Transtornos de ansiedade

Eric HollanderDaphne Simeon

Catalogacao na publlcacao: Monica Ballejo Canto - CRB10/1023

CDU616.89-009.441

1.Psiquiatria - Transtomo de ansiedade. 1. Simeon,Daphne. II. Tftulo.

Editado tambem como livro impresso em 2004.ISBN978-85-363-1618-5

Hollander; Eric.Transtomos de ansiedade [recurso eletronico] / Eric

Hollander e Daphne Simeon ; traducao Magda FrancaLopes. - Dados eletronicos. - Porto Alegre: Artmed, 2008.

H734t

A medicina e uma ciAncia em constante evolucao. Conforme novas pesquisase estudos clfnicos ampliam nosso conhecimento, tazem-se necessanas rnudancas no tratamento e na tarmacoterapia. as autores e 0 editor deste trabalhopesquisaram junto a tontes fidedignas, a lim de proporcionar mtormacoes comptetas e condizentes com os paoroes aceitos na ocasiao da pubucacao, No entanto,tais intormacoes poderao ser suscetlveis de muoancas em funcao dos avances naarea. Recomenda·se ao leitor que se intere da bula e do receituano dos medeamentos conforme instrucoes do tabneante atualmente em vigor. Essa recornendagao e especialmente importante em rela98.oaos tarmacos novos ou raramenteempregados.

ADVERTENCIA

2008

Versao impressadesta obra: 2004

Consultoria, supervislio e revislio tecnica desta edi~lio:Gisele Gus Manfro

Medica do ServifO de Psiquiatria do Hospital de Clinicasde Porto Alegre. Professora do Programa de P6s-Graduafuo

em Ciendas Medicas: Psiquiatria, da UFRGS.Doutora em Ciendas Biol6gicas: Bioquimica, pela UFRGS.

Tradueao:Magda Franca Lopes

Eric Hollander, M.D.Director of Clinical Psychopharmacology

Director, Compulsive, Impulsive and Anxiety Disorders ProgramDepartment of Psychiatry

Mount Sinai School of Medicine, New York, New York

Daphne Simeon, M.D.Associate Professor

Department of PsychiatryMount Sinai School of Medicine, New York, New York

Transtornosde

Ansiedade

IMPRESSO NO BRASn.PRINTED IN BRAZIL

SAC0800 703·3444

SAO PAULOAv.Angelica, 1091 . Higienopolis01227·100 Sao Paulo SPFone (11) 3665·1100 Fax(11) 3667·1333

E proibida a duplicacao ou reproducao deste volume, no todo ou em parte,sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletronico, mecanico, gravacao,fotocopia, distribuicao na Web e outros), sem permissao expressa da Editora.

Reservados todos os direiros de publicacao, em lingua portuguesa, aAR1MED~EDITORASAAv.Jerenimo de Ornelas, 670 - Santana90040·340 Porto Alegre RSFone (51) 3027·7000 Fax(51) 3027·7070

Design de capaFlavio WildAssistente de designGUSl'aYODemarchi

Preparacao do originalPriscila Michel Porcher

Leitura finalKatia Vit6ria Santos

Supervisao editorialClaudia Bittencourr

Projeto grafico e ediroracao eletronicaArmazem Digital Edirorafiio Elerronica - rcmv

Primeira edicao publicada nos Estados Unidos por American PsychiatricPublishing, Inc., Washington D.C.© 2003 Todos os direitos reservados.

First published in the United States by American Psychiatric Publishing, Inc.,Washington D.C.© 2003 All rigths reserved.

Obra de Eric Hollander e Daphne Simeon, sob 0 titulo "Concise Guide toAnxiety Disorders" ISBN 1-58562-080-7

Agradecemos a Dorothy Nelson, B.S.,por sua ajuda neste projeto.

AGRADECIMENTOS

Os transtornos de ansiedade sao as enfermidades psiquiatricas mais comuns e resultam em comprometimento e sofrimento funcionais consideraveis. Os desenvolvimentos da pesquisa recente tern tido urn amplo impacto sobre 0 nosso entendimentodos mecanismos basicos da enfermidade e da resposta ao tratamento. Uma explosao de pesquisa conduziu a desenvolvimentosdrarnaticos no entendimento e no alivio de varias formas de ansiedade e transformou esse grupo de transtornos em urn campoempolgante da psiquiatria modema. Trabalhar com pacientes quetern urn transtorno de ansiedade pode ser extrernamente gratificante para 0 psiquiatra informado, porque esses pacientes, queexperimentam urn grande sofrimento e freqiientemente tern variesgraus de disfuncionalidade, em geral respondem ao tratamentoadequado e conseguern urn myel mais elevado de funcionamentoe tarnbern de satisfacao na vida. Os principais transtornos de ansiedade tratados neste livro sao 0 transtomo de panico, 0 transtomo de ansiedade generalizada, a fobia social, as fobias especificas, 0 transtomo obsessivo-compulsivoe 0 transtomo de estressepos-traumatico. Empenhamo-nos para apresentar resumosabrangentes de epidemiologia e co-morbidade, diagn6stico e diagn6stico diferencial, teorias bioI6gicas e psicoI6gicas, e, finalmente, tratamento por meio de medicacao, psicoterapia ou abordagens combinadas. Nosso objetivo foi tornar cada capitulo conciso, facil de Ier e, ao mesmo tempo, completo em seu escopo,apresentando as referencias mais recentes.

PREFAclO

3. Curso e prognostico 81Transtomo de paruco 81Transtorno de ansiedade generalizada 84

2. Diagnostico e diagnostico diferencial 39Diagnosticando os transtornos de ansiedade 39

Transtomo de panico 39Transtorno de ansiedade generalizada 4SFobias 46Fobia social S1Fobia especifica S2Transtorno obsessivo-compulsivo S3Transtorno de estresse pos-traumatico S9

Diagnostico diferencial 63Transtorno de panico 63Transtorno de ansiedade generalizada 69Fobia social 70Transtorno obsessivo-compulsivo 72Transtorno de estresse pos-traumatico 73

Referencias bibliograficas 77

1. Epldemlologia 19Transtomo de panico. 19Transtorno de ansiedade generalizada 21Fobias especificas e agorafo bia 23Fobia social 24Transtorno obsessivo-compulsivo 27Transtomo de estresse pos-traurnatico 29Referencias bibliograficas 33

SUMARIO

4. Teorias biol6gicas 95Transtomo de panico 95

Sistema simpatico 96Sistema GABA-benzodiazepinicos 98S· t toni , . 99IS ema sero orunergico .Eixo hipotalamo-hipofise-adrenal 100Modelo de lactato de s6dio panicogenico 100Teoria da hipersensibilidade ao di6xido de carbono. 101Neurocircuito do medo 103Genetica 104

Transtomo de ansiedade generalizada 105Fobia social 108

Neuroquimica 108Estudos de imagens 109Genetica 110

Fobia espedfica 112Transtomo obsessivo-compulsivo 113

Sistema serotoninergico 114Outros sistemas neuroqulrnicos 115As imagens e 0 circuito dos gangliosorbitofrontal-llmbico-basais 116

Modelo neuroeto16gico 118Processos auto-imunes 118Genetica 119

Transtomo de estresse pos-traumatico 120Sistema simpatico 121Sistema serotoninergico 122Eixo hipotalamo-hipofise-adrenal 123Sistema opi6ide end6geno 123Estudos de imagens 124Genetica 125


Fobia social 85Fobia especffica 87Transtomo obsessive-compulsive 87Transtomo de estresse pos-traumatico 89


10 Sumario

6. Tratamentos somatleos 165Transtomo de panico 165

Antidepressivos triclclicos 166lnibidores da recaptacao de serotonina 168Inibidores da monoarninoxidase 171Benzodiazepinicos 171Outros medicamentos 174Prognostico e curso do tratamento 176

Transtorno de ansiedade generalizada 176Ansioliticos 178Antidepressivos 180Outros medicamentos 182

Fobia socialOs beta-bloqueadores na ansiedade de desempenholnibidores da monoarninoxidase 184

5. Teorias psicol6gicas 143Transtomo de panico e transtornode ansiedade generalizada 143Teorias psicodinamicas 143Teorias comportamentais 148Teorias cognitivas 150

Fobia socialTeorias psicodinamicas 152Teorias comportamentais 152Teorias cognitivas 153

Fobias espedficas 154Teorias psicodinamicas 154Teorias comportamentais 155

Transtorno obsessive-compulsive 156Teorias psicodinamicas 156Teorias comportamentais 157Teorias cognitivas 157

Transtomo de estresse pos-traumatico 158Teorias psicodinamicas 158Teorias comportamentais 159Teorias cognitivas 159


Sumario 11

7. Tratamentos psicoterapiccs 223Transtomo de panico 223P · t . . di . 223SICO erapia PSICO inarmca .

Psicoterapia de apoio 224Terapia cognitiva e comportamental 225

Transtorno de ansiedade generalizada 227Fobia social 229

Terapia cognitiva e comportamental 229Outras psicoterapias 231

Fobia espedfica: terapia comportamental 232Transtomo obsessivo-compulsivo 232

Terapia comportamental 232Terapia cognitiva 235Outras psicoterapias 235

Transtomo de estresse pos-traumatico 236Prindpios psicoterapeuticos gerais 236Terapias cognitiva e comportamental 238Outros tratamentos 240


Benzodiazeplnicos 186Inibidores se1etivos da recaptacao de serotonina 186Outros medicamentos 187

Fobia especifica 188Transtomo obsessive-compulsive 188

Clomipramina 189Inibidores se1etivos da recaptacao de serotonina 191Estrategias de complementacao 193Tratamento do transtornoobsessivo-compulsivo refratario 197

Preditores e curso do tratamento 198Transtorno de estresse pos-traumatico 199

Bloqueadores adrenergicos 199Antidepressivos tricfclicos 201Inibidores da monoarninoxidase 202Inibidores se1etivos da recaptacao de serotonina 203Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes 204Outros medicamentos 204Outros tratamentos somaticos 205


12 Sumario

indice 261

8. Selecionando e combinando tratamentos 247Transtomo de panico 250Transtomo de ansiedade generalizada 252Fobia social 253Transtomo obsessivo-compulsivo 253Transtomo de estresse pos-traumatico 254Avaliando a resposta ao tratamento 254Referencias 257

Sumario 13

2. Diagnostico e diagnostico diferencial 39Criterios do DSM-IV-TRpara 0

ataque de panico 40Criterios do DSM-IV-TRpara 0transtorno de panico com agorafobia 41

Criterios do DSM-IV-TRpara 0transtorno de panico sem agorafobia 42

Criterios do DSM-IV-TRpara 0transtorno de ansiedade generalizada 47

Criterios do DSM-IV-TRpara agorafobia semhi t" d tr t de oani 48lS onco e ans orno e panico .

Criterios do DSM-IV-TRpara a fobia social.. 49Criterios do DSM-IV-TRpara a fobia espedfica 50Criterios do DSM-IV-TRpara 0

transtorno obsessivo-compulsivo 54Criterios do DSM-IV-TRpara 0

transtorno de estresse pos-traumatico 60Diagn6stico diferencial do transtorno de panico 63Diagn6stico diferencial do transtorno deansiedade generalizada 70

Diagn6stico diferencial da fobia social.. 72

1. Epldemlologla 19Prevalencia aproximada ao longo da vida, proporcaoentre os generos e co-morbidades comuns para osprincipais transtornos de ansiedade 20

Fatores de risco para a fobia social 27Fatores de risco para 0 TEPT 31

LISTA DE TABELAS

6. Tratamentos scmatlccs 155Tratamento farmacol6gico do transtornode panico 166

Tratamento farmacologico do transtornode ansiedade generalizada 177

Tratamento farmacologico da fobia social 183Tratamento farmacologico do transtornoobsessivo-compulsivo 190

Tratamento farmacol6gico do transtornode estresse pos-traumatico 200

5. Teorias psicologicas 143Esquemas cognitivos caracterfsticos do transtornode ansiedade generalizada 151

Mecanismos comportamentais e cognitivosna fobia social 154

4. Teorias biologicas 95Modelos biol6gicos do transtorno de panico 96Modelos biol6gicos do transtornode ansiedade generalizada 106

Modelos biol6gicos da fobia social 111Modelos biol6gicos do transtornoobsessivo-compulsivo 114

Modelos biol6gicos do transtornode estresse pos-traumatico 121

3. Curso e prognostico 81Curso e progn6stico do transtorno de panico 82Curso e prognostico da fobia social 86Curso e prognostico do transtornoobsessivo-compulsivo 88

Curso e prognostico do transtornode estresse pos-tra umatico 90

Diagn6stico diferencial do transtornoobsessivo-compulsivo 74

Diagn6stico diferencial do transtornode estresse pos-traumatico 77

16 tlsta de TabeJas

7. Tratamentos pslccterapicos 223Abordagenscognitivas e comportamentaispara 0 tratamento do transtomo de panico 227

Abordagenscognitivas e comportamentaispara 0 tratamento do transtornode ansiedade generalizada 228

Abordagenscognitivas e comportamentaispara 0 tratamento da fobia social 229

Abordagenscognitivas e comportamentaispara 0 tratamento do transtornoobsessivo-compulsivo 235

Abordagenscognitivas e comportamentaispara 0 tratamento do transtornode estresse pos-traumatico 240

Lista de Tabelas 17

Os transtomos de ansiedade foram todos incluidos em nossos grandes estudos epidemiologicos nacionais de doencas mentais durante os anos 1982-2002, e por isso podemos estar bastante confiantes com relacao as estimativas de prevalencia dessestranstornos na populacao geral dos Estados Unidos. Em um estudo anterior, 0 do Nationallnstitute ofMental Health EpidemiologicCatchment Area CECA), os pesquisadores examinaram aprevalencia da populacao com transtomos de ansiedade em cinco locais, tendo como base os criterios do DSM-III (AmericanPsychiatric Association, 1980) e usando 0 Diagnostic InterviewSchedule (DIS) (Regier et al., 1988). As taxas de prevalencia aolongo de urn mes, seis meses e da vida toda para 0 transtomo depanico foram, respectivamente, 0,5%, 0,8% e 1,6%. As mulheresapresentaram urn indice de prevalencia ao longo de urn mes de0,7%, que foi significativamente mais elevado do que 0 Indice de0,3% encontrado entre os homens; as mulheres tambem tenderam a apresentar urn maior aumento no transtorno de panicoentre os 25 e os 44 anos de idade, e seus ataques tendiam a perdurar mais tempo ate a idade avancada (Regier et al., 1988).Estudo epidemiol6gico mais recente usando os criterios do DSMIII-R (American Psychiatric Association, 1987) encontrou urnaprevalencia para 0 transtorno de panico de 3,50/0 ao longo da

• TRANSTORNO DE pANICO

Os destaques da epidemiologia dos transtomos de ansiedade, incluindo prevalencia, proporcao por sexo e co-rnorbidade,estao resumidos na Tabela 1.1.

EPIDEMIOLOGIA

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20 Hollander & Simeon

Os achados sobre 0 transtorno de ansiedade generalizada(TAG)do estudo da ECAdevern ser interpretados com cautela,porque este transtorno s6 foi avaliado na segunda parte do estudo e somente em rres dos cinco locais. Alem disso, os criterios doDIS que foram usados para fazer 0 diagnosrico, em concordanciacom 0 DSM-IIl, requeriam urn total de apenas tres sintomassornaticos e somente urn mes de duracao da doenca, podendo

• TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

vida toda e de 2,3% ao longo de urn ano (Kessler et al., 1994).Maisuma vez, as mulheres apresentaram uma probabilidade maiorque 0 dobro (5%) da dos homens (2%) de terem experirnentadotranstomo de panico durante a vida.

A relacao entre transtomo de panico e depressao maior ternsido exarninada em muitos estudos, pois e fato conhecido que osdois em geral ocorrem juntos. Urn estudo familiar recente encontrou que transtomo de panico e depressao maior sao transtomosclaramente distintos - apesar de sua substancial ocorrencia conjunta - e 0 panico co-morbido com a depressao maior nao se segrega nas famflias como urn transtorno distinto (Weissman et al.,1993).

Nao foi claramente estabelecido se tipos especificos de personalidade estao correlacionados com transtorno de panico, eos estudos confundem rnais ainda porque a presenca de transtorno de panico pode ter efeitos secundarios na personalidade.Noyes e colaboradores (1991) conduziram estudos de seguimentoda personalidade de pacientes com transtorno de panico queforam tratados durante tres anos e descobrirarn que os tracesiniciais de esquiva e de dependencia eram, em grande parte,relacionados ao panico e desapareciam com seu tratamento. Poroutro lado, a experiencia conduz muitos clinicos a achar que ospacientes com agorafobia e panico tern maior probabilidade deapresentar hist6rias de traces de carater dependente que antecedem ao infcio do panico. Essa associacao e urn tema diffcil deestudar, porque a pesquisa requereria urn delinearnento longitudinal avaliando a personalidade basal antes do inicio dos transtornos do Eixo I; consequentemente, nao temos respostas definitivas .

Transtornos de Ansiedade 21

haver, por isso, wna superestimacao segundo os criterios atuais,As taxas de prevalencia ao longo de urn ano para os tres locaiscombinados foram de 3,8% sem quaisquer exclusoes, 2,7% quando excluidos panico ou depressao maior concornitantes e 1,7%quando excluidosquaisquer outros diagnosticos do DSM-III.Quando foram excluidos 0 panico e a depressao maior, a prevalenciaao longo de toda a vida variou de 4,1 a 6,6%, dependendo dolugar. Em geral, as taxas foram mais elevadas nas mulheres (Blazeret aI., 1991).

Outro grande estudo epidernio16gico,aNational ComorbiditySurvey (NCS), avaliou 0 TAGdo DSM-III-Re encontrou que eletinha uma prevalencia atual (em 2002) de 3,1% e uma prevalenciade 5,1% ao longo da vida em pessoas com 15 a 45 anos de idade,era duas vezes mais comum em mulheres e tinha uma comorbidade muito elevada, de 90%, com urn espectro amplo deoutros transtornos psiquiatricos ao longo da vida (Kessler et al.,1994). Mesmo assim, a prevalencia e os padroes de co-morbidadedo TAGatual ap6iam sua conceiruacao como urn transtorno distinto (Wittchen et al., 1994). Estudos mais recentes seguindo oscriterios do DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)(Carter et aI., 2001) confirmaram uma epidemiologia similar parao TAG,com uma prevalencia de 1,5% ao longo de um ano paraTAGpropriamente dito e 3,6% para TAG com sintomatologiasublirniar. Taxas mais elevadas do transtorno foram encontradasem mulheres (2,7%) e em pessoas idosas (2,2%). Urn grau elevado de co-morbidade foi novamente confirmado: 59% para depressao maior e 56% para outros transtornos de ansiedade.

Apesar de sua co-morbidade elevada com outros transtornos de ansiedade e do humor, tem-se tornado cada vez mais evidente, nos ultimos anos, que 0 TAGesta caracterizado como umtranstorno com inicio, curso, comprometimento e progn6sticodistintos. Dados epidemio16gicostern revelado que 0 TAGe a depressao mostram, cada um, suas pr6prias associacoes estatisticamente importantes e independentes com 0 prejuizo - de magnitude praticamente igual - que nao podem ser responsabilizadaspelas variaveis de co-morbidade ou sociodemograficas (Kessleret al., 1999a). Segundo alguns indices de qualidade de vida, osindividuos com TAGsem co-morbidades realmente se sentem piordo que aqueles com depressao maior nao associada a outra condit;ao m6rbida (Wittchen et al., 2000).


No estudo da ECA,encontrou-se que as fobias, como grupo,sao 0 transtomo psiquiatrico mais comurn atualmente, com indices de prevalencia de cerca de 6% ao longo de urn mes, cerca de8% ao longo de seis meses e de 12,5% ao longo de toda a vida(Regier et al., 1988). As fobias especificas foram as mais freqiientes (indice de prevalencia de 11,3% ao longo da vida), seguidaspela agorafobia (5,6%) e pela fobia social (2,7%). As medias deidade no inicio da doenca foram de 15 anos para as fobias especificas, 16 anos para a fobia social e 29 anos para a agorafobia. Asfobias eram extrernamente co-m6rbidas urna em relacao a outrae, apesar de urn comprometimento funcional importante, somente uma minoria dos individuos entrevistados havia buscado ajudaprofissional.

Na NCS mais recente (Kessler et aI., 1994; Magee et al.,1996), que empregou os criterios do DSM-III-R,as fobias especificas tiveram a mesma prevalencia ao longo da vida toda (11,3%)que no estudo da EGA As fobias especfficas foram mais comunsem mulheres do que em homens (14,5 versus 7,8%). Em urn estudo comunitario de adolescentes, notou-se que a prevalencia defobias especlficas foi 3,5% mais alta nas garotas do que nos rapazes; tambern foi observada urna notavel co-morbidade com transtornos depressivos e somatoformes em cerca de urn terce da amostra (Essau et al., 2000). E comurn que os individuos nunca busquem tratamento para este transtomo.

• FOBIAS ESPECIFICAS E AGORAFOBIA

Com relacao a co-morbidade do Eixo IT,os tipos de personalidade dos pacientes com TAGainda nao foram bern caracterizados. Urnestudo relatou que cerca de urn terce dos pacientes comTAGtambem tinha urn transtorno da personalidade do DSM-Ill,eo mais comurn era 0 transtomo da personalidade dependence(Noyes et al., 1987). 0 transtomo da personalidade esquiva tambern pode ser comurn no TAG(Mavissakalian et al., 1993). Noentanto, como acontece com 0 transtomo de panico, permaneceobscuro se esses transtomos da personalidade sao primaries ouconsequentes do proprio transtorno. Niveis elevados de desconfianca e raiva tambern foram relatados neste transtorno (Mavissakalian et al., 1993).


o primeiro estudo epidemiologico (ECA) encontrou urnabaixa prevalencia de fobia social, urn indice de 2,8% ao longo davida toda (Schneier et al., 1992). No entanto, a avaliacao de fobia social foi incornpleta e esse indice passou a ser urna estimativa rnuito baixa. Subsequentemente, a NCS identificou urnaprevalencia de 13,3% ao longo de toda a vida e de 7,9% ao longode urn ano (Magee et ai., 1996). Desses indivfduos, cerca de urnterce relatou exclusivamente rnedo de falar em publico, urn tercetinha pelo rnenos um medo social adicional e urn terce apresen-

• FOBIA SOCIAL

Os achados sobre agorafobia na NCS (Kessler et al., 1994)forarn sirnilares aqueles do estudo da ECA,com urna prevalenciade 6,7% ao longo de toda a vida e de 2,3% ao longo de um mes;a agorafobia foi rnais comurn em mulheres (7,9%) do que emhornens (3,2%). Acredita-se que a agorafobia na ausencia de transtomo de panico e tradicionalmente rara; por isso, para os propositos deste volume, a agorafobia e discutida dentro do topico detranstomo de panico. A agorafobia sern historia de transtomo depanico e raramente encontrada no cenario clfnico, dado com 0qual a maioria dos estudos e dos profissionais concorda. Na verdade, alguns investigadores acreditarn que urn ataque de panicoinicial, ainda que rernoto ou esquecido, e urn pre-requisito necessario para 0 desenvolvimento de agorafobia. No entanto, essaconclusao e controversa. Por exemplo, em urna serie de casos queestudou pacientes que tinham transtorno de panico acompanhado de agorafobia, 23% dos pacientes relataram que a agorafobiaprecedeu 0 ataque de panico inicial, ernbora vieses retrospectivospossarn questionar esse achado (Lelliott et al., 1989). Mais notavel e a alta prevalencia de agorafobia sern panico relatada emarnostras epidemiologicas, 0 achado do estudo da ECAconcluiuque a rnaioria dos novos casos de agorafobia (cerca de dois tercos) ocorreu sern urna historia de ataques de panico (Eaton eKeyl, 1990). Esse achado discrepante pode, pelo rnenos em parte, ser responsavel por um limiar de severidade excessivamentebaixo e por deficiencias no diagn6stico diferencial nas avaliacoesepiderniol6gicas.


tava medos multiples que 0 qualificava para 0 tipo generalizadode fobia social. Observou-se que a fobia social generalizada emaispersistente, comprometedora e co-morbida do que 0 tipo especifico de fobia de falar em publico. Entretanto, os dois tipos naodiferiram na idade de inicio da manifestacao, na historia familiare em algumas variaveis sociodemograficas (Kessler et al., 1998).Emuma grande pesquisa epidemiologica de fobia social, Schneiere colaboradores (1992) descreveram que 70% das pessoas comfobia social eram mulheres. A media de idade no inicio da manifestacao era de 15 anos e havia urna morbidade substancial associada, incluindo maior dependencia financeira e mais ideacaosuicida do que em individuos sem fobia social. Similarmente, emuma amostra de gemeas adolescentes baseada na populacao, verificou-se que a prevalencia da fobia social ao longo da vida foide 16% (Nelson et al., 2000), e aquelas que ja preenchiam criterios diagnosticos de fobia social portavam urn risco tres vezesmaior de depressao maior co-morbida e urn risco duas vezes maiorde dependencia de alcool. A fobia social com depressao co-merbida foi associada a urn risco elevado de problemas com alcool eintencoes suicidas. Estudos epidemiologicos tern encontrado consistentemente urna co-morbidade importante entre a fobia socialao longo da vida e varies transtornos do humor, com urn risco deaproximadamente tres a seis vezes maior de distimia, depressaoe transtorno bipolar (Kessler et aI., 1999b). Quase sempre, a fobia social antecede 0 transtorno do humor e e urn preditor naosomente de maior probabilidade, mas tambern de maior gravidade e cronicidade de futuro transtorno do humor.

Afobia social dos pais e urn fator de risco forte para a presenca de fobia social na sua prole adolescente, como tambem 0 e adepressao dos pais, qualquer outro transtorno de ansiedade,qualquer transtorno provocadopelo uso de alcool e a superprotecaoou rejeir;:aodos pais; ja 0 funcionamento familiargeral nao e preditor(Liebet al., 2000). Outros fatores de risco para a fobia social identificados em urna grande amostra epidemiol6gica incluem a ausencia de urn relacionamento pr6ximo com urn adulto, 0 fato denao ser 0 primogenito, no caso dos meninos, conflito conjugaldos pais, hist6ria de transtorno psiquiatrico dos pais, mudancasfrequentes de residencia durante a infancia, abuso na infancia,fugas de casa e mau desempenho na escola (Chartier er al., 2001).


A fobia social pode ser associada a varies transtomos dapersonalidade, em particular ao transtomo da personalidade esquiva (Dyck et aI., 2001). Em proband os epidemiologicamenteidentificados com fobia social sem co-morbidade associada, transtorno da personalidade esquiva sem co-morbidade associada, ouambos, foi encontrado urn risco familiar similannente elevado defobia social, sugerindo que os transtornos do Eixo I e do Eixo IIpodem representar dimensoes de ansiedade social, em vez decondicoes distintas (Tillfors et al., 2001). Na verdade, em urnexame recente da literatura, comparando fobia social generalizada, transtorno da personalidade esquiva e timidez, os pesquisadores concluiramque todos os tres podem existir em urn continuum(Rettew, 2000).

A fobia social, em si e por si, e urn transtorno extremamenteineapacitante, eujo impacto no funcionamento e na qualidade devida provavelmente foi muito subestimado e oeulto no passado.Estudos recentes (Stein e Kean, 2000) mostram que pessoas comfobia social ficam eomprometidas em qualquer que seja a sua atividade principal, As pessoas com fobia social deserevem insatisfac;aoem muitos aspectos da vida, e sua qualidade de vida e avaliada como muito baixa. E importante notar que a depressao eo-

Historia psiquiatrica dos pais (espeeialmente lobia social, outrostranstornos de ansiedade e depressao)

Conflito conjugal dos paisSupsrprotecao ou rejeiyao dos paisAbuso na inlanciaAusAncia de relaeionamento pr6ximo com um adulto na inlaneiaNiio ser 0 primogAnito. no caso dos meninosMudancas freqQentes de residsncia durante a inlaneiaMau desempenho na eseolaFugas de easa

TABELA 1.2 Fatores de risco para a fobia social

Essas variaveis pennaneceram muito importantes ao se controlara co-morbidade. Os fatores de risco para 0 desenvolvimento defobia social estao resumidos na Tabela 1.2.


o transtorno obsessivo-compulsivo (TOe) costumava serconsiderado um dos transtornos mentais mais raros, e os primeiros estudos sugeriam uma incidencia maxima de cinco em cada10 mil pessoas (Woodruff e Pitts, 1964). Essa baixa incidenciaprovavelmente se deveu a falta de familiaridade dos profissionaiscom 0 transtomo ate a decada de 1990, ao ocultamento dos sintomas por parte dos pacientes com TOe e a urn tempo de esperamedic de 7,5 anos antes de os pacientes buscarem ajuda psiquiatrica (Rasmussen e Tsuang, 1986). No entanto, os resultados doestudo do ECAdocumentaram pela primeira vez que 0 Toe e umtranstorno mental bastante comum, comuma prevalencia de 1,3%ao longo de um mes, de 1,5% ao longo de seis meses e de 2,5%ao longo da vida (Regier et al., 1988).

Em amostras clinicas de adultos comTOe, aparece uma proporcao mais ou menos igual de homens e mulheres (Black,1974).A amostra do ECAencontrou uma prevalencia urn pouco maiselevada para as mulheres (1,5%) ao longo de urn mes, em comparacao com os homens (1,1%), nas idades entre 25 e 64 anos deidade, mas essa diferenca nao e importante (Karno et al., 1988;Regier et al., 1988). No entanto, no TOe com inicio na infancia,cerca de 70% dos pacientes sao do sexo masculino (Hollingsworthet al., 1980; Swedo et al., 1989). Essa diferenca parece se deverao inicio precoce do transtorno em pacientes do sexo masculino epode sugerir etiologias ou vulnerabilidades parcialmente diferentes nos dois sexos.

Ha relatos demonstrando co-rnorbidade do Toe com esquizofrenia, transtorno depressivo ou transtorno do humor, outrostranstornos de ansiedade, como transtorno de panico e fobia espedfica e social, transtornos alimentares, transtorno autista, transtorno de Tourette e outros transtornos do espectro obsessivo-compulsivo. Epidemiologicamente, 0 risco de co-morbidade do Toecom outros transtornos psiquiatricos importantes foi considerado

• TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

m6rbida parece contribuir apenas modestamente para esses resultados. Ate mesmo em criancas pre-adolescentes ja pode serencontrado urn comprometimento funcional intrusivo e serio(Beidel et al., 1999) .

