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Marcelo da Rocha Carvalho
Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista pela USP, Professor Convidado da Pós-Graduação em Terapia Comportamental e
Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC.
MBA em Qualidade de Vida e Promoção a Saúde
Especialista em Terapia Racional Emotiva Comportamental pelo Albert Ellis Institute e
Universidade de Flores.
Tópicos
1. Anorexia Nervosa(modelo geral psicopatológico - funcional)
2. Transtorno do Corpo Dismórfico
3. Bulimia
4. TCAP
5. Obesidade
6. Cirurgia Bariátrica
7. Intervenções em Psiquiatria
8. Psicoterapia
9. Bibliografia
CID 10F50.0 Anorexia nervosaF50.1 Anorexia nervosa atipicaF50.2 Bulimia nervosaF50.3 Bulimia nervosa atipicaF50.4 Hiperfagia associada a outros distúrbios
psicológicosF50.5 Vomitos associados a outros distúrbios
psicológicosF50.8 Outros transtornos da alimentação
F50.9 Transtorno de alimentação não especificado
http://www.nimh.nih.gov/statistics/1ANYDIS_CHILD.shtml (2010)
Explicações gerais
Os Transtornos Alimentares(TAs) não se
resumem a anorexia. Mas, esta apresentação,
terá ênfase sobre o tratamento da anorexia,
por esta ser uma das formas mais complexa de
intervenção em psicoterapia e mesmo, na
psicofarmacoterapia, pela psiquiatria.
Campanha de roupas, perceberam?
A foto acima ajuda ou atrapalha no combate à
anorexia? A francesa ISABELLE CARO, 27 anos,
aspirante a atriz, acha que ajuda. "Embora meu corpo
cause repugnância", diz, ela aceitou se despir diante do rei
da foto publicitária escandalosa, o italiano Oliviero
Toscani, para "mostrar às jovens quanto essa doença é
perigosa". Especialistas nesse distúrbio psíquico acreditam o
contrário: mulheres anoréxicas vêem um corpo devastado como o de Isabelle – 1,65
metro, 31 quilos – e acham lindo. As fotos foram tiradas
para promover uma marca de roupas. Isabelle sofre de
anorexia desde os 13 anos, resultado de "uma infância
muito difícil", que contará em detalhes num livro que
promete publicar "em breve". VEJA
Edição 20283 de outubro de 2007
The original Barbie, released in 1959,
had a 36-inch bust line paired with a
minuscule 18-inch waist
Read more: Barbie, Meet ‘Average Barbie’
| TIME.com http://newsfeed.time.com/2013/07/09/barbie-meet-average-barbie/#ixzz2s7qOmwr2
Diferenças…
Corpo médio da mulher…
Como seria a Barbie mais próxima da
realidade.
Mais do mesmo…
Outro ângulo.
É possivel ser igual?
A dead end
Isabelle Caro morre.
American Journal of Psychiatry, 166:3, March, 2009.
Pois é…Tortura do mundo da
Moda.
Você compraria?
Mudança: Resposta Humana(Prochaska e Di Clemente)
Nível de Conscientizaçã
o
Nível de Resposta
Inércia
Indecisão
Rejeição
Adaptação
Think positive!
Mude…
Vitousek, 2005
Reduzindo a essência, o modelo cognitivo-comportamental propõe que os sintomas anoréxicos e bulímicos são mantidos por um conjunto característico de ideias supervalorizadas sobre implicações pessoais da forma e do peso corporal.
Essas atitudes têm origens na interação de características individuais estáveis(como perfeccionismo, asceticismo, e dificuldades na regulação do afeto) com ideias socioculturais para a aparência feminina.
Vitousek, 2005
Uma vez formadas, as crenças influenciam os indivíduos que as mantêm, levando-os a se engajar em comportamentos estereotipados de alimentação e eliminação, a ser responsivos a contingências excêntricas de reforço, a processar informações de acordo com vieses cognitivos previsíveis e, eventualmente, a ser afetados por sequelas fisiológicas que também servem para manter crenças e comportamentos disfuncionais.
4 Dimensões(EAS-40, Laloni, 2001)
Ansiedade
Psicoticismo
Obsessivo-Compulsivo
Somatização
Dimensões dos TAs
Psicoticismo Neuroticismo
AnorexiaBulimia
Alexitimia
Falta de crítica
Isolamento
Labilidade afetiva
Depressão
Perfeccionismo
Procrastinação
Ouroburos ou Uroburos e TA
O horror
Cérebro Triúnico/MacLean(1973)
CérebroReptílico
Cérebro Mamífero
Cérebro
Neo-mamífero
Qual é a triade cognitiva para Anorexia?
Ambiente
Futuro
Eu
DEPRESSÃOAvaliação negativa de:• si - mesmo,• ambiente e• do futuro.
ANSIEDADEAvaliação catastrófica de:• si – mesmo como sem estratégias,• ambiente é perigoso e• do futuro como incerto.
Anorexia Nervosa
A anorexia nervosa, caracterizada por uma recusa alimentar que leva à caquexia, chegou ao final do século XX, após diversas concepções, como síndrome específica com características clínicas distintas, que se manifestam de maneira semelhante em diversas regiões do globo. Diversos critérios operacionais foram propostos para AN, a maioria deles englobando basicamente:comportamentos visando a perda de peso e
sua manutenção abaixo do normal;medo de engordar;distúrbio de imagem corporal edistúrbio endócrino (ex. Amenorréia)/não
mais, DSM V.
