UNIVERSIDADE IGUAÇU

FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM. ESTÁGIO ATUAL

NOVA IGUAÇU

2015

1

ANA PAULA LANZETTI

DANIELA RODRIGUES DA FONSECA

DIEGO SOUZA

INDIRA CAMPELO

KAROLINE FIGUEIREDO

LARISSA DINIZ

MARCELA CARVALHO VIEIRA

NATHALIA AGUIAR

VANESSA ALEXANDRE

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM. ESTÁGIO ATUAL.

Como requisito parcial de

obtenção de nota na disciplina

de, Clínica Cirúrgica II no

curso de medicina, na

Universidade Iguaçu.

Orientador:Prof°Dr°Marilson

NOVA IGUAÇU

2015

2

3

Lanzetti, Ana, Fonseca, Daniela, Souza; Diego, Campelo; Indira, Figueiredo;

Karoline, Diniz, Larissa; Vieira, Marcela; Aguiar, Nathalia; Alexandre, Vanessa.

Título: DIAGNÓSTICO POR IMAGEM. ESTÁGIO INICIAL

Nova Iguaçu, 2015

57 p.

Universidade Iguaçu - Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde - Curso de Medicina - Departamento de Cirurgia - Disciplina de Clínica Cirúrgica II.

Título em inglês: Diagnostic imaging. Stage imaging.

1. Lanzetti, Ana, 2.Fonseca, Daniela, 3.Souza; Diego, 4.Campelo, Indira,

5.Figueiredo; Karoline, 6.Diniz, Larissa; 7.Vieira, Marcela; 8.Aguiar, Nathalia;

9.Alexandre, Vanessa.

“A vida só pode ser compreendida

olhando-se para trás; mas só pode ser

vivida olhando-se para a frente”.

Soren Kierkegaard

4

Dedicatória

“Dedicamos esse trabalho ao corpo

acadêmico desta instituição de ensino, pois sem o

mesmo não seria possível a base de conhecimento

adquirida até aqui”.

5

6

“Agradecemos aos professores da cadeira de Clínica

Cirúrgica pelo comprometimento, com o ensino

médico e pelo conhecimento transmitido”.

Agradecimentos

RESUMO

O diagnóstico é um processo que poderia ser representado pela pesagem de

probabilidades em uma balança. Essas probabilidades estariam representadas pelas

informações clínicas obtidas através do relato do paciente ou daquelas detectadas pelo

profissional. Quando um determinado número de informações soma em favor da doença/lesão

ou condição clínica, a chance dela estar presente está próximo de 100%. O desafio do

profissional é coletar informações que permitam avanços sucessivos nesta escala de

probabilidades, até que o problema seja confirmado (diagnosticado) ou excluído, para o

subsequente estabelecimento do prognóstico e tratamento.

Nem sempre existirá uma alteração anátomo funcional visível em um exame

complementar, associada ao problema. O objetivo de um teste diagnóstico ou exame

complementar, como os por imagens, é o de adicionar informações não detectadas pelo

paciente nem pelo profissional (condições subclínicas) a esta escala de probabilidades, para se

chegar a um diagnóstico final. Sendo assim, não se pode esquecer que as imagens, por mais

que envolvam alta tecnologia, continuam sendo exames complementares, cuja indicação deve

estar baseada em um criterioso exame clínico.

O diagnóstico por imagens tem passado por grandes transformações nos últimos dez

anos, determinadas especialmente pela revolução tecnológica no campo da informática e da

descoberta de novas fontes de energia para obtenção de imagens do interior do corpo humano.

Basicamente, necessitamos de exames de imagem quando existe dúvida diagnóstica, quando

precisa-se avaliar a extensão e a profundidade da lesão e sua relação com outras estruturas

anatômicas, de suma importância na clínica cirúrgica.

Palavras chaves: Diagnóstico. Imagem. Tecnológica.

ABSTRACT7

The diagnosis is a process that could be represented by the odds on a weighing scale.

These probabilities would be represented by the clinical information obtained through the

patient's report or those detected by the professional. When a certain information amount in

favor of the disease / injury or clinical condition, the chance of it being present is close to

100%. The challenge of the professional is to collect information that allows successive

advances in this scale of probability, until the problem is confirmed (diagnosed) or deleted,

for the subsequent establishment of prognosis and treatment.

Not always exist a functional anatomical visible change in a complementary test,

associated with the problem. The purpose of a diagnostic test or further examination, such as

imaging, is to add information not detected by the patient nor by the professional (subclinical

conditions) to this range of odds, to reach a final diagnosis. Thus, one can not forget the

images, however involving high technology, remain exams, whose appointment must be

based on a careful clinical examination.

The diagnostic imaging has undergone great changes over the past decade, determined

especially by the technological revolution in the field of information technology and the

discovery of new energy sources for obtaining images from inside the human body. Basically,

we need imaging tests when there is diagnostic uncertainty, when you need to evaluate the

extent and depth of the lesion and its relation to other anatomical structures, extremely

important in the surgical clinic.

Keywords: Diagnosis. Image. Technology.

ÍNDICE

8

1.Introdução.............................................................................................................................16

2.Objetivo.................................................................................................................................17

3.Metodologia..........................................................................................................................18

4.Revisão literária...................................................................................................................19

4.1.Evolução do diagnóstico por imagem e estágio atual......................................................19

4.2.Diagnóstico por imagem no abdome agudo não traumático...........................................21

4.2.1.Causas inflamatórias......................................................................................................25

4.2.1.1.Apendicite aguda.........................................................................................................25

4.2.1.2.Diverticulite aguda......................................................................................................27

4.2.1.3.Pancreatite aguda........................................................................................................29

4.2.1.4.Colecistite aguda..........................................................................................................31

4.2.1.5.Ureterolitíase...............................................................................................................32

4.2.1.6.Apendagite epiplóica primária...................................................................................36

4.2.2.Pneumoperitônio............................................................................................................37

4.2.3.Obstrutivo.......................................................................................................................38

4.2.3.1.Obstrução intestinal....................................................................................................38

4.2.3.2.Intussuscepção.............................................................................................................39

4.2.3.3.Corpo estranho............................................................................................................42

4.2.4.Vascular..........................................................................................................................42

4.2.4.1.Infarto omental...........................................................................................................42

4.2.4.2.Infarto mesentérico.....................................................................................................43

4.3.Diagnóstico por imagem no trauma abdominal..............................................................43

4.3.1.Hemoperitônio................................................................................................................47

4.3.2.Trauma hepático............................................................................................................49

9

4.3.3.Trauma esplênico...........................................................................................................50

4.3.4.Trauma renal..................................................................................................................52

4.3.5.Trauma vesical................................................................................................................52

4.3.6.Trauma pancreático.......................................................................................................53

4.3.7.Trauma de víscera oca....................................................................................................53

4.3.8.Trauma diafragmático...................................................................................................55

5.Considerações finais.............................................................................................................56

6.Referências............................................................................................................................57

10

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1.Apendicite-Rx simples de abdome.........................................................................26

Figura 2.Apendicite-US mostra apêndice vermiforme dilatado.........................................27

Figura 3.Diverticulite-TC com contraste VR.......................................................................29

Figura 4.Colelitíase-Rx simples de abdome..........................................................................32

Figura 5.Colecistite aguda-US...............................................................................................32

Figura 6.Urolitíase-Rx simples...............................................................................................33

Figura 7.Urolitíase-US renal..................................................................................................34

Figura 8.Urolitíase-TC com reconstrução no plano coronal..............................................35

Figura 9.Apendagite epiplóica...............................................................................................36

Figura 10.Rotina de abdome agudo.......................................................................................37

Figura 11.Obstrução intestinal..............................................................................................39

Figura 12.Intussuscepção-Rx simples...................................................................................41

Figura 13.Intussuscepção-TC mostra lesão em massa........................................................41

Figura 14.Infarto omental-TC mostra imagem ovalada de cólon transverso...................43

Figura 15.US mostrando líquido no espaço de Morison......................................................48

Figura 16.TC apresentando coleção periepática..................................................................49

Figura 17.Lesão esplênica.......................................................................................................51

Figura 18.Rotura vesical mostrada pela uretrocistografia.................................................53

Figura 19.Retroperitônio pós traumático.............................................................................54

Figura 20.Rx de tórax-grande opacidade com nível liquido...............................................55

11

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1.Causas de abdome agudo não traumático..............................................................22

Tabela 2.Classificação tomográfica do trauma hepático......................................................50

Tabela 3.Sinais tomográficos da lesão intestinal traumática................................................54

12

1.Introdução

O diagnóstico por imagem, em um grande número de vezes, vem sendo usado muito

mais como uma forma de “fazer alguma coisa” quando não se sabe por onde começar, do que

como um teste diagnóstico complementar selecionado com base em uma anamnese e exame

físico criteriosos, etapas as quais o profissional nem utiliza ou, quando o faz, as informações

são arquivadas e não utilizadas. Este é um dos pontos em que reside o maior número de

limitações na utilização/indicação de qualquer exame por imagem. Como prejuízos podemos

listar: perdas na relação custo/benefício, super ou sub diagnósticos, bem como tratamentos

desnecessários ou omissão de uma contribuição precoce no diagnóstico de doenças/alterações,

mesmo que o tratamento das mesmas não seja da competência do cirurgião. Hoje, quando

falamos em “Diagnóstico por imagem” estamos nos referindo a uma área que abrange não

apenas os métodos que utilizam os raios X, mas também outras fontes de energia.