Transtornos de Ansiedade 'l1

bastante alto, mas nao distinto (Kamo et al., 1988). Emurna amostra clinica de pacientes com esquizofrenia e transtornoesquizoafetivo, cerca de 8% preencheram os criterios diagn6sticos para 0 TOe, destacando-se a importancia da avaliacao dossintomas obsessivo-compulsivos nessas populacoes, nas quais adeteccao pode ser mais dificil (Eisen et al., 1997).

E quanta a co-morbidade do Eixo II no TOe? Os te6ricos dapsicanalise tradicional sugerem a existencia de urn continuumentre a personalidade obsessivo-compulsivae 0Toe. Janet (1908)declarou que todos os pacientes obsessivos tern uma personalidade pre-rnorbida que esta causalmente relacionada ao transtorno.Freud (1913/1958) observou uma associacao entre os sintomasde neurose obsessiva (isto e, TOe) e traces de personalidade comoobstinacao, sovinice, pontualidade e ordem. No entanto, evidencias fenomenol6gicas e epidemiol6gicas sugerem que 0 TOe efreqiientemente distinto do transtomo da personalidade obsessivo-compulsiva. Os sintomas do Toe sao egodistonicos, enquantoos traces da personalidade obsessivo-compulsiva sao egossintonicos e nao envolvem urna sensacao de compulsao que deve sercontrolada. Os estudos epidemiol6gicos mostram que a patologiade carater obsessivo-compulsivo nao e necessaria nem suficientepara 0 desenvolvimento de sintomas de Toe. Quando pacientescom traces obsessivos descompensam, frequentemente eles desenvolvem depressao, paran6ia ou somatizacao em vez de TOe.Embora a literatura mais antiga sugerisse a presenca de tracesobsessivos definidos em ate dois tercos dos pacientes com TOe,instrumentos estruturados que avaliem a personalidade nao foram usados na avaliacao. Em avaliacoes padronizadas mais recentes, apenas uma minoria dos pacientes com TOe tinha transtomoda personalidade obsessivo-compulsivaclassificado no DSM-IIl-R,enquanto outros transtomos da personalidade, como 0 transtomoda personalidade esquiva e 0 transtomo da personalidade dependente, eram mais comuns (Thomsen e Mikkelsen, 1993). Alem disso, os transtomos da personalidade podiam ser mais comuns napresenca de urn Toe com duracao mais prolongada - sugerindoque poderiam ser secundarios ao transtomo do Eixo I -, e os criterios diagn6sticos para os transtomos da personalidade podiarn naosermais preenchidos ap6s 0 tratamento bem-sucedidodo TOe (Baeret al., 1990; Baer e Jenike, 1992). Urnestudo recente interessantesugere que pode existir urn espectro familiar do transtomo obses-


Embora haja diferencas individuais marcantes na maneiracomo as pessoas reagem ao estresse, 0 indice de morbidade psiquiatrica corneca a aumentar rapidamente quando os fatores deestresse tornam-se extremos (Eitinger, 1971; Krystal, 1968). Ainda que esse transtomo tenha sido mais extensamente estudadoem grupos especfficos- como sobreviventes de cornbates, de campos de concentracao e de desastres naturais -, os pesquisadoresno estudo do ECAinvestigaram a ocorrencia de TEPTna popula<;:aoem geral (Helzer et al., 1987). Foiencontrada uma prevalenciade 1% de TEPT ao longo da vida (0,5% em homens e 1,3% emmulheres). A natureza do trauma precipitante diferiu nos doissexos. A guerra e 0 testemunho de ferimento ou morte de alguemforam os traumas precipitantes identificados nos homens, enquanto ataque ou ameaca fisicos foram responsaveis por quase a metade dos traumas em mulheres. Em outra grande pesquisa comunitaria e aleat6ria realizada com adultos jovens, a prevalencia doTEPTao longo da vida foi 9,2% mais elevada do que a do estudodo ECA (Breslau et al., 1991). Como no estudo do ECA, aprevalencia foi mais elevada em mulheres (11,3%) do que emhomens (6%). No estudo mais recente, NCS, encontrou-se umaprevalencia tambem de 7,8% do TEPT ao Iongo da vida, muitomais elevada do que no estudo do ECA,e 0 transtomo foi maiscomum em mulheres. Os fatores de estresse mais comuns foramexposicao ao combate, no caso dos homens, e ataque sexual, nocaso das mulheres (Kessler et al., 1995).

Sintomas de TEPTem mimero muito reduzido para preencher os criterios diagn6sticos plenos sao bastante comuns na populacao em geral. Em uma pesquisa realizada em uma comunidade canadense, encontrou-se TEPT pleno em 2,7% das mulheres e em 1,2% dos homens, e TEPTparcial foi observado em umadicional de 3,4% das mulheres e 0,3% dos homens. Pode serimportante identificar os individuos com TEPT parcial, particularmente as mulheres, porque podem estar experimentando sofrimento e comprometimento funcional clinicamente significati-

• TRANSTORNO DE ESTRESSE POS-TRAUMATICO

sivo-compulsivo e do transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva (Bienvenu et al., 2000) .


vos (Stein et al., 1997). Adiferenca entre osgeneros na prevalenciado TEPT,mais elevada em mulheres, tem sido consistente emmuitos estudos. Parece que as mulheres sao mais propensas queos homens a desenvolver TEPT,com exposicao cornparavel a eventos traumaticos, especialmente se a exposicao for anterior aos 15anos de idade (Breslau et al., 1997). Essa diferenca nao e bementendida e pode envolver caracteristicas tanto dos individuosquanta das experiencias traumaticas,

No TEPT e encontrado um indice elevado de transtomosco-m6rbidos. No estudo do ECA,a taxa de co-morbidade foi maiselevada, com transtornos afetivos e Toe. Os homens com TEPTnao mostraram um risco aumentado de transtorno de panico oufobias, enquanto as mulheres com TEPT apresentaram um riscotres a quatro vezes maior de ter esses transtornos (Helzer er al.,1987). Napesquisa conduzida por Breslau e colaboradores (1991),foi encontrado um Indice elevado de co-morbidade para TOe,agorafobia, panico e depressao, enquanto a associacao com abuso de droga ou alcool foi mais fraca. A co-morbidade do TEPTcom a depressao e muito consistente, e a natureza do relacionamento entre as duas condicoes e controvertida. Analisesepiderniol6gicas sugerem que entre as pessoas expostas a eventos traurnaticos as vulnerabilidades para 0 TEPT e a depressaonao sao separadas; no entanto, 0 risco de depressao e extremamente elevado naquelas que rnanifestam TEPT (Breslau et al.,2000). Por outro lado, um estudo prospectivo de uma grandeamostra de sobreviventes de trauma encontrou a depressao e 0TEPT como sequelas independentes do trauma (Shalev et al.,1998a). Independentemente da causalidade, esta claro que 0TEPTem mulheres aumenta 0 risco de um novo infcio de depressao ede transtomo pelo uso de alcool (Breslau et al., 1997). Os individuos com TEPTpodem ser mais propensos a manifestar transtorno da personalidade borderline ou transtorno da personalidadepassivo-agressiva, e e interessante notar que parece que 0 responsavel por essa associacao e mais 0 diagn6stico de TEPT realdo que a hist6ria do trauma (Shea et al., 2000).

Ha uma concordancia geral na literatura de que varies farores de riscopre-morbidos predisp6em ao desenvolvimento de TEPT(ver a Tabela 1.3). Embora 0 transtorno certamente possa se desenvolver em pessoas sem uma psicopatologia preexistente importante, tern sido identificadas muitas variaveis biol6gicas e psi-


Nota. TEPT = Transtorno de estresse pos-traumatico.

Historia passada de trauma anterior ao trauma em questaoHistoria passada de TEPTHistoria passada de depressaoHistoria passada de transtornos de ansiedadeTranstomos co-rnorbidos do Eixo II (preditores de maior cronicidade)Historia familiar de ansiedade (incluindo TEPT dos pais)Vfnculos rompidos com os paisGravidade de exposi~o ao trauma (preditor de mais sintomas agudos)

TABELA 1.3 Fatores de risco para 0 TEPT

col6gicas que tomam os individuos mais vulneraveis ao desenvolvimento de TEPT. Em um estudo de um centro de recuperacaode veteranos da Guerra do viema, uma hist6ria anterior de boasamizades na adolescencia foi um fator preditor de TEPT, enquanto uma hist6ria de poucas amizades na adolescencia foi mais provavel naqueles que nao tinham TEPT. Alern disso, esse estudorelatou varies pacientes com boa adaptacao pre-morbida, poueostraumas na infancia e bons relacionamentos na adolescencia queexperimentaram trauma prolongado no Vietna e desenvolveramTEPT grave (Lindy et al., 1984). Em geral, no entanto, a adversidade previa foi associada a uma maior probabilidade do desenvolvimento de TEPT.

Durante urn longo tempo sugeriu-se que quanta maior aquantidade de trauma anterior experimentada por um indivfduo,maior a probabilidade de ele desenvolver sintomas ap6s urn eventoestressante da vida (Horowitz et al., 1980). Dados que foram gerados a partir da decada de 1980 confirmam a verdade dessahipotese. Alem disso, os individuos com experiencias traumaticasanteriores podem ter maior probabilidade de se tomarem expostos a traumas futuros, porque podem ser mais propensos a revivercomportamentalmente 0 trauma original (van der Kolk, 1989).Em urn estudo de veteranos da Guerra do Vietna, aqueles comTEPT tinham taxas mais elevadas de abuso ffsico na infancia doque os sem TEPT, assim como taxas consideravelmente mais altasde eventos traumaticos antes de se unirem as forcas militares(Bremner et al., 1993).


McFarlane (1989) encontrou que a gravidade da exposicaoa desastre foi 0 principal deterrninante de morbidade pos-traumatica precoce, enquanto transtornos psicol6gicos preexistentessao melhores preditores da persistencia de sintomas pes-traumaticos no decorrer do tempo. Varias condicoes psiquiatricas emprobandos e em seus familiares parecem predispor os individuosao desenvolvimento de TEPT.Na amostra do ECA,a hist6ria deproblemas de conduta na infancia, antes dos 15 anos de idade,foi preditora de TEPT. Pacientes com estados pre-morbidos deansiedade e historia familiar de ansiedade podem tambem reagira urn trauma com ansiedade pato16gica e desenvolver TEPT(Scrignar, 1984). Uma pesquisa epidernio16gica identificou, embora retrospectivamente, fatores de risco diferentes para se tornar exposto ao trauma versus desenvolver TEPT ap6s exposicaotraurnatica CBreslauet al., 1991). Os fatores de risco para exposir;ao ao trauma foram sexo masculino, problemas de conduta nainfancia, extroversao e hist6ria familiar de abuso de substanciapsicoativa ou de problemas psiquiatricos, Os fatores de risco parao desenvolvirnento de TEPTap6s exposicao traumatica incluiramvinculos rompidos entre pai/mae-filho, ansiedade, depressao ehist6ria familiar de ansiedade. Ter um transtorno do Eixo II tambern aumenta 0 risco para desenvolver TEPT cronico (Ursano etaI., 1999a). Ter uma hist6ria passada de TEPTaumenta 0 risco deTEPTagudo e cronico (Ursano et al., 1999a). Comparado com 0TEPTnao-cronico, 0 TEPTcronico com mais de um ano de durar;ao foi especificamente associado a taxas elevadas de ansiedadeco-morbida e transtornos depressivos e a urna hist6ria familiar deconduta anti-social CBreslaue Davis, 1992). E interessante notarque 0TEPTdos pais e tambern um fator de risco para 0TEPTnosfilhos, mesmo na ausencia de um grande trauma (Yehuda et al.,1998a). Os achados com relacao ao genero sao conflitantes, poiso sexo ferninino foi associado a TEPT cronico em urn estudo(Breslau e Davis, 1992), mas apenas a TEPT agudo em outro(Ursano et aI., 1999a). Urn fator de risco adicional, que foi associado a uma probabilidade maior de desenvolver TEPT,e umainteligencia pre-morbida inferior (Macklin et aI., 1998). Cornprometimento neurol6gico, com sinais neurol6gicos brandos aumentados, hist6rias de problemas neurodesenvolvimentais e inteligencia inferior na infancia, esta associado ao TEPTe pode ser urnfator de risco predisponente (Gurvits et al., 2000).


American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American PsychiatricAssociation, 1980American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, 3rd Edition, Revised. Washington, DC, AmericanPsychiatricAssociation, 1987

• REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Os preditores precoces de TEPTap6s urn evento traumaticotambern receberam grande atencao, e sua importancia potencialpara a intervencao e prevencao precoces e 6bvia. Como ja declarado anteriormente, a ocorrencia de transtomo de estresse agudo no primeiro mes apos 0 trauma e urn preditor rnuito forte dedesenvolvimento posterior de TEPT.0 diagnostico de transtomode estresse agudo combinado com uma frequencia cardiaca emrepouso maior que 90 batimentos/minuto tern uma sensibilidade(88%) e especificidade (85%) surpreendentemente elevadas paraprever 0 desenvolvimento de TEPT (Bryant et al., 2000). Similarmente, frequencia cardfaca elevada e nfveis de cortisol diminuldos na sequencia de urn trauma agudo estao forternenrecorrelacionados com urn TEPTposterior (Yehuda er al., 1998b).Ate mesmo apenas uma frequencia cardfaca elevada, logo ap6surn trauma, e urn forte preditor de TEPTposterior (Shalev er al.,1998b). A importancia da reacao muitoprecoce a urn evento traumatico no prognostico de TEPTnao deve ser subestimada. Sintomas precoces do tipo de TEPT,tanto na semana posterior a urnacidente de transite quanto urn ano depois, prognosticam a ocorrencia de TEPT (Koren et al., 1999).

Nosultimos anos, a crescente atencao aos fenornenosdissociativos e ao seu relacionamento com sintomas pos-traumaticos revelaque a maior dissociacaona ocasiao do evento traumatico e tambemum forte preditor do desenvolvirnentoposterior de TEPT(Marrnaret al., 1994; Shalev et al., 1996). Os indivfduos com dissodacaoperitraumatica tern uma probabllidade quatro a cinco vezes maiorde desenvolver TEPT,tanto agudo quanto cronico (Ursano et al.,1999b). E possfvelque a dissociacaoperitraumatica precoce funcione como urn "marcador" para identificar indivfduos com urn altorisco de desenvolver urn futuro TEPT.


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Transtorno de pantco

• DIAGNOSTICANDO OSTRANSTORNOS DE ANSIEDADE

DIAGNOSTICO EDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

'05 criterios do DSM-IV-TR inclufdos neste capitulo sao reproduzidos daAmerican Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual ofMeTltalDisorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington DC,AmericanPsychiatric Association, 2000. Uso autorizado. Copyright 2000 AmericanPsychiatric Association.

(1) palpltacoes ou taquicardia(2) sudorese(3) Iremores ou abalos(4) sensacees de falta de ar ou sufocamento(5) sensacoes de asfixia(6) dor ou desconforto toraclco(7) nausea ou desconforto abdominal(8) ssnsacao de lontura, inslabilidade, vertigem ou desmaio(9) dssrealizacao (sensacoes de irrealidade) ou dsspersonallzacao

(estar distanciado de si mesmo)(10) medo de perder 0 controle ou enlouquecer(11) medo de morrer(12) pareslesias (anestesia ou sensacoes de formigamenlo)(13) calafrios ou ondas de calor

Nota: Urn Alaque de Panico nao e urn transtorno codltlcavel. Codificar 0dlaqnostico especifico no qual 0 Alaque de Panico ocorre (p. ex., 300.21Translorno de Panico Com Agorafobia).

Urn periodo distinlo de intense lemor ou desconforto, no qual quatro (oumais) dos seguintes sintomas desenvolveram-se abruplamente e alcancaramurn pico em ate 10 minutos:

TABELA 2.1 Criterios do DSM-IV-TR para 0 ataque de panico

Os criterios do DSM-lV-TR'(American Psychiatric Association, 2000) para 0 ataque de panico estao apresentados na Tabela 2.1. Em urn ataque de panico, a pessoa experimenta 0 iniciosubito de medo, terror e apreensao opressivos e uma sensacao dedestruicao iminente, e caracteristicamente pensa que esta morrendo, tendo urn ataque cardiaco, "enlouquecendo" ou perdendoo controle. Varios de urn grupo de sintomas associados, principalmente fisicos, sao tambern experimentados: dispneia, palpitacoes, dor ou desconforto no peito, sensacoes de choque ou


A. Tanto (1) como (2):

(1) Ataques de Panico recorrentes e inesperados.(2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por pelo menos 1 mes com

uma (ou mais) das seguintes caracteristicas:(a) preocupacao persistente acerca de ter ataques adicionais(b) prsocupacao acerca das implica~oes do ataque ou suas

consequenctas (p. ex., perder 0 controle, ter um ataquecardiaco, enlouquecer)

(c) uma altera~o comportamental significativa relacionada aosataques

B. Prssenca de Agorafobia.C. Os Ataques de Panico nao se devem aos efeitos fisiol6gicos diretos de

uma substancia (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condi~ao medica geral (p. ex., hipertireoidismo).

D. Os Ataques de Panico nao sao mais bem explicados por outro transtorno mental, como Fobia Social (p. ex., ocorrendo quando da exposi~ao asitua~oes socials temidas), Fobia Especifica (p. ex., quando da exposi~ao a uma situacao f6bica especifica), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (quando da exposlcao a sujeira, em alquem com uma obsessao decontamlnacao), Transtorno de Estresse Pos-Traumatico (p. ex., em resposta a estimulos associados a um estressor grave) ou Transtorno deAnsiedade de separecac (p. ex., em resposta a estar afastado do lar oude entes queridos).

TABELA 2.2 Criterios do DSM-IV-TR para 0 transtorno de panicocom agorafobia

sufocacao, vertigem ou sensacao de instabilidade, sensacoes deirrealidade (desrealizacao e/ou despersonalizacao), parestesias,ondas de calor e frio, sudorese, fraqueza e tremores ou estremecimentos. Os ataques duram caracteristicamente de 5 a 20 minutos, mas (raramente) urn ataque pode durar ate urna hora.

o transtomo de panico esta subdividido no DSM-N-TR,assimcomono DSM-III-R,em: 1) transtomo de panico comagorafobiae 2) transtomo de panico sem agorafobia - dependendo de haverou nao qualquer esquiva f6bica secundaria (ver as Tabelas 2.2 e2.3).0 DSM-N (American PsychiatricAssociation, 1994) esclareceu varias questoes relacionadas ao diagnostico e ao diagn6sticodiferencial do transtomo de panieo, que haviam permanecido obscuras no DSM-Ill-R.Por exemplo, sabe-se bern que os ataques de


panico ocorrem nao apenas no transtorno de panico, mas tambemem outros transtomos de ansiedade (por exemplo, fobia especffica, fobia social e transtomo de estresse pos-traumatico [TEPTJ).Nesses outros transtomos, os ataques de panico sao situacionalmente limitados ou provocados - ou seja, ocorrem exclusivamenteno contexto da situacao temida. 0 DSM-IVesclareceu a confusaoapresentando explicitamente os criterios para 0 ataque de panico(Tabela 2.1) independentemente do transtomo de panico (Tabelas2.2 e 2.3) e especificando que um ataque de panico pode ser inesperado (nao-provocado), situacionalmente limitado (provocado)ou situacionalmente predisposto.

Usando 0 DSM-IV-TR,0 diagn6stico de transtorno de panico e feito quando urn paciente experimenta ataques de panico

A. Tanto (1) como (2):

(1) Ataques de Panico recorrentes e inesperados.(2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por pelo menos 1 mes com

uma (ou mais) das seguintes caracteristicas:(a) preocupacao persistente acerca de ter ataques adicionais(b) preocupacao acerca das implicac6es do ataque ou suas

consequenctas (p. ex., perder 0 controle, ter um ataquecardlaco, enlouquecer)

(c) uma alteracao comportamental significativa relacionada aosataques

B. Ausencla de Agorafobia.C. Os Ataques de Panico nao se devem aos efeitos fisiol6gicos diretos de

uma substancia (p. ex., drega de abuso, medicamento) ou de uma condiCaomedica geral (p. ex., hipertireoidismo).

D. Os Ataques de Panico nao sao mais bem explicados por outro transtorno mental, como Fobia Social (p. ex., ocorrendo quando da exposicao asituacoes sociais temidas), Fobia Especifica (p. ex., quando da exposicao a uma sttuacao f6bica especifica), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (quando da exposlcao a sujeira, em alguem com uma obsessao decontamlnacao), Transtomo de Estresse Pos-Traumatlco (p. ex., em resposta a estimulos associados a um estressor grave) ou Transtomo deAnsiedade de Separacao (p. ex., em resposta a estar afastado do lar oude entes queridos).

TABELA 2.3 Criterios do DSM-IV-TR para 0 transtorno de panlcosem agorafobia


recorrentes que sao distintos e inesperados e seguidos por urnmes de ansiedade antecipat6ria persistente ou mudanca comportarnental. Ernbora rnuitas pessoas experimentem alguns ataquesde panico, ou ataques de panico ocasionais durante a sua vida, 0diagn6stico de transtomo de panico so e feito quando os ataquesocorrern com alguma regularidade e frequencia, ainda que, geneticarnente, 0 transtomo de panico e qualquer historia de ataquesde panico durante a vida possarn estar relacionados (Torgensen,1983). Finalmente, esses ataques nao sao secundarios a urn fatororganico conhecido ou devidos a outro transtorno mental. 0 diagn6stico diferencial de outros transtornos de ansiedade que seapresentarn com ataques de panico pode, as vezes, ser complicado. Nesses casos, e necessario um julgamento clfnico com referencia ao padrao clinico preponderante para se fazer 0 diagn6stico diferencial. Por exemplo, se os ataques de panico ocorrem quaseexclusivamente em contextos sociais, 0 diagn6stico de fobia social pode ser justificado. Se sao claramente provocados por contextos sociais, mas tambem ocorrem extensivarnente em outrassituacoes ou nao sao provocados, ambos os diagnosticos - transtomo de panico e fobia social - podem ser apropriados.

No inicio tipico de um transtorno de panico, as pessoas estao envolvidas em algum aspecto comurn da vida quando, de repente, seu coracao comeca a bater forte e elas nao conseguemcontrolar a respiracao. Sentem vertigem, tontura e sensacao dedesmaio, e ficarn convencidas de que estao prestes a morrer. Ospacientes que sofrem de transtomo de panico em geral sao adultos jovens, mais provavelmente em sua terceira decada de vida,mas podem ser muito mais jovens ou muito mais velhos. Nao eraro 0 primeiro ataque de panico ocorrer no contexto de umaenfermidade ou acidente em que ha risco de vida, da perda deum relacionarnento interpessoal proximo ou durante uma separacao da familia. Os pacientes que estao desenvolvendohipertireoidisrno podem experimentar a prirneira onda de ataques nessa ocasiao. Os ataques tambern podem ter inicio no pedodo imediato apos 0 parto. Finalmente, muitos pacientes relataram experimentar seus primeiros ataques ao tomarem drogasem excesso- especialmenre maconha, LSD,cocaina e anfetaminas.No entanto, mesmo quando essas condicees concomitantes saoresolvidas, os ataques freqiientemente continuam inalterados,sugerindo que os fatores de estresse psicol6gicos ou fisicos po-


dem agir como desencadeantes para 0 inicio do panico em pessoas que ja esrao predispostas. Em geral, 0 primeiro ataque depanico e aterrador, e nao e raro as pessoas que experimentam urnprimeiro ataque correrem para 0 pronto-socorro mais pr6ximo,onde sao realizados testes laboratoriais de rot ina, eletrocardiograma e exame fisico. Caracteristicamente, os achados das investigacoes medicas sao negativos, 0paciente e informado de que,fisicamente, nao ha nada de errado com ele e (espera-se) de queexperimentou urn ataque de panico.

Em alguns pacienres, a doenca nao progride alern do pontode continua rem a ter ataques de panico inesperados. No entanto,muitos desenvolvem algum grau de ansiedade antecipat6ria e esquiva f6bica como consequencia da experiencia de ataques depanico repetitivos. 0 paciente passa a ter pavor de experimentarurn ataque e - nos intervalos entre os ataques - comeca a se preocupar com a possibilidade de isso aeontecer. Essa situacao podeprogredir a ponto de ele sentir terror e hiperatividade autonomicano intervalo entre os ataques de panico que quase se aproximamao que sente durante 0 ataque real. A agorafobia tambem frequenternente se desenvolve como reacao a ataques de panico, 0que conduz ao diagn6stico do DSM-IV-TRde transtorno de panico com agorafobia. 0 quadro clinico na agorafobia consiste demedos multiples e variados e comportamentos de esquiva centralizados em tres temas principais: medo de sair de casa, medo deficar sozinho e medo de estar fora de casa em situacoes em quepode se sentir ameacado, perturbado ou desamparado. Os medosagoraf6bicos tipicos incluem usar transporte publico (onibus, trens,metros, avioes): estar no meio de muita gente, em teatros, elevadores, restaurantes, supermercados, lojas de departamento; esperar em filas; ou se afastar de casa. No pior grau de agorafobia,os pacientes podem fiear eompletamente confinados em casa, temerosos de sair sem urna companhia ou ate mesmo de ficar emcasa sozinhos. 0 efeito de urna companhia de confianca no comportamento f6bicoe urn aspecto muito interessante da agorafobia.Alguns pacientes que sao incapazes de sair de casa sozinhos podem percorrer longas distancias e participar de muitas atividadesse estiverem acompanhados de urn conjuge, membro da famfliaou amigo Intirno.


Como ja foi mencionado, 0 DSM-III foi 0 primeiro acategorizar 0 transtomo de ansiedade generalizada (TAG),tirando-o da categoria previa mais ampla de neurose de ansiedade doDSM-II.Atualmente, 0 TAGe a principal categoria diagn6sticapara a ansiedade proeminente e cronica na ausencia de transtorno de panico. Segundo 0 DSM-N-TR, a caracteristica essencialdessa sindrome e uma ansiedade persistente presente ha pelomenos seis meses. Os sintomas desse tipo de ansiedade caem emduas categorias amplas: 1) expectativa e preocupacao apreensivas e 2) sintomas ffsicos.Os pacientes com TAGestao constantemente preocupados com questoes triviais, sao medrosos e esperam sempre 0 pior. Tensao muscular, inquietacao, sensacao de"tensao", dificuldade de concentracao, insonia, irritabilidade efadiga sao sinais tfpicos do TAG.(Esses sinais tornaram-se os criterios dos sintomas do TAGno DSM-IY,ap6s varies estudos teremidentificado os sintomas ffsicos mais distintivos e caracteristicosdo transtomo.) Verificou-seque a tensao motora e a hipervigilanciadiferenciam melhor 0 TAGde outros estados de ansiedade do quea hiperatividade autonomica (Marten et al., 1993; Starcevic etal., 1994). Os criterios do DSM-N-TRpara 0 TAGsimplificarn alista enfadonha de sintomas sornaticos encontrada anteriormente no DSM-III-R.Alern disso, 0 DSM-N-TRespecifica que 0 diagn6stico do TAGe exclufdo quando a ansiedade ou a preocupacaoocorrem exclusivamente em relacao a outros transtomos importantes do Eixo I. Sabemos que os cl£nicosdevem ser cautelosos econservadores ao aplicar esse criterio, porque, como foi descritono Capitulo 1, "Epiderniologia", atualmente ha dados instigantesdemonstrando que, mesmo na presenca de alta co-morbidade doTAGcom outros transtomos de ansiedade e do humor, 0 TAGeclaramente um transtomo distinto em termos do seu inicio, cursoe do comprometimento associado. Finalmente, 0 DSM-N-TResclarece a distincao entre 0 TAGe a ansiedade cotidiana especificando que, no prirneiro, a preocupacao deve ser claramente excessiva, invasiva, diffcil de controlar e associada a urn sofrimentoou comprometimento marcante. Em resumo, portanto, 0 diagn6stico de TAGe feito quando urn paciente experimenta pelo

Transtorno de ansiedade generallzada


Uma fobia e definida como urn medo persistente e irracional de urn objeto, atividade ou situacao especfflca que resulta emum desejo incoerdvel de evitar 0 objeto, atividade ou siruacaoternida (isto e, 0 estimulo f6bico). 0 medo e reconhecido peloindividuo como excessivo ou irracional em proporcao ao perigoreal do objeto, atividade ou situacao. Medos irracionais e comportamento esquivo sao observados em varies transtornos psiquiatricos. No entanto, no DSM-N-TR0 diagnostico de transtomofobico so e feito quando fobias isoladas ou rmiltiplas sao 0 aspecto predorninante do quadro clinico e urna fonte de sofrimentoimportante para 0 individuo, e nao 0 resultado de outro transtorno mental.

Asfobias foram elassificadas no DSM-I(American PsychiatricAssociation, 1952) sob a rubrica de reacao f6bica e, no DSM-II,como neurose f6bica. Nao foram listados subtipos em nenhurnadas edicoes, 0 que reflete a suposicao de uma unidade qualitativaimplfcita no modelo psicanalftico das fobias. 0 DSM-IIIdiferiusignificativamente das edicoes anteriores na classificacao dos diferentes subtipos de fobias, 0 que sugere urna distincao qualitativa entre esses subtipos. A distincao entre agorafobia, fobia sociale fobias especificas em geral (relacionadas sob 0 nome fobia simples) originou-se de achados empiricos, incluindo estudos de tratamento comportamental realizados por Marks (1969) e estudosde tratamento farmacologico realizados por Klein (1964). Essastres principais categorias de fobias foram mantidas no DSM-III-Re posteriormente no DSM-N e no DSM-N-TR.No DSM-III-R,aagorafobia foi subdividida em transtomo de panico comagorafobiae agorafobia sem historia de transtomo de panico, enfatizando a

Fobias

menos seis meses de ansiedade cronica e preocupacao excessiva(embora tipicamente a hist6ria do paciente apresente urn padraomuito mais cronico). Pelo menos tres de seis sintomas fisicos devem tambern estar presentes. Finalmente, a ansiedade cronicanao deve ser secundaria a outro transtomo do Eixo I ou a urnfator organico especifico. Os criterios do DSM-N-TRpara 0 TAGsao apresentados na Tabela 2.4.


primazia do panico quando as duas condicoes coexistem. Essaclassificacao foi mantida no OSM-IVe no OSM-IV-TR.