Outros nomes
“Medo mórbido da gordura”.(Russell, 1970)
Uma “busca de esbelteza”(Brunch, 1973).
“Fobia de peso”(Crisp, 1967).
Índice de massa corporal
Escala de Peso (adultos)
IMC
(índice de massa corporal)
Abaixo do Peso abaixo de 18,5 kg/m2
Peso normal 18,5 a 24,9 kg/m2
Sobrepeso de 25 a 29,9 kg/m2
Obesidade média de 30 a 34,9 kg/m2
severa de 35 a 39,9 kg/m2
mórbida 40 kg/m2 ou mais
Super Obesidade
50 Kg/m2 ou mais
Instalando comportamentos
Invasão de privacidade moderna…
Modelos impróprios
Orkut.
Facebook.
Instagram.
Blogs.
Sites: Pró-Ana e Pró-Mia.
Tumblr.
Tumblr.
Histórico1689: Richard Norton relata o primeiro
caso de T.A. no sexo masculino;1764: Robert Whytt: descrição de um
quadro misto – A.N. e B.N.: atrofia nervosa;
1790: Robert William: relato da morte de um jovem - 78 dias em jejum;
1874: William Gull: descrição de um caso de A.N. em um paciente masculino.
Exclusão dos Homens no Diagnóstico dos T.A. : Algumas
variáveis possiveis
Baixo número de casos;Compreensão psicanalitica: anorexia
explicada através do suposto medo de fecundação oral;
Falsa crença de que os T.A. é limitado ao gênero feminino.
Epidemiologia1:10, variando entre 1:6 e 1:20 (Copperman, 2000; Andersen, 1999);
Maior incidência de B.N. do que A.N.;
Inexistência de Estudos Epidemiológicos em homens na América Latina.
EpidemiologiaInício do Quadro:
Inicio mais tardio: 18 e 26 anos Puberdade: inicio mais tardio para os homens;Mais assustador para as mulheres;Medo de envelhecer: variável possivel para o desenvolvimento tardio da A.N. em homens;
Fatores de RiscoProfissões que valorizam peso ou forma corporal:
BailarinosModelosJóqueisGinastasNadadoresCorredores
Fatores de RiscoHomossexualidade
Andersen, 1999: 20% dos homossexuais nos EUA apresentam T.A.;
Estima-se de 42% dos Bulimicos sejam homossexuais ou bissexuais (Carlat, 1997);
Anorexia Nervosa: caracteristicas de homens sem uma opção sexual definida;
Obesidade pré-mórbida: mais presentes em homens com T.A. do que em mulheres.
Homens e Mulheres: Diferenças em relação a
preocupação e percepção com o corpo
Maior satisfação quanto a forma fisica;
Menor distorção da imagem corporal;
Percepção de sobrepeso: cerca de 15% acima do peso (IMC);
Distorção do sobrepeso: 2% em homens e 40% em mulheres;
Homens: maior preocupação com a forma fisica;
Mulheres: maior preocupação com o peso.
20 mandamentos para anas e mias, extraido do
Orkut
1. Olhe no espelho e diga a você mesmo que está gorda.
2. Não acredite no que os outros andam dizendo a seu respeito. Você nunca estará magra o suficiente.
3. Olhe imagens de mulheres belas e magras diariamente, e torne-se uma delas.
4. Não pense ou coma comida. Comida lhe faz engordar, QUALQUER comida lhe faz engordar.
5. Beba o máximo de água que puder. Se sentir que vai explodir, beba um pouco mais.
20 mandamentos para anas e mias, extraido do
Orkut
6. Não chore, chorando você faz drama e demonstra que não tem controle e é fraca.
7. Não conte a nenhum amigo que vocêc e MIA... ou ANNA... eles querem acabar com elas.
8. Faça diariamente exercicios fisicos, exageradamente e nunca ache que está demais.
9. Fique sempre de olho nas calorias... Se puder não coma, só quando estiver fraca d+ a ponto de perder os sentidos.
10.LEMBRE-SE: COMER É PARA OS FRACOS!!!
20 mandamentos para anas e mias, extraido do
Orkut
11.Nunca rejeitar um bom copo de água gelada.
12.Guardar pelo menos 5 reais da mesada para os laxantes.
13.Cuidar da aparência.14.Nunca mais gastar seu dinheiro com
comida.15.Sempre ter fotos de thinspirations com
você.
20 mandamentos para anas e mias, extraido do
Orkut
16.Rejeitar o máximo de refeições.17.Nunca abrir mão de sua amiga bulimia e de
esportes.18.Vencer os desafios que vierem pela frente.19.Mentir quando necessário.20.Mesmo depois de ter uma grande
compulsão não desista.
Anorexia e Familia
“A condição sine qua non das famílias que apresentam transtornos alimentares é a dificuldade crônica de tolerar, promover e integrar as diferenças individuais dentro da família nuclear como um todo.
(Roberto, 1994)
Conflitos em FamiliaO processo pelo qual as disfunções
subjacentes e escondidas nessas familias tornam-se manifestas e são tratadas na terapia pode ser mais bem-compreendido no contexto de sua dinâmica envolvendo:
1. diferenciação,2. Separação,3. conflito e4. Auto-expressão.