Nos últimos anos, os avanços tecnológicos e a difusão dos exames de imagem pelos

serviços de atendimento de emergência têm contribuído para o diagnóstico mais rápido e

preciso das lesões abdominais. A escolha do exame complementar a ser realizado dependerá

do estado hemodinâmico e da suspeita de ferimentos. Em pacientes estáveis

hemodinamicamente, com ferimentos penetrantes acima da cicatriz umbilical, exames

radiológicos são úteis para excluir pneumotórax, hemotórax ou documentar a presença de ar

na cavidade abdominal, além serem usados para determinar o trajeto de projétil de arma de

fogo.

A avaliação ultrassonográfica direcionada para o trauma podem ser usadas para

detectar hemoperitônio e ruptura de víscera oca. Estas devem ser realizadas pela equipe

cirúrgica em todo paciente hemodinamicamente instável, vítima de trauma multissistêmico. A

TC deve ser realizada apenas em pacientes hemodinamicamente normais e sem indicação de

laparotomia de emergência. Ela fornece informações sobre a presença e extensão das lesões

abdominais retroperitoniais e em órgãos específicos, cuja avaliação é difícil por outros

métodos. Além desses métodos, os estudos contrastados (uretrografia, cistografia, urografia

excretora e estudo contrastado do aparelho digestivo) podem ser úteis para diversos

diagnóstico, principalmente no trauma abdominal. Porém, a realização desses exames não

pode atrasar o tratamento de alterações hemodinâmicas ou retardar o tratamento definitivo,

pois eles são apenas complementares, os quais não substitui a avaliação clínica.

13

2.Objetivo

O presente trabalho objetiva descrever os recentes avanços tecnológicos dos métodos de

diagnóstico por imagem e sua atual aplicabilidade no manuseio dos pacientes, bem como as principais

apresentações pelos métodos de imagem dos diversos órgãos envolvidos.

3.Metodologia

14

Baseada na revisão bibliográfica de trabalhos científicos de acordo com o tema

proposto, voltado para a análise dos exames de imagens como fator complementar ao

diagnóstico clínico e cirúrgico de inúmeras afecções.

4. Revisão literária

15

4.1.

4.2. Afecções cirúrgicas em pediatria

4.2.1. Patologia da cabeça e pescoço

4.2.1.2. Mucocele

Mucocele é um termo aplicado à manifestação clínica de dois fenômenos que podem afetar

as glândulas salivares menores, sendo esses o fenômeno de extravasamento de muco e o cisto de

retenção de muco.O fenômeno de extravasamento de muco é o tipo de mucocele que predomina e

frequentemente está relacionado com um dano no ducto excretor da glândula salivar menor (trauma

e laceração) e causa extravasamento de muco no tecido conjuntivo adjacente. Já o cisto de retenção

de muco aparece após a obstrução parcial ou completa do ducto excretor (por exemplo, um cálculo)

que provoca a retenção da secreção glandular e a dilatação do ducto. Os mucoceles são vistos

principalmente em crianças e adultos jovens e não tem nenhuma predileção por gênero. Pode

aparecer em qualquer região que abriga uma glândula salivar menor. O local mais comum para o

aparecimento do mucocele é o lábio inferior, lateralmente a linha média (70-80%). Menos

freqüentemente, o mucocele pode ocorrer na mucosa jugal, no assoalho da boca, na superfície

ventral da língua, no palato mole ou no lábio superior. Freqüentemente a lesão é provocada por

trauma menor local e rompimento do ducto, seguida por extravasamento do muco nos tecidos moles

adjacentes (fenômeno de extravasamento de muco). Raramente o mucocele é decorrente de

obstrução do ducto, geralmente causada por um tampão mucoso ou um sialolito (cisto de retenção

mucoso). Ocasionalmente, uma obstrução transitória do ducto na superfície epitelial pode ocorrer

(mucocele superficial). As lesões mais superficiais são de formato arredondado, flutuantes,

ligeiramente azulados ou translúcidos, indolores e apresentam um crescimento lento. As lesões mais

profundas apresentam coloração semelhante a da mucosa do local. O tamanho varia de alguns

milímetros a vários centímetros. A duração da lesão, até o momento do diagnóstico, pode variar de

alguns dias a semanas, ou mesmo meses. Uma característica comum do fenômeno de

extravasamento de muco é a redução periódica do intumescimento devido à ruptura e liberação

parcial do líquido, acompanhada rapidamente por novos acúmulos. Quanto ao aspecto histológico, o

fenômeno de extravasamento de muco não é considerado um cisto verdadeiro, já que a área de

16

extravasamento está circunscrita por tecido conjuntivo, promovendo a elevação desta e

conseqüente compressão do epitélio, que caracterizará clinicamente a lesão pelo aspecto

translúcido. O fenômeno de extravasamento de muco, por estar relacionado com um dano no ducto

excretor da glândula salivar menor (ruptura ou transecção), promove uma concentração de mucina

no tecido conjuntivo adjacente. Esse acúmulo de muco extravasado induz uma reação inflamatória

nos tecidos vizinhos onde predominam células de defesa do tipo neutrófilos e macrófagos. Em

seguida, organizam-se um tecido de granulação em torno do depósito de muco, procurando isolar a

lesão, conferindo um aspecto de pseudocisto. No cisto de retenção, o acúmulo de muco está

revestido por epitélio do ducto glandular, por isso sendo considerado um cisto verdadeiro.

Inflamação crônica da parede cística está presente. São comuns os infiltrados por numerosos

neutrófilos, macrófagos e plasmócitos . Existe a necessidade de diagnóstico diferencial uma vez que,

clinicamente e pela localização, os mucoceles assemelham-se a outras lesões. No diagnóstico

diferencial, deve-se considerar a hiperplasia fibrosa focal, o papiloma, o lipoma, bem como uma

neoplasia benigna. Na abordagem do mucocele deve-se levar em conta a idade da criança, as

características gerais da lesão (localização, tamanho, profundidade) e o tipo de trauma (constante ou

não). O tratamento preconizado consiste na remoção cirúrgica do mucocele e da glândula salivar

menor adjacente à lesão. O objetivo deste trabalho será relatar um caso clínico de mucocele, por

extravasamento de muco, em uma criança de 2 anos de idade, onde a lesão se desenvolveu após um

trauma no local.

O tratamento estabelecido para o caso foi a remoção cirúrgica total da lesão. A cirurgia foi realizada

na própria clínica sob anestesia local e seguiu os seguintes passos: anestesia tópica e posterior

anestesia infiltrativa no fundo do vestíbulo bucal adjacente a região da lesão e na base da lesão

(Figura ; com auxilio de uma pinça mosquito foi realizado o pinçamento da lesão pela base; após foi

feita a remoção total da lesão com uma incisão na base da mesma, com o uso de uma lâmina de

bisturi número 15; após a exérese da lesão, as glândulas salivares acessórias associadas foram

removidas; a sutura do local foi realizada com fio reabsorvivel. Orientações pós-operatórias sobre

cuidados com o local e prescrição de analgésico foi realizada. A lesão foi encaminhada para análise

histopatológica.

17

4.2.1.3. Anquiloglossia

O freio lingual, ou frênulo da língua, conecta esta ao assoalho da boca, permitindo da boca,

permitindo o movimento livre da língua. Não se trata de tecido muscular, mas uma prega mediana

de túnica mucosa que passa da gengiva para a face posteroinferior da língua e recobre a face lingual

da crista alveolar anterior. O freio lingual é formado por tecido conjuntivo fibrodenso e, muitas

vezes, por fibras superiores do músculo genioglosso. À medida que há desenvolvimento e

crescimento ósseo com prolongamento lingual e erupção dentária, o freio lingual migra para a

posição central até ocupar a sua posição definitiva com o nascimento dos dentes. Classifica-se o

frênulo lingual em curto, com fixação anteriorizada e curto com fixação anteriorizada . Madeira

(1993) descreve o freio como uma parte da mucosa oral que forma uma dobra ondulada

determinando uma prega franjada. Essa estrutura recobre a veia profunda da língua e a glândula

lingual anterior perto do ápice. Histologicamente o freio lingual é composto por um tecido conjuntivo

rico em fibras colágenas e elásticas, com algumas fibras musculares, vasos sanguíneos e células

gordurosas, e recoberto por um epitélio pavimentoso estratificado. A anquiloglossia, conhecida

como língua presa, sua forma popular, constitui uma anomalia do desenvolvimento caracterizada por

alteração no freio da língua que resulta em limitações dos movimentos dessa estrutura, podendo

gerar mudanças na fala e deglutição. A modificação da inserção acontece da ponta da língua até o

rebordo alveolar lingual e é visível já no nascimento. Sua definição varia desde uma vaga descrição

de língua que funciona com a extensão da atividade menor que a normal até a descrição de freio

curto, espesso, muscular ou fibroso. A fusão da língua com o soalho da boca mostra-se uma condição

18

rara; a anquiloglossia parcial é mais comum. Essa anormalidade dificulta os movimentos da língua,

principalmente na pronúncia de certas consoantes e ditongos labiodentais [21]. Apesar de ser uma

entidade clínica bastante reconhecida, a anquiloglossia em crianças menores de 1 ano representa um

desafio quanto ao seu diagnóstico para os cirurgiões-dentistas [17]. Além disso, ela interfere também

no processo de escovação e, por conseguinte, favorece risco de acúmulo de placa, instalação de

inflamação tecidual e recessão gengival [33]. O exame do freio lingual deve considerar os aspectos

clínicos e funcionais da língua. Ballard e Kroury (2002) [3] citam a avaliação do freio lingual segundo

Hazelbaker (tabela I) para a indicação de frenectomia quando há dificuldade de pega da criança

durante o aleitamento e dor nos mamilos da mãe.