A. Ansiedade e preocupacao excessivas (expectativa apreensiva). ocorrendo na maioria dos dias pelo perfodo minima de 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).

B. 0 indivfduo considera diffcil controlar a preocupacao,C. A ansiedade e a preocupacao estao associadas com tres (ou mais) dos

seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes namaioria dos dias nos ultirnos 6 meses).Nota: Apenas um item e exigido para criancas.

(1) inquiatayso ou sansa~o da estar com os nervos a flor da pale(2) fatigabilidada(3) dificuldade em concentrar-se ou sensacoes de "branco" na mente(4) irritabilidade(5) tensao muscular(6) perturbayso do sene (dificuldades em conciliar ou manter 0 sono, ou

sono lnsatlstatorio e inquieto)

D. 0 foco da ansiedade ou preocupacao nso esta confinado a aspectosde um transtomo do Eixo I; por exemplo, a ansiedade ou prsocupacaonso se refere a ter um Ataque de Panico (como no Transtorno de Panico), ser envergonhado em publico (como na Fobia Social), ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ficar afastadode casa ou de parentes proximos (como no Transtorno de Ansiedadede Separacao), ganhar peso (como na Anorexia Nervosa), tar multiplas quaixas fisicas (como no Transtorno da sornauzacao) OU tar umadosnca grava (como na Hipocondria), e a ansiedada ou prsocupacaonso ocorre exclusivamente durante 0Transtorno de Estresse P6s-Traumatico.

E. A ansiedade, a preocupacao ou os sintomas ffsicos causam sofrimentoclinicamente significativo ou prejufzo no funcionamento social ouocupacional ou em outras areas importantes da vida do indivfduo.

F. A perturbacao nso se deve aos efeitos fisiologicos diretos de uma substancla (droga de abuso, medicamento) ou de uma condiyso medica geral (p. ex., hipertireoidismo) nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtomo Pslcotico ou Transtorno Global do Desenvolvimento.

TABELA 2.4 Critenos do DSM-IV-TR para 0 transtorno de ansiedadegeneralizada

Transtornos de Ansiadade 47

A. Pressnca de Agorafobia relacionada ao medo de desenvolver sintomastipo panico (p. ex., tontura ou diarreia),

B. Jamais foram preenchidos os criterios para Transtorno de Panico.C. 0 transtorno nao se deve aos efeitos fisioloqicos diretos de uma subs

tancia (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condicao medica gera!.

D. Na presence de uma condi~o medica geral associada, 0 medo descritono Criterio A excede claramente aquele em geral associado com a condi~ao.

IABElA 2.5 Criterios do DSM-IV-TR para agorafobia sem hist6ria detranslorno de panico

As principais alteracoes nos transtornos f6bicos instituidosno DSM-IV(e mantidos no DSM-IV-TR),em relacao ao DSM-III-R,foram as seguintes: Na agorafobia sem hist6ria de transtomo depanico, foi especificado que a condicao se concentra no medode desenvolver sintomas incapacitantes, tipicamente em situa~6es caracterfsticas. Foi tambem especificado que a agorafobiaassociada a perrurbacao com relacao a uma enfermidade medica e urn diagn6stico que pode ser feito desde que sujeito a julgamento clinico. As duas principais alteracoes na fobia social e nafobia especifica foram similares para os dois transtornos. Emprimeiro lugar, foi explicitado que os ataques de panlco podemocorrer como uma caracterfstica dessas fobias e que, por isso, 0julgamento clfnico e necessario para a reallzacao do diagn6stico diferencial entre transtorno de panico com agorafobia e fobia social ou especifica. Em segundo lugar, a fobia espedfica foidividida em tipos, porque novas evidencias se acumularam, demonstrando que a fenomenologia, a hist6ria natural e a resposta ao tratamento podem diferir conforme 0 tipo. 0 tipo generaliz ado de fobia social foi mantido, como esta no DSM-III-R.Oscriterios diagn6sticos do DSM-IV-TRpara agorafobia sem hist6-ria de transtorno de panico, fobia social e fobia espedfica estaoapresentados nas Tabelas 2.5, 2.6 e 2.7, respectivamente.


Generalizada: se os temores incluem a maioria das situacces sociais(considerar tambsm 0 diagn6stico adicional de Transtorno da Personalidade Esquiva).

Especificar se:

A. Medo acentuado e persistente de uma ou mais situa~oes sociais ou dedesempenho, nas quais 0 individuo e exposto a pessoas estranhas ouao possivel escrutinio por terceiros. 0 individuo teme agir de um modo(ou mostrar sintomas de ansiedade) que Ihe seja humilhante e vergonhoso.Nota: Em criancas, deve haver evldencias de capacidade para relacionamentos sociais adequados a idade com pessoas que Ihes sao familiares, e a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares,nao apenas em interacoes com adultos.

B. A exposicao a situa~o social temida quase que invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Panico ligadoa situa~ao ou predisposto por situacao.Nota: Em cnaneas, a ansiedade pode ser expressa por chore, ataquesde raiva, imobilidade ou afastamento de situacoes sociais com pessoasestranhas.

C. A pessoa reconhece que 0 medo e excessivo ou irracional.Nota: Em criancas, esta caracteristica pode estar ausente.

D. As situa~oes sociais e de desempenho temidas sao evitadas ou supertadas com intensa ansiedade ou sofrimento.

E. A esquiva, a anteclpacao ansiosa ou 0 sofrimento na sltuacao social oude desempenho temida interferem significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional (academico), em atividades sociais ou relacionamentos do individuo, ou existe sofrimento acentuado por ter a fobia.

F. Em indivfduos com menos de 18 anos, a duracao e de no minimo 6meses.

G. 0 temor ou esquiva nao se deve aos efeitos fisiol6gicos diretos de umasuostancta (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condi~omedica geral, nem e mais bem explicado por outro transtorno mental (p.ex., Transtorno de Panico Com ou Sem Agorafobia, Transtorno de Ansiedade de Separa~ao, Transtorno Dism6rfico Corporal, Transtomo Global do Desenvolvimento ou Transtorno da Personalidade Esquiz6ide).

H. Em presence de uma condicao medica geral ou outro transtorno mental,o medo no Oriterio A nao tem rela~o com estes; por exemplo, 0 medonao diz respeito a Tartamudez, tremor na doenca de Parkinson ou manitestacao de um comportamento alimentar anormal na Anorexia Nervosaou Bulimia Nervosa.

TABELA 2.6 Criterios do DSM-IV-TRpara a tobia social


(continua)

A. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pelapresence ou antecipacao de um objeto ou situa~ao f6bica (p. ex., voar,alturas, animais, tomar uma inje~ao, ver sangue).

B. A exposi~ao ao estimulo f6bico provoca, quase que invariavelmente, umaresposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Panico ligado a silua~o au predisposlo pela sltuacao.Nota: Em cnancas, a ansiedade pode ser expressada por choro, alaques de raiva, imobilidade ou comportamenlo aderente.

C. 0 individuo reconhece que 0 medo e excessivo ou irracional.Nota: Em criancas, esta caracterislica pode estar ausente.a ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento.

E. A ssqulva, anteopacao ansiosa ou sofrlmento na situa~o temida (ou situavoes) interfere significativamente na rotina normal do indivrduo,em seu funcionamento ocupacional (ou academico) ou em atividades ou relacionamentos socials, ou existe acentuado sofrlmento acerca de ter a fobia.

F. Em individuos com menos de 18 anos, a curacao minima e de 6 meses.G. A ansiedade, os Ataques de Panico ou a esquiva f6bica associados com

o objeto ou situa~o especifica nao sao mais bem explicados por outrotranstorno mental, como Transtorno Obsessivo-Compulsivo (p. ex., medode sujeira em alquern com uma obsessao de contamlnacao), Transtornode Estresse Pos-Traumatico (p. ex., esquiva de estimulos associados aum estressor grave), Transtorno de Ansiedade de Separa~ao (p. ex.,esquiva da escola), Fobia Social (p. ex., esquiva de sltuacoes socialsem vista do medo do ernbaraco), Transtorno de Panico Com Agorafobiaou Agorafobia Sem Hist6rico de Transtorno de Panico.

Especif/ca( tipo:Tipo Animal: se 0 medo e causado por animais ou insetos. Este subtipogeralmente tem inicio na infancia.Tlpo Ambiente Natural: se 0 medo e causado por objetos no ambientenatural, como tempestades, alturas, ou agua. Este subtipo geralmente temum lnfcio na infancia.Tipo Sangue-Inje~ao-Ferimentos: se 0 medo e causado por ver sangueou ferimentos, por receber inje~o ou submeter-se a outros procedimentosmedicos invasivos. Este subtipo e altamente familial ou freqOentemente secaracteriza por uma forte resposta vasovagal.Tipo Situacional: se 0 medo e causado por uma sltuacao especifica comotransporte coletivo publico, ttmeis, pontes, elevadores, avi6es, dirigir ou permanencia em locais fechados. Este subtipo tem uma distribui~ao de idadede inlclo bimodal, com um pico na infancia e um outro pico na metade dasegunda decada de vida. Este subtipo e aparentemente semelhante aoTranstorno de Panico com Agorafobia em suas prcoorcees caracteristicasentre os sexes, padrao de agrega~ao familiar e idade de inlcio,

TABELA 2.7 Criterios do DSM-IV-TR para a fobia especlfica


Na fobia social, 0medo principal dos pacientes e 0 de agir demaneira a se humilharem ou ficarem embaracados diante de outras pessoas. Os indivfduos com fobia social temem e frequentemente evitamvarias situacoes em que lhes seria requerido interagircom outros ou realizar uma tarefa diante de outras pessoas. Asfobias socials tipicas sao falar, comer ou escrever em publico; usarbanheiros publicos e comparecer a reunioes socials ou a entrevistas. Alerndisso, um medo comurn por parte de pacientes com fobiasocial e 0 de que outras pessoas detectem e ridicularizem sua ansiedade em situacoes socials.Urn indivfduo pode ter urn medo lirnitado ou varies medos sociais, e e por isso classificado em urn dosseguintes tres subtipos: medo de falar em publico, medo de outrassituacoes sociais circunscritas ou medo generalizado. A fobia social e descrita como generalizada se 0 medo social abrange muitassituacoes socials, e este subtipo e urna condicao geral mais grave ecomprometedora. A fobia social generalizada pode ser confiavelmente diagnosticada como urn subtipo. Comparada com a fobiasocial nao-generalizada, ela tem seu inicio em urna idade mais precoce, os pacientes sao geralmente solteiros e tern mais medosinteracionais, e ela tem urna maior co-rnorbidade com depressaoatfpica e alcoolismo (Mannuzza et al., 1995).

Como acontece na fobia especffica, a ansiedade na fobiasocial e lirnitada pelo estimulo. Quando obrigado ou surpreendido na situacao f6bica, 0 indivfduo experimenta profunda ansiedade, acompanhada por varies sintomas sornaticos. E interessante notar que diferentes transtornos de ansiedade tendem a sercaracterizados por sua pr6pria constelacao de sintomas somaticosmais proerninentes. Por exemplo, palpitacoes e dor ou pressao no

Fobia social

Outro Tipo: se 0 medo 13causado por outros estimulos. Estes estrmulospoderiam inciuir 0 medo de se asfixiar, vomitar, ou contrair uma doenca:fobia de "espaco" (i. 13,0 individuo teme cair se estiver afastado de paredesou outros meios de apoio fisico); e, em cnancas, medo de sons altos oupersonagens em trajes de fantasia.

'ABELA 2.7 Criterios do DSM-IV-TR para a fobia especffica (continuayao)


Afobia especifica e 0medo de objetos, siruacoes ou atividades especificos. A sindrome tern tres componentes: 1) uma ansiedade antecipatoria que e provocada pela possibilidade de confrontacao com 0 estfmulo f6bico, 2) 0medo fundamental em si, e3) 0 comportamento esquivo pelo qual 0 indivfduo minimiza aansiedade. Na fobia especffica, geralmente 0 medo nao e do objeto, da situacao ou da atividade especificamente, mas de algumaconsequencia terrivel que 0 individuo aeredita poder resultar do

Fobia especifica

peito sao mais comuns em ataques de panico, enquanto sudorese,rubor e boca seca sao mais comuns em ansiedade social (Arnieset al., 1983; Reich et al., 1988). Os ataques de panico reais podem tarnbem ocorrer em pessoas com fobia social em resposta asituacoes sociais temidas. 0 rubor e 0 sintoma ffsico principalcaracteristico da fobia social; constelacoes cognitivas comumenteencontradas incluem tendencias para atencao autocentrada, autoavaliacao negativa com relacao ao desempenho social, dificuldade no julgamento de aspectos nao-verbais do pr6prio comportamento, desconsideracao da competencia social em interacoespositivas e uma tendencia positiva para avaliar 0 desempenhosocial das outras pessoas (Alden e Wallace, 1995).

As pessoas que tern apenas medos socials lirnitados em geralpodem funcionar bern e ficar relativamente assintomaticas, a menos que confrontadas com a necessidade de entrar em sua situacaof6bica. Quando estiio diante dessa necessidade, freqiientementesao sujeitas a uma ansiedade antecipat6ria intensa. Medos sociaismultiples, por outro lado, podem conduzir a desmoralizacao erenica, isolamento social, incapacidade vocacional e comprornetimento interpessoal. Muitas vezes, alcool e drogas sedativas sao usadospara aliviar pelo menos 0 componente antecipat6rio desse transtomo de ansiedade, e, em algumas pessoas, esta pratica pode conduzir ao abuso. Em urn estudo que comparou sisternaticamenteindivfduos que tinham fobia de falar em publico com pessoas queapresentavam fobia social generalizada, foi encontrado que estasultirnas eram mais jovens, menos instrufdas e tinham nfveismaiores de ansiedade, depressao, medos de avaliacao social negativa edo desemprego (Heimberg et al., 1990).


As caracterfsricas essenciais do transtorno obsessive-compulsivo (TOC) sao obsessoes e/ou cornpulsoes, Os criterios doDSM-N-TRpara 0 TOC estao apresentados na Tabela 2.8. A terminologia das obsessoes ou compulsbes as vezes e usada mais amplamente para caracterizar condicoes que nao sao realmente TOC.Embora algumas atividades - como comer, atividade sexual, jogoou bebida - possam ser referidas como "compulsivas" quando realizadas em excesso, essas atividades sao distinguidas dascompulsoes verdadeiras, pois sao tipicamente experimentadascomo agradaveis e egossintonicas, pelo menos no momento (embora com 0 tempo suas conseqiiencias possam se tornar cada vezmais desagradaveis e egodistonicas). Meditacao, rurninacoes oupreocupacoes obsessivas, tipicamente caracterfsticas de depressao, podem ser muito desagradaveis, mas se distinguem das obsessoesverdadeiras porque nao sao tiio inconscientes ou intrusivas,o indivfduo as considera importantes, embora frequentementeexcessivas, e elas tendem para a autocensura e a autodifamacao.

Transtorno obsessive-compulsivo

contato com aquele objeto, situacao ou atividade. Por exemplo,pessoas com fobia de cobra tern medo de ser mordidas; aquelasque tern claustrofobia, de sufocar ou ficar confinadas em urn espaco fechado; aquelas com fobia de dirigir tern medo de acidentes. Esses medos sao excessivos, irracionais e duradouros, de talforma que, embora a maioria das pessoas com fobia especificareconheca prontamente que nao ha nada realmente a temer, essereconhecimento de modo algum diminui 0 seu medo.

No DSM-N foram pela primeira vez adotados subtipos defobia especifica: ambiente natural (p. ex., tempestades); animal(p. ex., insetos); sangue-injecao-ferimentos;situacional (p. ex., estarem autom6veis, em elevadores, sobre pontes); e outros (p. ex.,levar choque, vomitar). Avalidade dessas distinr;oese corroboradapor dados que mostram que esses subtipos tendem a diferir comrespeito a idade do seu inlcio,ao modo de infcio, a agregacao familiar e a reacoes fisiol6gicasao estimulo f6bico(Curtis e Thyer;1983;Fyer et al., 1990; Himle et aI., 1991; Ost, 1987). Uma estruturacomparavel foi encontrada em fobia especfficade criancas e adolescentes, agrupando-se em tres subtipos (Muris et al., 1999).


(continua)

A. Obsessoes ou compulsoes:Obsessoes, definidas por (1), (2), (3) e (4):

(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que,em algum momento durante a perturba~ao, sao experimentados comointrusivos e inadequados e eausam acentuada ansiedade ou sofrimento

(2) os pensamentos, impulsos ou imagens nao sao meras preocupa~oes excessivas com problemas da vida real

(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ouimagens, ou neutraliza-los com algum outro pensamento ou a~o

(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, lmpulsos ou imagens obsessivas sao produto de sua pr6pria mente (nao impostos a partir defora, como na inser~o de pensamentos)

Compulsoes, definidas por (1) e (2)(1) comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as rnaos, organizar, verifi

car) ou atos mentais (p. ex., orar, contar ou repetir palavras em silencio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a umaobsessao ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas

(2) os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir 0 sofrimento ou evitar algum evento ou situacao temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais nao tern uma conexao realistacom 0 que visam neutralizar ou evitar ou sao claramente excessivos.

B. Em algum ponto durante 0 curso do transtorno, 0 indivlduo reconheceuque as obsessoes ou compulsoes sao excessivas ou irracionais.Nota: Isso nao se apliea a criancas.

C. As obsessoes ou cornpulsoes eausam acentuado sofrimento, consomemtempo (tomam mais de 1 hora por dia) ou interferem signifieativamentena retina, no funcionamento ocupacional (ou academico), em atividadesou relacionamentos sociais habituais do individuo.

D. Se urn outro transtomo do Eixo I esta presente, 0 contsudo das obsessees ou cornpulsoes nao esta restrito a ele (p. ex., preocupacao comalimentos na presence de urn Transtomo da Alimentacao: arranear oscabelos na presence de Tricotilomania; preocupacao com a aparenclana presence de Transtorno Dism6rfico Corporal; preocupacao com drogas na presence de urn Transtorno par Uso de Substancia; preocupacaocom ter uma doenca grave na presence de Hipocondria; praocupacaocom anseios ou fantasias sexuais na presence de uma Parafilia; ruminayoes de culpa na presenca de urn Transtorno Depressivo Maior).

TABELA 2.8 emeries do DSM-IV-TR para 0 transtomo obsessivo-compulsivo


Os sintomas obsessivos e compulsivos sao reconhecidos haseculos e foram descritos pela primeira vez na literatura psiquiatrica por Esquirol, em 1838 (Rachman e Hodgson, 1980). Os pensamentos obsessivosforamdefinidospor KarlWestphalem 1878 comoideias que ocorrem em urna inteligencia do contrario intacta, naocausadas por urn estado afetivo, contrarias a vontade da pessoa eque aparecem no primeiro plano da consciencia (Westphal, 1878).

Ha varias apresentacoes do Toe baseadas em grupos de sintomas. Urn grupo inclui pacientes com obsessoes acerca de sujeira e contaminacao, cujos rituais se concentram em lavar-se compulsivamente e evitar objeros contaminados. Urn segundo grupoe formado de pacientes com contagem patologica e fiscalizacaocompulsiva. Urn terceiro grupo inclui pacientes puramente obsessivos, sem compulsoes. A lentidao obsessiva primaria e evidente em outro grupo, 00 qual a lentificacao e 0 sintoma predominante; os pacieotes podem passar muitas horas por dia se lavando, vestindo-se e tomando 0 cafe da manha, e a vida anda emurna velocidade exrremamente lenta. Alguns pacientes com TOe,chamados coleciooadores, sao incapazes de jogar qualquer coisafora por medo de algum dia precisarem de algo que descartaram.

No DSM-N-1R, 0TOe e classificado entre os transtomos deansiedade porque 1) a ansiedade e frequentemente associada comobsessoes e resistencia a cornpulsoes, 2) a ansiedade ou tensaoem geral e imediatamente aliviada quando a pessoa cede ascompulsoes, e 3) geralmente 0 Toe ocorre associado com outrostranstomos de ansiedade. No entanto, as compulsoes s6 reduzema ansiedade transitoriameote, e a natureza dos medos no TOe e

Com Insight Pobre: se, na maior parte do tempo durante 0 episodic atual,o individuo nao reconhece que as obsessoes e compulsoes sao excessivasou irracionais.

Especificar se:

E. A penurbacao nao se deve aos efeitos fisloloqlcos diretos de uma substancia (p. ex., droga de abuse, medicamento) ou de uma condi~ao medica geral.

TABELA 2.8 Crnerios do DSM-IV-TR para 0 transtomo obsessivo-compulsivo(continua9ao)


distinta da de outros transtornos de ansiedade. Algumas controversias diagn6sticas com relacao ao TOC foram investigadas napesquisa de campo do DSM-N e conduziram a esclarecimentos emudancas nos criterios. Ainda que as obsess6es sejam caracteristicamente experimentadas como egodistonicas, ha uma amplavariacao de insight nos pacientes com TOC. Embora a maioriados pacientes tenha algum grau de insight, cerca de 5% estaoconvencidos de que suas obsess6es e compulsoes sao razoaveis(Foa et al., 1995). Tendo como base esse achado, 0 DSM-N especificou urn tipo com insight pobre se, na maior parte do tempodurante 0 epis6dio em curso, a pessoa nao reconhece que as obsess6es e compuls6es sao excessivasou irracionais. 0 DSM-JVtambern deixou explicito que as compulsoes podem ser comportamentais ou mentais. Os rituals mentais sao encontrados na grande maioria dos pacientes com TOC e, assim como as compuls6escomportamentais, destinam-se a reduzir a ansiedade ou evitar 0sofrimento. Embora mais de 90%dos pacientes com TOCtenhamcaracteristicas tanto de obsess6es quanto de cornpulsoes, cercade 20 a 30%sao incomodados principalmente por obsessoes, 20%por compulsoes e 50%por ambas (Akhtar et al., 1975;Foa et al.,1995; Rachman e Hodgson, 1980;Weiner et al., 1976).

o TOC em geral se inicia na adolescencia ou no comeco daidade adulta, mas pode aparecer antes dessa epoca; 31%dos primeiros epis6dios ocorrem entre os 10 e os 15 anos de idade, e75% se desenvolvem em tomo dos 30 anos (Black, 1974). Namaioria dos casos, nenhum estresse ou evento particular precipita 0 infcio dos sintomas de TOC,e urn comeco insidioso e seguidopor urn curso cronico e freqiientemente progressivo. No entanto,alguns pacientes descrevem urn inicio repentino dos sintomas.Esse inicio repentino ocorre particularmente em pacientes comuma base neurologica para doenca, Ha evidencia de TOC associado com a encefalite epidemics da decada de 1920 (Meyer-Grosse Steiner, 1921), com eventos anormais no nascimento (para 0TOC na crianca) (Capstick e Seldrup, 1977), com inicio apes urntrauma craniano (McKeonet al., 1984), com convulsoes (KehI eMarks, 1986) e, mais recentemente, com infeccoes por estreptococos (Leonard e Swedo, 2001). Tambern ha relatos de novoinicio de TOCdurante a gravidez (Neziroglu et aI., 1992).

Uma obsessao e urn evento mental intrusivo, indesejado,que em geral evoca ansiedade ou desconforto. As obsess6es po-


dem ser pensamentos, ideias, imagens, sons, ruminacoes, convicc;oes,medos ou impulsos, e frequentemente tern urn conteiidoagressivo, sexual, religioso, repulsivo ou absurdo. As ideias obsessivas sao pensamentos repetitivos que interrompem 0 cursoregular do pensamento, e as imagens obsessivas sao, muitas vezes, experiencias visuais vivas. Muitos pensamentos obsessivosenvolvem ideias horrorosas, como a de cometer blasfemia, estupro, assassinato ou molestamento infantil, As conviccoes obsessivas sao frequentemente caracterizadas por urn elemento de pensamento magico. As ruminacoes obsessivas podem envolver urnpensar prolongado, excessivo e inconclusivo sobre questoesmetaffsicas. Os medos obsessivos com frequencia envolvem sujeira ou contaminacao; eles diferem das fobias porque estao presentes na ausencia de estimulo f6bico e exageram a provavel presenca desse estimulo; os metodos aplicados para combater 0 medopodem ser irracionais. Outros medos obsessivos comuns envolvern 0 proprio sofrimento ou 0 de outras pessoas como urna consequencia de alguma rna ac;ao - por exemplo, 0 de sua casa seincendiar porque nao verificou 0 fogao, ou 0 de atropelar urnpedestre porque dirigiu descuidadamente. Os pacientes resisteme controlam suas obsessoes em graus variados, e disso pode resultar urn comprometimento significativo do seu funcionamento.Resistencia e a luta contra urn impulso ou contra urn pensamentointrusivo, e controle e 0 sucesso real do paciente em desviar 0processo de pensarnento.

Outro marco importante do pensamento obsessivo e a faltade certeza ou a duvida persistente. Em contraste com os pacientes com mania ou psicose, que manifestam urna certeza prematura, os individuos com Toe sao incapazes de chegar a uma sensaC;aorazoavel de certeza sobre a precisao da informacao sensorialque chega ate eles. Sera que minhas maos estao lirnpas? Sera quea porta esta fechada? Sera que 0 fertilizante esta envenenando 0suprimento de agua? Rituais compulsivos, como lavagens repetidas ou verificacao em excesso, parecem se originar dessa duvidaexagerada, e consistem em urna tentativa mal direcionada de aumentar a certeza.

o ritual compulsivo e urn comportamento que, em geral,reduz 0 desconforto, mas e realizado de urn modo pressionadoou rigido. Esse comportamento pode incluir rituais envolvendolimpeza, verificacao, repeticao, esquiva, empenho pela perfeicao


e meticulosidade. Individuos que tern compulsao por limpeza representam cerca de 25 a 50% da maioria das amostras de TOC(Akhtar et aI., 1975; Rachman e Hodgson, 1980; Rasmussen eTsuang, 1986). Essas pessoas estao preocupadas com sujeira,contaminantes ou germes, e podem passar muitas horas por dialavando suas maos ou tomando banho. Podem tambem tentarevitar a contaminacao por fezes, urina ou secrecoes vaginais. Pacientes que estao sempre verificando as coisas tern urna diividapatol6gica e, por isso, verificam compulsivamente para ver se,por exemplo, atropelaram alguem com seu carro, deixaram a portadestrancada ou 0 fomo ligado. Averificacao geralmente nao consegue resolver a dtivida e, em alguns casos, pode ate exacerba-la,Na experiencia de campo do DSM-IY,lavar-se e verificar as coisasforam os dois grupos mais comuns de compuls6es.

Embora a lentificacao resulte de muitos rituais, e a principal caracterfstica da rara e incapacitante sfndrome da lentificacaoobsessiva primaria. 0 individuo obsessivamente lento pode levarvarias horas para se vestir ou sair de casa. A lentificacao tambempode ser urna reacao a dtivida. Essas pessoas podem ter poucaansiedade, apesar de suas obsess6es e rituais.

As compuls6es mentais tambem sao bastante comuns e devern ser investigadas diretamente, pois podem passar despercebidas se 0 clfnico s6 indagar sobre rituais comportamentais. Os pacientes podem, por exemplo, reproduzir mentalmente varias evarias vezes conversas que tiveram com outras pessoas no passado, para se certificarem de que nao se incriminaram. Do mesmomodo, podem reproduzir repetidas vezes, em suas mentes, acoesrecentes para se certificarem, por exemplo, de que nao cometeram erros. Nas experiencias de campo de TOC realizadas peloDSM-IY,80% dos pacientes com TOC tinham compuls6es tantocomportamentais quanta mentais, e as compuls6es mentais foram 0 terceiro tipo mais comum, ap6s a verificacao e a compulsaopor limpeza.

Embora existam todos esses grupos de sintomas distintosde TOC, os sintomas podem se justapor ou se desenvolversequencialmente com 0 passar do tempo. Urn estudo examinou adistribuicao e 0 agrupamento de sintomas obsessivo-compulsivosem cerca de 300 pacientes com TOCe encontrou que urn total dequatro dimens6es de sintomas foi responsavel por mais de 60%de variancia: 1) obsess6es e verificacao, 2) simetria e ordenacao,


o TEPTfoi introduzido pela primeira vez no DSM-ill, irnpulsionado, em parte, pelo reconhecirnento crescente das condicoespos-traumaticas nos veteranos da Guerra do Vietna. Os criteriosatuais do DSM-IV-TRpara 0 TEPT estao apresentados na Tabela2.9. Como no DSM-ill-R,este transtorno continua a ser classificado com os transtornos de ansiedade, e os principais criterios - umfator de estresse extremo precipitante, sintomas intrusives, esquiva e hiperexcitacao - foram mantidos. (A descricao do DSM-ill-Rdo evento traumatico como um "estranho no ambito da experiencia humana usual" foi considerada vaga e inconfiavel, sendo eliminada.) Novos criterios de duracao foram tambem estabelecidos,subdividindo 0 transtomo em agudo e cronico.

Nem todos os investigadoresconcordam que 0TEPTpertenceaos transtornos de ansiedade. Embora a ansiedade seja um sintornaproeminente, tarnbern 0 sao a depressao e a dissociacao.A necessidade de um fator de estresse ou trauma precipitante no diagn6sticodo transtomo difere de outros transtornos desse grupo e e maisrerniniscente de condicoes reativas ou de espectro do trauma, taiscomopsicosereativabreve, luto nao-elaborado e transtornos de ajustamento. AClassijica¢.o Intemacional deDoen~as, loa Revisao (00-10;WorldHealth Organization, 1992), por exemplo, classificatodosesses transtornos como relacionados ao estresse. No reconhecirnento do espectro de transtornos originados de estresse grave, 0 DSMIVacrescentou 0 transtorno de estresse agudo (TEA) aos transtornos de ansiedade. 0 TEAe similar ao TEPTno evento traumaticoprecipitante e na sintomatologia, mas tern urn tempo lirnitado (durando ate um mes ap6s 0 evento). Alerndisso, os sintornasdissociativos figuramproeminentemente na definicaodo TEA,mas nao aparecem na descricaodo TEPT. Agora foibern estabelecidopor variesestudos, incluindo esrudos prospectivos, que 0 TEAe urn prognosticador extremamente confiavel do desenvolvirnento posterior deTEPT;e possfvel que os dois transtornos nao devam ser definidos

Transtorno de estresse pes-traumatlco

3) limpeza e higiene pessoal, e 4) colecionisrno (Leckman et al.,2001). Esses subtipos podem se mostrar utels na pesquisa de possfvel heterogeneidade genetics, neurobiologica ou de resposta aotratamento no caso desse transtomo.