O NÃO comerOs sintomas médicos e o comer
autodestrutivo afetam:1. A coesão,2. A resolução do conflito,3. Individuação e4. Intimidade. Todos em ciclos auto
perpetuadores.
Informações psicanaliticasAs pacientes com transtornos
alimentares, em publicações psicanalíticas, foram descritas como tendo relacionamentos intensamente íntimos e conflitantes com suas mães. Uma atitude autocrítica e punitiva em relação ao corpo, uma imagem corporal distorcida e dessexualizada, além de direcionamento da raiva contra o self também foram alvos para intervenção.
Informações sistêmicasO grupo de Minuchin criou a teoria do
déficit, para explicar a anorexia, descrevendo problemas de limites, fraco manejo de conflito e fraca tomada de decisões nas díades parentais e unidades familiares de adolescentes jovens.
Estudos sugerem que a terapia familiar pode ser útil no tratamento de crianças e adolescentes com TA.(Crisp et al., 1991; Dare, Eisler, Russel e
Szmukler, 1990; Hall, 1987 – Apud in: Freeman, Datillio e Reinecke, 1999.)
Informações sistêmicasPalazzoli fala da Teoria do Engano:
comunicações paradoxais e indiretas que obscureciam as diferenças individuais e evitavam o claro posicionamento e o conflito construtivo.
Em observações da escola de Minuchin, as jovens anoréxicas exibiam severa fusão entre um dos pais ou ambos.
Mensagens e metáforas
Mensagem dúbia:“Estou doente e preciso de ajuda” e“Apenas eu sei o que estou fazendo e devo
ser deixada em paz”.
Palazzoli concluiu que os sintomas dos TA são estratégias secretas – que servem para evitar que a família e o próprio indivíduo admitam a insatisfação.
A alienação através do controle do corpo.
Alexitimia e Transtornos Alimentares
Os psicoterapeutas psicodinâmicos reduzem o contexto da alexithimia, literalmente a ausência de palavras relacionadas ao humor, para um conflito interno ativo entre as reações emocionais e crenças aprendidas de que essas reações são inapropriadas, inaceitáveis ou injustificadas(Garner & Bemis, 1985).
Segredos e os Transtornos Alimentares
Segredos culturais,
Segredos do relacionamento e
Segredos internos.ANÁLISE FUNCIONAL: descoberta das
referências e pesquisa constante.
Um pouco de História,sempre é bom...
Durante a idade média, as práticas de jejum foram compreendidas como estados de possessão demoníaca ou milagres divinos.
Em seu livro "Holy Anorexia", Bell (1985) relata o comportamento anoréxico realizado por 260 santas italianas (que teriam vivido entre 1200 e 1600) aparentemente em resposta à estrutura social patriarcal a qual estavam submetidas, e conhecido como "anorexia sagrada". Pela supressão de necessidades físicas e sensações básicas (como cansaço, impulso sexual, fome e dor) elas pareciam liberar o corpo e alcançar metas espirituais superiores, porém às crenças religiosas pareciam se misturar a outras intenções das jovens, como a perda dos atrativos femininos.
Mais história...
Bastante conhecido é o caso de Santa Catarina de Siena que aos 15 anos, após a morte de sua irmã (parturiente) e diante de projetos futuros de casamento, iniciou restrição alimentar, preces e práticas de autoflagelo, chegando a induzir vômito através de ervas e galhos na garganta quando forçada a alimentar-se.
Catarina havia feito um voto de castidade quando ainda era criança. A inanição haveria gerado um estado psicológico de constante vigília e experiências místicas, vindo a falecer de desnutrição aos 32 anos.
Aspectos Gerais CognitivosA essência dessa “psicopatologia central”, como
tem sido denominada, é que os pacientes julgam sua autovalia ou auto-estima quase exclusivamente em termos de sua forma e peso. Como resultado, são perturbados por pensamentos sobre forma e peso, constantemente evitam ganhar peso ou “gordura”, e muitos lutam para ser magros.
Há estudos que indicam como um antecedente psicopatológico o Transtorno do Corpo Dismórfico, ou sinais deste transtorno.
Percepção corporal
Já o distúrbio de percepção corporal tem sido alvo de maior discussão entre os pesquisadores. Esse conceito tem demonstrado sua complexidade por não se ater apenas a avaliações neuroperceptivas do esquema corporal, mas envolver também dimensões afetivas (sentimentos em relação à imagem corporal) e comportamentais (atitudes), dentre outros aspectos. Sabe-se que tais distúrbios não são patognomônicos da AN, ocorrendo também em outras patologias e em indivíduos normais (especialmente em jovens e mulheres). Por estas razões o DSM-IV incorporou nesse critério alguns aspectos psicodinâmicos como:
a negação da gravidade da perda de peso (negação dos riscos) e a auto-avaliação excessivamente centrada no peso e forma.
Anorexia Nervosa
AN envolve também uma disfunção endócrina, especialmente do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, identificada pela amenorréia (mulheres) e perda do interesse e potência sexual (homens). Em pré-púberes, há retardo do desenvolvimento das características sexuais secundárias. A amenorréia, no entanto, permanece como um critério controverso, em risco de exclusão, pois parece contribuir pouco para a definição de caso devido a alguns fatores:
Anorexia Nervosa até 30% das pacientes podem apresentar todo
o quadro característico de anorexia sem amenorreia;
20% a 30% das pacientes apresentam amenorreia antes de haver perda importante de peso;
dificuldades em se colher história menstrual confiável e;
inexistência de um critério paralelo para homens. A manutenção do critério tem se justificado com base no fato de alertar para o distúrbio endócrino subjacente e suas sequelas (osteoporose).