A boca do bebê possui uma pequena membrana que se estende da língua à face interna da

mandíbula. Tal membrana mantém a língua em posição correta durante a amamentação. Após

alguns dias de desenvolvimento da criança, a membrana transforma-se no freio lingual e modifica a

sua inserção. Desse modo, a criança será capaz de esticar a língua para frente. Em alguns casos, a

membrana torna-se mais espessa e curta e a ponta da língua fica presa, determinando anquiloglossia

[20, 29, 32]. A língua tem papel importante na deglutição. No momento da amamentação o mamilo é

comprimido e achatado pela língua do bebê contra a papila palatina. A criança realiza a preensão do

mamilo com os lábios e a língua, fazendo um vedamento formado, por cima, pelo lábio superior e,

por baixo, pela ponta da língua e pelo lábio inferior [1]. Ocasionalmente os recém-nascidos e

lactentes apresentam movimentos orais atípicos da língua capazes de intervir na amamentação.

Esses distúrbios bucais podem ser alterações transitórias do funcionamento bucal ou características

individuais anatômicas. O correto movimento da língua favorece o encaixe adequado entre a boca do

bebê e a mama de sua mãe. As disfunções bucais, quando presentes, levam a pouco ganho de peso

ou desmame precoce. A amamentação de crianças com anquiloglossia muitas vezes é inadequada e

traz desconforto e dor às mães [27, 30]. Caso as alterações não sejam corrigidas, elas vão gerar

prejuízos na amamentação [24]. A frenectomia permite o retorno da mobilidade lingual, e não se

forma nenhuma aderência depois da incisão horizontal do freio (com tesoura e sob anestesia local).

Em algumas situações, repetese a intervenção cirúrgica para obter êxito na mobilidade da articulação

da língua [11, 13, 22]. Para Santos et al. (2007) [25], a frenectomia deve ser realizada de modo mais

precoce possível ou assim que for dado o diagnóstico. O protocolo tem o propósito de prevenir ou

minimizar as implicações relacionadas ao mau posicionamento dentário e ao desenvolvimento

muscular, os quais ficam prejudicados. Além do procedimento cirúrgico, a complementação com

tratamento fonoaudiológico muitas vezes é necessária a fim de restabelecer a fisiologia normal de

deglutição e fonação. Os RSBO. 2011 Jan-Mar;8(1):102-7 105 autores salientam que, se a

frenectomia demorar a ser executada, o bem-estar psíquico e social do paciente ficará

19

comprometido. Um estudo com ultrassonografia submentual foi realizado para determinar a

efetividade da frenectomia em crianças que apresentavam dificuldade na amamentação. Os

resultados revelaram que houve menor compressão do mamilo pela língua após a frenectomia, o que

acarretou menor desconforto na amamentação, segundo as mães [12]. Baldini et al. (2001) [2]

efetuaram um levantamento da prevalência de alterações bucais em crianças com idade de 0 a 2

anos. A incidência de anquiloglossia em crianças entre 0 e 3 meses e 4 e 12 meses é de 1,59 e 1,49%,

respectivamente. A anomalia mostrou-se mais recorrente nas meninas. De acordo com Vieira (2004)

[31], a ocorrência da anquiloglossia é de cerca de um indivíduo a cada 300 nascimentos. Por outro

lado, uma pesquisa semelhante com recém-nascidos no México demonstrou que a anquiloglossia na

população estudada ficou em torno de 11% [10]. Essa mesma investigação apontou que a

anormalidade acometeu mais os sujeitos do sexo masculino do que os do feminino (relação

homem:mulher – 1,5:1). Em uma população de 621 crianças com idade entre 0 e 6 meses, as

alterações bucais mais prevalentes foram os cistos de inclusão, que compreendem os nódulos de

Bohn, as pérolas de Epstein e os cistos da lâmina dentária; não houve nenhum caso de anquiloglossia

[26]. O presente trabalho tem o objetivo de relatar um caso de anquiloglossia em criança,

enfatizando as características clínicas e o tratamento recomendado.

A correção da anquiloglossia numa idade precoce reduz o risco de complicações aos lactentes, e a

frenectomia deve ser executada quando há interferência na deglutição e na fala [6, 13, 16]. O

pediatra, o odontopediatria e o clínico geral são os profissionais capacitados para detectar

anormalidades na boca de recémnascidos, lactentes e crianças. Cabe ao primeiro o diagnóstico das

manifestações presentes na boca dos bebês no início da vida. O segundo, geralmente, examina as

crianças a partir do período da erupção dos dentes decíduos (por volta dos 6 meses de idade). Com o

advento da Odontologia para bebês, a atenção precoce antes do nascimento dos dentes tornou

possível o diagnóstico de alterações bucais, como dente neonatal, pré-natal e anquiloglossia [7]. A

avaliação de problemas no freio lingual permitirá a identificação de anormalidades de sua inserção e

prevenção de alterações das funções de deglutição e fala pela correção cirúrgica da anquiloglossia.

20

4.2.1.4. Freio curto do lábio superior

O freio labial superior origina-se na linha mediana da superfície interna do lábio A sua origem é larga,

mas o tecido do freio propriamente dito é estreito e insere-se na linha mediana da camada externa

do periósteo e no tecido conjuntivo da sutura maxilar e do processo alveolar18. No recém-nascido, o

freio labial frequentemente tem sua inserção na região da papila palatina, o que é denominado de

freio teto labial, podendo permanecer dessa forma até o final do período de dentição decídua23. No

entanto, no decorrer do período intertransitório da dentição mista e devido ao ganho de dimensão

vertical gerada pela aposição óssea em toda extensão do rebordo alveolar, o freio labial deve migrar

apicalmente de maneira gradual, assumindo uma nova inserção em dire- ção a região vestibular7,11.

Mas se eventualmente a inser- ção do freio mantiver-se na posição palatina originária,

topograficamente esse freio deve ser considerado um desvio do padrão de normalidade e

denominado de freio teto labial persistente7. O freio teto labial persistente, com inserção baixa,

fibroso e proeminente na maxila de crianças em dentição mista, embora seja um achado comum,

muitas vezes é uma preocupação para os cirurgiões-dentistas, especialmente quando associado ao

diastema interincisivos7,11,15,18. Clinicamente, além do diastema interincisivos o freio teto labial

persistente se caracteriza por causar isquemia da papila palatina quando tracionado. Outras

condições clí- nicas indesejáveis podem estar presentes, quando a quantidade exagerada de tecido e

a inserção baixa são capazes de interferir na escovação, dificultando a colocação da escova na altura

própria do vestíbulo durante a limpeza convencional. Ainda, se as fibras musculares do freio

inserirem-se no rebordo da gengiva marginal livre, distendendo o lábio durante a mastigação e a fala,

podem causar retração no tecido do colo do dente, podendo provocar o acúmulo de restos de

alimentos e, eventualmente, a formação de bolsas7-11,18,23. A decisão sobre o tratamento do freio

labial deve ser tomada depois de cuidadosa avaliação, a fim de determinar se o resultado será

desfavorável no caso de a condi- ção persistir11. Quando se optar pela frenectomia labial superior, a

técnica menos traumática e preconizada atualmente é a técnica de reposicionamento de Chelotti 15,

21

cujo objetivo é a mudança da posição anatômica do freio, alterando suas características

morfofuncionais e que proporciona o melhor resultado estético, eliminando apenas a porção do freio

com inserção indesejável 1

4.2.1.5. Fenda palatina

A fissura labiopalatina é a deformidade craniofacial con- gênita mais frequente, apresenta-se de formas variadas, promove distorções anatômicas no lábio superior, nariz e palato1 . Corresponde aproximadamente a 65% das malformações da região craniofacial2 . Loffredo, em 2002, avaliou a prevalência de fissuras orais entre recém-nascidos no Brasil entre 1975 e 1994; dos 16.853 casos registrados, 4413 apresentaram fissura palatina isolada3 . Um dos estudos avaliados, realizado entre escolares da cidade de Bauru no estado de São Paulo, obteve uma prevalência de 1,54 por 1000. Souza et al., analisaram 12.782 prontuários em sete maternidades do Estado de São Paulo, uma do Rio de Janeiro e uma de Santa Catarina, e encontraram a prevalência de 0,47:1000 nascidos vivos4 . Em Porto Alegre, foi encontrada a prevalência de 0,88:1000 nascidos vivos. Na cidade de Pelotas, 1,37% do total de nascimentos foram diagnosticados com malformações congênitas5 . A prevalência de portadores de fissura labiopalatina foi 0,78 por 1000 nascidos vivos. Neste estudo, realizado por Cunha et al., considerou-se que são fatores de risco para esta deformidade o baixo grau de instrução materna, baixo nível socioeconômico e história familiar de malformação. A Confederação Internacional de Cirurgia Plástica adotou como oficial a classificação das fissuras labiopalatinas proposta por Kenahan e Stark. Estes autores consideraram aspectos embriológicos para classificar as fissuras em três grupos: Grupo 1, fissuras de palato anterior, primárias, envolvendo lábio e alvéolo direito, esquerdo ou ambos; Grupo 2, fissuras do palato anterior e posterior, primárias ou secundárias, que envolvem lábio, alvéolo e palato duro direito, esquerdo ou ambos; Grupo 3, fissuras do palato posterior, palato duro e palato mole direito, esquerdo ou ambos. Algumas fissuras faciais são raras, podendo ser oblíquas, transversais, do lábio inferior, nariz e fissura mediana do lábio superior com ou sem hipoplasia6 . A classificação para fissuras labiopalatinas utilizada no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais em Bauru, São Paulo, foi estabelecida por Spina et al.