(continua)

A. Exposi~ao a urn evento traumatico no qual os seguintes quesitos estiveram presentes:(1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com urn ou mais

eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameacades, ou uma arneaca a integridade Hsica, propria ou de outros

(2) a resposta da passoa envolveu intense medo, lmpotencia ou horror.Nota: Em cnancas, isto pode ser expressado por urn comportamento desorganizado ou agitado.

B. 0 evento traumatico e persistentemente revivido em uma (ou mais) dasseguintes maneiras:

(1) recordacoes aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindoimagens, pensamentos ou psrcepcoes.Nota: Em cnancas pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, comexpressao de temas ou aspectos do trauma.

(2) sonhos aflitivos e recorrentes com 0 evento.Nota: Em criancas podem ocorrer sonhos amedrontadores sem urnconteudo identificavel.

(3) agir ou sentir como se 0 evento traumatico estivesse ocorrendo novamente (inclui urn sentimento de revivencia da expenencia, ilusoes,aluclnacoes e epis6dios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado).Nota: Em criancas pequenas, pode ocorrer reencenacao especificado trauma.

(4) sofrimento pslcotoqico intenso quando da exposi~ao a indfcios internos ou extemos que simbolizam ou lembram algum aspecto do eventotraumatico

(5) reatividade fisiol6gica na exposicao a indfcios internos ou extemosque simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traurnatico

C. Esquiva persistente de estimulos associados com 0 trauma e entorpecimento da reatividade geral (nao presente antes do trauma), indicadospor tres (ou mais) dos seguintes quesitos:

(1) estorcos no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com 0 trauma

(2) estorcos no sentido de evitar atividades, locals ou pessoas que ativern recordacoes do trauma

(3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma(4) redu~ao acentuada do interesse ou da participa~ao em atividades

significativas(5) ssnsacao de distanciamento au afastamento em rela~ao a outras

pessoas

TABELA 2.9 CritElrios do DSM-IV-TR para 0 transtomo de estressepos-fraumaflco


como transtomos distintos.Em um estudo com indivfduosque riveram traumatismo cerebralleve em acidentes de automovel, 82%daqueles que preencheram os criterios de TEAreceberam 0 diagnostico de TEPTseis meses mais tarde (Bryant e Harvey,1998), emoposicaoa apenas 11%daqueles sem TEA, e uma porcentagem consistente de 800Alfoi ainda diagnosticada com TEPTdois anos depoisdo acidente (Harveye Bryant, 2000).

Alern dos sintomas do TEPTem si, foi dada uma maior atenc;aoa uma constelacao continua de traces que frequentemente sedesenvolvem em pessoas sujeitas a trauma crenico ou complexo,principalmente quando criancas, mas tambern na idade adulta.Investigadores como Herman e van der Kolksugeriram, de infcio,

Agudo: se a dura~o dos sintomas e inferior a 3 meses.Cronico: se a dura~o dos sintomas e superior a 3 meses.

Especificar se:

Com Inlclo Tardio: se 0 inlcio dos sintomas ocorre pelo menos 6 mesesap6s 0 estressor.

Especificar se:

(6) faixa de afeto restrita (p. ex., incapacidade de ter sentimentos decarinho)

(7) sentimento de um futuro abreviado (p. ex., nao espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um perfodo normal de vida)

D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (nao presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos:

(1) dificuldade em conciliar ou manter 0 sono(2) irritabilidade ou surtos de raiva(3) dificuldade em concenlrar-se(4) hipervigilancia(5) resposta de sobressalto exagerada

E. A dura~ao da perturba~o (sintomas dos Crilerios B, C e D) e superior a1 meso

F. A psrturbacao causa sofrimenlo clinicamente significativo ou prejufzo nofuncionamento social ou ocupacional ou em outras areas importantes davida do indivfduo.

TABELA 2.9 Criterios do DSM-IV-TR para 0 transtorno do estressepos-treumanco (continuayao)


que uma entidade distinta de sfndrornes pos-traumaticas complicadas deveria ser reconhecida e designada como TEENEOF(transtomos de estresse extrerno nao especificados de outra forma).Essaentidade seria caracterizada por urn quadro clfnicomais cornplexo do que TEPTpuro e simples, com alteracoes duradouras naidentidade, nos relacionamentos interpessoais e na percepcao dosignificado da vida (Herman e van der Kolk, 1987; van der KolkeSaporta, 1991). Alteracoes de personalidade similares sao reconhecidas pela CID-10 e classificadas como "alteracao persistenteda personalidade ap6s experiencia catastr6fica". Na Ultimadecada, foi dada uma atencao crescente ao conceito de transtomos do"espectro do trauma" - que pode incluir urn misto de estressepos-traurnatico e sintornas dissociativos, somatoformes e de conversao -, e a abordagern de classificacao preferida para condicoesrelacionadas ao trauma permanece um tema de debate continuo.

Urn soldado participa da tortura e do assassinato de civis.Urn passageiro e 0 unico sobrevivente de um acidente aereo, Urnamulher e estuprada e violentarnente espancada por um assaltante desconhecido. Os sintornas caracterfsticos que podem se desenvolver ap6s eventos traumaticos concentram-se em reexperienciado trauma, esquiva, entorpecimento e excitacao autonornica aumentada. 0 trauma e reexperimentado em lembrant;as,jlashbackse pesadelos dolorosos e intrusives, ou em reacoes emocionais efisiologicas intensas a lembrancas do trauma. 0 entorpecimentopslquico ou anestesia emocional e manifestado por urn investimento dirninuido no rnundo exterior, com sensacao de estar desJigado das outras pessoas, falta de interesse nas atividades habituais e incapacidade de sentir emocoes positivas como intimidade, temura ou interesse sexual. As pessoas e situacoes rerniniscentes do trauma original podem ser sistematicamente evitadas.Podem ocorrer estados dissociativos, durando de minutos a dias,em que 0 individuo fica em um estado tipo sonho, irreal, comuma mem6ria nebulosa e uma percepcao distorcida do tempo. Ossintornas de excitacao autonornica excessiva podem incluirirritabilidade e raiva, uma reacao exagerada ao choque, dificuldade de concentracao, hipervigilancia e insonia. Alern dos tresprincipais criterios de sintomas, outros sintomas do TEPTincluemculpa por ter sobrevivido, culpa por nao ter evitado a experienciatraumatica, depressao, ansiedade, ataques de panico, vergonha,desamparo e raiva. Pode haver epis6dios prolongados de afeto


Nota..TAG= transtorno de ansiedade generalizada; TEPT= transtomo deestresse pos-traurnatico.

Deprsssao ansiosaTranstorno de somatizayiio com queixas ffslcas tipo panlooFobia social com ataques de panlco socialmente provocadosTAG com sintomas graves ou durante periodos de plcoTEPT com reayao fisiol6gica intensa a lernbrancas do traumaAgorafobia secundaria a outras condlcoas alern do transtomo de

panico (deprsssao, TEPT, paranoia, psicose)Estados de tensao obsessivos de gravidade proxima a do panicoTranstorno de despersonalizayiioTranstorno da personalidade com sintomas de ansiedadeHipertireoidismoHipotireoidismoProlapso da valvula mitralFeocromocitomaTranstornos vestibularesAtaque de panico associado a usc ou retirada de substanela (usode cocalna, abstin~ncja de 810001)

TABELA 2.10 Diagnostico diferencial do transtorno de panico

o diagn6stico diferencial de transtorno de panico esta resumido na Tabela 2.10. As condicces psiquiatricas que envolvem aansiedade patol6gica podem, as vezes, dificultar 0 diagn6sticodiferencial de transtomo de panico. Por vezes, a diferenciacao dotranstomo de ansiedade primaria da depressao pode ser problematica, Os pacientes com depressao maior freqiientemente manifestam sinais de ansiedade e podem ate ter ataques de panico

Transtorno de Panico

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

intenso e deficientemente ajustado, resultando em acessosde raivaexplosives e hostis ou em comportamentos impulsivos. Outrossintomas concomitantes ou complicadores associados ao TEPTpodem ser abuso de substancia, comportamentos de autoflagelacao, tentativas de suicidio, comprometimento ocupacional einterferenda em relacionamentos interpessoais.


explfcitos que ocorrem apenas durante surtos de depressao. Contudo, 0 transtomo de panico pode ser complicado por uma depressao secundaria importante ou vice-versa. Uma co-morbidadeelevada geral entre 0 transtomo de panico e a depressao complica ainda mais 0 quadro.

Embora a diferenciacao entre ansiedade e depressao possaas vezes dificultar ate 0 clinico mais experiente, varies pontos saouteis, Os pacientes com transtomo de panico em geral nao demonstram toda a serie de sintomas vegetativos observados nadepressao. Por isso, os pacientes ansiosos geralmente tern problemas para adormecer - mais do que para acordar cedo de manha -e nao perdem 0 apetite. A flutuacao do humor durante 0 dia erara no transtorno de ansiedade. Talvez de maior importanciaseja 0 fato de que a maioria dos pacientes ansiosos nao perde acapacidade de desfrutar das coisas ou de se animar, como ocorrecom pacientes endogenamente deprimidos, A distincao entre adepressao atipica e os transtomos de ansiedade e ainda mais dificil devido a falta de caracteristicas end6genas tipicas na primeira. No entanto, embora os pacientes com depressao atipica tambern possam ser animados, eles tendem a recair mais rapidamente do que os pacientes com transtorno de ansiedade.

A ordem do desenvolvimento dos sintomas tarnbem diferencia a depressao da ansiedade. Em casos de transtomo de panico, os sintomas de ansiedade geralmente precedem qualquer alteracao grave de humor. Ospacientes podem primeiro se lembrarde terem tido ataques de ansiedade, e entao se sentem pouco apouco desmoralizados e "abatidos". Na depressao, os pacientesem geral experimentam primeiro disforia, e os sintomas de ansiedade ocorrem mais tarde.

Por isso, a tarefa do cHnicoe evocar a apresentacao de sintomas do transtomo de panico e da depressao, juntamente com ahist6ria pregressa da presenca dos transtornos do longo da vidado paciente e a relacao temporal entre eles, para determinar seapenas uma condicao ou ambas estao presentes. Se ambas estiverem presentes, sera que urn transtorno atua como desencadeantedo outro, ou os dois aparecem de forma independente?

Algumas outras condicoes psiquiatricas precisam ser diferenciadas do transtomo de panico. Os pacientes com transtornode somatizacao queixam-se de varies sofrimentos e desconfortosfisicos, nenhum deles conflrmado por achados ffsicos ou labora-


toriais. Ao contrario dos pacientes com transtorno de panico, osindividuos com transtorno de somatizacao apresentam problemas ffsicos que, em geral, nao ocorrem em ataques epis6dicos desintomas multiples, mas sao virtualmente constantes e envolvemsintomas mais limitados.

Os pacientes com transtomo de despersonalizacao tern episodios de desrealizacao e despersonalizacao sem os outros sintomas de urn ataque de panico, e os sintornas dissociativos tendema ser recorrentes ou persistentes, caracteristicamente de muitomais longa duracao do que aqueles de um ataque de panico. Noentanto, nao e raro os ataques de panico envolverem despersonalizacao e desrealizacao como sintomas proeminentes; os ataquesde panico com sintornas limitados, em que apenas a despersonalizar;aoe a desrealizacao surgem como sintomas espontaneos, podem ser confundidos com transtomo de despersonalizacao antesde outras investigacoes.

Embora os pacientes com transtorno de panico frequentemente temam "perder a nocao das coisas" ou "enlouquecer", aenfermidade psicotica nao e urn resultado de transtomo de ansiedade. Tranqiiilizar 0 paciente sobre esse ponto e 0 primeiro passode urn tratamento bem-sucedido, porque os pacientes que naosao informados a esse respeito podem realmente temer estar "ficando loucos". No entanto, e importante nao negligenciar a possfvel presenca de transtorno de panico co-rnorbido em pacientescom transtomos psic6ticos. 0 transtorno de panico pode passardespercebido porque os pacientes com transtornos psic6ticos ternuma probabilidade menor de apresentar relatos claros do seu ataque, ou porque os relatos desses pacientes sobre os sintomas deansiedade podem ser erroneamente atribuidos a ansiedadepsic6tica envolvendo medos paran6ides ou ilus6rios.

Sem dtivida, alguns pacientes com transtomos de ansiedade abusam de alcool e drogas como sedatives, na tentativa de seautomedicarem. Quitkin e Babkin (1982) encontraram que, aposuma desintoxicacao bern-sucedida, um grupo de pacientesalcoolistas com uma hist6ria anterior de transtorno de panico foitratado com medicamento para bloquear ataques de panico espontaneos. Esses pacientes nao retomaram 0 consumo de alcoolquando seus ataques de panico foram eliminados.

Com relacao ao componente agoraf6bico do transtorno,medos e esquiva de ficar sozinho ou de sair de casa podem ser


tarnbern observados em estados paran6ides e psic6ticos, transtorno de estresse pos-traumatico e transtornos depressivos importantes. as estados psic6ticos podem ser diferenciados daagorafobia pela presenca de delirios, alucinacoes e transtomo doprocesso do pensamento. Embora os pacientes com agorafobiapossam temer "estar enlouquecendo", eles nao exibem sintomatologia psicotica. as pacientes com TEPT tern caracteristicamente uma historia clara de trauma e podem estar evitando variassituacoes que lhes recordem esse trauma. as pacientes corn depressao podern, ern geral, fazer a distincao de que estao evitandosair de casa niio por temerem os sintomas que poderiam ocorrerse eles safssem, mas porque nao tern motivacao, interesse ou energla para enfrentar sua vida ou fazer coisas.

As vezes, os individuos descrevem ataques de panico atipicos,cujo diagn6stico diferencial precisa ser mais explorado. as pacientes que declaram ter ataques que duram urn dia todo podem experimentar urn dos quatro padr6es seguintes: 1) Alguns pacientes continuam a se sentir ansiosos, agitados e fatigados durantevarias horas apos a principal porcao do ataque ter cessado. 2) Asvezes os ataques ocorrem, cessam e ocorrem novamente como sefossem ondas. 3) a paciente com os chamados ataques de panico"longos" freqiientemente experimenta alguma outra forma deansiedade patologica, como ansiedade generalizada grave, depressao agitada ou tensao obsessiva com intensidade pr6xima ado panico. 4) Ern alguns casos, essa ansiedade antecipat6ria grave pode se desenvolver no decorrer do tempo na expectativa deataques de panico futures, de tal forma que os dois - a antecipa~iioe 0 ataque real- se misturam na descricao de um paciente esiio diffceis de distinguir.

a paciente pode ter uma condicao medica que deve ser considerada no diagnostico diferencial de transtorno de panico. aspacientes com hipertireoidismo ou hipotireoidismo podem apresentar ansiedade desacompanhada de outros sinais ou sintomas.Por isso, e imperativo que todos os pacientes que se queixam deansiedade realizem testes rotineiros da funcao da tireoide, incluindo uma avaliacao do myel de hormonio estimulador da tireoide.No entanto, deve-se lembrar que a doenca da tire6ide pode atuarcomo urn dos fatores desencadeantes que predispoern para 0 transtorno de panico, de forma que, mesmo quando a doenca da


tire6ide e corrigida, os ataques de panico continuamate seremespecificamentetratados.

Arelacao entre prolapso da valvula mitral e transtomo depanico tern atraido grande atencao no passar dos anos. Muitosinvestigadores mostraram que essa condicao, em geral benigna, ocorre mais freqiientemente em pacientes com transtomode panico do que em individuos psiquiatricamente saudaveis.No entanto, a avaliacao de pacientes conhecidos por apresentarem prolapso da valvula mitral nao revela uma frequenciade transtorno de panico maior do que aquela encontrada napopulacao em geral. Embora os pacientes comprolapso da valvula mitral ocasionalmente se queixem de palpitacoes, dor nopeito, vertigem e fadiga, os sintomas de urn ataque de panicopleno sao raros. Os pacientes que tern transtorno de panicoacompanhado de prolapso da valvula mitral e aqueles sem estacondicao sao similares em varies aspectos importantes. A eficacia ou ineficacia do tratamento para os ataques de paniconao sao afetadas pela presenca de uma valvula em prolapso.Os pacientes com prolapso da valvula mitral e transtomo depanico concomitantes sao tao sensfveis ao lactato de s6dioquanto aqueles que sofrem apenas de transtorno de panico.Alguns pesquisadores tern especulado que 0 prolapso da valvula mitral e 0 transtorno de panico podem representar rnanifestacoes do mesmo transtorno subjacente da funcao do sistema nervoso autonomo (Gorman et al., 1981). Outros tern sugerido que 0 transtorno de panico, criando estados intermitentes de altos niveis de circulacaode catecolamina e taquicardia, realmente causa prolapsoda valvulamitral (Mattes, 1981).Harelatos de que 0 prolapsoda valvulamitral pode desaparecerse 0 transtomo de panico for mantido sob controle (Gorman etaI., 1981). Segundo uma metanalise de 21 estudos, parecehaver uma associacao entre transtorno de panico e prolapsoda valvula mitral, embora a possibilidade de uma tendencia depublicacao favorecendo relatos positivos nao possa ser descartada (Katerndahl, 1993). Seja como for, esta claro que a presenca de prolapso da valvula mitral em pacientes com transtorno de panico tern pouca importancia clfnicaou de progn6stico no manejo de ataques de panico espontaneos. 0 que apresenca de prolapso da valvula mitral pode nos dizer sobre a

Transtornos de Ansiedade DI

etiologia subjacente do transtorno de panico e uma questaoatualmente sob ampia investigacao.

ohiperparatireoidismo ocasionalmente semanifesta comosintomas de ansiedade,justificando-sea realizacao de testes Iaboratoriaisde nivel serico do calcic antes de um diagn6stico definitivo. vanascondicoes cardfacaspodem inicialmente aparecer como sintomas deansiedade, embora, na maioria dos casos, 0 paciente com uma condicao cardiaca se queixe fundamentalmente de dor no peito,batimentos cardfacos intermitentes ou palpitacoes. Doenca cardfacaisquemica e arritrnias - especialrnente taquicardia atrial paroxfstica- podem ser descartadas por eletrocardiografia. 0 feocromocitomae um tumor raro, em geral benigno, da medula adrenal que secretacatecolarninasem surtos epis6dicos.Durante uma faseativa,0 padente caracteristicamente experimenta rubor, tremores e ansiedade. Apressao sangilinea geralmente se elevadurante a fase ativa da secre~aode catecolarnina,mas nao em outras ocasi6es.Por isso,0 achadode uma pressao sangilinea normal nao descarta um feocromocitoma.Se ha suspeita dessa condicao, 0 diagn6stico e feito por coleta deurina de 24 horas e determinacao da concentracao de metab6litosde catecolarnina.Em um estudo de pacientes com feocromocitomaconfirmado, cerca da metade preencheu os criterios para os sintomas ftsicos de ataques de panico, mas nenhum tinha transtorno depanico, porque nao experimentaram terror durante os ataques e naodesenvolveram ansiedade antecipat6ria ou agorafobia; essas distin~6essaomulto uteis para se fazer0diagn6sticodiferencial (Starkmanet al., 1990).

A doenca do nervo vestibular pode causar surtos epis6dicosde vertigem, tontura, nausea e ansiedade que podem ser confundidos com ataques de panico. Em vez de simplesmente se sentirem tontos, esses pacientes realmente experimentam vertigem,em que 0 quarto, por exemplo, parece girar em uma direcao durante cada ataque. Uma consulta otorrinolaringolcgica e justificadaquando se suspeita dessa condicao. Alguns pacientes com transtorno de panico queixam-se fundamentalmente de tontura ou instabilidade. Se eles constituem urn subgrupo distinto de pacientesde transtorno de panico com anormalidades neurootol6gicas definidas e algo que esta sendo atualmente estudado.

Embora muitos pacientes acreditem que seu transtorno deansiedade seja causado por hipoglicernia reativa, nao ha, no momento, prova cientifica de que a hipoglicemia seja uma causa de


o diagn6stico diferencial do TAGesta resumido na Tabela2.11. Como ja foi mencionado anteriormente, os pacientes comTAGpodem as vezes ter picos na gravidade de sua ansiedade queatingem proporcoes semelhantes a do panico, por ocasiao de situa~6es vulneraveis desencadeadas no contexte de urn transtomo depersonalidade subjacente. 0 TAGpode ser diferenciado do transtomo de panico pela ausencia de ataques de panico explicitos, definidos.Alemdisso, a fadiga, tensao motora e vigilancia caracteristicas do TAGsao diferentes dos sintomas autonomicos proeminentes do panico. Os pacientes com TOCtambem podem experimentar ansiedade cronica que pode ser reminiscente de TAG,mas essaansiedade caracreristicamente gira em tomo de seus medos obsessivos, e nao de preocupacoes exageradas do cotidiano. Os pacientes com fobia social que vivem em ambientes socialmente exigentes e nao apresentam muita esquiva podem se encontrar, consequenremente, em urn estado freqiiente de ansiedade que pode serrerniniscente do TAG.No entanto, a elaboracao cognitiva do conteiido da ansiedade geralmente ajuda a realizar 0 diagn6stico diferencial, Alemdisso, as manifestacoes fisicasda fobia social concentram-se mais em palpitacoes, rubor e tremores. Finalmente, os sintomas do TAG,tais como tensao motora, expectativa apreensiva,vigilancia e verificacao, estao tambem presentes no TEPT.Contudo, 0 inicio e 0 curso das doencas diferem: 0 TAGtern urn inicioinsidioso ou gradual e urn curso que oscila segundo os fatores deestresse ambientais, enquanto 0 TEPT tern urn inicio agudo ap6surn trauma usualrnente claro, com frequenda seguido de um cursocronico. Sintomas de esquiva f6bica, que estao ausentes no TAG,geralmente estao presentes no TEPT.

Transtorno de ansiedade generalizada

qualquer perturbacao psiquiatrica. Os testes de tolerancia a glicosenao sao uteis no estabelecimento da hipogUcerniacomo causa deansiedade, porque ate 40% da populacao em geral tera urnaglicernia baixa durante urn teste rotineiro de tolerancia a glicose.Aunicamaneira convincente de se estabelecer a hipoglicemiacomourna causa dos sintomas de ansiedade seria documentar urn nivelbaixo de glicose no sangue enquanto 0 paciente estivesse sintomatico, e isso nao foi feito.

Transtornos de Ansiedade &9

Antes de poder ser feito 0 diagn6stico de transtorno f6bico,a presenca de outros transtornos que podem causar medos irracionais e comportarnentos de esquiva deve ser descartada. 0 diagn6stico diferencial de fobia social esta resurnido na Tabela 2.12.

Aesquiva de situacoes sociais e considerada parte dos transtorn os da personalidade esquiva, esquiz6ide e paran6ide;agorafobia; TOe; transtornos depressivos; esquizofrenia e transtomos paran6ides. As pessoas que sofrem de transtomos paran6ides temem que os outros facam algo desagradavel para elas eque tenharn intencoes malignas. Em contraste, as pessoas quesofrem de fobia social temem que elas pr6prias ajam inadequadamente e provoquem seu pr6prio constrangimento ou hurnilhac;ao.No transtorno da personalidade esquiva, 0medo fundamental e tambem 0 da rejeicao, do ridiculo e de ser humilhado pelosoutros. A distincao entre este transtomo e a fobia social generalizada pode ser conceptual ou semantica, e sua validade permanece urn tema de discussao. Quando pacientes que evitarn situacoessociais sao automaticamente rotulados como tendo personalidades esquivas, 0 clinico pode ser levado a desconsiderar urn tratamento farmacoterapico e comportamental potencialmente util,Os pacientes com fobia social tern dificuldades com os ambientessociais, enquanto os pacientes com personalidade esquiva tendem a ter dificuldade para estabelecer relacionamentos individuaispr6ximos, independentemente do contexte social.

Alguns pacientes com agorafobia dizern ter medo de ficarconstrangidos por perder 0 controle se entrarem em panico em

Fobia social

Nota: TEPT = transtorno de estresse pos-traumatico.

Oepressao ansiosaAtaques de panico ou ansiedade antecipat6riaFobia socialSintomas de hiperexcitacao relacionados ao TEPTMedo obsessivoHipocondriaAnsiedade paran6ide associada a psicose ou a transtomo de personalidade

TABELA 2.11 Diagn6stico dfferenciaJ do transtomo de ansiedade generalizada


urna situacao social. Ao contrario dos pacientes com fobia social,os individuos com agorafobia experimentam ataques de panicotambem em situacoes que nao envolvem exame ou avaliacao minuciosos por outras pessoas. Se os ataques de panico ocorremapenas em situacoes sociais e a agorafobia e limitada aos ambientes sociais, fobia social e 0 diagn6stico mais apropriado.

Ansiedade interpessoal ou medos de humilhacao conduzindo a esquiva social nao sao diagnosticados como fobia social quando ocorrem no contexte de esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, psicose reativa brave e transtomo depressivo maior. Ospacientes comvulnerabilidades psic6ticas e isolamento social macico ou habilidades interpessoais deficientes podem ser equivocadamente diagnosticados como portadores de fobia social se forem vistos quando estiverem em fases nao-psicoticas ou prepsic6ticas da doenca, 0 retraimento social observado nos transtomos depressivos e, em geral, associado a urna falta de interesseou prazer na companhia de outras pessoas; os pacientes depressivos terao dificuldade para manter seu modo de interacaousual, mas nao medo de serem avaliados. Em contraste, as pessoas com fobia social geralmente expressam 0 desejo de seremcapazes de interagir adequadamente com as outras pessoas e antecipam prazer nesse acontecimento.

Nota: TOe = transtorno obsessivo-compulsivo.

Transtorno da personalidade, como personalidade esquiva, esquiz6ide,paran6ide

Transtorno paran6ide do Eixo I, como esquizofrenia paran6ide outranstorno delirante paran6ide

Retraimento social relacionado a depressao secundaria, a anedonia oua sentimentos de fracasso

Medos relacionados ao TOe exacerbados em ambientes socials (porexemplo, contarninacao)

Transtorno de panico com esquiva f6bica nao limitada as situaQoessociais

Deficits ou habilidades sociais comprometidas associadas comesquizofrenia e transtornos relacionados

Transtorno corporal dism6rfico com fobia social secunda ria

TABELA 2.12 Diagn6stico diferencial da fobia social


o diagn6stico de TOCgeralmente e claro, mas, em algumasocasioes, pode ser mais dificil distinguir TOC de depressao, psicose, fobias ou de urn grave transtorno de personalidade obsessivo-cornpulsiva, Todos os outros transtomos do Eixo I podem serco-rnorbidos com 0 TOC; no entanto, para se fazer 0 diagnosticode TOC, os sintomas nao devem ser apenas secundarios a outrotranstomo (por exemplo, pensamentos sobre comida na presenca de urn transtomo alimentar, ou pensamentos de culpa na presenca de depressao maior).

Em alguns casos, 0 curso do TOC pode se assemelhar maisao da esquizofrenia, com debilitacao cronica, decUnio e comprometimento profundo no funcionamento social e ocupacional. Asvezes e dificil distinguir entre uma obsessao (isto e, contamina~ao) e um demo (isto e, ser envenenado). Caracteristicamente,uma obsessao e egodistonica, encontra resistencia e e reconhecida pelo paciente como de origem interna. Urn delfrio nao encontra resistencia, e acredita-se que ele e extemo. Entretanto, os pacientes que sofrem de TOCpodem nao ter insight, e, em 12% doscasos, as obsessoes podem se tomar delfrios (Gittleson, 1966).Porern, estudos longitudinais mostram que os pacientes que sofrem de TOCnao tern um risco aumentado de desenvolver esquizofrenia (Black, 1974).0 DSM-N-TRpermite 0 diagn6stico dosdois transtornos simultaneamente. Na verdade, ate 25% dos pacientes com esquizofrenia podem ter caractensticas de TOC. Porisso, a presenca de sintomas obsessivo-cornpulsivos importantesem urn paciente esquizofrenico nao deve ser negligenciada e justifica urn tratamento separado.

Frequentemente, os pacientes que sofrem de TOC tern depressoes associadas que 0 complicam, e sua distincao de pacientesdeprimidos com sintomas obsessivos complicadores pode serdificil. Os pacientes com depressao psicotica, depressao agitadaou caracteristicas obsessivas pre-morbidas anteriores a depressaosao particularmente propensos a desenvolver pensamento obsessivo proeminente quando deprimidos (Gittleson, 1966). Essasobsessees "secundarias" freqiientemente envolvem temas com humorcongruente como agressao, culpa, autoflagelo, mas a distincao entre obsessoes primaries e secundarias esta na ordem de sua ocorrencia. AMmdisso, os pensamentos depressivos recorrentes - em

Transtorno obsesslvo-compulsivo


o diagn6stico de TEPTem geral nao e dificil se houver urnahist6ria clara de exposicao a urn evento traumatico, seguida porsintomas de ansiedade intensa durante pelo menos urn mes, comexcitacao e estimulacao do sistema nervoso autonomo, torpor eesquiva da reexperiencia do evento traumatico. No entanto, umagrande variedade de sintomas de ansiedade, depressives, somaticos e comportamentais nos quais a relacao entre 0 seu inicio e 0evento traumatico e menos nitido pode facilmente conduzir a urndiagn6stico equivocado. Ao se fazer 0 diagn6stico de TEPT,e sernpre fundamental estabelecer claramente 0 infcio dos sintomas

Transtorno de estresse pos-traumatlco

contraste com as obsess6es puras - concentram-se freqiientementeem urn incidente passado, em vez de em urn evento atual ou futuro, e raramente encontram resistencia ou sao contrapostos porrituais compulsivos.