Anorexia NervosaHá certo consenso de que a perda de peso auto-
induzida é necessária para o diagnóstico, porém a linha que separa o que seria "minimamente normal" e "abaixo do peso" não é tão clara, em parte, em virtude da inexistência de estudos que identifiquem o momento de instalação dos sintomas de inanição. Para padronização tem-se utilizado o Índice de Massa Corpórea (IMC = peso/altura2) <17,5 (critério utilizado pela CID-10) ou percentual de adequação de peso inferior a 85% (critério utilizado pelo DSM-IV), considerando-se também a situação de pacientes em crescimento que apresentariam falhas em alcançar o ganho de peso esperado para o período.
Anorexia Nervosa
O medo intenso ou mórbido de engordar representa o aspecto psicopatológico central da anorexia, mantendo-se sem modificações por décadas. Apesar de concebido como o critério que distinguiria a AN de outras síndromes psiquiátricas, alguns autores têm sugerido que diferenças transculturais poderiam levar à existência de AN sem fobia de peso. Discute-se se tais quadros corresponderiam a síndromes atípicas ou a uma transformação cultural das características da AN. Outra possibilidade reside na dificuldade de se avaliar tal aspecto em algumas pacientes, que podem esconder o medo de engordar ou mesmo expressar verbalmente o desejo de ganhar peso, e exibir a fobia pelo seu comportamento e não pela palavra.
Anorexia Nervosa(AN)
Três aspectos presentes:A presença de um peso corporal
anormalmente baixo de 15% ou mais abaixo do esperado.
Amenorréia(p.ex.: a ausência de três ou mais ciclos menstruais).
A perturbação como o peso ou a forma corporal é experimentado, tal como a negação da gravidade do peso anormalmente baixo ou a influência indevida do peso e da forma do corpo na auto-avalição.
Anorexia Nervosa: subtipos1. RESTRITIVO: no qual os indivíduos
não têm compulsões periódicas, nem purgações, e
2. PURGATIVO/COMPULSÃO PERIÓDICA: onde os indivíduos se envolvem regularmente em compulsões alimentares ou purgações.
Bulimia Nervosa: critérios
1. Compulsão periódica(p.ex.: consumo descontrolado de grandes quantidades de alimentos, os famosos “BINGES”);
2. A recorrência regular a métodos destinados a influenciar o peso e a forma, tais como a purgação(vômitos autoinduzidos ou abuso de laxantes), jejum ou exercícios vigorosos; e
3. Auto-avaliação, que é influenciada indevidamente pela forma e peso do corpo.
Diferenciação
Em comparação ao DSM-IVR, o diagnóstico de bulimia nervosa exclui os pacientes que preenchem comumente os critérios diagnósticos para anorexia nervosa. A maioria dos pacientes com BN estão dentro da variação normal de peso. Uma razão importante para permitir que o diagnóstico de AN prevaleça o de BN é a significância prognóstica da primeira.
Ou seja...
Há a necessidade urgente de ganho de peso nesses pacientes, cujo peso perigosamente baixo pode ser ameaçador à vida. Além disso, a experiência clínica mostrou que os pacientes com AN constituem problemas muito maiores para o manejo clínico, pois resistem ativamente às tentativas para mudar seu comportamento alimentar e seu peso.
Avaliação dos TA’sOs TA são relativamente fáceis de
diagnosticar.
O problema é que muitos médicos não perguntam sobre eles, e muitas pessoas que sofrem não relatam seus sintomas de forma voluntária, ou porque não se sentem incomodadas, como na anorexia(psicoticismo), ou porque sentem-se muito envergonhadas, como na bulimia.
SexismoAlém disso, é raro os médicos perguntarem a
pacientes homens sobre o assunto, ainda que estudos estimam que 10 a 15% dos pacientes com TA sejam homens, com grande prevalência de homossexuais(Carlat et al., 1997)
Pergunta diretivaQuando o tempo é escasso, pode começar com
uma pergunta direta: Você já teve(passado) algum transtorno da
alimentação, como anorexia ou bulimia?
Investigação indiretaCaso o paciente demonstre evitação, ou você
acredita que com perguntas diretas pode colocar em risco o vínculo com o paciente, você pode abordar de forma indireta: Você já pensou, alguma vez, estar acima do peso?
Respondendo SIMPerguntar:
Você já fez dietas? Alguma vez você já pesou muito menos do que as
pessoas achavam que você deveria pesar? Qual foi o seu peso mais baixo?
Você achava que estava acima do peso quando, de fato, seu peso era o mais baixo que você já teve?
Você tinha medo de ganhar peso?
Para as mulheres(investigando sobre amenorréia)
Durante o tempo em que você esteve abaixo do peso, seus períodos menstruais eram normais?
Para Bulimia, pergunte:Você já teve episódios de ingestão compulsiva
de alimentos, na qual comeu uma quantidade muito grande de alimentos em um período de duas horas e sentiu não poder controlar sua ingesta?
BingeApós ter comido de forma compulsiva, alguma
vez você já se livrou da comida de alguma forma, como vomitando ou tomando laxantes?
No máximo, com que freqüência você comia de forma compulsiva e vomitava?
