSOS DE MANUTENÇÃO DA INSÔNIA

TCC-I

EFICÁCIAINDICAÇÃOCHECK LIST

EFICÁCIA

É reconhecidamente o tratamento mais eficiente para insônia primária psicofisiológica;

Nos EUA é o tratamento de escolha

INDICAÇÃO

Insônia primária psicofisiógica;

Contra-indicada:Insônia primária idiopática;Insônia secundária

CHECK LIST PARA A TCC-I

CHECK LIST PARA A TCC-I (CONTINUAÇÃO)

TRATAMENTO

ESTRUTURARECOMENDAÇÕESCOMPONENTES DO TRATAMENTO

ESTRUTURA

Tempo: 4 a 8 semanas;

Duração: 30 a 90 minutos.

RECOMENDAÇÕES

É importante a interrupção do uso de ansiolíticos, principalmente se ele é usado para dormir: A TCC-I é mais eficaz sem medicamentos; A retirada deve ser feita por um médico e

gradualmente; Importante ressaltar:

Os efeitos da retirada são de temporários;Há pouca diferença na quantidade de sono

quando se usa ou não o remédio.

COMPONENTES

Controle de estímulos;

Restrição do tempo na cama;

Higienização do sono;

Reestruturação Cognitiva;

Relaxamento.

TRATAMENTO

CONTROLE DE ESTÍMULOS

Insônia como resposta condicionada; Quarto + horário de deitar + cpt´s incompatíveis com o sono = SD para a resposta de ficar acordado;

Recondicionar o quarto como SD para dormir;

Ir para a cama somente quando estiver com sono;

Usar o quarto somente para dormir e atividade sexual, com exceção àquelas atividades que induzem ao sono;

Apagar a luz logo em seguida ao deitar na cama, com a intenção de dormir;

Levantar-se sempre à mesma hora da manhã, independente da duração do sono durante a noite;

Evitar dormir durante o dia;

Criar um conjunto de hábitos que indiquem a proximidade da hora de dormir, tais como: fechar a porta, escovar os dentes, despedir-se do companheiro, etc. Ter o cuidado de fazer essas atividades toda noite e na mesma sequência;

Se não for capaz de adormecer após 15-20 minutos, levantar-se e ir a outra parte da casa. Ler ou fazer alguma atividade tranquila até que adormeça e possa voltar para a cama para dormir;

Levantar-se sempre à mesma hora da manhã, independente da duração do sono durante a noite;

TRATAMENTO

RESTRIÇÃO DO TEMPO NA CAMA

Aumentar a eficiência do sono: Privação do sono = gera necessidade sono; Evita a compensação do sono perdido.

a pessoa não deve dormir em outro horário;

metodologia: Diário do Sono por 2 semanas; Com os dados calcula-se a eficiência.

Aumentar a eficiência do sono: Privação do sono = gera necessidade sono; Evita a compensação do sono perdido.

A pessoa não deve dormir em outro horário;

Metodologia: Diário do Sono por 2 semanas; Com os dados calcula-se a eficiência do sono; A hora de levantar é fixa; A hora de ir para cama depende da ES;

Dia

Hora

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Notas

Data

Segunda De Do Do

Terça De Do

Dia

Hora

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Notas

Data

Segunda Do Do Do /Ac Ac Le

Terça Do Ac/Do Do Do Ac

/Le

Tempo total na cama: 14,5 hrs // Tempo de sono estimado: 10 hrs;

ES: 10 / 14,5 x 100 = 69%; Tempo Médio de Sono = 10 / 2 = 5hrs.

O tempo na cama passa a ser o TMS (Ex: 5 hrs): Cliente acorda 6 horas da manha (o horário passa

a ser fixo); Cliente deverá deitar a 1 hora da manha;

Durante o tratamento: ES > 90% = aumenta o tempo na cama entre 15

e 30 min; ES < 85 % = diminui o tempo na cama para o T

dormido; Se a eficiência média do sono estiver entre 85% e

90%, o tempo passado na cama não será alterado;

Tempo total na cama nunca menor do que 4,5 horas

O aumento no tempo passado na cama deve ser seguido por pelo menos uma semana e a diminuição deve ser mantida por pelo menos 10 dias.

TRATAMENTO

REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA

Modificar os pensamentos disfuncionais mediadores da insônia: Mitos sobre o sono: “eu preciso dormir 8 horas por dia”;

Atribuições errôneas sobre as causas da insônia: “tenho um câncer no cérebro”;

Consequências da insônia: “não vou conseguir trabalhar”;

Controle: “perdi o controle sobre o meu sono”;

Manejo de pensam. geradores de preocupação.

Busca de evidências;

Material didático;

Pensamento realista;

Estratégias de resolução do problema;

Comando mental

TRATAMENTO

HIGIENIZAÇÃO DO SONO

Educar o cliente para que desenvolva hábitos e atitudes compatíveis com o ato de dormir:

Dormir somente o necessário; Exercícios físicos e evitá-los pelo menos 3 horas

antes de ir para a cama; Temperatura agradável, pouca luz e som; Não dormir com fome; Não tomar muito líquido antes de dormir; Cafeína até 6 horas antes de dormir; Álcool até 2 horas antes de dormir;

Educar o cliente para que desenvolva hábitos e atitudes compatíveis com o ato de dormir:

Fumar até 1/2 hora antes; Não comer grandes qtdes de chocolate e açúcar; Problemas e agenda fora da cama; Se não dorme, levantar, sair do quarto e só voltar

quando estiver sonolento; Evitar ver as horas no relógio; Evitar dormir durante o dia;Não dormir em colchão muito duro

TRATAMENTO

RELAXAMENTOMEDITAÇAO

Imagem mental positiva;

Meditação;

Relaxamento muscular de Jacobson:Treino respiratório;Contração e relaxamento grupo de músculos;Comando mental

TRATAMENTO

DESCRIÇÃO DAS SESSÕES

SESSÃO 01

Determinar se a insônia é primária;

Informações sobre o tratamento;

Orientação sobre o preenchimento do Diário do Sono

Preencher por duas semanas; Responder dúvidas.

SESSÃO 02

Avaliar o Diário do Sono (DS);

Treino de relaxamento e/ou meditação;

Controle de estímulos;

Restrição do tempo na cama; T na cama = T de sono informado no DS; Nunca menor do que 4,5 horas; Discutir as atividades a serem feitas enquanto

estiver acordado.

SESSÃO 03


Feedback sobre o tratamento;

Higienização do sono;

Recalcular a restrição do tempo na cama;Eficácia > 90% = aumenta o T em 15` ou 30`;Eficácia entre 80 e 90% = mesmo T;Eficácia < 80% = diminui para o T dormido

Manter a diminuição por 10 diasReestruturação cognitiva.

SESSÃO 04



Avaliar a higienização do sono;



SESSÃO 05, 06 e 07





SESSÃO 08


Feedback global sobre o tratamento;

Treino de Recaída: Como a insônia inicia; Vigilância sobre as crenças; Manejo da ansiedade.

Health & Medicine

Terapia Cognitivo-Comportamental da Insônia