Existe urna conexao intima entre 0 TOC e os transtomosf6bicos. Os pacientes que sofrem de TOC e sao compulsivos porlimpeza parecern muito semelhantes as pessoas que tern fobia, esao equivocadamente rotulados por alguns como "f6bicos de germes". Os dois grupos tern urn comportamento esquivo, mostramreacao subjetiva e autonomica intensa a estfmulos focais, e consta que ambos reagem a intervencoes comportamentais similares(Rachman e Hodgson, 1980). Eles tern medo excessive, embora arepugnancia seja proeminente nos pacientes que sofrem de TOC,e nao nos pacientes f6bicos. No entanto, os individuos com TOCnunca conseguem evitar inteiramente a obsessao, sempre imaginam cenarios improvaveis e tern conceitos irracionais sobre comoneutralizar seus medos; ja os pacientes f6bicos tern estimulos maisfocais, extemos e realistas, que eles podem conseguir evitar.

Os pacientes com TOC que experimentam altos niveis deansiedade podem descrever epis6dios tipo panico, mas esses epis6dios sao secundarios as obsess6es e nao ocorrem espontaneamente. Em contraste com os pacientes que sofrem de transtomode ansiedade, os pacientes com TOC nao tern ataques deansiedade quando sao adrninistradas infus6es de lactato (Gormanet al., 1985). 0 diagn6stico diferencial do TOC esta resumidona Tabela 2.13.


como subseqiientes ao trauma. Alern disso, uma taxa elevada deco-morbidade freqiientemente pode conduzir ao diagn6stico adicional de panico, depressao ou TAG,juntamente com 0TEPT,porque esta bern estabelecido que a preexistencia dessas condicoesdeixa os individuos sob um risco mais elevado de desenvolverTEPTap6s um trauma, seguido por uma recorrencia ou intensificacao de seus transtomos preexistences de humor e ansiedade.

Em particular, ha rnuita justaposicao entre 0 TEPTe transtomos importantes de humor. Sintornas como torpor, irritabilidade,sono perturbado, fadiga, anedonia, cornprometirnentos nos relacionamentos familiares e sociais, raiva, preocupacao com a saiidefisica e perspectiva pessimista podem ocorrer em ambos os quadros. Em algumas populacoes de veteranos, 70 a 80% dos pacientes preenchem 0 criterio diagn6stico dos dois transtornos. Depressao maior e uma complicacao freqiiente do TEPT;quando elaocorre, deve ser tratada agressivamente, porque a co-morbidadecarrega urn risco aumentado de suiddio. Se ocorre 0 desenvolvimento de urna depressao maior secundaria ao TEPT,os dois transtomos devem ser diagnosticados. Os sintomas distfrnicos sao fre-

Nota: TOe = transtomo obsessivo-compulsivo.

Transtorno alimentar com obsessOes envolvendo comida e pesoTranstorno corporal dism6rfico com outras obsessoes sobre a aparenciacorporal alern do peso

Hipocondria com obsessoes relacionadas a enfermidades temidasTranstorno de panico ou transtomo de ansiedade generalizada (se aansiedade obsessiva e grave)

Ruminayoes depressivas recorrentes (tipicamente congruentes como humor)

Transtorno grave de personalidade obsessivo-compulsivaPsicose paran6ide (por exemplo. deltrios de envenenamento em vez demedos de contaminacao)

Fobia social (se as situayoes sociais sao evitadas porque exacerbamo TOe)

Transtorno de controle dos impulsos (comportamentos repetitivosassociados com 0 prazer ou com a gratificayao; por exemplo,jogo compulsivo, gastar dinheiro compulsivamente ou comportamentosexual compulsivo

TABELA 2.13 Diagn6stico diferencial do transtorno obsessivo-compulsivo


quentemente secundarios ao TEPT,mas se sao bastanre graves,deve ser feito 0 diagn6stico adicional de transtorno distimico,

Ap6s urn evento traumatico, os pacientes podem ser condicionados aversivamente as circunstancias relacionadas ao trauma e desenvolvem uma fobia de objetos, condicoes circundantesou situacoes que lhes recordam 0 trauma. Os pacientes com fobiaexperimentam ansiedade na siruacao temida, e a esquiva e acornpanhada de urna reducao da ansiedade que reforca 0 comportamento esquivo. No TEPT,a fobia pode ser sintomaticamente similar a fobia especffica, mas a natureza do desencadeante comouma lembranca espedfica do trauma e 0 grupo de sintomas doTEPTdistinguem esta condicao da fobia espedfica.

Os pacientes com TEPTpodem tambern experimentar ataques de panico. Em alguns pacientes, os ataques de panico antecedem 0 TEPT ou nao ocorrem exclusivamente no contexte deestimulos reminiscentes do evento traumatico. Em outros, no entanto, os ataques de panico desenvolvem-se apos 0 TEPT e saoprovocados apenas por estimulos traumaticos, Se os ataques depanico sao extensos e preenchem os criterios para 0 transtomo,deve ser feito 0 diagnostico.

Os transtomos de ajustamento sao reacoes mal-adaptadas apress6es psicossociais identificaveis. Os sinais e sintomas podemincluir uma grande variedade de perturbacoes e emergem nostres meses seguintes ao evento estressante, Se os sintomas sao degravidade suficiente para preencher outros critertos do Eixo Y,nao e feito 0 diagn6stico de transtorno de ajustamento. Ele podeser diagnosticado na presenca de outro transtorno do Eixo I oudo Eixo II se este nao justificar os sintomas que ocorrem comoresultado do evento estressante. 0 transtorno de ajustamento difere do TEPTporque 0 fator de estresse e em geral menos grave eesta dentro do ambito da experiencia comum, e os sintomas caracteristicos do TEPT - como a revivencia - estao ausentes. 0prognostico de plena recuperacao no transtorno de ajustamentoe, em geral, excelente.

A neurose de compensacao, 0 transtorno facticio e a simula-913.0 de doenca envolvem fingimento e invencao consciente dedoenca, embora a motivacao para cada condicao seja diferente.Os pacientes com transtorno facticio podem apresentar sintomasffsicos ou psicol6gicos; a invencao de sintomas esra sob controlevoluntario e a motivacao e assumir 0 papel de "paciente". 0 trans-


torno facticiocronico com sintornas fisicos(por exemplo,a sindromede Miinchhausen) envolve visitas freqiientes ao medico, hospitalizacao recorrente e pode incluir tambem intervencoes dnirgicas. 0 TEPT difere do transtomo facticiopela ausencia de sintornasfabricados, por seu inicio agudo apos um trauma e pela ausencia deuma historia medica e psiquiatrica pre-traumatica estranha.

A simulacao envolve a criacao consciente de uma doencacom 0 proposito de atingir urn objetivo definido, como dinheiro,compensacao, etc. Os simuladores muitas vezes revelam uma historia inconsistente, grupos de sintomas inesperados, uma historia de comportamento anti-social e abuso de substancia e urn estilo de vida caotico, havendo frequentemente uma discrepanciaentre a hist6ria, 0 transtorno alegado e os dados objetivos.

Ap6s traumas fisicos agudos, traumatismo craniano ou concussao, 0 transtomo mental organico deve ser descartado ao sediagnosticar 0 TEPT, porque esses eventos tern importantes implicacoes de tratamento. As concuss6es leves podem conduzir asinais neurologicos nao-imediatos ou aparentes, mas podem terefeitos residuais de longo prazo sobre 0 humor e a concentracao.Uma avaliacao cuidadosa da natureza de qualquer traumatismocraniano - incluindo registros medicos, observacoes de testemunhas, avaliacao do estado mental, exame neurologico e (se indicado) testes laboratoriais - e essencial na elaboracao de urn diagnostico. Ma nutricao, que pode ocorrer durante perfodos prolongados de estresse, pode conduzir a sindromes cerebrais organicas. Os sobreviventes de campos de concentracao podem ter sintomas de transtomo mental organico - mem6ria deficiente, dificuldade de concentracao, labilidade emocional, cefaleias e vertigem. Outras causas de transtomo mental organico podem ocasionalmente se assemelhar ao TEPT se houver presenca de ansiedade, depressao, alteracoes da personalidade ou comportamentos anormais. Pensamentos, lembrancas, sensacoes ou myel deconsciencia anormais, ou sinais neurologicos focais, podem sugerir um transtomo mental organico.

Os transtomos mentais organicos que podem se assemelharao TEPT incluem sindrome da personalidade organica, delirio,transtorno arnnestico, alucinacoes organicas ou intoxicacao organica e estados de retraimento. Alern disso, os pacientes comTEPT podem lutar com 0 uso excessivo de alcool, drogas, cafeina


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Nota. TEA= transtorno de estresse agudo; TAG= transtorno de ansiedadegeneralizada; TEPT = transromo de esrresse pos-rraumatlco.

Depressao ap6s trauma (entorpecimento e esquiva podem estarpresentes. mas nao sao sintomas intrusivos ou de hlpersxcltacao)

Transtorno de panlco (se os ataques de panlco nao sao limitados alembranyas ou desencadeantes do trauma)

TAG (pode ter sintomas similares aos da hiparexcitacao do TEPT)Agorafobia (se a esquiva nao ssta diretamente relacionada ao trauma)Fobia especifica (se a esquiva nao esta diretamente relacionada aotrauma)

Transtorno do ajustamento (em geral, tem um fator de estresse menosgrave e sintomas diferentes)

TEA (se transcorreu menos de um mes desde 0 trauma)Transtornos dissociativos (se estao presentes sintomas dissociativosproeminentes)

Transtornos facticios ou sirnulacao (especialmente se houver ganhosecundario aparente)

TABELA 2.14 Diagn6stico diferenciai do transtorno de estressepos-traumafico

ou tabaco e, por isso, apresentam urna combinacao de fatoresorganicos e psico16gicos- nesse caso, cada transtorno concomitante deve ser diagnosticado. 0 diagn6stico diferencial de TEPTesta resurnido na Tabela 2.14.

Transtornos de Ansiedade n

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o curso do transtorno de panico sem tratamento e extremamente variavel, No momento atual, nao ha maneira confiavel desaber que pacientes iraQdesenvolver, por exemplo, agorafobia. 0transtomo de panico parece ter urn curso oscilante, em que ocorre uma recuperacao espontanea seguida por urna recorrencia dosataques meses ou anos depois. Em casos extremos, alguns paeientes ficam completamente confinados dentro de casa durante decadas. 0 tratamento destinado a bloquear a ocorrencia dos ataques e adequado em qualquer ponto do curso da doenca quandoos ataques estao ocorrendo. Os resultados sao freqiientementesurpreendentes. 0 bloqueio farmacol6gico dos ataques de panicono inicio da doenca, antes da esquiva f6bica tornar-se urn modode vida arraigado, em muiros casos leva a uma completa rernissao. Mesmo com a doenca progredindo ha anos, 0 controle efetivo dos ataques pode conduzir a resolucao da ansiedadeantecipat6ria e das fobias sem outro tratamento. No entanto, urnnumero substancial de pacientes com esquiva f6bica importanrepermanece com ansiedade e medo de enfrentar situacoes temidas, mesmo depois de os ataques terem sido bloqueados; essespacientes requerem outras formas de intervencao.

Urn estudo naturalistico de acompanhamento de sete anosexaminou fatores progn6sticos em pacientes com transtorno depanico em tratamento. Embora os pacientes em geral tenham apresentado bons resultados, houve varies preditores de resultadospiores, incluindo maior gravidade de ataques de panico e agorafobia, maior duracao da doenca, depressao maior co-m6rbida,separacao de urn familiar por morte ou div6rcio, alta sensibilidadeinterpessoal, classe social inferior e estado civil solteiro (Noyes et


CURSO E PROGNOSTICO

Nota. Os dados fracionarios para 0 resultado sao aproximados."Dadosde Katschniget al., 1995; Noyes er al., 1993; O'Rourke et al., 1996.

Preditores demau prognostico'

Variilvel, caracteristicamente com periodos deexacerbacees e remissoes

1/3 dos pacientes totalmente recuperados1/2 dos pacientes com comprometimento mlnimo1/5 dos pacientes, ou menos, comcomprometimento moderado a grave

Ataques de panlco mais gravesAgorafobia mais graveDurayao rnais prolongada da dosncaDepressao maier co-morbidaHistoria de separacao de urn dos pais(morte, divorcio)

Classe social inferiorTipo de personalidade ansiosaAlto grau de sensibilidade interpessoalResposla ruim ao tratamento inicialEstado civil solteiro

Resultado

Curso

lABElA 3.1 Curso e prognostico do tra)nstorno de panico

al., 1993). Outro esrudo de resultado a longo prazo, cobrindo urnperiodo de cinco anos, teve achados bastante otimistas - 34%dos pacientes se recuperararn, 46% ficaram rninirnamente comprometidos e 20% permaneceram moderada a gravemente comprometidos. 0 preditor mais notavel do mau resultado foi umtipo de personalidade ansioso-medrosa, e 0 segundo preditor foiurna resposta pobre ao tratamento inicial (O'Rourke et al., 1996).Outro grande estudo de resultado mostrou que menos de 20%dos pacientes com transtomo de panico permaneceram seriamenteagoraf6bicos ou incapacitados. A frequencia basal dos ataques depanico, 0 tratamento farmaco16gico inicial e 0 usa continuo demedicacao nao estavam relacionados ao resultado, enquanto aduracao maior da doenca e a esquiva inicial mais grave forampreditores de um resultado desfavoravel (Katschnig et al., 1995).o curso e 0 progn6stico do transtomo de panico estao resumidosna Tabela 3.1.


Urn estudo inicial mostrou uma Incidencia mais elevada demorte prematura devida a doenca cardiovascular e suicfdio entrepacientes com transtorno de panico do que entre individuos saudaveis sem problemas psiquiatricos ou medicos (Coryell et al.,1982). No entanto, cada urn dos pacientes do estudo tiverahospitalizacao psiquiatrica em algum ponto da sua doenca, suscitando urna diivida se constituiam urn grupo de pacientes maisgravemente doentes do que e geralmente encontrado na praticaclfnica. 0 fndice de morte aurnentado por doenca cardiovasculardescrito no estudo clfnico por Coryell e colaboradores foi, emparte, corroborado em uma investigacao epidemiol6gica realizada por Weissmane colaboradores (1990). No estudo deWeissman,os pacientes com transtorno de panico tiveram urn risco substancialmente mais alto de acidente vascular cerebral do que os padentes com outros transtornos psiquiatricos (embora tenham sideidentificadas varias Iimitacces metodologicas do estudo). Nessetrabalho, a unica anormalidade cardiovascular encontrada emgrandes proporcoes em pacientes com transtomo de panico foiprolapso da valvula mitral. Essa associacao talvez pudesse explicar uma incidencia mais elevada de morte relacionada a complicacoes cardiovasculares em pacientes com transtorno de panico;entretanto, 0 prolapso da valvula mitral, em si, raramente e causa de morte prematura ou morbidade importante. Uma outra explicacao possfvel para 0 risco aumentado de ccmplicacoescardiovasculares e cerebrovasculares em pacientes com transtorno de panico pode estar relacionada ao estilo de vida. Os pacientes com transtorno de panico tendern a viver vidas relativamentesedentarias; alguns relatam que 0 exerdcio fisico vigoroso precipita seus ataques de panico, 0 que os leva a evitar os exercicios.Furno em excesso, alcoolismo e dietas deficientes tambem contribuem para urn maior risco em pacientes que sofrem de transtorno de panico. Alternativamente, 0 aurnento ventricular esquerdoe urn maior risco de eventos tromboernbolicos foram contemplados para justificar a associacao entre 0 transtorno de panico e 0risco aumentado de complicacoes cardiovasculares e cerebrovasculares (Weissman et al., 1990); no entanto, essa considerar;ao continua sendo especulativa.

A suposta associacao entre transtorno de panico e um riscoaurnentado de suicfdio recebeu muita atencao na ultima decada.IniciaIrnente, pensava-se que ela podia se dever ao fato de os


Em contraste com 0 transtorno de panico, nenhum eventoisolado faz com que 0 paciente com transtorno de ansiedade generalizada (TAG)busque ajuda. Somente com 0 passar do tempoesses pacientes parecem desenvolver 0 reconhecimento de que asua experiencia de tensao cronica, hiperatividade, preocupacao eansiedade e excessiva. Freqtientemente, declaram que nunca houve urn momento em suas vidas, pelo que eles podem se lembrar,em que nao se sentissem ansiosos. 0 TAGparece ser uma condit;aomais cronica do que 0 transtorno de panico, com menos perfo-


pacientes com transtorno de panico serem mais propensos do queas pessoas sem problemas psiquiatricos a transtorno depressivomaior e alcoolismo em algum ponto de suas vidas. No entanto,Allgulander e Lavori (1991) conduziram urna grande investigat;ao retrospectiva na Suecia e encontraram urn risco aumentadode suicidio em pacientes com transtorno de panico na ausenciade diagn6sticos co-m6rbidos. Outros dados epidemiol6gicos corroboraram esse achado no estudo do Epidemiologic CatchmentArea (ECA),em que 0 fndice de tentativas de suicidio por partede pessoas com transtorno de panico nao-compltcado foi de 7% -ou seja, mais ou menos 0 mesmo Indice, 7,9%, das pessoas comdepressao maior nao-complicada (Johnson et aI., 1990). No entanto, em urna reanalise dos dados do ECA, controlando toda aco-morbidade em vez de apenas urn transtorno de cada vez, naofoi mais demonstrada uroa associacao entre panico e tentativasde suicidio (Hornig e McNally,1995). Em uma amostra clinica depacientes com transtorno de panico, encontrou-se urna incidencia de 17% de tentativas de suicidio nos individuos sem depressao maior ou abuso de substancia co-m6rbidos, mas esses pacientes tinham outra co-morbidade com algumas sintomatologiasdepressivas e/ou transtorno da personalidade (Lepineet al., 1993).o ultimo estudo sobre esta questao (urn estudo prospectivo comcinco anos de duracao) concluiu, mais urna vez, que nao houveassociacao entre transtorno de panico e risco de suicfdio na ausencia de outros fatores de risco (Warshaw et aI., 2000). Pareceque desta vez nao houve vinculo direto entre transtorno de panico nao-complicado e suicidio.


A fobia social comeca principalmente na adolescenda e noinfcio da vida adulta, em geral mais cedo que 0 transtomo depanico com agorafobia; 0 curso da doenca e tipicamente bastantecronico. 0 infcio dos sintomas as vezes e agudo, seguindo umaexperiencia de humilhacao social, mas muito mais freqiientementee insidioso durante meses ou anos e sem urn precipitante claro. E

• FOBIA SOCIAL

dos de remissao espontanea (Raskin et al., 1982; Woodman etal., 1999). Entre os indivfduos com TAGacompanhados duranteurn periodo de cinco anos, somente 18 a 35% conseguiram remissao completa (Woodman et al., 1999; Yonkers et al., 1996).Os individuos com TAGexperimentam interferencia substancialem suas vidas, freqiientemente buscam ajuda profissional e fazem urn uso substancial de medicamentos (Wittchen et al., 1994).Os pacientes com TAGcujos sintomas de ansiedade iniciam maisprecocemente, nas duas primeiras decadas de vida, parecem ficarem geral mais comprometidos, sofrer de ansiedade mais graveque nao e precipitada por eventos estressantes especfficos e terhistoria de mais medos na infancia, ambientes familiares perrurbados e maior desajuste social (Hoehn-Sarto et al., 1993). Comofoi observado anteriormente, embora 0 TAGseja em geral com6rbido com depressao maior e outros transtornos de ansiedade,ele emerge como uma entidade claramente distinta (Brawman etal., 1993; Wittchen et al., 2000). 0 abuso de alcool, barbiniricose medicamentos ansioliticos tambem e comum. Breslau e Davis(1985) mostraram que, se 0 TAGfor persistente durante seismeses, 0 indice de co-morbidade com transtomo depressive emuito alto. Alem disso, a probabilidade da remissao do TAGcomo passar do tempo e menor na presenca de depressao eo-morbida(Yonkerset aI., 1996). Ao contrario do transtorno de panico, quediminui com a velhice, 0 TAGparece ser responsavel por rnuitosdos estados de ansiedade na velhice, muitas vezes co-morbidamente com enfermidades medicas (Flint, 1994). Em pacientesidosos com ansiedade, e particularmente importante diferenciaro TAGde outros estados de ansiedade que poderiam estar relacionados a delirio, demencia, psicose ou depressao, ou que possamser manifestacoes de enfermidades medicas subjacentes.


Preditores de umprognostico ruim

Tipicamente, inicio durante ou antes daadolescencia e curso muito cronlco

Cerca de metade dos pacientes recuperadaap6s 25 anos da doenca

lnlcio anterior aos 8-11 anos de idadeTranstomo pslquiantco co-m6rbidoNfvel de instrU980 inferiorMais sintomas na avalia980 inicialProblemas de sauce co-m6rbidos

Resultado

Curso

TABELA 3.2 Curso e prognostico da fobia social

eomum os pacientes se lembrarem que tiveram fobia social quando adolescentes, as vezes ate na faculdade. Como foi demonstrado por estudos clinieos, os homens sao tao afetados por fobiasocial quanto as mulheres - uma diferenca dos outros transtornos ansiosos. Esse achado provavelmente reflete quem mais comumente busea tratamento em funcao das demandas sociais, porque as taxas de prevalencia de fobia social na populacao em geralmostra que ela e urn pouco mais comurn nas mulheres.

Afobia sociale claramente uma condicao crenica e potencialmente muito incapacitante. Mais da metade dos pacientes quesofrem de fobia social relatam uma incapacidade substancial emalgumas areas de suas vidas, independentemente do grau de apoiosocial que eles tern (Schneier et al., 1994; Stein e Kean, 2000).Os preditores de born resultado na fobia social incluern seu infcioap6s os 11 anos de idade, a ausencia de co-morbidade psiquiatriea e 0 nfvel de instrucao elevado (Davidson et al., 1993). Emuma ampla investigacao retrospectiva recente, de pessoas comidades entre 15 e 64 anos sofrendo de fobia social, aproximadamente metade da amostra recuperou-se da doenca por ocasiaoda investigacao; os dados mostraram uma duracao media da doenca de 25 anos. Preditores importantes da recuperacao foram contexto social na infancia (isto e, ausencia de irmaos e criacao emcidade pequena), infcio ap6s os sete anos de idade, sintomas minimos e ausencia de problemas de saude ou depressao co-morbidos, ou problemas de saude e depressao que oeorreram antes doinfcio da fobia social (DeWit et al., 1999). 0 curso e 0 progn6stico da fobia social estao resumidos na Tabela 3.2.


Estudos do curso natural do transtomo obsessivo-compulsivo(TOC) sugerem que em 24 a 33% dos pacientes 0 transtomo ternurn curso fluruante, em 11 a 14% ele segue urn curso fasico comperfodos de remissao completa, e em 54 a 61% tern urn curso constante ou progressive (Black, 1974). Embora 0 prognostico para 0TOC tenha side tradicionalmente considerado ruim, os desenvolvimentos nos tratamentos componamentais e farmacologicosmelhoraram-no consideravelmente.Em geral, 0 transtomo tern urn impacto imponante no funcionamento da vida diana; alguns pacientespassam muitas horas do dia envolvidoscom suas obsessoese rituais.Comfrequencia,ospacientessao socialmenteisolados,casam-setardee tern urn alto myel de celibato (particularmente os homens) e urnbaixo Indice de fertilidade. Compondo a situacao, a depressao e aansiedade sao complicacoescomuns do TOC.

Recenternente, urn importante estudo de acompanhamenrorealizado na Suecia observou 0 curso de pacientes durante urn


Na fobia especifica, a idade npica de inicio varia confonne 0tipo de fobia. As fobias de animal em geral comec;amna infancia,enquanto as fobias situacionais tendem a iniciar em urna faseposterior da vida. Marks (1969) encontrou uma media de 4,4anos de idade no inicio das fobias de animal; os pacientes comfobias situacionais tinham em media 22,7 anos de idade quandoelas tiveram inicio. Embora sejam poucos os estudos prospectivossisternaticos, parece que as fobias especfficas, a menos que sejamtratadas, seguem urn curso cronico. Urn estudo recente acompanhou pacientes com fobia especifica durante 10 a 16 anos ap6surn tratarnento inicial e encontrou que, mesmo entre aqueles queresponderarn com uma recuperacao inicial completa, cerca da metade era clinicamente sintomatica durante 0 acompanhamento.Alern disso, nenhurn dos pacientes que nao melhorou com 0 tratamento inicial apresentou qualquer melhora durante 0 acompanhamento. 0 estudo sugere que as fobias especificas podem serresistentes ao tratamento ou frequentemente nao recebem tratamento (Lipsitz et al., 1999) .

• FOBIA ESPEC[FICA

Transtornos de Ansiedade rt

Nota. As fra<;6essao aproximadas.

Preditores deprognostico pior

Pouco mais de 1/10 dos paclentes: fasico comperiodos de completa remtssao

1/4 a 1/3 dos pacientes: curso flutuante1/2 dos pacientes: doenca constante ou progressiva

Pouco mais de 4/5 dos pacientes melhoram ap6s40 anos

Idade precoce no inicio da doencaDura~o rnais longa da dosncaPresenca concomitante de obsess6es e compuls6esMau funcionamento social no inicio da doencaPensamento magico e maior gravidade dos deliriosCurso cronico da doencaTranstomo bipolar ou transtorno alimentar co-m6rbidos

Resultado

Curso

lABELA 3.3 Curso e proqnosfico do transtorno obsessivo-compulsivo

perfodo de mais de 40 anos, aproximadamente da decada de 1950a decada de 1990 (Skoog e Skoog, 1999). Os achados foram maisotimistas do que se poderia esperar; com uma melhora observadaem 83% dos pacientes. Desses, cerca da metade ficou total ouquase totalrnente recuperada. E importante citar que os preditoresde urn resultado pior foram idade precoce no infcio do transtorno, curso basal rnais cronico, mau funcionamento social no inicio, presenca concomitante de obsess6es e compuls6es, e pens amento magico. Em urn estudo recente realizado pelo InternationalConsortium sobre 0 tratamento de TOC refratario, os pacientesque nao melhoraram com 0 tratamento foram aqueles que tinhamdoenca mais grave, maior gravidade dos delfrios, TOC com urncurso mais cr6nico e mais co-morbidade com transtomos bipolarese alimentares (Hollander et al., 2002). Em relacao ao tratamentoagudo, a presence de obsess6es e compulsoes acumuladas estaassociada a uma resposta ruirn ao tratarnento medicamentoso(Mataix-Cols et al., 1999). 0 curso e 0 prognostico do TOC estaoresumidos na Tabela 3.3.

aa Hollander & Simeon

Scrignar (1984) dividiu 0 curso clinico do transtomo deestresse pos-traumatico em tres estagios:

o estagio I envolve a reacao ao trauma. Pessoas nao-suscetfveis podem experimentar uma oscilacao adrenergica dos sintomas imediatamente ap6s 0 trauma, mas tipicamente nao se fixamno incidente. As pessoas predispostas tern niveis de ansiedade edissociacao mais elevados na avaliacao inicial, uma reacao exagerada ao trauma e uma preocupacao com 0 mesmo.

Se os sintomas persistirem alem de quatro a seis semanas, 0paciente entra no esuigio II, ou TEPTagudo. Podem ocorrer sintomas de desamparo e perda de controle, sintomas de exciracaoautonomica aumentada, "alfvio"do trauma e sintomas somaticos.A vida do paciente passa a se concentrar no trauma, com altera~6es subsequentes no estilo de vida, na personalidade e no funcionamento social. Podem tambem ocorrer esquiva f6bica, rea~6es a choques e acessos de raiva.

No estagio ill, desenvolve-se 0 TEPTcronico, acompanhadode incapacidade, desencorajamento e desanimo, A enfase do paciente pode mudar da preocupacao com 0 trauma real para apreocupacao com a incapacidade ffsicaresultante do trauma. Sintomas somaticos, ansiedade cronica e depressao sao compJica~6es comuns nesta fase, assim como abuso de substancia, rela~6es familiares perturbadas e desemprego. Alguns pacientes podem se concentrar em indenizacoes e processos judiciais.

Urn estudo encontrou que 0 Indice de rernissao completa doTEPTcronico durante um perfodo prospectivo de cinco anos foide apenas 18%, destacando a cronicidade frequente da doenca.Hist6ria de abuso de alcool e trauma na infancia foi associada aum Indice inferior de remissao (Zlotnick et al., 1999). Mesmocom correcao estatistica para transtornos psiquiatricos ou medicos co-m6rbidos, os pesquisadores encontraram que as pessoasque sofrem de TEPTmanifestam urn comprometimento substancial em dorninios importantes da vida, tais como limitacoes ffsicas, desemprego, saude ffsica deficiente e reducao do bem-estar,Por isso, em pacientes com transtornos multiples, pode ser fun-



Nota. TEPT= transtorno de estresse pos-traumatico."Dados de Breslau et al., 1998.

Nurnero maior de sintomas de TEPTHistoria pstqulatrtca de outros transtomos deansiedade e do humor

Doencas medtcas co-rnorbtdasSexo femininoTrauma na infanciaAbuso de alcoot

Preditores depi or resultado

4/5 dos pacientes: mais de 3 meses314 dos pacientes: mais de 6 meses1/2 dos pacientes: dura~ao de 2 anosMinoria dos pacientes: slntornaucos durantemuitos anos ou decadas

Curso·

TABELA 3.4 Curso e prognostico do transtorno de estresse pos-traumatico

damental visar 0 TEPTe trata-lo se ele estiver presente (Zatzicket al., 1997).