22

abrangendo aspectos morfológicos e embriológicos da malformação, tendo como referência o forame incisivo. São classificadas em quatro grupos: Grupo 1, fissuras pré-forame incisivo, quando atingem apenas o lábio, com ou sem envolvimento do rebordo alveolar e asa do nariz; Grupo 2, fissuras transforame incisivo, quando afetam o lábio, o rebordo alveolar e o palato; Grupo 3, fissuras pós-forame incisivo, quando comprometem apenas o palato; e Grupo 4, que compreende as fissuras faciais raras7 . As fissuras transforame incisivo, devido à ruptura total da maxila, apresentam grande restrição do potencial de crescimento, com reflexos estéticos negativos. As fissuras pré-forame incisivo são menos restritivas e causam menos efeitos negativos sobre a estética facial8 . Desde 390 a.C., na China, quando se relatou o sucesso do fechamento de uma fissura labial, inúmeras técnicas surgiram para o tratamento da doença9 . Ambroise Paré descreveu uma técnica que transfixava as vertentes labiais previamente incisadas com agulha longa e as aproximava com fios ancorados nesta agulha. William Rose e James Thompson, descreveram técnica semelhante, hoje conhecida como Rose-Thompson e consiste em incisões anguladas em toda a borda das vertentes labiais, de modo

que, durante a sutura, ocorre um alongamento do lábio, para evitar os “entalhes” no vermelhão. Surgiram então técnicas utilizando retalhos com o objetivo de alongar o lábio e evitar retrações cicatriciais, tão comuns nas cicatrizes lineares, tentando-se manter a simetria labial e o “arco de cupido” mais natural. Malgaigne, alertou sobre as limitações do fechamento em linha reta e a complicação do entalhe no vermelhão. LeMesurier propôs uma reconstru- ção com retalhos quadrangulares e Mirault, elaborou um retalho triangular6 . Charles Tennison divulgou um método próprio com retalhos triangulares e zetaplastia. Ralph Millard Jr apresentou no I Congresso Internacional de Cirurgia Plástica, em Estocolmo, a técnica de avanço e rotação6 . Esta técnica foi publicada pela primeira vez em 1957, difundindo-se rapidamente pela simplicidade de sua confecção e pelos bons resultados apresentados1 . Tennison, Randall e Skoog devem ser destacados como ícones na evolução do tratamento da fissura labial, assim como os cirurgiões brasileiros Perseu Lemos e Vitor Spina, referenciados na Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica por Jaime Anger10 . Figueiredo, em 2002, ressaltou que o maior desafio, segundo Cronin, é a correção cirúrgica de fissuras bilaterais devido à ausência de tecido, o prolábio proeminente e a falta de columela11. Após algumas modificações feitas pelo próprio Millard, dentre as quais a atuação nas cartilagens nasais no mesmo tempo operatório da labioplastia primária, corrigindo-se assimetrias das narinas com excelentes resultados; técnica que se difundiu rapidamente e hoje é realizada em vários centros do mundo12 . Harold McComb e Keneth Salyer observaram que não há alteração no crescimento e desenvolvimento das cartilagens nasais quando é efetuada rinoplastia durante a operação primária do lábio (labiorrinoplastia), vindo a justificar o entusiasmo de vários cirurgiões com relação a este procedimento. No Brasil, Perseu Castro de Lemos sugeriu em 1956 a zetaplastia para fissuras unilaterais e Victor Spina fez referência a queiloplastia com a plástica em Z, em palestras e artigos científicos10 . Os autores objetivaram realizar uma revisão da literatura científica abordando o tratamento operatório de fendas labiais, a incidência, as complicações associadas ao tratamento e os pontos de divergência entre autores.

Técnicas operatórias Buzzo relatou sua experiência com a técnica de labioplastia desenvolvida na cidade de Göteborg, na Sué- cia, e concluiu que a técnica apresentava fácil aplicabilidade e bons resultados, principalmente quando realizada na idade preconizada1 . A SOBRAPAR – Sociedade Brasileira de Pesquisa e Assistência para a Reabilitação Craniofacial – padronizou a técnica operatória no protocolo para tratamento da fissura labial unilateral e passou a denominá-la Técnica de Göteborg. Demke et al. analisaram a evolução da opera- ção da fenda labial unilateral por rotação e avanço de retalhos, e diferentes métodos de alongamento medial do lábio17. Embora as técnicas de reparo em linha reta sejam menos utilizadas, permitem rotação e alongamento do lá- bio. As incisões nos elementos medial e lateral do lábio fissurado não necessariamente começam como incisões em linha reta. Apenas o lábio curto medial é girado para baixo verticalmente e aproximado. A técnica de Millard mostrou-se revolucionária na reparação unilateral, estabelecendo incisões que permitiam a

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rotação com mínimo prejuízo à estética, enquanto muitos cirurgiões antes de Millard empregavam dois elementos de rotação e avanço em suas técnicas. Figueiredo et al. ressaltaram a simplicidade da técnica de Rose-Thompson, a boa aceitação de LeMesurier, a promoção de alongamento labial de Tennison, a conservação de tecidos na técnica de Petit, a simplificação da zetaplastia preconizada por Perseu Lemos e Spina, e a mais utilizada, a técnica de Millard6 (Tabela 1). A deformidade nasal relacionada à fissura labial unilateral é caracterizada por uma assimetria proeminente resultante de estruturas distorcidas e deslocadas, causando uma depressão no lado da fissura e estreitamento alar. O dorso nasal e o septo são desviados para o lado não fissurado juntamente com a pré-maxila, devido ao desequilíbrio muscular. Estas deformidades nasais são agravadas pelo mau posicionamento das bases ósseas do lado da fenda. Gosla-Reddy et al. estudaram a simetria nasal na correção da fissura labial unilateral completa pela septoplastia primária pela técnica de Afroze e afirmaram as vantagens da septoplastia primária, considerando que a narina do lado fissurado apresentou melhor simetria no grupo tratado com septoplastia18, ressaltaram, também, a importância de novos estudos de longo prazo para avaliar o resultado final da deformidade nasal. Quatro técnicas cirúrgicas foram comparadas com o objetivo de avaliar a simetria nasal em pacientes com fissura labial19. O estudo concluiu que a moldagem nasoalveolar com rinoplastia primária e sobrecorreção obteve os melhores resultados quando comparada com a rinoplastia primaria, a modelagem nasoalveolar e a modelagem nasoalveolar com rinoplastia primária. Okawachi et al. avaliaram o tratamento secundário da deformidade nasal de pacientes portadores de fissura labiopalatina unilateral, utilizando parâmetros clínicos e imagens tridimensionais obtidas por varredura a laser20 . Concluíram que a posição inferior da cartilagem lateral do lado não fissurado é anormal, e melhorias na técnica para reposicionar e moldar as cartilagens nasais em ambos os lados serão necessárias quando a ponta nasal está significativamente deprimida. Apesar de existirem inúmeros procedimentos operatórios para correção nasal de pacientes portadores de fissura labial unilateral, os resultados nem sempre são satisfatórios. A avaliação da forma nasal pela técnica de espelhamento nem sempre permite uma boa análise, mas o método empregado no estudo citado20 permite avaliar a simetria da forma alar do nariz a partir de medidas quantitativas da largura, altura e extensão da curvatura do arco do sulco alar. Wakami et al. analisaram os efeitos da suspensão da narina e adesão do lábio fissurado na deformidade nasal por avaliação qualitativa e pontua- ção. Concluíram que a combinação da suspensão nasal com adesão labial pode corrigir a deformidade nasal. Segundo estes autores21, a adesão labial permite o estreitamento de uma fissura labial larga, melhora dos ligamentos musculares anormais e do estreitamento do assoalho do nariz, embora aumente o tempo operatório e isoladamente não possibilite o alinhamento alveolar adequado. Aproximadamente 46% dos cirurgiões norte-americanos usaram a técnica de rotação e avanço de Millard sem modificações para o fechamento labial unilateral, e aproximadamente 38% realizaram técnicas rotação e avan- ço com várias modificações, o que demonstra que o sucesso dessa técnica consiste em incisões pouco visíveis17 . Um estudo retrospectivo16, realizado em Minas Gerais, sobre técnicas operatórias para reparo de fissuras labiopalatinas evidenciou o predomínio da técnica de Millard para queiloplastia unilateral e as técnicas de Spina e Millard para as bilaterais16. A técnica mais utilizada para reparo da fissura palatina é a de Veau, que tem duas desvantagens, o uso de fio metálico, não recomendável para delicadeza dos tecidos da região, e o nó na linha mediana, no centro de uma cicatriz recente11. As técnicas de Spina e a de Millard foram as mais utilizadas no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo, em Bauru, São Paulo8 . A revisão dos protocolos operatórios dos serviços brasileiros mostrou que a técnica preferencialmente adotada para queiloplastia unilateral foi a de Millard, para queiloplastia bilateral foram as técnicas de Spina e Millard22 . 

24

4. Cisto e fistula braquial

São aquelas que evoluem a partir de inadequações no fechamento das fendas branquiais. Afora a 1ª

fenda, todas as outras devem ser preenchidas por mesênquima no momento do nascimento. São

quatro as teorias que pretendem explicar o aparecimento dos cistos cervicais laterais. ASCHERON

(1832) sugeriu que os cistos surgem de uma obliteração incompleta da mucosa da fenda branquial,

que ficara adormecida até um período mais tardio da vida e por algum estímulo externo se expande.