Crenças Centrais
Crenças intermediárias(regras, atitudes, suposições)
Situação → Pensamentos automáticos → Emoção
Crenças Centrais
Crenças intermediárias(regras, atitudes, suposições)
Situação → Pensamentos automáticos → Reações
Eu sou incompetente.
Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro.
Ler um Livro Isso é difícil demais.Eu jamais entenderia isso.
Emocional: Tristeza.
Comportamental: fechar o livro.
Fisiológica: peso no abdômen.
→ →
Modelo Cognitivo
Estratégias comportamentais Restrição da dieta Quantidades aumentadas de exercício Tentativa de passar a maior parte de seu tempo com adultos
Distorções cognitivas Pensamento dicotômico(Tudo ou Nada) Catastrofização Leitura mental
Pensamentos automáticos “Eu nunca serei suficientemente boa para meus pais.” “Eu preciso ser uma pessoas melhor.” “Eu sou obesa.”
Suposições/Esquemas “Se eu não controlo o meu peso, então sou um fracasso.” “Se eu expresso minhas emoções, sou uma pessoa fraca.” “Se eu me aproximo das pessoas, irei me machucar.” “se eu me coloco em primeiro lugar, sou uma pessoa egoísta.”
Crenças Centrais Relacionamentos significam dor e perder-se na outra pessoa. Demonstrar emoções dá resultados negativos. Eu só posso mostrar emoções positivas.
Bulimia
Russell (1979), em artigo clássico, foi o primeiro a definir e distinguir a BN como categoria independente da AN, propondo três critérios básicos:
• impulso irresistível de comer excessivamente;
• evitação dos efeitos "de engordar" da comida pela indução de vômitos e/ou abuso de purgativos, e
• medo mórbido de engordar.
Bulimia
Os critérios diagnósticos da BN são alvo de diversos questionamentos. Existe um consenso na literatura quanto à necessidade da presença da "compulsão alimentar" para o diagnóstico de BN, mas não quanto à sua definição e frequência. O DSM-IV descreve a compulsão com base em dois aspectos:
1) ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de duas horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares e;
2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar que ou o quanto está comendo).
Obesidade...
Tratamento Médico
Psicofarmacoterapia.
Reeducação alimentar.
Reposição vitaminica.
Estimulação Magnética Transcraniana(EMT/TMS)
Transtorno de Compulsão Alimentar Periódico
TCAP estão os episódios recorrentes de compulsão alimentar, que envolvem duas características principais: o excesso alimentar (para o tempo de duração da ingestão) e a perda de controle.
Também se discute aqui a necessidade da presença do excesso alimentar (primeira característica) com base no achado de inexistência de associação entre a quantidade de alimentos ingeridos e a gravidade do TCAP.
O tempo de duração deve ser delimitado, em torno de duas horas no máximo.
Para gravar…O “Alcoolismo alimentar”.
A ideia de “Alcoolista”.
Ataques de “Binges”.
TCC e os Transtornos Alimentares
Os transtornos alimentares (TA) são multideterminados e resultam da interação entre fatores biológicos, culturais e experiências pessoais.
A TCC ocupa-se da identificação e correção das condições que favorecem o desenvolvimento e manutenção das alterações cognitivas e comportamentais que caracterizam os casos clínicos. Extensamente utilizadas no tratamento dos TA, técnicas cognitivas e comportamentais têm sido avaliadas e reconhecidas como estratégias eficazes na melhora dos quadros clínicos.
Anorexia Nervosa
As estratégias sugeridas para o tratamento da AN objetivam a diminuição da restrição alimentar e da frequência de atividade física, facilitando o aumento do peso; a diminuição do distúrbio da imagem corporal; a modificação do sistema disfuncional de crenças associadas à aparência, peso e alimentação e o aumento da autoestima.
Diminuição da restrição alimentar
A história de privação alimentar de um indivíduo pode ser significativa para o desenvolvimento de alterações persistentes do padrão alimentar, determinando também alterações de humor e cognição. A normalização da alimentação inicia-se pela discussão dos fatores que favorecem a manutenção da restrição dietética e por orientações acerca de alimentação e regulação de peso. O tratamento concentra-se no estabelecimento de horários regulares para alimentação e na exposição gradual aos alimentos e situações frequentemente evitadas(aproximação sucessiva, modelagem).
Diminuição da frequência de atividade fisica
A suspensão da rotina de exercícios físicos extenuantes é gradualmente incentivada, em função do papel que exerce na manutenção dos comportamentos disfuncionais associados à AN. Assim, a paciente é orientada a envolver-se em situações que possam competir com a prática de exercícios, principalmente as atividades que permitem o desenvolvimento de relações interpessoais.
Abordagem do distúrbio da imagem corporal
A TCC considera a abordagem do distúrbio de imagem corporal central para o tratamento da AN. O conceito de "imagem corporal" envolve três componentes:
1. a precisão da percepção da dimensão corporal;
2. o grau de ansiedade associada a aparência e
3. o comportamento de evitação de exposição corporal.
Modificação do sistema de crenças
as pacientes com TA apresentam crenças distorcidas e disfuncionais acerca de peso, formato corporal, alimentação e valor pessoal, que são significativas para a manutenção dos TA.
Uma das crenças distorcidas centrais para os TA é a que equaciona valor pessoal ao peso e formato corporal, ignorando ou não valorizando outros parâmetros. Para pacientes com TA a magreza estaria associada à competência, superioridade e sucesso, tornando-se assim intrinsecamente associada à autoestima.