Dados recentes mostram que a grande maioria dos pacientes com TEPT,mais de 80%, tern TEPTcronico (definido no DSMIV-TR[American Psychiatric Association, 2000] como TEPTcomuma duracao maior que tres meses); cerca de 75% dos pacientescom TEPTcontinuam a se mostrar sintomaticos ap6s seis meses.o tempo medic para a remissao do TEPTe de cerca de dois anos(Breslau et al., 1998). A National Comorbidity Survey revelouque 0 declinio nos sintomas do TEPTe maior no primeiro ano emais gradativo subseqiientemente (Kessler et al., 1995). Algumas pessoas, especialmenre aquelas expostas a ataques ou eventos terriveis como 0 Holocausto, podem permanecer sintornaticasdurante decadas ap6s 0 trauma. Varies fatores sao preditores deuma maior cronicidade (isto e, um numero maior de sintomas deTEPTna avaliacao inicial, historia psiquiatrica de outro rranstorno de ansiedade ou transtomos de humor, maior entorpecimentoou hiperexciracao na reacao aos fatores de estresse, doencas medicas co-morbidas e sexo feminino) (Breslau e Davis, 1992). ATabela 3.4 resume 0 curso e 0 progn6stico do TEPT.


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Alguns agentes farmaco16gicos tern uma capacidade poderosa e especifica para induzir ataques de panico, em contrastecom outros agentes que produzem alteracoes fisio16gicasproeminentes, mas nao conseguem induzir esses ataques. Do mesmomodo, situacoes reconhecidamente aterrorizantes podem despertar urn medo forte, mas nao ataques de panico, em pessoas quenao sao vulneraveis a tais ataques, enquanto outros estimulossituacionais aparentemente muito mais benignos podem desencadear ataques de panico naqueles que sao vulneraveis. Essa perspectiva geral demonstra claramente que 0 panico nao e uma rea~ao inespecfficaa estimulos extremamente angustiantes, mas provavelmente tern uma base bio16gicaespecffica, mesmo que possaser ativado por diferentes caminhos, desencadeantes e circuitosneuroquimicos. Vanas teorias bio16gicasdo rranstorno de panicoaparecem com destaque na literatura; as evidencias pr6 e contramais promissoras estao aqui resumidas (ver a Tabela 4.1). As varias teorias aqui descritas nao devem ser encaradas como mutua-

• TRANSTORNO DE PANICO

Os transtomos de ansiedade sao urn dos grupos mais bernestudados dos transtomos psiquiatricos em termos de suas basesbio16gicas.Nos iiltimos 10 anos, 0 progresso nas imagens enosligantes e os estudos geneticos nos permitirarn comecar a reunirmodelos mais completos de disfuncao cerebral nos transtornosde ansiedade, assim como identificar os caminhos comuns que osvaries transtornos de ansiedade podem compartilhar, tal comodesregulacao da reacao de medo a diferentes estimulos, conforme 0 transtomo especifico.

TEORIAS BIOLOGICAS

Durante muitos anos, foi considerada a possibilidade de osataques de panico serem manifestacoes de descarga macica dosistema nervoso beta-adrenergico. No entanto, nfveis plasmaticoselevados de epinefrina nao sao urn acompanhamento regular deataques de panico induzidos em laborat6rio (Liebowitz et al.,1985). E posslvel que os pacientes com ansiedade espontaneasejam mais sensiveis aos efeitos do isoproterenol do que individuos sem transtomos psiquiatricos ou medicos (Rainey et al.,1984), mas 0 suposto efeito panicogenico do isoproterenol podeser indireto, porque ele nao cruza a barreira hematencefalica,Talvez ocorra rna combinacao periferica entre demandas metab6-licas induzidas e estado fisiol6gico real, podendo entao ser transmitida ao tronco cerebral e provocar uma reacao de panico(Gorman et al., 1989a). Tarnbem nao corrobora a hip6tese betaadrenergica 0 fato de nenhum estudo ter demonstrado a eficaciados bloqueadores beta-adrenergicos no bloqueio espontaneo deataques de panico. Por exemplo, 0 propanolol administrado porvia intravenosa, em doses suficientes para conseguir urn bloqueiobeta-adrenergico periferico pleno, nao consegue inibir urn ataque de panico induzido por lactato de s6dio em pacientes comtranstomo de panico (Gorman et al., 1983). 0 exame de varies

Sistema simpatico

mente excludentes, mas sirn como pecas potencialrnente conectadas de um grande quebra-cabeca.

Nota. GABA= acido garna-aminobutfrico; HHA= hlpotalamo-hipofiseadrenal

Hiper-reatividade do locus ceruleusReduyao da ligayao do complexo receptor de GABA-benzodiazepinicoModulayao serotoninergica desreguladaDesregulayao do eixo HHAHipersensibilidade dos quimiorreceptores de dioxido de carbono do troncocerebral

Hipersensibilidade da rede do medo condicionadoconcentrado na amigdala

Componente genetico moderado

TABELA 4.1 Modelos biol6gicos do transtorno de panico


parametres autonomos parece afastar a nocao de uma desregulacao autoncmica simples no transtorno de panico (Stein eAsmundson, 1994). Na verdade, nao parece haver ativacao simpatica global em pacientes com esse transtomo em repouso, e, emalguns pacientes, nemmesmo durante ataques de panico (W'tlkinsonet al., 1998).

o locus ceruleus tambem foi implicado na patogenese de ataques de panico. Esse micleo esta localizado na ponte de Vcl.rolioecontem mais de 50% de todos os neuronios noradrenergicos detodo 0 sistema nervoso central (SNC). Ele envia projecoes aferentes amplamente para todo 0 cerebro, incluindo 0 hipocampo, aamigdala, 0 sistema limbico e 0 cortex cerebral. Aestimulacao eletrica do locus ceruleus animal produz uma reacao marcante demedo e ansiedade, enquanto a sua ablacao torna urn animal menos suscetivel a urna reacao de medo diante de estimulos ameacadores (Redmond, 1979). Em human os, as drogas conhecidascomo capazes de aurnentar a descarga do locus ceruleus sao osansiogenicos, e muitas das drogas que reduzem essa descarga ediminuem a renovacao noradrenergica central sao os ansioliticos.Por exemplo, foi relatado que 0 desafio com ioimbina induz maior ansiedade e aumento no 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG)plasmatico, urn importante metabolite noradrenergico, em pacientes com ataques de panico frequentes do que em pacientescom ataques de panico menos frequentes ou em indivfduos-controle saudaveis. Talachado e sugestivo de atividade noradrenergicacentral elevada no transtorno de panico (Charney et al., 1984).Os resultados dos testes de desafio com 0 agonista alfa2-adrenergico clonidina, embora diffceis de interpretar, sugeriramdesregulacao noradrenergica no transtorno de panico, com hipersensibilidade de alguns e subsensibilidade de outros alfa--adrenorreceptores. Comparados comos individuos-controle, os padentes com transtomo de panico tiveram respostas cardiovasculareselevadas (Charneye Heninger, 1986; Nutt, 1989), mas bloqueiode resposta do hormonio de crescimento com a clonidina (Nutt,1989; Tancer et al., 1993). A funcao noradrenergica desregulada,na forma de volatilidade significativamente elevada do MHPGnaresposta ao desafio da clonidina, foi descrita em pacientes comtranstomo de panico, e se normaliza ap6s tratamento com inibidores seletivos da recapracao de serotonina (S-hidroxitriptamina[5-HTD (ISRSs) (Coplan et al., 1997).

Transtornos de Ansiedade J1

o complexo receptor de acido gama-aminobutirico (GABA)benzodiazepinicos tambem tern side implicado na biologia dotranstomo de panico. A ligacao de urn benzodiazepinico com 0seu receptor facilita a acao inibidora do GABA,tomando realmente mais lenta a transmissao neural. Uma serie de compostos,as beta-carbolinas, que sao agonistas inversos desse complexo receptor, produz uma sindrome de ansiedade aguda quando administrada em animais de laborat6rio ou em voluntaries humanossaudaveis (Dorrow et aI., 1983; Skolnick e Paul, 1982). Inversamente, ha muito se sabe que os benzodiazepinicos de alta potencia sao urn tratamento muito eficaz para 0 transtorno de panico,Aumenta entao a possibilidade de ocorrer a producao anormal deurn ligante endogene ou a alteracao da sensibilidade do receptorem pacientes com transtomo de panico, interferindo na funcaoadequada do receptor de benzodiazepina e provocando seus sintomas. Ha algurn apoio para essa teoria, ernbora os achados naotenham sido consistentes ate agora. Urn estudo concluiu que ospacientes com transtorno de panico, cornparados com individuoscontrole saudaveis, demonstraram urna velocidade reduzida domovimento sacadico do olho como reacao ao diazepam, sugerindo hipossensibilidade do receptor de benzodiazepinico no trans-

Sistema GABA-benzodiazepinicos

No entanto, a buspirona, que, tambern segundo alguns relatos, aurnenta a atividade do locus ceruleus, e urn medicamentoansiolftico, e nao ha relatos comprovando que ela induz ataquesde panico. Os medicamentos que reduzem a descarga do locusceruleus incluem clonidina, propranolol, benzodiazepinicos, morfina, endorfinas e antidepressivos triciclicos. Esses medicamentos variam dos que sao claramente eficazes no bloqueio de ataques de panico humanos (por exemplo, antidepressivos triciclicos)aos de eficaciamais duvidosa (por exemplo, clonidina, propranolole benzodiazepfnicos standard). Tambem existe controversia sobre a relevancia de modelos animais, e nao ha padrao consistentede descarga aurnentada do locus ceruleus associada com ansiedade em animais (Mason e Fibiger, 1979). 0 locus ceruleus podeestar mais envolvido na excitacao e na reacao a novos estimulosdo que na ansiedade (Aston-Jones et al., 1984).


Embora 0 sistema serotoninergico nao tenha sido tao extensivamente investigado no transtorno de panico quanto outros sistemas neuroquimicos, em geral ele e amplamente consideradourn dos sistemas que modulam pelo menos indiretamente respostas desreguladas no transtorno. Evidencia indireta e proporcionada pela alta eficacia de inibidores da recaptacao de 5-HT notratamento do transtorno de panico. Propos-se, recenternente, queos medicamentos serotoninergicos podem atuar dessensibilizando

Sistema serotonim!rgico

torno de panico (Roy-Byrne et al., 1990). Descobriu-se que 0flumazenil, antagonista de benzodiazepinicos, e panicogenico empacientes com transtorno de panico, mas nao em indivfduos-controle saudaveis, sugerindo uma deficiencia em urn liganteansiolftico end6geno ou sensibilidade alterada do receptor debenzodiazepinicos no transtomo de panico (Nutt et al., 1990).No entanto, outro estudo das reacoes ao flurnazenil no transtorno de panico foi negativo (Strohle et al., 1999).

Mais recentemente, estudos de imagens revelaram consistentes alteracoes nesse sistema. Ligacao reduzida do receptor debenzodiazepfnicos, medida por SPECT (tomografia computadorizada com ernissao de f6ton unico), foi encontrada nohlpocampo de pacientes com transtorno de panico, e a Jigar;aodoc6rtex pre-frontal tambem estava diminufda nos participantes doestudo que experimentaram urn ataque durante a avaliacao(Bremner et al., 2000). Esses achados podem estar claramenteligados ao modele do neurocircuito do medo no transtomo depanico, descrito a seguir, em que a arnigdala, 0 hipocampo e 0c6rtex pre-frontal desempenham urn papel fundamental na modulacao das respostas condicionadas de medo. Do mesmo modo,foi encontrada uma reducao global na ligacao do receptor debenzodiazepinicos por tomografia com emissao de p6sitrons (PET),rnais proerninente no cortex pre-frontal e na insula (Malizia etaI., 1998). Finalmente, uma reducao de 220/0nos niveis occipitaistotais de GABAfoi recentemente encontrada em pacientes comtranstorno de panico, comparados com individuos-controle(Goddard et al., 2001), medidos por espectroscopia de ressonancia magnetica lH.


Embora este modelo suscite alguma controversia, a provoca~ao de ataques de panico pelo lactate de s6dio tern, tradicionalmente, atraido muita atencao como urn modelo experimental

Modelo de lactato de sodio panlcogenlco

o eixo hipotalamo-hipoflse-adrenal (HHA), fundamentalpara a resposta de urn organismo ao estresse, e de interesse evidente no transtomo de panico, em que foi descrito urn grandemimero de eventos estressantes anteriores na vida do individuo,tais como separacoes, perdas e abuso (Horesh et al., 1997; Steinet al., 1996; Tweed et al., 1989). No entanto, os achados sobre 0eixo HHA ndo foram consistentes no transtorno de panico. Asrespostas do cortisol em ataques de panico induzidos por lactatesugeriram envolvimento do eixo HHAna ansiedade antecipat6ria- como e conhecido ocorrer em outros estados de ansiedade eestresse -, mas nao nos araques de panico reais (Hollander et al.,1989). Ha alguma evidencia de nao-associacao entre atividadenoradrenergica e eixo HHAem pacientes com transtorno de panico (Coplan et al., 1995). Em urn estudo recente, as respostasdo hormonio adrenocorticotropico (ACTH)e do cortisol ao desafio do CRFnao estavam claramente alteradas em pacientes comtranstomo de panico, comparados com individuos sem 0 transtomo (Curtis et al., 1997).

Eixo hipot6Iamo-hipofise-adrenal

a rede de medo do cerebro via projecoes do micleo da rafe para 0locus ceruleus, inibindo a ativacao noradrenergica; para a regiaocinzenta periaquedutal, inibindo reacoes de paralisacao/fuga, parao hipotalamo, inibindo a liberacao do fator liberador de corticotropina (CRF); e e possivel que diretamente no myel da amigdala, inibindo as vias excitatorias a partir do cortex e do talamo(Gorman et al., 2000). Urn estudo recente sobre a deplecao dotriptofano, urn precursor da 5-HT, concluiu que ela resultou emuma ansiedade aurnentada e em ataques de panico induzidos pordioxide de carbono em pacientes com transtomos de panico, masnao em individuos-controle (Miller et al., 2000).


Os pacientes com transtorno de panico que respiram ar irnpregnado de di6xido de carbona experimentam ataques de panico quase tao freqiientemente quanta os pacientes com 0 mesmotranstomo nos quais e administrada urna infusao de lactato de

Teoria da hipersensibilidade ao dioxido de carbono

para se entender a patogenese de ataques de panico espontaneos.Os ataques de panico provocados por lactato sao espedficos depacientes com ataques espontaneos anteriores, assemelham-semuito aos ataques espontaneos e podem ser bloqueados pelasmesmas drogas que bloqueiam os ataques naturais (Liebowitz etal., 1984). Cohen e White (1950) foram os primeiros a observarque os pacientes com astenia neurocirculatoria, urna condicaointimamente relacionada ao transtomo de ansiedade, desenvolviam niveis mais elevados de lactato no sangue durante 0 exercicio do que os individuos-controle saudaveis. Esse achado estimulou Pitts e McClure (1967) a administrar infusoes intravenosasde lactate de s6dio em pacientes com transtorno de "ansiedade";eles descobriram que a maioria dos pacientes tinha urn ataque deansiedade durante a infusao. Todos os indivfduos acreditavamque esses ataques eram semelhantes aos que ocorriam naruralmente. Os individuos-controle sem problemas psicol6gicos oumedicos nao experimentaram ataques de panico durante a infusao.

Como0 achado foi confirmado em muitas ocasioes sob condic;oesexperimentais adequadas, agora e urn fato bern aceito que10 rnl/kg de 0,5 molar de lactato de s6dio infundidos durante urnperfodo de 20 minutos provocarao urn ataque de panico na maioriados pacientes com ataque de panico, mas nao em individuos-controle saudaveis. No entanto, 0 mecanismo que pode justificar asalteracoes bioqufmicas e fisiol6gicas observadas (Liebowitz et aI.,1985) tern sido 0 tema de muita duvida e controversia: excitacaonao-especffica que desencadeia cognitivamente ataques de panico; inducao de alcalose metab6lica; hipocalcemia; alteracao daproporcao de dinucleotideo de nicotinamida-adenina (NAD)parao NADH, a forma reduzida do NAD (a razao NAD-NADH); ehipercapnia intracerebral transit6ria. Desses, a hipercapniaintracerebral transit6ria recebeu consideravel interesse e validac;aoem estudos recentes e sera discutida adiante.

Transtornos de Ansiedade 1m

s6dio (Gorman et al., 1984). Esse achado tern sido consistentemente confirmado. Similarrnente, a infusao de bicarbonato des6dio provoca ataques de panico em pacientes com esse trans torno em urn Indice eomparavel ao induzido por inalacao de dioxidede carbona (Gorman et al., 1989b). Por que mecanismo, entao, 0dioxide de carbona a 5% induz ataques de panico? A hipersensibilidade ao dioxide de carbono pode ser parcialmente explicadapelos achados de Svensson e colaboradores, que mostraram queo ar infundido com dioxide de carbono causa urn aumentoconfiavel, dependente da dose, na descarga do locus ceruleus emratos (Elam et al., 1981). Uma explicacao alternativa e que ospacientes com transtomo de pantco podem ter quimiorreceptoreshipersensfveis ao di6xido de carbona no tronco cerebral. Na verdade, durante 0 teste de di6xido de carbono, os pacientes comtranstomo de panico que experimentam ataques enquanto respiram di6xido de carbona a 5% demonstram urn aumento muitomais rapido no impulso respiratorio do que os pacientes que naosofrem de panico ou lndivfduos-controle normais; sup6e-se que 0impulso respirarorio reflete mais diretamente 0 componente deregulacao respiratoria do tronco cerebral (Gorman et al., 1988).

Este modelo e de interesse porque poderia justificar 0 fato,em geral bern estabelecido, de que a hiperventilacao nao causaataques de panico, enquanto 0 di6xido de carbono, 0 lactato e 0bicarbonato os causam. 0 lactato infundido e metabolizado embicarbonate, 0 qual e entao convertido na periferia em di6xidode carbono. Em outras palavras, 0 dioxide de carbona constitui 0produto metab6lico comum tanto do lactato quanta do bicarbonato. 0 dioxide de carbono, entao, atravessa seletivamente a barreira hernatencefalica e produz hipercapnia cerebral transitoria,A hipercapnia aciona os quimiorreceptores de dioxide de carbono, conduzindo it hiperventilacao e a ataque de panico. Por isso,foi formulada uma teoria de "alarme falso de sufocacao" no transtomo de panico (Klein, 1993); ela propoe que os pacientes comtranstorno de panico sao hipersensiveis ao dioxido de carbonaporque tern urn sistema de alarme de sufocacao do tronco cerebral extremamente sensivel. Essa condicao constitui, em certosentido, 0 oposto do alarme de sufocacao hipossensfvel observado na hipoventilacao alveolar primaria (as vezes chamada "maldit;ao de Ondina"), uma doenca rara em que os pacientes corremo risco de sufocar durante 0 sono. Klein (1993) propos que esta


Recentemente foi proposto um modelo do transtomo depanico que tenta integrar os achados neuroquirnicos, de irnagense de tratamento do transtomo, associados com 0 trabalho principalmente pre-clinico na neurobiologia das reacoes condicionadasde medo (Coplan e Lydiard, 1998; Gorman et al., 2000). 0 modelo propoe que os ataques de panico sao, de certo modo, analogos as reacoes de esquiva e medo dos animais e podem ser manifestaeoes de desregulacao dos circuitos cerebrais subjacentes asreacoes condicionadas de medo. Especula-se que os ataques depanico tern sua origem em uma rede do medo incomumente sensfvel centralizada na arnigdala. A absorcao na amigdala e modulada tanto pela absorcao talamica quanto pelas projecoes corticais

Neurocircuito do medo

teoria do transtorno de panico poderia expJicar, por exemplo, atendencia dos ataques de panico de ocorrerem durante estadoscom alta taxa de di6xido de carbono, como sene nao-REM,perfodo pre-menstrual e, as vezes, relaxamento - mas nao durante 0parto, um evento caracterizado, ao contrario, por hiperventilacaoextrema e cognicoes potencialmente catastr6ficas.

A teoria da hipersensibilidade ao di6xido de carbono podeser tambem corroborada pelas varias disfuncoes respirat6rias sutisque parecem estar associadas ao transtomo de panico, como doenca pulmonar preexistente, tendencia a hiperventilacao cronica,variancia aumentada no volume corrente durante a respiracaoregular e maiores irregularidades na respiracao noturna (Papp etaI., 1993; Stein et al., 1995a). Ha alguma evidencia de que ospadroes de respiracao irregular sao intrlnsecos aos pacientes comtranstorno de panico e nao influenciados por hiperventilacaoinduzida ou manipulacao cognitiva, sugerindo uma desregulacaodo tronco cerebral, em vez de uma desregulacao mais elevada donivel cerebral (Abelson et al., 2001). Por outro lado, Gorman ecolaboradores (2000) tern declarado que os centros respirat6riosdo tronco cerebral compreendem um mecanisme secundario peloqual os sintomas de ataque de panico relacionados a respiracaotornam-se manifestos, como um dos varies caminhos ativados pelaexcitacao central da arnigdala. Este modele do transtomo de panico esta descrito a seguir.


Varies estudos familiares e de gemeos corroboraram a presenca de urna influencia genetica moderada na expressao do transtome de panico. Crowe e colaboradores (1983) encontraram urnrisco de morbidade de 24,7% entre os familiares de pacientescom transtorno de panico, comparado com apenas 2,3% entreindivfduos-controle saudaveis. Torgersen realizou urn estudo com32 gemeos monozig6ticos e 64 gemeos dizig6ticos e descobriuque os ataques de panico sao cinco vezes mais frequentes nosprimeiros. No entanto, 0 Indice de concordancia absoluta nosgemeos monozig6ticos foi de 31%, sugerindo que os fatores naogeneticos tambem desempenham urn importante papel no desenvolvimento do transtorno. Os ataques de panico inesperados eocasionais podem ser geneticamente similares aos de pacientescom transtorno de panico, como foi revelado em urn estudo degemeos realizado por Torgersen e colaboradores (1983); elesencontraram osmelhores resultados para 0vinculo genetico quando pacientes com ataques de panico regulares foram considerados juntamente com pacientes que tinham tido apenas ataquesde panico ocasionais. Poiencontrada uma hereditariedade mode-

Gem!tica

pre-frontais, e as projecoes da tonsila estendem-se a varias areasenvolvidas em diversos aspectos da reacao de medo - como 0locus ceruleus e a excitacao, 0 tronco cerebral e a ativacao respirat6ria, 0 hipotalamo e a ativacao do estresse no eixoHHA,0 c6rtexe as interpretacoes cognitivas. Acredita-se que este modele explica por que varies agentes biologicamente diversos tern propriedades panicogenicas atuando em diferentes caminhos ou sistemas neuroquimicos dessa rede. 0 micleo respirat6rio do troncocerebral nao poderia ser diretamente desencadeado por essa variedade de agentes (Gorman et aI., 2000). Por isso, a "conversacruzada" desregulada entre os varies sistemas neurotransrnissoresanteriormente descritos - como 0 serotoninergico, 0 noradrenergico, 0 GABAergico,0 CRF e outros - pode constituir abase da patogenese do transtorno de panico (Coplan e Lydiard,1998). Essa teoria e urn modele biol6gico do transtomo de panico muito abrangente e teoricamente instigante, que, no entanto,ainda necessita de extensa validacao empirica.


Embora a neurobiologia do transtomo de ansiedade generalizada (TAG)esteja entre as menos investigadas nos transtornos de ansiedade, agora estao sendo feitos progressos nessa dire~ao. (Vera Tabela 4.2 para urn resurno dos modelos biologicos doTAG.)Urn trabalho recente concentrou-se nos circuitos cerebraisque constituem a base da neurobiologia do medo em modelosanimais e em hurnanos, e em como vulnerabilidades herdadas eadquiridas nesses circuitos podem formar a base de varies transtomos de ansiedade. Especula-se que alteracoes na estrutura ena fun~ao da amigdala, que sao fundamentais para os comporta-


rada em urn estudo de gemeos do sexo feminino (Kendler et al.,1993). As pessoas com um inicio precoce do transtorno de panicoparecem ter uma agregacao familiar muito mais elevada do transtorno, possivelmente sugerindo urn componente genetico maisforte em urn subtipo familiar de transtorno de panico: tal sugestao pode se prestar melhor a estudos geneticos moleculares(Goldstein et al., 1997).

A genetica molecular dos transtornos de panico foi muitoativamente estudada nos tiltimos anos e encerra promessas parao futuro. Entretanto, urn exame de genoma total em 23 linhagensde transtorno de panico nao produziu nenhuma evidencia de liga~ao (Knowles et at, 1998). AMmdisso, na Ultima decada foram realizados varies escudos negativos de supostos marcadoresgeneticos e provaveis genes para 0 transtorno de panico, comourn estudo de ligacao de oito genes receptores de GABAA(Croweet aI., 1997) e dois estudos do gene transportador de S-HT(Deckert et al., 1997; Ishiguro et al., 1997). Alguns estudos produziram resultados positivospara varies genes provaveis, incluindoogene monoarninoxidase A Iigado ao Xem mulheres (Deckert etaI., 1999), 0 gene da colecistocinina (Wang et al., 1998), 0 genedo receptor de colecistocinina (Kennedy et al., 1999) e 0 gene doreceptor A2a de adenosina (Deckert et aI., 1998). Essespolimorfisrnos geneticos isolados sao mais bern encarados comofatores de risco individuais que possivelmente aumentam a suscetibilidade ao rranstorno, mas nao sao necessaries nem suficientes para a expressao fenotipica .


Anormalidades do complexo receptor dos GABA-benzodiazepinicos tambem estavam implicadas no TAG. 0 receptor debenzodiazepinicos esta Iigado a urn receptor para 0 neurotransmiss or inibitorio GABA.As beta-carbolinas, que sao agonistas inversos desse complexo receptor, produzem uma sindrome de ansiedade aguda quando administradas a animais de laboratorio ou avoluntaries humanos saudaveis (Dorrow et al., 1983; Skolnick ePaul, 1982). Inversamente, os benzodiazepfnicos estao bem estabelecidas como um tratamento eficaz do TAG. Observou-se queas pessoas com TAGtem uma densidade reduzida do receptor debenzodiazepinicos nas celulas sangufneas perifericas, assim comouma reducao da transcricao do acido ribonucleico mensageiro(ARNm) que codifica 0 receptor - ambos retornam aos valores

Nota. GABA: acido gama-aminobudrico.

Hipersensibilidade da rede do medo condicionadocentralizada na amigdala

Anonnalidades do receptor da GABA-benzodiazepinicosAtivacao noradrenergicaOesrequlacao serotoninerqicaComponente genetico modesto

TABELA 4.2 Modelos biol6gicos do translorno de ansiedade generalizada

mentos relacionados ao medo, podem estar associadas ao 'D\G.Essa especulacao foi corroborada por um estudo volumetrico deimagens de ressonancia magnetica (IRM) comparando criancas eadolescentes com 'D\G com individuos-controle saudaveis correspondentes em outras caracteristicas gerais. 0 estudo mostrou queos pacientes com 'D\G tinham volumes direito e total da amigdalamaiores; outras regi6es do cerebro eram comparaveis em tamanhoentre 0 grupo do 'D\G e 0 grupo-controle (DeBellis et al., 2000).o cortex frontal e 0 lobo temporal medial estao envolvidos no controle do medo e da ansiedade, e ha evidencia de atividade corticalelevada e de atividade reduzida dos ganglios basais no TAG,possivelmente responsaveis pela excitacao e hipervigilancia que ocorrem no transtorno (Buchsbaum et al., 1987; Wu et al., 1991).


normais com tratamento e reducao dos niveis de ansiedade(Ferrarese et al., 1990; Rocca et al., 1998). Similarmente, notouse que a ligacao do receptor de benzodiazepinicos e muito reduzida no lobo temporal esquerdo de pacientes com TAG,comparados com individuos-controle psicologicamente saudaveis(Tiihonen et al., 1997).

Perturbacoes objetivas do sono foram descritas em padentes com TAGpor polissonografia e mapeamento eletroencefalografico, rna is uma vez concord antes com hipervigilancia ehiperexcitacao do SNC (Saletu et aI., 1997). Evidencia dedesregulacao noradrenergica produziu resultados rnistos.Abelsone colaboradores relatararn uma resposta moderada do hormoniodo crescimento a clonidina em pacientes com TAG,comparada arespostas em individuos-controle sem problemas psicol6gicos oumedicos (Abelson et al., 1991). A norepinefrina plasrnatica e seumetabolite apresentaram-se elevados, e os alfaj-adrenorreceptores, reduzidos nos pacientes com TAG,comparados comindividuos-controle psicologica e medicamente saudaveis (Sevyet aI., 1989). Outros estudos do sistema noradrenergico foramnegativos (Mathew et al., 1981). Houve tarnbem algumas evidencias de desregulacao serotoninergica em pessoas com TAG,tais como reacoes de ansiedade aumentadas ao agonista parcialde S-HT m-clorofenilpiperazina (m-CPP), em comparacao comindivtduos-controle (Gerrnine et al., 1992). Apoio indireto e tambern derivado da eficacia da buspirona, urn agonista de s-HT 1> eda nefazodona, urn antagonista de s-HT2' no tratarnento do TAG.as pacientes com TAGnao mostram uma sensibilidade aumentada a inalacao de dioxide de carbona a 5%, como aqueles comtranstorno de panico, 0 que corrobora a conceiruacao dos doiscomo transtornos distintos (Perna et aI., 1999).