HIS (1886) acreditava que os cistos eram vestígios do seio pré-cervical. WENGLOWSKI (1912),

entendia que o ducto timofaríngeo ( 3ª bolsa faríngea) era a origem dos cistos e alguns

investigadores a partir do século XIX, a começar por LUSCHKA (1848), notaram a relação dos cistos

com tecido linfóide sofrendo degeneração cística. Modernamente, KING (1949) a partir de grande

número de casos confirmou essa teoria que vem sendo bastante debatida até os dias de hoje, sem

grande conclusão de parte a parte As anomalias da 1ª fenda branquial foram classificadas em dois

tipos por ARNOT em 1971 e por WORK em 1972. Ambas as classificações são semelhantes. Prefere-se

a de ARNOT por ser mais próxima da clínica habitual. Nela, os cistos da 1ª fenda branquial podem ser

do Tipo I, de situação pré-auricular, na região parotídea, e do Tipo II, que são seios ou cistos que

partem do triângulo cervical anterior e se entendem até a região do conduto auditivo com ou sem

comunicação com ele. É uma anomalia da infância, com cerca de 90% dos casos descritos abaixo dos

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10 anos de idade A apresentação clínica de ambas pode ser diferente. No primeiro caso tem-se um

abaulamento da região parotídea sem sinais flogísticos e sem sintomatologia mais significativa ,já a

do Tipo II pode ser de difícil diagnóstico, levando o paciente a apresentar diversos episódios de

quadros infecto-inflamatórios da região cervical antes que surja a suspeita diagnóstica.

Estranhamente, esses caos, não raro, fistulizam para a pele, fato não muito habitual em outros tipos

de infecção cervical, o que deveria alertar o otorrinolaringologista para a possibilidade de um cisto

de 1ª fenda. Os casos relatados na literatura apresentam fistulização com predominância nítida para

a região do triângulo submandibular. Esse triângulo foi primeiramente descrito por PONCET, em

1967, tendo como limites o conduto auditivo externo superiormente, a região mentoniana

anteriormente e o osso hióide inferiormente. Uma segunda característica notável da entidade é

chamada trave timpânica. É uma prega epidérmica que se estende do assoalho do conduto até o

umbigo do martelo. Foi citada por diversos autores, sendo considerada por alguns uma continuação

do trato fistuloso e patognomônico da doença. Um terceiro sinal que pode ser sugestivo desse tipo

de fístula é a imagem de tomografia computadorizada apresentando uma lesão cística com um halo

de características cartilaginosas ao seu redor. Alguns dos casos relatados na literatura apresentavam

história de secreção purulenta crônica na orelha externa, proveniente do trato fistuloso para o local.

O tratamento das anomalias de 1ª fenda branquial pode variar de expectante, nos casos em que há

apenas uma alteração cosmética da região malar, cervical ou pré-auricular, até a exérese cirúrgica do

seio, cisto ou trato fistuloso. A opção cirúrgica deve levar em conta o grau de inflamação local, pois a

região é rica em estruturas nobres, e a manipulação intempestiva pode provocar danos irreversíveis.

A principal preocupação na ressecção é com o nervo facial, de difícil dissecção na infância, que pode

ter sua identificação prejudicada por quadros infecciosos de repetição ou agudos. Tem-se por norma

aguardar o resfriamento de qualquer processo infeccioso local e o uso de estimuladoes do nervo

facial durante os procedimentos na região parotídea de crianças. A fenda que fornece o maior

número de casos clínicos é a segunda. Aparentemente isto ocorre pelo crescimento assimétrico

entre o 2º arco branquial e o 3º e 4º arcos que são menos exuberantes e crescem mais

vagarosamente. Essa diferença pode levar à formação de uma cavidade composta pelo 2º arco como

parede anterior e o 3º arco como assoalho, ficando a 2ª fenda enclausurada entre ambos, formando

o seio branquial. O exame clínico geralmente encontra uma lesão lisa, fibroelástica, com mobilidade

lateral, porém com redução de sua movimentação vertical. Sua localização preferencial é na parte

mais alta da região jugulocarotídea, abaixo do ângulo da mandíbula e em frente dos grandes vasos.

Essas características podem estar bastante alteradas se houver histórias de infecções de repetição ou

infecção recente, pois as linfadenopatias inflamatórias regionais provocam um aglomerado de 4 4

lesões dolorosas à palpação e de mobilidade bastante reduzida. Quando há fístula, sua abertura está,

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em geral, localizada anteriormente ao músculo esternocleidomastóideo, na sua porção médio-

inferior. Os cistos branquiais da 2ª fenda, apesar de congênitos, raramente são visíveis ao

nascimento, pois neste momento não há líquido no seu interior para distendê-lo. A idade de

predileção para o aparecimento clínico desses cistos está entre os 10 e 20 anos de idade, em geral,

após um quadro infeccioso da cavidade oral. Muitas vezes o cisto aparece e se mantém de aspecto

inalterado por toda a vida, sem infectar ou fistulizar. Há estudos de séries que mostram cerca de 20%

de fístulas nos cistos branquiais. Entretanto, não de sabe se a história natural da doença é assim,

uma vez que poucos são os casos que, ora diagnosticados, não cheguem à cirurgia. Acredita-se que

as chances de fistulização ou mesmo fixação em tecido subcutâneo sejam grandes e que as sequêlas

operatórias depois que isto ocorra sejam maiores, principalmente do ponto de vista estético. Os

cistos podem ter comunicação com a base da loja amigdaliana e se estender desde a fossa

supraclavicular até a base do crânio. No entanto, não é isso o habitual; no geral os cistos se apóiam

na bainha carotídea, sem infiltrá-la ou aderir a ela, e se espraiam anteriormente, diante da borda do

músculo esternocleidomastóide, na bifurcação da caótida. Quanto ao trato fistuloso, pode passar

entre as artérias carótidas interna e externa e acima do nervo hipoglosso, perfurando a musculatura

constritora da faringe e chegando à base da loja amidagliana. Há tratos que se estendem por trajetos

diferentes, mas este é o mais encontrado. Raramente, os cistos branquiais podem ter distribuição

parafaríngea ou retrofaríngea, tendo como seus primeiros sintomas a disfagia e a odinofagia. Na

literatura foram relatados 23 desses cistos e sua remoção cirúrgica foi considerada sem dificuldades

em todos os casos. O diagnóstico dos cistos é feito pela história característica de uma massa de

crescimento relativamente rápido, de uma a quatro semanas, na região cervical lateral, com dor local

e sinais flogísticos leves a moderados, associado a um processo infecto-inflamatório de boca e

orofaringe. O principal exame radiográfico é a tomografia, que pode mostrar uma massa cística, de

cápsula fina, com conteúdo líquido que se cora levemente com contraste e que pode formar septos.

Geralmente a massa está circundada por linfonodos inflamatórios. Alguns estudos mostram que o

cisto branquial aparece na tomografia computadorizada e na ressonância magnética nuclear como

massas heterogêneas, ao passo que as imagens ultra-sonográficas são mais semelhantes a um cisto,

sem septações e com sua cápsula fina. Porém, estudos mais recentes mostram que o exame repete

suas características na ultrasonografia é sua associação com a punição, prática menos comum na

tomografia computadorizada. Quando se punciona a massa, encontra-se um líquido amarelo citrino,

que ao exame de microscopia apresenta grânulos de colesterol. Outra modalidade de exame

diagnóstico é a fistulografia. Pouco utilizada de rotina, pode ser de grande valia na identificação do

trato fistuloso em seios branquiais. Pode ser feita de maneira retrógrada por punção do cisto,

retirada de quantidade de material de seu inetrior e infiltração de pequena quantidade de Hypaque,

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sob radioscopia. Há algum ceticismo quanto à possibilidade de transformação neoplástica do epitélio

de revestimento dos cistos de 2ª fenda branquial. Dos 43 descritos na literatura, apenas 7 satisfaziam

o critério de se originarem em cisto com epitélio normal, para serem considerados degeneração

maligna. A literatura considera que a grande maioria desses casos é composta de metástases de

tumores primários na região e que sofreu degeneração cística em evolução. De toda maneira,

independentemente da controvérsia existente, considera-se que, havendo epitélio escamoso e

estando esse epitélio em situação ectópica, sempre haverá a chance de degeneração maligna,

mesmo que remota. O tratamento de seios e cistos branquiais é eminentemente cirúrgico. Feito após

a remissão da resposta inflamatória, deve extirpar completamente o cisto e suas comunicações, seja

com a orofaringe ou a pele. Os cuidados intra-operatórios devem ser grandes quanto aos possíveis

danos aos pares cranianos que se espalhem pela região. Geralmente, se encontrará o nervo espinal

atrás do cisto na sua porção posterior, dirigindo-se obliquamente na borda posterior do músculo

esternocleidomastóide. O nervo hipoglosso pode estar com o cisto em sua profundidade da porção

ântero-superior e o nervo mandibular pode estar na superior da porção mais lateral do cisto. A lesão

também guarda relações com os grandes vasos do pescoço. Em geral, empurra a veia jugular

póstero-lateralmente e se apóia na artéria carótida em relação íntima com a artéria tireóidea

São extremamente raros, estima-se que 95% das anomalias das fendas branquiais sejam da 2ª fenda;

das 5% restantes, quase todas são da 1ª ou 3ª fenda. Há cerca de 45 casos de cistos da 4ª fenda

relatados na literatura. Suas características de apresentação podem ser desde a existência de uma

massa cística na parte inferior do pescoço, na fúrcula, até a presença de massa cervical associada a

desconforto respiratório agudo na idade perinatal, a infecções de repetição dos espaços cervicais em

pacientes adultos. O habitual é que sejam formados seios da 4ª fenda, mas já foram relatados tanto

cistos quanto fístulas. Quando o seio se comunica com a faringe, o faz no assoalho do seio periforme,

no caso dos da 3ª fenda e no seu ápice, quando proveniente da 4ª fenda. Essa abertura pode ser

averiguada por endoscopia faríngea sendo facilmente cateterizável para sua comprovação. O

diagnóstico pode ser feito com tomografia computadorizada que vai mostrar massa de conteúdo

aéreo na porção anterior do pescoço, diante da tireóide e traquéia, podendo comprimir esta última,

causando dificuldade respiratória na infância. O teste de Valsalva pode aumentar o seio, favorecendo

o diagnóstico clínico. O tratamento é cirúrgico, podendo ser feito por via endoscópica para a

cauterização do orifício junto ao seio piriforme, quando o seio é pequeno, ou por via externa quando

o seio tem maior magnitude.