Modificação do sistema de crenças
O sistema distorcido de crenças pode perpetuar-se em decorrência de várias tendências disfuncionais de raciocínio. Uma das tendências frequentemente encontradas é a de atentar seletivamente para as informações que confirmam suas crenças, ignorando ou distorcendo os dados que poderiam questioná-las.
Abordagem da auto-estima
A abordagem da autoestima envolve a redução das altas expectativas de desempenho das pacientes com AN, desenvolvendo padrões realistas de auto-avaliação e incentivando-as a focalizar-se em seus sucessos e qualidades. É importante também desenvolver uma avaliação multifacetada de valor pessoal, fazendo sua autoestima apoiar-se em outros atributos além da aparência.
Abordagem da auto-estimaPacientes com AN apresentam frequentemente
déficits de habilidades sociais, tais como: dificuldades para expressar pensamentos e sentimentos; iniciar, manter e encerrar conversação; fazer e recusar pedidos; responder a críticas; fazer e receber elogios e defender seus direitos.
O desenvolvimento dessas habilidades favorece a modificação do comportamento da paciente nas relações interpessoais, o desenvolvimento de crenças de auto-eficácia e o aumento da autoestima.
O Treino de Habilidades Sociais é indispensável em fases estáveis do tratamento e vínculo estabelecido.
Avaliação de eficáciaEm pacientes com AN, os programas de
TCC têm resultado na diminuição da restrição alimentar com melhora das escolhas nutricionais e aumento de peso. Também tem sido relatada redução de pensamentos disfuncionais acerca de peso e alimentação, melhora do funcionamento sexual e do humor.
Mas manutenção dos resultados parece ser menor do que na BN.
Para aumentar a probabilidade de manutenção dos resultados devem ser utilizadas técnicas para prevenção da recaída.
Bulimia Nervosa
As técnicas utilizadas no tratamento da bulimia nervosa (BN) objetivam a normalização do padrão alimentar e o desenvolvimento de estratégias para controle de episódios de compulsão alimentar (ECA) e dos comportamentos compensatórios.
A TCC aborda também a auto-estima, a modificação da relação com a imagem corporal e a modificação do sistema de crenças disfuncionais.
Controle dos episódios de compulsão alimentar e da
indução de vomito
Os ECA são favorecidos pela restrição alimentar e pelos demais mecanismos compensatórios usados para controlar o peso. Assim, a abordagem dos ECA inicia-se pela disposição de informações acerca da relação entre métodos compensatórios e a ocorrência dos episódios, das complicações clínicas e psicológicas associadas aos comportamentos purgativos e de sua pouca eficiência na redução do peso corporal.
Controle dos episódios de compulsão alimentar e da
indução de vomito
A TCC ensina técnicas de autocontrole ao paciente para redução de ansiedade, tristeza e outros sentimentos considerados facilitadores de ECA e de indução de vômito. As estratégias podem ser utilizadas alternativamente para inibir estes comportamentos.
Controle dos episódios de compulsão alimentar e da
indução de vomito
O tratamento comportamental de exposição e prevenção de resposta é eventualmente utilizado e consiste em incentivar a paciente a expor-se gradualmente a diversas condições que favorecem a ocorrência de ECA e a indução de vômito. Por exemplo, a paciente deve ingerir alimentos que usualmente desencadeiam ECA ou indução de vômito e é incentivada a utilizar técnicas de autocontrole, previamente treinadas para evitar tais comportamentos, inicialmente com a ajuda do terapeuta.
Eliminação do uso de laxantes ediuréticos
A eliminação do uso de laxantes e diuréticos é realizada de forma gradual, uma vez que a alimentação tenha se tornado mais regular. É importante evidenciar para a paciente que o aumento de peso, que eventualmente ocorre nesta fase, deve-se à retenção hídrica e não ao aumento de gordura corporal.
Intervenção esta, que deve ser planejada com o Médico responsável.
Modificação do sistema de crenças
Para a TCC, entre os fatores que contribuem para a ocorrência de ECA está o pensamento "tudo ou nada", que consiste em pensar em termos absolutos e extremos.
Pacientes com BN adotam regras dietéticas inflexíveis e pequenos lapsos na dieta favorecem o abandono total do controle sobre a alimentação. Em geral, em vez de reavaliar a adequação da rigidez das regras dietéticas utilizadas, avaliam os lapsos como resultantes de suas deficiências pessoais, reforçando sua baixa autoestima.
Na BN, a modificação das crenças centrais, e dos pensamentos associados à alimentação, aparência e valor pessoal é realizada nos mesmos moldes que na AN.
Eficácia da TCC para os TA
No tratamento da BN, a TCC tem sido apontada como uma psicoterapia eficaz na remissão ou diminuição da frequência de ECA, dos comportamentos purgativos, da restrição alimentar e da preocupação com peso e formato corporal.
A terapia tem auxiliado também na redução dos sintomas depressivos associados, na melhora da autoestima e do funcionamento social. A utilidade desta forma de intervenção tem sido enfatizada por superar os resultados alcançados com o uso de medicação isolada e pelo fato da associação de TCC à medicação aumentar a eficácia do tratamento farmacológico. Foi observada também uma boa manutenção dos resultados.