Parece haver urn componente genetico no TAG,embora relativamente modesto. Foi encontrado urn risco de morbidade de19,5% para 0 TAGentre familiares de pacientes com 0 transtorno, comparado com 3,5% em farniliares de controles psicologicae medicamente saudaveis; esse risco pode ter representado umasuperestimativa, porque 0 TAGnos familiares era menos cronico,menos grave ou menos provavel de ser tratado do que nosprobandos (Noyes et al., 1987). No estudo de Torgersen (1983),com 32 gemeos monozig6ticos e 53 dizig6ticos, nao foi encontrada diferenca no Indice de concordancia monozig6tico-dizig6tico


Estudos neuroqufmicos da fobia social nao foram tao sistematica ou consistentemente confirmados quanta aqueles do transtomo de panico, mas ate agora implicaram varies sistemas neurotransmissores, induindo 0 noradrenergico, GABAergico,dopaminergico e serotoninergico. Observou-se que os pacientes com fobiasocial exibemuma resposta moderada do hormonio do crescimentoao teste de desafio da donidina, implicando disfuncao noradrenergica similar a de pacientes com transtorno de panico (Tanceret al., 1993). No entanto, esse achado nao foi confirmado em urnestudo subsequente (lancer et al., 1994). Os pacientes com fobiasocial tambern mostram evidencia de resposta autonomica alterada, como urna resposta exagerada a manobra de Valsalva,comparados com controles sem problemas psicol6gicos e medicos (Steinet aI., 1994). 0 envolvimento do receptor de GABA-benzodiazepinico nao e claro. Urnestudo descobriu que 0 flumazenil, antagonista dos benzodiazepfnicos, nao induziu urn aumento da ansiedade em pacientes com fobia social, em comparacao com individuoscontrole (Coupland et al., 2000). Noentanto, outro estudo mostrouuma densidade muito reduzida no receptor periferico dos benzodiazepfnicos em pacientes com fobia social generalizada, comparados com urn grupo medica e psicologicamente saudavel (Johnsonet al., 1998). Apesar da eficacia atualmente documentada dosinibidores da recaptacao de 5-HT no tratarnento da fobia social,pouco se sabe sobre 0 envolvimento serotoninergico no transtor-

Neuroqufmica

• FOBIA SOCIAL

para 0 TAG.No entanto, Kendler e colaboradores, estudando 0TAGem gemeos do sexo feminino, determinaram que 0 componente familiar do transtomo era quase inteiramente genetico, comuma hereditariedade modesta de cerca de 30% (Kendler et al.,1992a). Ate agora houve pouqufssimos estudos geneticosmoleculares do TAG- os quais necessitam ser confirmados - quesugerissem associacoes a polimorfismos do gene receptor dedopamina D2 (Peroutka et at, 1998), do gene transportador de 5-HT (Ohara et at, 1999) e do gene transportador de dopamina(Rowe et at, 1998).


Aneuroimagem da fobia social esta ainda no inicio. Um estudo de irnagens estruturais nao encontrou diferencas volumetricasentre pacientes com fobia social e urn grupo-controle psicologicamente saudavel (potts et ai., 1994), e outro nao observou diferencas no fluxo sangilineo regional pelo SPECTem individuosem urn estado basal de repouso (Stein e Leslie, 1996). No entanto, pode-se esperar que os paradigmas de provocacao que evocam sintomas de ansiedade social durante as imagens tenhamurn rendimento mais elevado na revelacao de circuitos cerebraisdisfuncionais na fobia social; alguns achados preliminares inte-

Estudos de imagens

no. Urn estudo encontrou urn aumento do cortisol em resposta afenfluramina, sugestivo de sensibilidade serotoninergica alterada (Tancer et al., 1994). No entanto, outros estudos com pacientes com fobia social nao mostraram evidencia de alteracao nossitios de recaptacao de S-HTnas plaquetas (Stein et al., 1995b),e nem anormalidade na resposta da prolactina ao m-CPP(Hollander et al., 1998). Dois estudos encontraram urn funcionamento basal normal do eixo HHAna fobia social, medido pelosnfveisbasais de cortisol e pelo teste de supressao da dexametasona(Uhde et al., 1994); porern, os estudos do eixo HHAsob estressesocial poderiam trazer informacoes adicionais. Tarnbern existemevidencias de que a fobia social pode estar associada a urn temusdoparninergico central reduzido, como evidencia indireta dodesencadeamento de fobia social por agentes bloqueadores dedopamina (Mikkelson et al., 1981) ou pelo tratamento de ansiedade social com a bupropiona, inibidor da recaptacao de dopamina(Emmanuel et al., 1991). Descobriu-seque pessoas com transtomode panico e fobia social co-m6rbidos tern niveis reduzidos do acido homovanilico, metabolite da dopamina no liquido cerebrospinal (LC) (Johnson et al., 1994). Finalmente, em estudos recentes mais definitivos, a fobia social foi associada a urna reducao de20% na densidade do sfrio do transportador de dopamina noestriado, observada pelo SPECT(Tiihonen et ai., 1997), e, sirnilarmente, com a reducao do potencial de ligacao do receptor dedopamina D2 (Schneier, et al., 2000), embora esses achados necessitem ser replicados.


Foi identificado urn forte risco familiar de fobia social que seacredita ser em parte hereditario e em parte ambiental. Os familiares de primeiro grau de probandos com fobia social generalizadatern urn risco aproximadamente 10 vezesmais elevado de desenvolver fobia social generalizada ou transtorno da personalidade esquiva (Stein et al., 1998a). Urn estudo de gerneos nao corroborou urncomponente genetieo para a fobia social e para a fobia especifica,em contraste com 0 transtorno de panico, 0 TAGe 0 transtorno deestresse pos-traumatico, sugerindo urna causa ambiental (Skre et

Gem!tica

ressantes foram relatados nos poucos estudos desse tipo. Em urnpequeno estudo, pessoas com fobia social, comparadas com individuos-controle medica e psicologicamente saudaveis, demonstraram uma ativacao seletiva mais elevada na amigdala (urn centro do processamento emocional do medo) em resposta a facesemocionalmente neutras durante as imagens de ressonancia magnetica funcional (IRMf) (Birbaurner et aI., 1998). Em urn estudode PETscan que usou roteiros de provocacao de ansiedade social,os individuos com fobia social mostraram maior fluxo sangilineono cingulo anterior, no c6rtex pre-frontal dorsolateral, no c6rtexorbitofrontal e na insula - areas envolvidas no processamentoemocional; no entanto, a amigdala foi relativamente desativada(Bell et aI., 1999). Urn estudo de SPECTde pacientes com fobiasocial que realizaram exames de irnagem antes e ap6s 0 tratamento com urn ISRSmostrou atividade de base mais elevada noc6rtex temporal esquerdo e nas regioes mediofrontais em naoresponsivos, comparados com responsivos (Vander Linden et al.,2000). Um modelo similar ao descrito no transtorno de panico,envoIvendo reacoes de medo condicionado defeituosas, foi implicado na fobia social e tambem em outros transtornos de ansiedade, cada urn com seus desencadeantes especificos. Nesse sentido,urn estudo encontrou reducoes de sinais na amigdala e nohipocampo em participantes sem problemas medicos ou psicologicos quando lhes foi apresentado 0 estfmulo condicionado deuma face neutra associada a urn estfrnulo nao-condicionado: jaos pacientes com fobia social exibiram anvacoes opostas aumentadas nas duas regioes (Schneider et al., 1999).


Nota. GABA= acido gama-aminobutirico.

Anormalidades do receptor de GABA-benzodiazepinicosHipersensibilidade da rede do medo condicionado concentrada naamfgdala

Atival;ao noradrenergicaTOnus dopaminergico reduzidoComponente genetico modesto

TABELA 4.3 Modelos biol6gicos da lobia social

al., 1993).Entretanto, em outro estudo de fobiasem gemeos,Kendlere colaboradores determinaram que a agregacao familiar de fobiasfoi principalmente da responsabilidade de fatores geneticos, comurna hereditariedade modesta de 30 a 40%, dependendo da fobiaespecffica (Kendler et al., 1992b). Os fatores ambientais tambemdesempenharam urnpapel importante nodesenvolvimentodos transtornos fobicos.Urn estudo realizado com gemeas adolescentes estimou que a hereditariedade da fobia social e de 28%, com forte evidencia de vulnerabilidade genetica compartilhada entre a fobia social e a depressao maior (Nelson et al., 2000).

A inibicao de comportamento, que se acredita ser, em grande parte, hereditaria e que se torna manifesta e determinada noinfcio da infancia (Kagan et al., 1987), e considerada urn dossubstratos para 0 desenvolvimento da fobia social; no entanto,ela sozinha nao pode desencadear 0 transtorno. Descobriu-se quea inibicao de comportamento identificada em criancas de 1 a 3anos de idade, prospectivamente, e urn forte preditor de ansiedade social na adolescencia (Schwartz et al., 1999). Similarmente,a inibicao comportamental, tanto na forma de esquiva social quanto de medo, no inicio do Ensino Medic, previu 0 inicio de fobiasocial quatro anos mais tarde (Hayward et al., 1998). Transversalmente, foi encontrada urna associacao especifica entre tirnidezna infancia e fobia social materna, em oposicao a outros transtornos de ansiedade (Cooper e Eke, 1999).

Nao ha basicarnente nenhurn estudo molecular genetico emfobia social. Urn relato nao encontrou liga~ao com 0 gene transportador de 5-HTou receptor de S-HT2Ana fobia social generalizada (Stein et al., 1998b). Os modelos biologicos da fobia socialestao resurnidos na Tabela 4.3.


Algumas interessantes hip6teses recentes sobre a origem defobias resultaram da integracao das abordagens te6ricas eto16gica,biologica e da aprendizagem. Fyer e colaboradores (1990) encontraram alta transmissao familiar de fobias especificas, comurn risco aproximadamente tres vezes maior para familiares deprirneiro grau das pessoas afetadas; nao houve risco aumentadode outros transtomos f6bicos ou de ansiedade co-morbidos. Urnestudo de gemeos nao corroborou urn componente genetico paraas fobias especificas, sugerindo urna causa ambiental (Skre et at,1993). Entretanto, em urn amplo estudo das fobias em gemeos,Kendler e colaboradores determinaram que a responsabilidadeda agregacao familiar das fobias foi, em grande parte, de fatoresgeneticos, com uma hereditariedade modesta de 30 a 40%, dependendo da fobia espedfica (Kendler et al., 1992b). Os fatoresambientais tambem desempenharam urn papel importante no desenvolvirnento de transtomos f6bicos.

Aneurobiologia das fobias especificas tern sido pouquissirnoestudada. Dois trabalhos exarninando a reacao a inalacao dedi6xido de carbono ern pessoas com fobia especffica encontrararn1) ausencia de diferencas entre os indivfduos com fobia e os individuos sem problemas psicol6gicos e medicos e 2) ausencia dehipersensibilidade ao di6xido de carbono, como foi encontradaem pacientes com transtorno de panico (Antony et aI., 1997;Verburg et aI., 1994). Os estudos de imagens cerebrais em fobiaespecifica sao poucos e inconclusivos. Urn deles mostrou achadosnegativos durante exposicao a estimulo f6bico (Mountz et at,1989), enquanto dois outros estudos mostraram ativacao do cortexvisual associativo (Fredrikson et aI., 1993) e do cortex somatossensorial (Rauch et al., 1995), sugerindo que as imagens visuaise tacteis sao urn componente da reacao f6bica; os achados relacionados a anvacao lirnbica parecern equivocados.

Recentemente foi proposto que os circuitos cerebrais quemedeiam 0 medo condicionado sao fundamentais para a patogenese de varies transtomos de ansiedade, incluindo fobia especffica, embora os dados sejam extremamente limitados para estetranstomo. Essemodelo e atrativo, pois pode ser responsavel pelaocorrencia dessa reacao de Intense medo ao estfrnulo f6bico condicionado sem 0 conhecimento do hipocampo ou do cortex, ou

• FOBIA ESPECIFICA


Embora 0 transtorno obsessivo-cornpulsivo (TOC) fosse antigamente considerado de etiologia psicol6gica, muitos achadosbiol6gicos surgidos nos ultimos 15 anos tornaram 0 TOC urn dostranstomos psiquiatricos mais sofisticadamente elaborados de umponto de vista biol6gico. A associacao do TOC com varias condi~6es neurol6gicas ou com achados neurol6gicos mais sutis e conhecida ha algum tempo. Esses achados incluem 0 inicio do TOCap6s traumatismo craniano (McKeonet al., 1984) ou doenca devon Economo (Schilder, 1938); uma alta incidencia de enfermidades neurol6gicas pre-morbidas (Grimshaw, 1964); uma associacao do TOC com trauma no nascimento (Capstick e Seldrup,1977); anormaiidades no eletroencefalograma (Pacella et al.,1944); potenciais auditivos evocados (Ciesielski er al., 1981;Towey et al., 1990); Indice cerebral ventricular na tomografiacornputadorizada (Behar et al., 1984); uma associacao comdiabete insfpido (Barton, 1965); e a presenca significativamentemaior de sinais neurol6gicos leves em pacientes com TOC, comparados com indivfduos-controle saudaveis (Hollander et al.,1990). Desconfiava-se particuiarmente de anormalidades dosganglios da base na patogenese do TOC, visto que este esta intimamente associado ao transtomo de Tourette (Nee et al., 1982;Pauls et al., 1986), em que a disfuncao dos ganglios da base resultaem movimentos involuntarios anormais, assim como na coreia deSydenham, outro transtomo dos ganglios da base (Barton, 1965;Swedo et al., 1989a). Os achados neuropsicol6gicos no TOC tambern tern despertado algum interesse, embora nem sempre consistente, e sugerido anormalidade na mem6ria, na confianca da mem6ria, na aprendizagem por tentativa e erro e na velocidade doprocessamento (Christensen et al., 1992; Galderisi et al., 1993). A


sem a mem6ria da razao desse medo. Os estudos expondo indivfduos com fobias especificas a estimulos disfarcados (isto e, esnmulos muito breves que s6 podem ser percebidos implicitamente), deram urn apoio parcial a nocao de que os estimulos f6bicos,mesmo quando nao conscientemente registrados, podem suscitaruma reacao de medo subjetiva ou objetivamente mensurada(Ohman e Soares, 1994; VanDen Hout et al., 1997).


Aneuroquimica do TOC foi extensamente elaborada nas duasultimas decadas. A S-HT esta impJicada na mediacao de impulsividade, tendencias suicidas, agressao, ansiedade, dominic sociale aprendizagem. Apesar de haver alguns dados conflitantes e niioconfirmados, urna extensa pesquisa impJicou, agora ciaramente, 0sistema serotoninergico na patogenese do TOC. Evidencias indiretas consideraveis corroborando 0 papel da S-HT no TOC originamse dos efeitos antiobsessivos bern documentados de potentesinibidores da recaptacao de 5-HT, como a ciornipramina e os ISRSs,em contraste com a ineficiencia de antidepressivos noradrenergicoscomo a desipramina. Alem disso, demonstrou-se que a reducaodos sintomas do TOC durante 0 tratamento com ciomipramina estarelacionada com uma reducao no nivel da S-HT das plaquetas(Flament et al., 1987) e no acido S-hidroxiindoleacetico (S-HIAA)no lfquido cerebrospinal (LC) (Altemus et al., 1992; Swedo et al.,1992; Thoren et al., 1980). Embora urn estudo tenha relatado nfveis aumentados de S-HIAA no LC em pacientes com TOC naotratados, em comparacao a individuos-controle saudaveis (Insel etal., 1985), esse achado nao foi confirrnado (Thoren et al., 1980).

Sistema serotonim!rgico

Nota. COMT = catecol-O-metiltransferase; 5·HT = serotonina.

- Desregula~o serotoninerqica- Desrequlacao dopaminergica adicional, pelo menos em um subgrupode pacientes

- Anormalidades de neuropeptideo (oxitocina, vasopressina,somatostatina)

- Hiperatividade do circuito orbitofrontal-llmblco-qanqlios da base- Componente auto-imune relacionado a estreptococo em algumas

pessoas- Componente genetico; possiveis polimorfismos do COMT, do

transportadorde 5-HT e dos genes do receptor de 5-HT1D

TABELA 4.4 Modelos biol6gicos do Iranslorno obsessivo-compulsivo

Tabela 4.4 resume as perspectivas biol6gicas no TOC, as quaisserao descritas a seguir.


Nao parece que a desregulacao serotoninergica sozinha possaexplicar totalmente a neuroquimica do TOC.E tambern possfvelque 0 sistema serotoninergico esteja, em parte, modulando oucompensando outros sistemas ou neuromoduladores de neuro-

Qutros sistemas neuroqulmicos

o uso de agentes de desafio farmacol6gicopara estimular oubloquear os receptores de S-HTtambem semostrou uma tecnicauti!na elucidacaoda neuroquimica do TOC.Descobriu-seque 0 m-CPPoral, urn antagonista parcial da S-HT,exacerba transitoriamente ossintomas obsessivo-compulsivosem urn subgrupo de pacientes comTOC (Hollander et ai., 1992; Zohar et al., 1987). Estudos com mCPPintravenosomostraram resultados rnistos (Charneyet al., 1988;Pigott et al., 1993). Ap6s tratamento do TOC com inibidores darecaptacao de S-Hf, como a clornipraminaou a fiuoxetina,0 desafiodo m-CPPnao mais induziu exacerbacao dos sintomas (HollanderetaI., 1991a; Zohar et al., 1988). Tambern foi encontrada uma resposta moderada da prolactina ao desafio do m-CPPem pacientes comTOCpor alguns investigadores (Charneyet aI., 1988; Hollander etal., 1992), mas nao por outros (Zohar et aI., 1987). Similarrnente,0bloqueio das respostas da prolactina no TOCfoi induzido com 0MK-212, agonista da S-HT(Bastani et al., 1990). Nao foi demonstradoque outros agonistas da S-Hf, como 0 triptofano, a fenfluramina e aipsapirona,ou antagonistas, comoa metergolina,induzem comportamento consistente ou anormalidades na resposta neuroendocrinaem pacientes comTOC(Benkelfatet aI., 1989; Charneyet ai., 1988;Hewlett et al., 1992; Hollander et aI., 1992; Lesch et al., 1991;McBrideet al., 1992; Zohar et al., 1987).

Em suma, todos os estudos, considerados em conjunto, sugerem que a desregulacao serotoninergica no TOC e complexa eprovavelmente envolve variacoes na funt;ao do receptor conferme a regiao do cerebro e os subtipos do receptor. Assim, a hiperatividade ou hipoatividade global do sistema serotoninergico noTOC e uma formulacao simplista. Os achados do m-CPP podemsugerir hipersensibilidade dos receptores de S-HT mediandocomportamentos obsessivo-compulsivos, mas tambem hiporreatividade dos receptores hipotalamicos de S-HT na mediacao dasecrecao de prolactina (Hollander et aI., 1992).


Tecnicas recentes de neuroirnagem tern permitido uma elucidacao mais sofisticada e elaborada da anatomia funcional queda suporte aoToe. as circuitos dos ganglios orbitofrontal-lirnbicobasais, em particular, foram irnplicados em muitos estudos. Baxtere colaboradores (1987), usando PET,compararam pacientes comTOCe individuos-controle sem urn transtorno mental e encontraram taxas mais elevadas de metabolites nos giros orbitofrontais enos nucleos caudados em pacientes com TOC. Sirnilarmente,Swedo e colaboradores encontraram atividade metab6lica mais

As imagens e 0 circuito dos gftngliosorbitofrontal-limbico-basais

transmissores disfuncionais. Varias anormalidades de neuropeptideos cornecaram a ser elucidadas na Ultimadecada, Anormalidades na vasopressina do LC (Altemus et al., 1992; Swedo et al.,1992), na somatostatinado LC(Altemuset al., 1993) e naoxitocinado LC (Leckmanet al., 1994) tern sido implicadas no Toe. Com 0tratamento com ciomipramina, os niveisda vasopressina e da somatostatina do LCtendem a diminuir, enquanto a oxitocina aurnenta(Altemus et al., 1994). Todos esses neuropeptideos podem estarimplicados na excitacao, na mem6ria e na aquisicao e manutencaode comportamentos perseverantes condicionados.

Foi relatado que a cionidina, agonista alfaj-adrenergico, induz uma melhora transit6ria nos sintomas do TOC quando administrada intravenosamente (Hollander et aI., 1991b) ou oralmente(Knesevich, 1982) aos pacientes, embora outros achados de desafios noradrenergicos tenham sido negativos (Luceyet aI., 1992).

A desregulacao dopaminergica foi implicada de maneiravariada no TOC (Goodman et al., 1990), por meio de: associacaoentre 0 TOC e 0 transtomo de Tourette; relatos de exacerbacaode sintomas obsessivo-compulsivos com estimulantes cronicos;associacao entre 0 acido homovaru1icodo LCmais elevado antesdo tratamento e urn born resultado do tratamento (Swedo et al.,1992); bloqueio de resposta do hormonio do crescimento a apomorfina, agonista da dopamina (Brambilla et al., 1997); e uso debloqueadores da doparnina para aurnentar a resposta parcial dotratamento com inibidores da recaptacao de 5-HT (McDougle etal., 1990).


elevada nas regioes orbitofrontal e cingulada em pessoas comTOC (Swedo et al., 1989b). Flor-Henry (1983) formulou a hip6-tese de que "a sintomatologia fundamental das obsessoes deve-sea urna falha na inibicao neural dos sistemas frontais dominantes,conduzindo a incapacidade de inibir representacoes mentais verbais-ideacionais indesejadas e suas sequencias motoras correspondentes" (p. 309). Foi sugerido que a gravidade dos impulsosobsessivos esta relacionada com a atividade dos gangliosorbitofrontais e da base, enquanto a ansiedade que os acompanha esta refletida pela atividade no hipocampo e no cortexcingulado (McGuire er al., 1994). Com a IRMf, foi possivel demonstrar que, durante a provocacao comportamental dos sintomas nos pacientes com TOC, aumentos importantes no fluxosangiiineo relativo ocorrem em tempo "real" no caudado, no cortexcingulado e no cortex orbitofrontal, em relacao ao estado de repouso (Adler et al., 2000; Breiter et aI., 1996; Rauch et al., 1994).Alern disso, as tecnicas de mais alta resolucao de IRM revelaramvolumes anormais de varias regioes do cerebro no TOC, incluindo volumes reduzidos da regiao orbitofrontal e da amigdala(Szeszko et al., 1999), ganglios da base menores (Rosenberg etal, 1997) e talamo aurnentado (Gilbert et al., 2000).

Sao de grande interesse alguns estudos atualmente conduzidos, demonstrando nao somente alteracoes cerebrais funcionais,mas tambern estruturais apos varies tratamentos para 0TOC.Ap6so tratamento com inibidores da recaptacao de 5-HTou com terapia comportamental, a hiperatividade diminui no caudado, noslobos orbitofrontais e no cortex cingulado em pacientes que ternboas respostas ao tratamento (Baxter et aI., 1992; Benkelfat etaI., 1990; Perani et al., 1995; Swedo et aI., 1992). Alem disso,ap6s tratamento comportamental bern-sucedido, as correlacoesna atividade cerebral entre os giros orbitais e 0 micleo caudadodiminuem significativamente, sugerindo urn isolamento dos circuitos cerebrais com mau funcionamento (Schwartz et al., 1996).Em criancas com TOC, urna reducao no tamanho talarnico, deinicio anormalmente grande, foi vista por imagem com urna resposta bern-sucedida ao tratamento com paroxetina (Gilbert et al.,2000). Tal achado nao foi confirmado em criancas na resposta aterapia cognitivo-comportamental (Rosenberg et aI., 2000a). Aespectroscopia por ressonancia magnetica tambern revelou urnareducao na concenrracao inicialmente elevada de glutamato do


Acredita-se que urna certa forma de Toe com inicio na infancia esta relacionada a urn processo auto-imune secundario ainfeccao por estreptococos. Em criancas com essa forma de TOe,forarn encontrados ganglios da base aurnentados em IRM, urnachado consistente com urn processo auto-imune (Giedd et al.,2000). Urn antigeno especffico do linfocito B, que pode ser identificado pelo anticorpo monoclonal DB/17, esta expresso em quase todos os pacientes com febre reumatica e e considerado urntrace marcante para a suscetibilidade a complicacoes de infeccaopor estreptococos do grupo A.Observou-se que criancas com Toee sem uma historia de febre reumatica ou coreia de Sydenham

Processos auto-imunes

Urn modelo neuroetol6gico do Toe foi proposto porRapoport, Swedo, Cheslow e colaboradores (Swedo, 1989; Wisee Rapoport, 1989), baseado na hipotese de disfuncao dos gangliosorbitofrontais-lfrnbico-basais. Os ganglios da base atuam comouma comporta que filtra a producao do c6rtex orbitofrontal e docortex cingulado e medeia a execucao de padroes motores. Asobsessoes e as compulsoes sao conceitualizadas como padroes dea~ao fixados especificos da especie e normalmente adaptados,mas que, no TOe, tornam-se inadequadamente liberados,repetitivos e excessivos. Esse processo poderia se dever a urn estado de impulso interne aurnentado ou a uma resposta aumentada a liberadores extemos. Por exemplo, comportamentos do Toecomo higiene pessoal excessiva ou avareza podem ser manifesta~oes desreguladas de comportamentos normais de vaidade ou deacumulacao. Estudos documentando anormalidades cerebraisvolumetricas importantes em criancas com Toe nao-tratadas sugerem que uma displasia mediada pelo desenvolvimento do circuito ventral pre-frontal-estriatal pode estar subjacente ao Toe(Rosenberg e Keshavan, 1998).

Modelo neuroetol6gico

caudado em criancas com TOe ap6s tratarnento bem-sucedidocom paroxetina (Rosenberg et al., 2000b).


Estudos de gemeos e familiares encontraram urn grau maiorde concordancia para 0TOC (definido amplamente como incluindo caracterfsticas obsessivas) entre gerneos monozig6ticos, emcomparacao aos dizig6ticos (Careye Gottesman, 1981), sugerindo que algurna predisposicao a comportamento obsessivo e herdada. Nao houve esrudos de TOC em criancas adotadas ou emgemeos monozig6ticos criados separados. Estudos de familiaresde primeiro grau de pacientes com TOCmostram uma incidenciamaior do que a esperada de varies transtomos psiquiatricos, incluindo sintomas obsessivo-compulsivos, transtomos de ansiedade e depressao (Black et al., 1992; Carey e Gottesman, 1981;Rapoport et al., 1981). Estudos familiares sugerem urn vinculogenetico entre 0TOCe 0 transtomo de Tourette (Nee et al., 1982).Urn recente estudo familiar amplo observou que 0 TOC era cercade quatro vezes mais comum em familiares de probandos de TOCdo que nos familiares dos controles, e 0 achado foi mais robustopara as obsessoes, E interessante notar que a idade no inicio doTOC em probandos estava muito fortemente relacionada ao graude parentesco; nao foidetectado TOCem familiares de probandoscom inicio ap6s os 18 anos de idade (Nestadt et aI., 2000a). Esteestudo, assim como urn estudo similar do transtomo de panico,sugere que pode existir urn subtipo de TOC mais fortemente familiar com seu inicio em idade mais precoce. Os estudos familiares tambem demonstraram que os transtomos do espectro do TOC,como transtomo dism6rfico corporal, hipocondria e transtomoalimentar, e condicoes ligadas aos habitos de higiene pessoal ocorrem mais frequentemente do que 0 esperado nos familiares depacientes com TOC (Bienvenu et aI., 2000).

Nos ultimos anos, a genetica molecular do TOC, ainda emseu inicio, tern side objeto de investigacao. As analises de segrega~ao proporcionaram forte apoio para 0 envolvimento de urngene importante isolado no TOC (Alsobrook et al., 1999; Nestadt

Genetica

tern urna expressao de D8/17 do linf6cito B significativamentemaior do que as criancas-controle, sugerindo que 0 D8/17 podeservir como urn marcador para a suscetibilidade ao TOCcom inlcio na Infancia (Murphy et al., 1997).


Ha mais de um seculo, Janet descreveu 0 colapso na adaptar;aonormal no processamento de informacoes e na ar;aoque poderesultar de trauma de grandes proporcoes e observou a excessivareacao automatica emocionaI e fisicaque ocorre coma reexposicao(van der Kolke van der Han, 1989). Freud (1926/1959) insinuouuma base biol6gica para os sintomas pos-traurnaticos, na forma deuma fixacao fisieaao trauma. Pavlov(1927/1960) demonstrou umamudanca cronica no nfvelde atividade do sistema nervoso autonomo em resposta a exposicao traumatica repetida. Kardiner (1959)descreveu de forma abrangente a fenomenologia da neurose traumatica de guerra, identificando cinco caracterfsticas fundamentais:1) persistencia da reacao ao choque, 2) fixa~iiono trauma, 3) sonhos de vida atipicos, 4) acessos de raiva explosivose 5) contracao

• TRANSTORNO DE ESTRESSE =os-TRAUMATICO

et al., 2000b), mas, se for assim, esse gene ainda nao foi identificado. Urn polimorfismo funcional do gene catecol-O-metiltransferase (COMT) com baixa atividade enzimatica foi iniciaImenteimplicado de uma maneira recessiva no TOC (Karayiorgou et aI.,1997, 1999), mas esse achado nao foi consistentemente confirrnado (Schindler et aI., 2000). Os polimorfismos nos genes relacionados a 5-HT e a transmissao de dopamina - como 0 gene datriptofano hidroxilase, 0 gene do receptor de 5-HT2A> 0 gene dareceptor de 5-HT20 0 gene do transportador de 5-HT,0 gene doreceptor de dopamina D4 e 0 gene transportador da dopamina -nao foram demonstrados em associacao ao TOC em um estudorealizado por Frisch e colaboradores (Frisch et al., 2000). Similarrnente, nao se demonstrou nenhuma associacao a mutacoesdo gene do receptor de 5-HT2B (Kim et al., 2000), do gene datriptofano hidroxilase (Han et al., 1999) e do gene do receptorde 5-HT2c (Cavallini et al., 1998). Os achados relacionados aogene do transportador de 5-HT foram tanto positivos (Bengel etal., 1999) quanta negativos (Billet et al., 1997). No entanto, urnpolimorfismo do gene do receptor de 5-HT1D tambem foi implicado (Mundo et aI., 2000). Em suma, a maior parte da pesquisamolecular reaIizada ate agora concentrou-se na pesquisa do generelacionado a 5-HT, que nao produziu achados claros e confirmaveis; porem, essa e uma area de pesquisa ativa.


A resposta neurobiol6gica ao estresse agudo envolve a Jiberac;ao de varies horrnenios do estresse (por exemplo, secrecaoaumentada das catecolaminas e do cortisol), 0 que permite que 0organismo reaja adaptativamente. Quando 0TEPTse desenvolvesob trauma grave ou repetido, a reacao ao estresse torna-sedesregulada, e se estabelece, entao, uma hiperatividade autonorna cronica. Esse processo se manifesta nos sintomas "positives"do TEPT,como os sintomas invasivos e de hiperexcitacao. Umagrande quantidade de dados corrobora essa hipotese. Em pacientes com TEPT,as reacoes fisiologicas autonomas aumentadas aosestfrnulos estressantes - como pressao sangufnea, frequencia cardlaca, frequencia respiratoria, resposta galvanica da pele e atividade eletromiografica - foram consistentemente documentadas(Kolb, 1987; Pitman et aI., 1987).

o sistema noradrenergico, que tern sua origem no locusceruieus, regula a excitacao. Os animais expostos a urn choqueinevitavel inicialmente mostram evidencia de aumento na reno-

Sistema simpatico

Nota. HHA = hipotalamo-hipofise-adrenal.