4.cisto tireoglosso

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Trata-se de uma doença congênita, causada por um defeito no fechamento do ducto tireoglosso

durante o período embrionário.

É o defeito embrionário mais comum do pescoço.

Qual é a causa do cisto tireoglosso ?

O ducto tireoglosso é uma estrutura embrionária transitória que deve desaparecer após a

migração da tireóide. A sua persistência determina o aparecimento do cisto do ducto tireoglosso,

que pode localizar em qualquer ponto entre o forame cego ( localiza-se na base da língua ) e a

tireóide.

Quais são as características do cisto tireoglosso ?

– Cisto congênito mais comum do pescoço ( corresponde a 70 % das anomalias congênitas do

pescoço ).

– Geralmente, aparece clinicamente próximos dos 5 anos de idade.

– Raríssimo no recém-nascido.

– Sem predisposição sexual.

Quais são as manifestações clínicas do cisto

tireoglosso ?

Cisto de linha média do pescoço, logo abaixo do osso hióide ( 75% casos ).

Tem consistência cística, firme, indolor e é móvel à deglutição e à extrusão da língua.

Pode ainda se apresentar na forma de fístula e/ou abscesso cervical, com drenagem de

secreção purulenta misturada com secreção viscosa ( 25% casos ).

Como é feito o diagnóstico de cisto tireoglosso ?

O diagnóstico é essencialmente clínico pela presença de tumoração cística palpável na linha

média do pescoço em crianças e adultos jovens.

O diagnóstico pode ser complementado pela ultra-sonografia ( útil na diferenciação entre cisto e

uma massa sólida ) e pela cintilografia de tireóide ( verificar a presença detireóide

ectópica associada ao cisto ) .

Qual é o tratamento do cisto tireoglosso ?

O cisto tireoglosso tem indicação cirúrgica quando feito o diagnóstico, evitando episódios de

infecção que tornarão a cirurgia mais difícil e o maior aparecimento de recorrência.

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A cirurgia, denominada cirurgia de Sistrunk, em homenagem ao cirurgião que a descreveu em

1920, consiste em incisão transversa em região cervical ( na altura do cisto ) , excisão completa

do cisto e de seu trajeto fistuloso ( até as proximidades do forame cego lingual – base da língua )

e a retirada da porção central do osso hióide. A retirada da porção central do osso hióide é

fundamental para evitar recidivas.

O cisto tireoglosso infectado deve ser tratado com antibióticos e antiinflamatórios e drenagem do

abscesso. A fístula do ducto tireoglosso resultante deverá ser tratada após resolvido o processo

infeccioso. A realização da operação com processo infeccioso em andamento aumenta o risco

de recidiva.

Quais são as complicações que podem surgir no cisto tireoglosso ?

– Recorrência do cisto : 5 % dos casos, quando utilizamos a técnica de Sistrunk .

– Malignização : pode ocorrer em menos de 1% casos e em adultos ( dando origem ao

carcinoma papilar em 85 % casos ).

1. Patologia torácica

1. Pectus excavatum

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Pectus excavatum, conhecido entre os leigos como peito de sapateiro, peito escavado, ou tórax

escavado, é uma deformidade por depressão do esterno e das cartilagens costais inferiores,

eventualmente acompanhada de deformidade da extremidade anterior das costelas na sua

articulação com as cartilagens costais. É freqüente uma protusão das cartilagens costais

anteriormente ao rebordo costal, o que acentua a percepção do defeito. A segunda costela com sua

respectiva cartilagem costal e manúbrio esternal habitualmente são normais. A incidência do pectus

excavatum varia de 0,58 a 3/1000 , com história familiar ocorrendo em 23 a 41 % , predominando o

sexo masculino de 4 a 9:1. A teoria mais aceita e mais utilizada, inclusive como base para o

tratamento cirúrgico, é a do crescimento exagerado das cartilagens costais, causando um

deslocamento posterior do esterno e conseqüente depressão da parede torácica. O mecanismo do

hiper crescimento condral permanece sem explicação, já que os centros de ossificação do esterno

são normais, assim como sua histologia e das cartilagens costais. O pectus excavatum pode ser

classificado em simétrico, no qual há depressão esternal em maior ou menor grau, sendo os dois

lados iguais, e assimétrico, quando há diferença entre as duas metades do tórax e o esterno, além de

deprimido, apresenta-se rodado . Estes dois tipos de apresentação podem ser subdivididos em

agudo, quando há depressão condroesternal profunda, menor no sentido transversal e as

extremidades anteriores das costelas não são deprimidas e apresentam limites nítidos e Amplo no

qual a deformidade é acentuada no sentido transversal, com limites imprecisos e com as costelas

participando do defeito juntamente com a depressão condro-esternal (figuras 1, 2 e 3).

O pectus excavatum quase sempre está presente ao nascimento mesmo numa forma discreta. É

freqüente que se acentue no início da puberdade e tenha crescimento progressivo até o adolescente

atingir a forma do corpo próxima da definitiva. Os pacientes, na maioria das vezes, são

assintomáticos, sendo a queixa principal de ordem estética. Por volta da adolescência podem se

queixar de dor retroesternal, cansaço fácil, dispnéia e palpitações. Sintomas estes de difícil

diferenciação com sintomas de ordem emocional. São arredios, introvertidos, eventualmente com

complexo de inferioridade, afastados do convívio social e de atividades físicas em que tenham de

expor o tórax. Além de depressão esternal os pacientes apresentam abdomen protuberante, má

postura com deslocamento dos ombros para diante, e habitualmente associado a hipomastia e/ou

mamas com desvio medial dos mamilos nos pacientes do sexo feminino. Deformidades da coluna,

principalmente cifose são de ocorrência comum. Arritmias, principalmente atriais, podem ser

atribuídas à compressão do coração ou fatores emocionais.

A radiografia do tórax póstero-anterior mostra, dependendo do grau da depressão esternal, desvio

do coração para a esquerda. A radiografia do tórax em perfil mostra a depressão esternal em maior

ou menor grau, com a articulação manúbrio-esternal livre e, nas crianças e adolescentes as placas

31

cartilaginosas de crescimento esternais estão presentes e individualizadas. A tomografia

computadorizada mostra a depressão do esterno e o desvio do coração para a esquerda assim como

a deformidade ou compressão cardíaca. Efeitos pulmonares e cardiovasculares Os testes de função

pulmonar mostram pouca ou nenhuma alteração. Estudos nas últimas três décadas falham em

demonstrar com clareza a melhora ou mesmo piora fisiológica após a cirurgia do pectus excavatum,

sendo que a melhora subjetiva pode estar relacionada à liberação emocional par a prática de

atividade física às quais os pacientes se recusavam por vergonha de expor o tórax. Embora não haja

consenso, alguns autores afirmam que não há comprometimento cardiovascular no pectus

excavatum. Isto contrasta com a melhora no desempenho nas físicas após a cirurgia. Sopro sistólico

pode ser devido ao fluxo sanguíneo maior num ventrículo direito comprido, porém habitualmente é

devido a prolapso mitral associado. Em praticantes de exercícios aeróbicos o pectus excavatum foi

associado a reduzida capacidade de exercício devido a queda da performance cardiovascular e não à

limitação da ventilação. Alterações eletrocardiográficas evetualmente encontradas são atribuídas a

configuração anômala da caixa torácica e ao deslocamento e rotação do coração dentro do

hemitórax esquerdo. Podem ser encontradas arritmias como fibrilação e fluter atrial, taquicardia

paroxística e estrasístoles; bloqueio do ramo direito; depressão do segmento ST; desvio do eixo

cardíaco; alterações de repolarização ventricular; sinais de hipertrofia ventricular esquerda e

hipertrofia atrial esquerda. Sistemas cardiovasculares na forma de palpitações e síncope por

taquicardia paroxística atribuída à deformidade podem ser curados com a esternocondroplastia. A

ecocardiografia pode evidenciar, nos casos severos, a compressão do coração que pode causar

indentação do ventrículo direito. Pode ocorrer prolapso da válvula mitral muito embora a

prevalência do prolapso da válvula mitral na população normal seja semelhante ao encontrado nos

portadorores de pectus excavatum. Quarenta e três por cento das crianças com pectus excavatum e

prolapso da válvula mitral submetidas a esternocondroplastia tiveram seu prolapso mitral corrigido

pela cirurgia. Os dados acima não corroboram a indicação cirúrgica da deformidade baseada apenas

na presença no prolapso da válvula mitral. TRATAMENTO Tratamento não cirúrgico Deformidades

discretas e moderadas devem ser observadas e as crianças orientadas a ter uma vida normal, sendo

indicada natação como o exercício mais adequado e completo. Eventualmente, a musculação em

pacientes acima dos 16 anos e, sob orientação adequada, pode atenuar pequenas deformidades. A

Reeducação Postural Global (RPG) pode colaborar no pré e pós-operatório ou nos pacientes com

defeito mínimo, que tenham indicação cirúrgica, para correção postural. Não há lugar no tratamento

de pectus excavatum para o Compressor Dinâmico do Tórax Modificado (CDTM) em virtude dos

resultados de apenas 2% excelentes, 19% bom, 41% regular e de 38% mau no pectus excavatum

amplo e de 4% excelentes, 39% bom, 48% regular e de 9% mau no pectus excavatum agudo.