Transtorno da compulsão alimentar periódica
O programa de TCC para o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) foi desenvolvido a partir do modelo utilizado para a BN, tendo sido necessárias algumas adaptações às diferenças entre estas duas síndromes. Os objetivos terapêuticos no TCAP incluem o desenvolvimento de estratégias para controle de ECA, a modificação de hábitos alimentares, o desenvolvimento de estratégias para adesão a exercício físico e a redução gradual do peso, quando há obesidade associada. A TCC sugere, também para estes casos, a abordagem da auto-estima, a redução da ansiedade associada à aparência e a modificação do sistema de crenças disfuncionais, realizada nos moldes já descritos para AN e BN.
Obesidade não é um transtorno psicológico.
Obesidade não é um comportamento!
Mas a mudança de comportamento é necessidade absoluta para o manejo da obesidade.
Intervenção: MANEJO ao invés da CURA.
A longo prazo: focados individualmente.
Mudança do estilo de vidaDesenvolver padrões regulares e
duradouros de comportamento que sustentem a consecução e a manutenção de um peso mais baixo, a despeito das influências genéticas, interpessoais e ambientais contrárias.
Mudança de paradigmaMudança de foco: da
IMPREVISIBILIDADE da mudança de peso, para o alvo mais controlável, a mudança do comportamento.
Melhorar a auto-estima do paciente: principalmente sobre os fracassos anteriores.
Pensamentos disfuncionais
Perfeccionismo.
Pensamento dicotomico: tudo ou nada.
L.E.A.R.N.
LIFE-STYLE.
EXERCISE.
ATTITUDES.
RELATIONSHIPS.
NUTRITION.
ABCD`SActivity increase.
Behavioral changes.
Cognitive restructuring.
Dietary modification.
Social support.
Modificação de hábitos alimentares
Uma vez que uma dieta muito restritiva está contraindicada, a redução de peso no TCAP é obtida através de modificações graduais de hábitos alimentares. São fornecidas informações sobre nutrição para ajudar a paciente a fazer escolhas adequadas de alimentos, com flexibilidade para evitar o pensamento "tudo ou nada". São também implementadas estratégias para controle de estímulos, que consistem na diminuição da exposição da paciente às condições que facilitam alimentação inadequada como, por exemplo, diminuir a exposição a alimentos que devem ser ingeridos em baixa frequência.
Aumento da Atividade Fisica
Estratégias para adesão à atividade física incluem o estabelecimento de modalidades de exercício que sejam reforçadoras. O programa de atividade física deve ser flexível, podendo-se incluir uma combinação de exercícios diferentes e, para alguns pacientes, a associação de outras pessoas no programa. É importante também avaliar situações que poderiam dificultar a execução do exercício e planejar antecipadamente possíveis soluções.
Abordagem da autoestima
No TCAP há grande atenção aos estereótipos sociais associados à obesidade e excessiva atenção ao formato corporal, acompanhada de sentimentos de vergonha e inferioridade. Alguns pacientes foram ridicularizados em decorrência da obesidade e a abordagem da auto-estima deve abranger este aspecto, além dos já descritos para os demais TA. Além disso, a paciente deve manter expectativas realistas com relação à meta de peso, modificando as crenças relacionadas a peso e formato corporal e alcançando um equilíbrio entre auto-aceitação e mudança.
Avaliação de eficácia
A eficácia da TCC no TCAP foi menos estudada do que na BN. Encontramos relatos de redução da frequência dos ECA, sem que venha acompanhada de uma redução significativa do peso corporal. A necessidade de associação de estratégias que sejam dirigidas diretamente a redução do peso corporal já foi ressaltada e sua utilização em geral obtém bons resultados a curto-prazo, com dificuldades para manutenção a longo prazo. A adição de medicamentos pode reduzir a frequência dos ECA e a perda de peso no curto prazo. Assim, a combinação entre TCC e medicamentos parece representar um campo promissor de pesquisa.
Principais caracteristicas AN e BN
Especificidades:1. Preocupações extremas com relação à forma
e ao peso corporais. Avaliação de autoestima quase exclusivamente em termos de forma e peso.
2. Comportamentos destinados a controlar forma e peso.1. Dieta extrema.2. Vômito auto-induzido.3. Uso inadequado de laxantes e diuréticos.4. Exercícios rigorosos(especialmente NA)
3. Episódios bulímicos(especialmente em BN)
Psicopatologia GeralVariedade de sintomas
depressivos e de ansiedade.
Características obsessivas(especialmente em AN).
Concentração deficiente.
Desempenho social comprometido.
Caracteristicas clinicas da AN e BN1. As características da AN e BN parecem ser
secundárias a essas ideações supervalorizadas com relação a forma e peso.
2. Algumas características da AN se devem a “inanição”.
3. Muitas características da BN são uma resposta psicológica secundária à perda de controle sobre o consumo alimentar.
Terapia Cognitivo-Comportamental na Clinica
Há vários parâmetros para o encadeamento das fases da Psicoterapia, que podem variar de acordo com:o posicionamento teórico(a exemplo mais
comportamental do que cognitivo, racional emotivo e etc.);
de acordo ao processo psicopatológico(uma depressão com/sem verbalizações sobre suicídio) e
mesmo pelas características do encontro do psicoterapeuta com paciente.(características do sexo e personalidade).
Adaptação as Metáforas frente a clinica
Sharp(1999)
Avaliação Comportamental e Cognitiva
TCC e os Transtornos AlimentaresA terapia cognitivo-
comportamental (TCC) é uma intervenção semi-estruturada, objetiva e orientada para metas, que aborda fatores cognitivos, emocionais e comportamentais no tratamento dos transtornos psiquiátricos.