32

TRATAMENTO CIRÚRGICO Esternocondroplastias Ravitch reportou a técnica na qual a maioria dos

cirurgiões se basearam para o desenvolvimento do tratamento cirúrgico do pectus excavatum. Os

princípios da técnica de Ravitch são : ressecção subpericondral das cartilagens envolvidas no defeito,

habitualmente da terceira a sétima; separação dos feixes musculares intercostais e pericondrais do

esterno bilateralmente; osteotomia esternal transversa posterior a qual é fixada com fio inabsorvível;

completa-se a estabilização do esterno com a sobreposição de condrotomias oblíquas efetuadas nas

segundas cartilagens costais bilateralmente e separação do xifóide do esterno. Robiseck preconiza a

condrectomia subpericondral, osteotomia anterior transversa, secção do apêndice xifóide e

colocação de tela de Marlex retroesternal, fixada nas costelas bilateralmente. Esta técnica é uma das

mais utilizadas na literatura cujos pontos deficientes ou limitantes são: necessidade de liberação

completa dos feixes de músculos intercostais e pericôndrios do esterno não os re-inserindo o que

ocasiona uma “ canaleta” para-esternal que é palpável e mesmo visível no pós operatório; a (s)

osteotomia (s) não são fixadas favorecendo a flacidez esternal; a tela de Marlex retroesternal que é

suturada as bordas das costelas envolvidas no defeito não permite adequado posicionamento do

esterno pois o limite de sustentação são as pontas das costelas, não permitindo o modelamento

completo da parede torácica anterior e ântero-lateral do tórax; a tela de Marlex retroesternal não é

absorvível e não pode ser retirada, podendo, a nosso ver, conter o crescimento das cartilagens

costais e costelas, e, teoricamente, causar a Síndrome de Jeune Adquirida quando se opera crianças

e adolescentes; como os músculos peitorais são desinseridos e os músculos abdominais não são

suturados às bordas dos mesmos, permanece um espaço inferior sem preenchimento ou

parcialmente preenchido pela tela de Marlex, causando uma depressão no pós operatório e mau

resultado estético; a flacidez do esterno e as “canaletas” para-esternais são evidentes e contribuem

para o resultado estético deficiente . Devido à recidiva e à preocupação de se dar maior rigidez a

caixa torácica, vários autores utilizam suporte retroesternal com vários materiais : tela de Marlex ,

placa metálica, fio de Kirchner, fio de Steimann , pericôndrio autólogo , placa com parafuso pré

esternal, Dacron vascular, enxerto vascularizado de costela, prótese metálica em asa de gaivota .

Wooler, em 1969, publicou método, divulgado no nosso meio pelo professor Jessé Teixeira, que

consiste na ressecção subpericondral das cartilagens envolvidas, dissecção retroesternal, separação

dos feixes musculares intercostais e do pericôndrio do esterno, osteotomia esternal posterior e

pericardioplastia do pericárdio redundante , portanto o coração é “rodado” para o centro do tórax e,

proporcionaria suporte para o esterno após as ressecções condrais. Pontos negativos : necessidade

de liberação completa dos feixes de músculos intercostais e pericôndrios das bordas do esterno não

os re-inserindo; a (s) osteotomia (s) é (são) total (is) e não é (são) fixada (s); o “suporte esternal” seria

o coração; necessidade dissecção mediastinal ampla; fixação do pericárdio a borda costal direita

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(pericardioplastia); impossibilidade de contorno torácico no pós operatório imediato e tardio;

“canaleta” para-esternal pela não fixação e não pregueamento do pericôndrio e músculos

intercostais. Wada difundiu a técnica da inversão esternal que consiste na secção bilateral das

cartilagens com secção e inversão esternal , que foi idealizada, inicialmente, para cirurgia cardíaca e

da aorta ascendente associadas a pectus excavatum, passou a ser utilizada para todos os tipos de

pectus, tendo operado acima de 2000 pacientes. Destacam-se os seguintes pontos negativos :

desvascularização completa do esterno com possibilidade de necrose e infecção esternal;

impossibilidade de dar um contorno estético adequado a parede torácica anterior mesmo com

osteotomias oblíquas e múltiplas; fixação precária do esterno, cartilagens e músculos às margens

costais e musculares; tempo cirúrgico prolongado e resultado estético insatisfatório. Embora Ravitch

tenha lançado os princípios para a cirurgia de correção de pectus excavatum que foram seguidos por

vários cirurgiões a nível mundial, não se deve denominar qualquer cirurgia com ressecção

subpericontral e/ou osteotomia esternal de Técnica de Ravitch. È mais apropriado denominar as

cirurgias abertas ou convencionais de correção de pectus excavatum e carinatum de

ESTERNOCONDOROPLASTIAS as quais são executadas de acordo com os princípios seguidos por cada

autor . Não existe técnica única ideal para a esternocondroplastia. O cirurgião que se dispuser a

executar tal deve ter sempre em mente alcançar, além do questionável objetivo funcional, o melhor

resultado estético. Coelho tem desenvolvido, desde 1976 técnica com preocupação estética e

funcional para as várias formas de Pectus Excavatum e Carinatum que variam apenas em relação a

inclinação da (s) osteotomia (s) quando necessária (s) e no suporte esternal por placa metálica no

pectus excavatum.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA A maioria dos pacientes e seus familiares não são informados

adequadamente pelos médicos a respeito dos sintomas e respectiva base fisiológica, das implicações

psicológicas com má imagem do corpo, assim como, da possibilidade de cirurgia segura e com altos

índices de sucesso. O paciente e seus familiares deverão ser exaustivamente informados sobre cada

tipo de deformidade e o que esperar do tratamento para que possam participar da decisão cirúrgica.

Parece óbvio que na presença de alterações cardíacas ou pulmonares atribuídas ao pectus

excavatum a indicação cirúrgica é imperativa. Alguns autores recomendam a cirurgia para com

finalidade puramente estética na quase totalidade dos casos. Outros afirmam que tendo a 34

deformidade afeito deletério no equilíbrio psicológico, principalmente nos adolescentes, para a

função cardio-respiratória e desempenho nas atividades físicas e, que melhoram após a cirurgia, esta

deve ser sempre indicada desde que o defeito seja evidente. O diagnóstico é visual e a classificação,

empírica e subjetiva como discreto, médio e severo pode ser aceito. O Índice Antropométrico carece

de utilidade na indicação cirúrgica até a presente fase do seu estudo. Alguns autores tem utilizado o

Índice de Haller para indicação cirúrgica. Embora este índice possa vir a ser útil para estudos

comparativos da função cardíaca e pulmonar pré e pós-operatória, ele não tem utilidade específica

na indicação cirúrgica. Não há corretação do Índice de Haller com presença de sintomas, alteração

eletrocardiográfica, arritmia ou achados ecocardiográficos 23 . Coelho argumenta que a indicação

cirúrgica é feita pela própria presença da deformidade associada ou não a alterações psicológicas,

cardíacas, pulmonares ou posturais que quando presentes a corroboram. A correção cirúrgica do

pectus excavatum é possível em qualquer idade, inclusive adulta, quando se utiliza a

esternocondroplastia, embora a cirurgia seja mais rápida e fácil nas crianças e adolescentes. Existe

discrepância em relação a idade ideal para a cirurgia. Coelho prefere operar após os 10 anos

indicando a cirurgia abaixo dos 10 anos quando a deformidade é acentuada ou grotesca e quando há

alteração pulmonar e/ou cardíaca atribuídas à deformidade. A Cirurgia de Nuss, devido à elasticidade

condro-esternal, deve ser efetuada na criança ou no adolescente, embora tenha surgido relatos em

adultos. A série inicial de 42 pacientes era predominantemente de crianças abaixo dos sete anos

(77%). Nuss posteriormente, passou a utilizar a técnica em crianças e adolescentes entre 7 e 15 anos.

Supõe-se que a utilização da Cirurgia de Nuss abaixo dos 10 anos possa vir a resultar em maior índice

de recidiva após a retirada da barra que ocorrerá numa fase ainda de crescimento da parede

torácica. Coelho indica a técnica para pacientes acima de 10 anos e a utilizou em dois pacientes

acima de 25 anos com excelente resultado. A idade ideal seria, segundo Nuss e Hebra, entre 8 de 12

anos, época em que a parede torácica é mais flexível, a barra pode ser estabilizada, o cateter

peridural possa ser colocado com tranqüilidade e o paciente possa entender e colaborar com as

instruções para o pós operatório. As crianças até 12 anos, desde que não possuam alterações

cárdiopulmonares atribuíveis ao pectus excavatum, devem ser estimuladas para a prática de

esportes, especialmente a natação. Exercícios posturais orientados podem ser prescritos no sentido

de correção postural e profilaxia da cifose. Os pais são orientados a não demonstrar excesso de

preocupação com a deformidade para que as crianças não dêem valor demasiado a sua presença.

Quando as crianças manifestam retração social, timidez excessiva, se afastam de freqüentar praia e

piscina e se recusam a prática de esportes coletivos pela possibilidade de expor o tórax, a cirurgia

deve ser indicada. Ao contrário do que possa parecer, a esternocondroplastia e a Cirurgia de Nuss

não são antagônicas. Elas tem indicação específica em relação a idade e ao tipo e grau da

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deformidade. Embora Nuss e os adeptos da sua técnica utilizem cirurgia de Nuss modificada para

todas as formas de pectus excavatum, mesmo os assimétricos e os com protusão costal inferior, a

sua melhor indicação é para pectus excavatum leve que não tinham anteriormente indicação para

esternocondroplastia, passaram a tê-la, por motivo estético, devido aos resultados excelentes com a

Cirurgia de Nuss neste tipo de deformidade. Portadores de pectus excavatum severo podem sofrer

uma hiper-correção com a cirurgia de Nuss, transformando-se num pectus carinatuM . No pectus

excavatum assimétrico, a correção com a cirurgia de Nuss não será esteticamente perfeita, embora

funcionalmente aceitável. Quando há protusão condrocostal uni ou bilateral associada ao pectus

excavatum, ao se elevar o esterno na Técnica de Nuss, elevar-se-á também a protusão condrocostal,

acentuando-a, tornando o resultado deficiente do ponto de vista estético. No pectus excavatum

assimétrico é indicado a esternocondroplastia, por permitir uma modelagem homogênea da parede

torácica anterior, em virtude do resultado estético deficiente com a cirurgia de Nuss, porém esta

pode ser colocada como opcional para o paciente e familiares que deverão ser informados a respeito

do resultado estético limitado. O mesmo pode ocorrer em relação a presença de protusão costal

inferior, pois somente a esternocondroplastia permite a modelagem perfeita do rebordo costal

inferior, no entanto a Cirurgia de Nuss pode ser colocada como opcional. A falha ou recidiva do

Pectus Excavatum após Cirurgia de Nuss e Cirurgia de RAvitch foi tratada com Cirurgia de Nuss em 50

pacientes. O índice de complicações foi extremamente alto (58%), incluindo pericardite (4.0%),

derrame pleural (8,0%), deslocamento da barra (14,0%), pneumotórax ( 14%), hemotórax (8,0%).

Melhor avaliação deve ser feita antes de se indicar a cirurgia de Nuss nas recidivas ou falência da

cirurgia. Portanto a melhor indicação para a cirurgia de Nuss é para pectus excavatum simétrico leve

e moderado, sem protusão costal inferior, no adolescente e no adulto jovem. O Organograma

resume o exposto acima (FIGURAS 5 e 6). Figura 5. Organograma para indicação cirúrgica no pectus

excavatum simétrico.

2. Pectus carinatum

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O pectus carinatum (PC) não tem despertado nos clínicos, pediatras, ortopedistas, cirurgiões pediátricos, e nem sequer nos cirurgiões torácicos, o mesmo interesse que o pectus excavatum (PE). A incidência desta deformidade varia de 0,6 a 0,97:1000,(1,2) e é mais freqüente em homens. Na maioria das séries publicadas, há nítida predominância do PE sobre o PC, variando de 3:1 a 13:1.(3) Em uma série de pacientes operados,(4) e em uma série de escolares adolescentes,(5) a incidência foi de 1:2, ao contrário do que diz a literatura.(4,5)

A deformidade é, na maioria das vezes, de crescimento progressivo, e pode ou não ser acompanhada de sintomas cardio-respiratórios. São relatadas palpitações, dispnéia, e sibilos, que se acentuam com o exercício, e desaparecem com a cirurgia, na ausência de doença associada. Os sintomas presentes são freqüentemente decorrentes de doença associada, ou perturbações psicológicas, que levam estes pacientes a serem introvertidos, retraídos, e com complexo de inferioridade.(6,7) Geralmente, os pais se apresentam ansiosos, afirmando que o defeito surgiu há poucas semanas, atribuindo-o a trauma ou emagrecimento da criança, ou adolescente, já que a adolescência é o período em que é mais freqüentemente percebido.(6,8) Limitação para trabalho e atividade desportiva, e baixo rendimento escolar, na ausência de doença do aparelho respiratório ou do coração, deve ser atribuída a alterações emocionais. Estes pacientes evitam piscinas, praias, bem como atividades que exponham o tórax e, mesmo quando o tórax está coberto, curvam o tórax para diante, com os ombros caídos, para minimizar a visualização do defeito estético. As doenças associadas mais comumente encontradas, e responsáveis por sintomas brônquicos e pulmonares, são a asma e a bronquite crônica, que ocorrem em 16,4% dos pacientes.(7) A cifose está presente, em maior ou menor grau, em quase todos os pacientes.

Tratamento cirúrgico

Indicação

Os pais e os pacientes, equivocadamente, têm sido avisados que a esternocondroplastia para correção do PC não produz benefícios, e tem muitas complicações.(8) Sem dúvidas, o benefício será estético, com melhora da auto-estima, da auto-confiança, do comportamento, da prática dos esportes e do convívio social próprio para a idade.(6,8) O índice de complicações é baixo. A dor tem sido prevenida com analgesia peridural por quarenta e oito horas, por cateter instalado no ato cirúrgico.(2)

A maioria dos autores indica a cirurgia, desde que a deformidade seja evidente ou acentuada. Trata-se de uma cirurgia estética e, como tal, deve-se exaustivamente informar os pais sobre os resultados e presença de cicatriz na face anterior do tórax que, nas mulheres, é praticamente imperceptível, em virtude de a incisão ser efetuada no sulco inframamário. De modo geral, alguns autores preferem operar após os dez anos de idade mas, em casos de deformidade acentuada, nos pacientes alterados psicologicamente pela presença da deformidade com crescimento marcante, a correção pode ser feita abaixo dos 10 anos.(10,18) Embora outros autores tenham utilizado técnica que denominam menos invasiva, abaixo dos 10 anos, em 87% seus pacientes,(6) as crianças que não estejam com sintomas de ordem psicológica acentuados, devido à deformidade, devem ser deixadas livres para brincar, e estimuladas para a prática de esportes, em especial a natação. Os pais são orientados a não dar demasiada atenção ao defeito, tentando minimizar a sua percepção e importância pela criança, até que idade mais apropriada para a sua correção seja atingida.(10)

Cuidados pré-operatórios

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O paciente e familiares devem estar exaustivamente esclarecidos em relação à cirurgia, e pós-operatório, e quanto à analgesia peridural. Os exames solicitados de rotina são: hemograma; glicemia; coagulograma; radiografia do tórax de frente e perfil, se possível digital; tomografia computadorizada do tórax; e eletrocardiograma.(8)

Técnicas cirúrgicas

Semelhante ao que acontece com o PE, a literatura cita várias técnicas para o PC, baseadas, principalmente, na ressecção subpericondral das cartilagens envolvidas, e osteotomia esternal quando necessário. Em 1953, foi operado o primeiro caso, utilizando a ressecção subperiostal do corpo do esterno e, posteriormente, também das cartilagens costais envolvidas.(3) Um outro autor fazia a ressecção subpericondral das cartilagens, osteotomia esternal, e pregueamento das bandas músculo-cartilaginosas, para dar melhor contorno e estabilidade à parede torácica anterior.(17) Outro ainda, no PC inferior e PC lateral, procedeu à ressecção subpericondral das cartilagens envolvidas no defeito, osteotomia esternal, e secção do apêndice xifóide rente ao corpo do esterno; porém, mantendo as inserções dos músculos retos abdominais intactas. A seguir, fazia a fixação do conjunto formado pelo apêndice xifóide e os músculos retos abdominais, num nível mais acima, com a finalidade de tracionar o esterno, auxiliando na manutenção do esterno na sua nova forma retificada.(1,20). Outro autor procedeu à ressecção subpericondral das cartilagens envolvidas, e xifoesternopexia.(24) Outros autores, ainda, ressecavam as cartilagens envolvidas, normalmente da segunda à sétima, praticavam uma ou várias osteotomias, e fixavam a nova moldagem do esterno com fio inabsorvível.(25) No PC superior, uma técnica semelhante à já utilizada no PE(1) foi utilizada.(21) Nesta técnica, há ressecção subpericondral das cartilagens envolvidas, que, junto com os músculos intercostais, são completamente liberadas do esterno. Esta técnica também envolve osteotomia esternal com ressecção da porção mais angulada no esterno, para que não faça saliência na pele; e colocação de tela de Marlex retroesternal. Esta técnica tem como pontos negativos ou deficientes: necessidade de liberação completa dos feixes de músculos intercostais e pericôndrios do esterno, não os reinserindo ao esterno e sim suturando-os às bordas de uma tela de Marlex, o que ocasiona uma "canaleta" para- esternal, que é palpável, e mesmo visível, no pós-operatório e que, além disto, ocasionará flacidez da parede torácica anterior, segundo nossa observação pessoal; a osteotomia não é fixada, favorecendo a flacidez esternal, o que também contribui para a flacidez da parede torácica; a tela de Marlex®retroesternal, que é suturada às pontas das costelas envolvidas no defeito e/ou pericôndrios das cartilagens ressecadas, não permite adequado posicionamento do esterno, pois o limite de sustentação são as pontas das costelas, não permitindo a modelagem completa da parede torácica anterior e ântero-lateral do tórax; a tela de Marlex retroesternal não é absorvível e não pode ser retirada, podendo, a nosso ver, reter o crescimento das cartilagens costais e costelas e, teoricamente, causar a Síndrome de Jeune Adquirida, quando se opera crianças e adolescentes; como os músculos peitorais são desinseridos e os músculos abdominais não são suturados às bordas dos mesmos, permanece um espaço inferior sem prenchimento, ou parcialmente preenchido por outro pedaço de tela de Marlex, causando uma depressão no pós-operatório com mau resultado estético.

1.Paologia da parede abdominal

1.hernia umbilical

5. Considerações finais

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6. Referências

1. Andrade CF, Gullo AC. As alterações do sistema motor oral dos bebês como causas das

fissuras/rachaduras mamilares. Ped São Paulo. 1993;15:28-33.

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2. Baldini MH, Lopes CML, Scheidt WA. Prevalência Prevalência de alterações bucais em crianças

atendidas nas clínicas de bebês públicas de Ponta Grossa. Pesq Odontol Bras. 2001 Oct-

Dec;15(4):302-7.

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