Primeira Consulta
Item Conteúdo
Rapport(5 minutos) Controle de Estimulos
Que trouxe você aqui?(25 minutos)
Análise funcional rápida do Problema em questão: quando começou, melhorou, piorou, etc. Situar-se no tempo e no espaço para o surgimento do problema.
Resumo sobre o que o paciente descreveu e apresentar o que a terapia comportamental e cognitiva.(10 minutos)
Pode ser usado material feito previamente para leitura em casa.
Regras do atendimento – Contrato terapêutico(5 minutos)
Pode ser usado material feito previamente para leitura em casa.
Dúvidas e lição de casa.(5 minutos)
Biblioterapia/Leitura. Inventários.Lista de Queixas e Linha da Vida.
Fases Gerais da Psicoterapia1. Primeiro atendimento.
2. Análise das queixas1. Lista de queixas em período pré-determinado: 1 ou 2 anos.2. Inventários: correção – talvez a necessidade do uso de
testes projetivos(alexithimia).3. Diagnóstico e encaminhamentos específicos: especialidades
médicas(endocrinologista, psiquiatra) ou paramédicas(nutricionista especialista em TA, personal trainner).
3. Coleta do histórico de vida.1. Anamnese completa(focada na linha da vida).2. Coleta de dados com pessoas significativas.
4. Psicoterapia propriamente dita;1. Foco no vínculo e noção de transtorno para AN.2. Foco no tratamento da disforia e quadro depressivo.
Inventários e testesBDI, Crenças Irracionais de Ellis,
ISSL(Inventário de Sinotmas de Stress Lipp(Casa do Psicólogo), Inventário de Young(versão longa), Assertividade, IHS(Inventário de Habilidade Sociais – Casal Del Prette/Casa do Psicólogo), Escala do Sono, Inventário do Medo(Wolpe).
Escala de Alexithimia(Yoshida, E.)
EAS-40.
Indicação bibliográfia para a familia
Ajude Seu Filho a Enfrentar os
Distúrbios AlimentaresJames Lock
Principios gerais
Análise funcional dos comportamentos.
Modelagem constante; aproximação sucessiva, do mais fácil para o mais complicado.
Modelação: uso de exemplos funcionais de comportamentos.
Avaliação da BN1. A natureza exata do problema do como o paciente a vê.
2. Psicopatologia específica.a) Atitudes quanto à forma e ao peso
a) Grau de importância atribuída à foram e ao pesob) Reação as mudanças de pesoc) Reação a comentários sobre aparênciad) Peso desejado
b) Hábitos alimentaresa) De fazer regimesb) Episódios de ingestão excessivac) Senso de controle sobre o consumo alimentar
c) Métodos de controle de pesoa) Regimesb) Vômito auto-induzidoc) Uso de diuréticos ou purgantesd) exercícios
Foco da TCC
Isto implica, para o terapeuta, na necessidade de constante investigação, de reatualização permanente, na medida em que sujeito e situações sofrem mudanças.
Avaliação BN1. Psicopatologia geral
a) Sintomatologia neurótica, especialmente sintomas depressivos e risco de suicídio
b) Funcionamento interpessoalc) Autoestima, segurança e perfeccionismo
2. Circunstâncias sociais
3. Saúde físicaa) Peso e histórico de peso(PS: Conferir eletrólitos de pacientes que estão
vomitando ou tomando laxantes e diuréticos)
04 Pilares do Controle do Stress
AtividadeFísica
AlimentaçãoEquilibrada
Relaxamento Modificaçãodos Pensamentos
http://www.psychiatry.ox.ac.uk/research/researchunits/credo/
cbt_and_eating_disorders
http://community.livejournal.com/proanorexia
Indicações
Christopher G. Fairburn
Bibliografia Recomendada
Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos”, Artes Médicas, 1999;
Beck, A. e col – “Terapia Cognitiva da Depressão”, Artes Médicas, 1979/1997;
Carlat, Daniel – ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, Artmed, 2007.
Cordás, T. e Claudino, A. – Transtornos alimentares: fundamentos históricos. In.:Rev. Bras. Psiquiatria v.24 supl.3 São Paulo dez. 2002.
Dattilio, Freeman e Reinecke – “Terapia Cognitiva com crianças e adolescentes: manual para prática clínica”. Artmed, 1999.
Bibliografia Recomendada
Duchesnea, M. e col. – “Terapia cognitivo-comportamental dos transtornos alimentares”. In.:Rev. Bras. Psiquiatria v.24 supl.3 São Paulo dez. 2002.
Freeman, Dattilio e col. – “Estratégias cognitivo-comportamentais para intervenção em crises: tratamento de problemas clínicos(Vol. 1)”, Editorial Psy II, 1995.
Hawton, K. e col – “Terapia Cognitiva-Comportamental dos Problemas Psiquiátricos – um guia prático”, Martins Fontes, 1997;
Seligman, M. – “Aprenda a ser Otimista”. Nova Era e Record, 1992.
Bibliografia Recomendada
Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão, desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977.
Young, Jeffrey – “Terapia cognitiva do transtornos de personalidade: uma abordagem focada no esquema”. ArtMed, 2003.
Livros, indicações para leitura.
Livros, indicações para leitura.