Reacoes fisiol6gicas aumentadas aos estrmulos traumaticosAtivaC80 noradrenergicaEixo HHA altamente sensibilizadoDesregulaC80 end6gena dos opi6idesModulaC8o serotoninarqica desreguladaToxicidade do hipocampo, volumes reduzidosHiperatividade limbica (amigdala, cingulo) e hiporresponsividade cortical(pre-frontal, area de Broca) a estimulos traumaticos

TABELA 4.5 Modelos biologicos do transtorno de estresse pos-traumatico

geral da personalidade. Ele rotulou essa condicao como umafisioneurose, insinuando uma inreracao de processos psico16gicose bio16gicos,e proporcionando, assim, urn precursor dos modelospsicobiologicos atuais de transtorno de estresse pos-traumatico(TEPT).ATabela 4.5 resume as perspectivas biologicas atuais sobre 0 TEPT,descritas a seguir.


o sistema serotoninergico tambem foi implicado na sintomatologia do TEPT (van der Kolke Saporta, 1991). 0 sistema cerebral septo-hipocampai concern caminhos serotoninergicos e medeia a inibicao e 0 embaraco comportamentais. 0 papel do deficitserotonergico na agressiio impulsiva foi extensivamente estudado.Em animais, 0 choque inevitavel repetido pode conduzir adeplecao de S-HT.Por isso, a irritabilidade e os acessos de raivaobservados em pacientes com TEPTpodem estar relacionados adeficit serotoninergico. 0 agonista parcial da S-HT,m-CPp,induzurn aumento nos sintomas do TEPT,sugestivo de uma sensibilizacao cornpensatoria do sistema serotoninergico, e e interessante notar que os individuos que exibem essa reacao parecemser urn subgrupo de individuos com TEPTdiferente daqueles queexibem sensibilizacao noradrenergica (Southwick et al., 1997).Nfveisplasmancos reduzidos de S-HTforam encontrados no TEPT

Sistema serotoninergico

vacao da norepinefrina, com subsequente deplecao da norepinefrina central (Anisman et al., 1980). Os animals que experimentaram choque anterior inevitavel sao mais sensfveisa deplecaoda norepinefrina. Foram encontrados aumentos persistentes nanorepinefrina e epinefrina urinarias das catecolaminas em pacientes com TEPT (Kosten et al., 1987; Spivak et al., 1999), assimcomo na norepinefrina plasmatica (Spivak et ai., 1999). Os agentes que estimulam 0 sistema da excitacao, como 0 lactato (Raineyet al., 1987) e a ioimbina (Southwick et aI., 1993, 1997), induzem os flashbacks e aurnentos nos sintomas basicos do TEPT.Amelhora clinica nas lernbrancas invasivas e na hiperexcitacao durante 0 tratarnento com agentes bloqueadores adrenergicos comoa clonidina ou 0 propranolol tarnbem sugere hiperatividadeadrenergica (Kolb et al., 1984). Uma reducao no mirnero e nasensibilidadedos receptores alfa-adrenergtcos, possivelmentecomouma consequencia de hiperatividade noradrenergica cronica, foirelatada no TEPT(Perry et al., 1987). A down-regulation do receptor alfa-adrenergico e tambem corroborada por urn relato de casode urn paciente com TEPTque apresentava urn bloqueio de resposta do hormonio do crescimento a clonidina, a qual se normalizou apos tratamento comportamental (Hansenne et ai., 1991).


No passado, 0 entorpecimento afetivo foi entendido fundamentalmente como urna defesa psicologica contra dor emocionalopressiva, mas a pesquisa recente sugeriu urn componente biologico para os sintomas "negativos" do TEPT.Van der Kolke colaboradores propuseram que os modelos animais de choque inevitavel poderiarn se assemelhar ao desenvolvirnento do TEPT emhurnanos (van der Kolk et aI., 1984). Os animais impedidos deescapar de estresse grave desenvolvern uma slndrome de desamparo aprendido (Maier e Seligman, 1976) que se assemelha aossintomas de afero reprirnido, retraimento, falta de motivacao edeclfnio no funcionamento associados ao TEPT.Os animais expostos a estresse ineviravel prolongado ou repetido desenvolvemanalgesia, que parece ser mediada pela liberacao de opiaceos

Sistema opioide endogen~

Varies achados no TEPTimplicaram uma desregulacao cronica do funcionamento do eixo HHAque e altamente caracterfsrica do TEPT e distinta daqueJa observada em outros transtomospsiquiatricos, como a depressao. Os achados incluem elevacaodos hormonios liberadores de corticotropina no LC(Baker et al.,1999; Bremner et al., 1997a), cortisol urinario baixo (Mason etal., 1986), urn Indice de norepineftina e cortisol urinarios elevado (Mason et al., 1988), resposta moderada do ACTHao CRF(Smith et al., 1989), supressao aurnentada do cortisol apos administracao de dexametasona e uma reducao no mimero dos receptores de glicocorticoide dos linfocitos, Todos esses achados saoconsistentes com 0 modelo de urn eixo HHAaltamente sensibilizado que e hiper-reativo ao estresse e aos efeitos do cortisol(Yehuda et al., 1993, 1995).

Eixo hlpctalamo-hlpetlse-aorenal

(Spivak et al., 1999). Uma resposta bloqueada da prolactin a aodesafio da fenfluramina tarnbem corrobora a desregulacao serotoninergica central no TEPT (Davis et al., 1999). A conhecidaeficacia dos ISRSs no tratamento do TEPT comprova indiretamente a desregulacao da modulacao serotoninergica.


Varios achados de neuroimagens no TEPT,tanto estruturaisquanta funcionais, comecaram a tracar um modelo sugestivo desensibilizacao limbica e inibicao cortical reduzida no TEPT,comdisfuncao especffica nas areas cerebrais envolvidas na mem6ria,na emocao e no processamento visuoespacial (Bremner et at,1999). Os deficits funcionais na mem6ria verbal foram associados a um volume reduzido do hipocampo, 0 qual foi observadona IRMde pessoas com TEPTrelacionado a combate (Bremner et

Estudos de imagens

end6genos e que e bloqueada pela naloxona, antagonista opi6ide(Kelly,1982; Maier et al., 1980). Similarmente, e sugerido que,em humanos em que se mantem um trauma prolongado e repetido, os opi6ides end6genos sao consistentemente liberados comqualquer estfmulo que seja reminiscente do trauma original, conduzindo a analgesia e a entorpecimento psiquico (van der Kolketal., 1984).

Pitman e colaboradores compararam a intensidade da dor aestimulos termicos em veteranos do Vietna com e sem TEPTqueassistiam a um videoteipe da guerra (Pitman et aI., 1990). Ospacientes com TEPT,mas nao os indivfduos sem 0 transtorno,experimentaram uma analgesia de 30% na reacao ao assistiremao videoteipe quando pre-tratados com uma injer;ao de placebo;tal analgesia foi eliminada com pre-tratamento com naloxona.Com base nesses achados, foi proposto 0 conceito de adiccao aotrauma (van der Kolk et al., 1984). Apos uma explosao transiteria de opi6ide na reexposicao a estimulos traumaticos, acompanhada por uma sensacao subjetiva de calma e controle, pode-seproceder a retirada do opi6ide. Essa retirada pode entao contribuir para os sintomas de hiperexcitacao do TEPT,conduzindo apessoa afetada a um circulo vicioso de reexposicoes traumaticaspara obter urn alivio sintornatico transit6rio. Os sistemas noradrenergicos e opiatergicos do cerebro interagem e podem ter funr;6es recfprocas. Foi demonstrado que a cionidina, urn agonistado alfa2-adrenergico, suprime os sintomas de retirada do opi6idena adiccao do opiaceo (Gold et al., 1980). 0 tratamento abertocom clonidina em veteranos do Vietna com TEPT demonstroureducoes substanciais na hiper-reatividade (Kolb et al., 1984).


Um grande estudo de gemeos veteranos do Vietna descobriuque os fatores geneticos foram responsaveis por 13 a 34% davariancia na propensao aos varies grupos de sintomas de TEPT,nao sendo encontrado nenhum papel etiologico para 0 ambientecompartilhado (True et aI., 1993). Ha poucos estudos geneticosmoleculares do TEn: Um estudo inicial encontrou urna associacaocom um polimorfismo do receptor da doparnina D2 (Comings etal., 1996), nao confirmada posteriormente (Gelernter et al., 1999).

GenE!tica

al., 1995). Sirnilarmente, foi encontrada uma reducao do volumedo hipocampo em adultos sobreviventes de abuso na infancia(Bremner et al., 1997b). PET com provocacao de sintomas deTEPT,usando roteiros traumaticos gravados em audio, mostrouativacao dos sistemas limbico direito e paralimbico e do cortexvisual (Rauch et al., 1996). PET durante exposicao auditiva aroteiros traumaticos demonstrou que as lembrancas de abuso estao associadas a um fluxo sangilineo diminuido no cortex prefrontal medial, no hipocampo e no cortex da associacao visual(Bremner et al., 1999b). Quando as imagens mentais de quadrosrelacionados ao combate sao geradas por veteranos com TEPT, 0fluxo sangilineo aumenta na amigdala e no cfngulo anterior ediminui na area de Broca. Esses padroes podem se relacionar asimagens visuais emocionais nao-verbais envolvidas na reexperiencia de sintomas do TEPT (Shin et al., 1997). Respostas aumentadas da amigdala a estimulos negativos gerais, nao especificamente relacionados ao trauma, foram encontradas no TEPT;elas parecem estar dissociadas de influencias corticais maiores(Rauch et al., 2000). Na verdade, a exposicao de individuos comTEPTa estimulos traumaticos resulta em fluxo sangilineo reduzido no cortex pre-frontal, uma area responsavel pela regulacao dareacao emocional via inibicao da amfgdala (Bremner et al., 1999).Ha evidencia, baseada em relatos de caso, de que 0 tratamentobem-sucedido do TEPTcom dessensibilizacao e reprocessamentodo movimento do olho (EMDR)pode resultar nao em uma atividade lfmbica reduzida, mas em atividade cingulada e pre-frontalaumentada, 0 que melhora a capacidade para distinguir a ameaca real (Levin et al., 1999).


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Em seu conceito inicial da formacao da ansiedade, Freud(1895a[1894]/1962) postulou que a ansiedade se originaria datransformacao fisio16gica direta da energia libidinal nos sintomas sornaticos da ansiedade, sem a mediacao dos mecanismospsfquicos. Ele encontrou evidencia para esse processo nas praticas e experiencias sexuais de pacientes com ansiedade, que eramcaracterizadas por excitacao sexual perturbada, continencia e coitoinrerrornpido. Freud denominou esse tipo de ansiedade neuroseatual, em oposicao a psiconeurose, devido a postulada ausenciade processos psiquicos. Tal ansiedade, originada de impulsos ins-

Teorias psicodinAmicas

• TRANSTORNO DE PANICO E TRANSTORNODE ANSIEDADE GENERALIZADA

Apesar do florescimento recente da psiquiatria bioI6gica ede nossa sempre crescente apreciacao das bases bio16gicas dostranstornos de ansiedade, as perspectivas cognitivas, comportamentais e psicodinamicas permanecem valiosas no trabalho compacientes com esses transtornos. Elas nos ajudam a pensar sobrea apresentacao singular de cada individuo, inclusive conflitos,vieses cognitivos, reforcos comportamentais, adversidades passadas e estressores atuais que podem estar contribuindo para 0 inicio ou a exacerbacao dos sintomas. As estruturas psicologicas saotambern valiosas para informar e orientar nossas abordagenspsicodinamicas e cognitivo-comportamentais no tratamento daansiedade, muitas das quais extremamente eficientes.

TEORIAS PSICOLOGICAS

tintivos opressivos, seria chamada atualmente de id ou de ansiedade do impulso. Nos anos seguintes, Freud cornecou a modificarsua teoria. Embora 0 principio basico de que a ansiedade se originaria de energia sexual nao descarregada permanecesse 0 mesmo, este nao era mais postulado como devido a repressoes internas, como as disfuncoes sexuais. Segundo a teoria topografica damente, de Freud, na epoca em desenvolvimento, a ansiedade resultaria de impulsos sexuais proibidos no inconsciente e reprimidos pelo pre-consciente,

Em 1926, com 0 advento da teoria estrutural da mente, ateoria da ansiedade de Freud sofreu uma importante transformac;ao(Freud, 1926/1959). A ansiedade seria agora urn afeto pertencente ao ego e atuaria como urn "sinal", alertando 0 ego parao perigo intemo. 0 perigo se originaria do conflito intrapsfquicoentre impulsos instintivos do id, proibicoes do superego e as exigendas da realidade extema. A ansiedade atuaria como urn sinaldado ao ego para a mobiliz acao da repressao e para acontraposicao de outras defesas a ameaca do equilfbriointrapsiquico. As inibicoes e os sintomas neur6ticos se desenvolveriam como medidas destinadas a evitar a situacao perigosa epermitir urna gratificacao apenas parcial dos desejos instintivos,precavendo-se, assim, da ansiedade. Na teoria revisada, entao, aansiedade conduziria a repressao, e nao 0 inverso.

No inicio do seu trabalho, Freud (1895b[1894]11962) tambern observou, na analise das fobias, que a ansiedade desempenhava urn papel proeminente. Ele declarou que, no caso daagorafobia, frequenternente encontramos a recordacao de urnataque de ansiedade, e 0 que 0 paciente realmente teme e aocorrencia de urn ataque desse tipo sob condicoes especiais dasquais ele acredita nao conseguir escapar. Essa e uma descricaosucinta, de mais de urn seculo arras, do desenvolvimento da ansiedade antecipat6ria e da agorafobia ap6s urn ataque de panico. Nessa epoca, Freud nao considerava as fobias psicologicamente mediadas. Ao contrario, ele as entendia, assim como aneurose da ansiedade, como manifestacoes de urn estado de tensao fisiologicamente induzido. A energia libidinal nao descarregada seria psicologicamente transformada em ansiedade,que se tornaria ligada a objetos e seria parcialrnente descarregadapor eles, que, por sua natureza ou na experiencia previa do paciente, seriam perigosos.


o modelo do conflito intrapsiquico da ansiedade continua aconstituir urn prindpio importante da teoria psicanalitica. Te6ricos psicanaliticos posteriores a Freud, como Melanie Klein (1948)e Joachim Flescher (1955), tambem deram importantes contribuicoes para 0 entendimento das origens psicodinamicas da ansiedade. Enquanto Freud se concentrou no papel dos impulsossexuais e do conflito edipico na genese da ansiedade, esses teoricos chamaram a atencao para 0 papel que os impulsos agressivos e a dinamica pre-edipica podem tambern desempenhar nageracao de ansiedade. Depois de Freud, a literatura psicodinamica,ate certo ponto, desviou-se de formulacoes que enfatizam fundamentalmente os desejos libidinais e os medos da castracao paraoutras maneiras de entender fobias como a agorafobia (Michelset al., 1985). Por exemplo, a importancia de uma companhiaconfiavel e segura para uma pessoa corn agorafobia poderia serentendida como uma expressao simultanea de impulsos agressivos para com a pessoa que esta lhe servindo de companhia e deurn desejo magico de proteger essa pessoa desses impulsos sempre estando junto dela. Alternativamente, 0 medo excessive daperda do objeto e sua concomitante ansiedade de separacao poderiam explicar tanto 0 medo de sair de casa sozinho quanta 0alfvio desse medo quando uma companhia esta presente.

Embora as teorias psicanalfticas do panico nao sejam universalmente aceitas hoje, elas permanecem como uma ferrarnentavaliosa no entendimento e no tratamento de pelo menos algunspacientes. Alemdisso, poderia ser apontado que a teoria freudianada formacao da ansiedade nao e incompativel com as teorias biologicas da ansiedade. Embora 0 primeiro modele de ansiedadede Freud tenha side mais tarde ofuscado pelo modele de conflito,as teorias biologicas modernas do panico sao, de muitas maneiras, mais reminiscentes da sua formulacao fisiologica original.Alern disso, em varias ocasi6es Freud sustentou que as predisposicoes biologicas para sintomas psiquiatricos sao, sem dtrvida,operantes na maioria das condicoes e que os fatores constitucionais poderiam desempenhar urn papel importante na forma especffica que os sintomas neur6ticos assumem em diferentes pacientes, Mas a teoria psicanalitica nao nos ajuda a entender melboros determinantes das varias formas espedficas em que a ansiedade se manifesta. Alguns pacientes tern ataques de panico: outros,formas mais cronicas de ansiedade; e outros ainda tern fobias,


obsessoes ou compulsoes. 0 pr6prio Freud tentou lidar com esseproblema de escolha da neurose e parcialmente 0 explicou tendocomo base os fatores constitucionais - urn conceito essencialrnentesimilar as ideias biol6gicas modemas.

Em urna tentativa de conciliar a imprevisibilidade na escoIha dos sintomas com a teoria psicodinamica classica, os te6ricospostularam que os pacientes com conflito inconsciente e uma predisposicao neural para 0 panico podem talvez manifestar sua ansiedade na forma de ataques de panico, enquanto os individuossem essa predisposicao neural possivelmente manifestam formasrnais brandas de ansiedade (Nerniah, 1981). Paralelamente a essas linhas de pensamento mais contemporaneas, os resultados deurn estudo psicodinamico de pacientes com transtorno de panicosugeriram que, em pacientes que sao neurofisiologicamente predispostos ao medo desde tenra idade, a exposicao a comporramentos patemos que aurnentam esse medo pode resultar em perturbacoes das relacoes objetais, persistencia de conflitos envolvendo dependencia e medos catastroficos de desamparo, que podem ser todos acessfveis no tratamento psicodinamico (Shear etai., 1993).

Com a ampliacao da teoria psicodinamica ao longo das decadas e a pesquisa crescente sobre 0 desenvolvimento do bebe eda crianca, a teoria do vinculo e a potencial irnportancia das perturbacoes de vinculo na genese da psicopatologia tornaram-seuma area de grande interesse. No infcio da decada de 1960, D.F.Kleindesenvolveu urna teoria etiol6gica de que a agorafobia comataques de panico pode representar uma funcao anormal dosubstrato biol6gico que constitui a base da ligacao hurnana normal e as ameacas a ela - ou seja, a ansiedade de separacao. Partindo do trabalho realizado por Bowlby (1973) sobre vinculo e aseparacao, Klein (1981) avancou a nocao de que 0 vinculo de urnbebe com sua mae nao e simplesmente urna reacao aprendida,mas uma reacao geneticamente programada e biologicamente determinada. Na realidade, 20 a 50% dos adultos com transtomode panico e agorafobia recordam-se de manifestar sintomas deansiedade de separacao patol6gica - frequentemente assumindoa forma de fobia escolar - quando eram criancas. Alern disso, 0ataque de panico inicial na hist6ria de urn paciente que acabadesenvolvendo transtomo de panico as vezes e precedido pelaperda real ou ameacada de urn relacionamento importante. Urn


estudo sistematico mostrou que 0 mirnero e a gravidade de eventos recentes da vida, especialmente eventos relacionados a perda, foram maiores nos pacientes que iniciavam com transtomode panico do que nos individuos-controle (Faravelli e Palianti,1989). Urn estudo psicodinamico mostrou que a ansiedade deseparacao e urn tema muito mais prevalente nos sonhos e nasmem6rias screen de pacientes com panico do que em individuoscontrole saudaveis, como foi estabelecido por avaliadores cegos(Free et al., 1993).

Os bebes animais demonstram sua ansiedade de protestoquando separados de suas maes por uma serie de gritos agudos,chamados de vocalizadies angustiadas. Descobriu-se que airnipramina e eficaz no bloqueio de vocalizacoes angustiadas emdies (Scott, 1975) e em macacos (Suomi et al., 1978). Airniprarnina e urna droga antipanico extremamente eficaz em adultos humanos. Formulando a hip6tese de urn vinculo entre os ataques de panico em adultos e a ansiedade de separacao na infancia, Gittelman-Klein e Klein (1971) conduziram urn estudo dotratamento com irnipramina para criancas com fobia escolar. Nessas criancas, 0 medo da separacao de suas maes geralmente era 0que estava por tras da recusa em ir para a escola. A droga mostrou-se bem-sucedida em conseguir que as criancas voltassem aescola. Em urn achado relacionado, Weissman e colaboradores(1984) encontraram urn risco tres vezes maior de ansiedade deseparacao em criancas que tinham pais com transtomo de panicodo que em criancas cujos pais nao tinham este transtomo.

Assim, as evidencias sugerem que a mesma droga que diminui a ansiedade do protesto em mamiferos mais evoluidos tambern reduz a ansiedade de separacao em criancas e bloqueia osataques de panico em adultos. Essa evidencia proporcionou maisuma confirmacao do vinculo entre a ansiedade de separacao e osataques de panico. A ansiedade da separacao precoce esta ligadaa agorafobia ou tambern a ataques de panico? Se a irnipraminaafeta os ataques de panico, e a ansiedade da separacao esta vinculada 11agorafobia, entao por que a irnipramina e eficaz no tratamento de fobia escolar? Por outro lado, as criancas com fobiaescolar nao tern ataques de panico espontaneos, mas essa distincaopoderia estar relacionada a sua pouca idade. Talvez tanto 0 transtome de panico quanto 0 transtorno de panico com agorafobiaestejam vinculados a urn mecanismo de separacao biologicamen-


Os te6ricos comportamentais sustentam que a ansiedade econdicionada pelo medo de alguns estimulos ambientais. Se cadavez que urn animal de laborat6rio pressiona uma barra ele recebeurn choque eletrico desagradavel, a aplicacao de pressao na alavanca torna-se urn estimulo condicionado, que precede 0 estimulontio-condicionado (isto e, 0 choque). 0 estfrnulo condicionado libera uma readio condicionada no animal (ansiedade), que 0 conduz a evitar 0 contato com a alavanca e, desse modo, 0 choque. Aesquiva bem-sucedida do estfrnulo nao-condicionado, 0 choque,reforca 0 comportamento esquivo. Este conduz a uma reducao nonfvel de ansiedade. Por analogia com esse modelo animal, pode-

Teorias comportamentais

te defeituoso que responde bern a imipramina. E possfvel que ashist6rias retrospectivas de urn grau menor de ansiedade de separa~ao em pacientes apenas com ataques de panico nao estejamsendo devidamente registradas.

Em resposta a isso, psicanalistas contemporaneos tern declarado que este modelo neurofisiol6gico e etol6gico de urn mecanismo de separacao defeituoso e de transtorno de panico podeser desnecessariamente reducionista (Michels et a1., 1985). Elesapontam para uma inconsistencia entre a conceituacao dos ataques de panico como espontaneos e as hist6rias freqiientementerelatadas de ansiedade de separacao na infancia em pacientescom ataques de panico, e afirmam que as dificuldades psicol6-gicas com a separacao podem tarnbem desempenhar um papelimportante na subseqiiente vulnerabilidade ao ataque de panico. Por outro lado, os psicanalistas contemporaneos tambemderam mais credito ao papel dos substratos biol6gicos na genese dos sintomas da ansiedade em pelo menos alguns pacientesque desenvolveram sua estrutura de personalidade ansiosa secundaria a urna desregulacao biol6gica em grande parte semsignificado, de forma que, embora os desencadeantes psicol6gicos da ansiedade ainda possam ser encontrados, 0 limiar daansiedade e tao baixo nesses pacientes que ja nao e mais proveitoso encarar 0 evento psicol6gico como etiologicamente importante (Cooper, 1985).


mos dizer que os ataques de ansiedade sao reacoes condicionadasa situacoes temidas. Por exernplo, urn bebe aprende que, se suamae nao esta presente (isto e, 0 estfrnulo condicionado), ele vaiexperimentar fome (isto e, 0 estimulo nao-condicionado), e aprende a se tomar automaticamente ansioso sempre que sua mae estaausente (isto e, a reacao condicionada). A ansiedade pode persistir mesmo depois de a crianca estar suficientemente crescida parase alimentar sozinha. Para dar outro exemplo, uma situacao ameacadora na vida de uma pessoa (por exemplo, derrapar em urncarro durante uma tempestade de neve) e associada a experiencia de uma aceleracao dos batimentos cardfacos (isto e, 0 estfmu-10 condicionado) e a uma enorme ansiedade. Muito tempo depois do acidente, uma aceleracao dos batimentos cardiacos, sejadurante urn exercfcio vigoroso ou urn problema emocional poucoimportante, torna-se capaz, por sf so, de provocar a reacao condicionada de urn ataque de ansiedade.

Essa teoria apresenta alguns problemas. Em primeiro lugar,embora algumas situacoes traumaticas - urn episodic sintomatico em doenca da tirecide, intoxicacao por cocafna ou urn eventoameacador a vida, como urn incidente de sufocacao - parecamestar associadas ao infcio de urn transtomo de panico, para muitos pacientes nenhurn evento traurnatico desse tipo pode ser sequer identificado. Uma observacao interessante: foram encontrados incidentes traumaticos de sufocacao em cerca de 20% dospacientes com transtomo de panico, multo mais do que nos individuos de cornparacao psiquiatrica (Bouwer e Stein, 1997). Aexperiencia clinica tambem nao corrobora a ideia de que os padentes com transtomo de ansiedade sofrem eventos traumaticosrepetidos e, por isso, devem ser capazes de por fim a sua ansiedade. Assim, ainda que as teorias da aprendizagem tenham urnabase poderosa na pesquisa animal experimental, elas nao parecern explicar adequadamente, por si sos, a patogenese dos transtomos de ansiedade hurnanos. No entanto, associadas a urn mecanismo biologicodesregulado ou a uma vulnerabilidade possivelmente ligada ao processo de condicionamento do medo no transtomo de panico - como 0 funcionamento alterado da arnfgdala edos circuitos do medo relacionados (ver 0 Capitulo 4, "IeoriasBiologicas") -, as reacoes de ansiedade aumentadas podem concebivelmente persistir com 0 passar do tempo.


Ha evidencia de especificidade no conteudo cognitive dosvaries transtornos de ansiedade. Por exemplo, os pacientes comtranstomo de panico tern mais cognicoes relacionadas a catastrofes fisicas (Breitholtz et al., 1999), enquanto os pacientes comtranstomo de ansiedade generalizada (TAG)demonstram maiscognicoes nas categorias de confrontacao interpessoal, competencia, aceitacao, interesse pelos outros e preocupacao com questoes de menor importancia. Tipos especfficos de vieses no processamento da informacao tambem parecem facilitar as cognicoescaracteristicas do transtorno de panico e do TAG.Comparadascom individuos-controle, as pessoas que sofrem de transtorno depanico demonstram urn vies da aten<;:aopara as palavras ameacadoras, em vez de para as palavras positivas (McNallyet a1., 1997).Alern disso, urn vies para as palavras de ameaca ffsica em processos de memoria explicita, mas nao implicita, foi demonstrado empessoas com transtomo de panico parentes de individuos semtranstorno psiquiatrico (Lundh et al., 1997). Similarmente, noTAG,foram descritos: urn vies para as informacoes relacionadas aarneaca nos processos de memoria implfcita (MacLeod eMcLaughlin, 1995); vieses de atencao seletiva para informacoesameacadoras (Mogg et al., 1999; Mogg et al., 2000); e dificuldade com a tomada de decisao diante de ambigiiidade (MacLeodeCohen, 1993).

As distorcoes cognitivas caracterfsticas do transtorno depanico envolvem dois componentes importantes. Urn deles e ainterpretacao de sensacoes fisicas desconfortaveis associadas aosataques de panico como perigosas ou catastroficas - por exemplo, de que a pessoa esta prestes a desmaiar, morrer ou ter urnataque cardiaco. 0 outro componente sao pensamentos irracionais de catastrofe em relacao as consequencias situacionais deter ataques de panico - por exemplo, as crencas de que a pessoasera ridicularizada, humilhada ou de que corre 0 risco de perderurn emprego ou urn relacionamento.

Em relacao a etiologia do 1l\G, a teoria cognitiva especulaurn relacionamento com esquemas cognitivos anteriores (Tabela5.1), oriundo de experiencias negativas do mundo como urn lu-

Teorlas cognltlvas


gar perigoso (Barlow, 1988) ou de ligacoes inseguras ou ansiosascom cuidadores importantes (Cassidy,1995). Processos cognitivosdistintos subjacentes as origens versus a manutencao do TAGforam eloquentemente surnarizados em urn trabalho recente (Aikinse Craske, 2001). Quanto as origens do TAG, tern sido propostoque relacionamentos de vinculos inseguros, ambivalencia em relacao aos cuidadores, superprotecao dos pais e falta de entusiasmo emocional podem todos contribuir para 0 desenvolvimentoposterior do transtomo. Mecanismos adicionais colaboram paraperpetuar 0 TAG.Em primeiro lugar, a preocupacao e usada comouma estrategia para evitar sentimentos negativos intensos. Emsegundo, a preocupacao com ameaca improvavel e futura afastaa necessidade de lidar com ameacas mais proximas e realistas elimita a competencia de encontrar solucoes para conflitos maisimediatos. Finalmente, os individuos com TAGse envolvem emurn certo grau de pensamento magico e acreditam que a sua preocupacao ajuda a evitar urn resultado temido, conduzindo, assim, a urn reforco negativo do processo da preocupacao (AikinseCraske, 2001). Ha tambem evidencia de que 0 processo dametapreocupacao (isto e, preocupar-se com a preocupacao) contribui para 0 alto grau de preocupacao patol6gica no TAG(Wellse Carter, 1999).

"Cassidy,1995. bBarlow,1988. <Aikins e Craske, 2001.

Hist6ria de vinculos inseguros e ambivatencia com relacao as figuraspaterna'rnaterna-

Hist6ria de superprotecao dos pais e falta de entusiasmo emocionalVisao do mundo como um lugar periqoso>Medo de controntacoes interpessoaisDuvidas com rela~ao a propria competencia e a aceitabuidade-Uso da preocupacao para evitar afetos negativos intensossPreocupacao com arneacas futuras improvaveis, como um desvio demedos realistas mais proximoss

Pensamento magico de Quese preocupar com um mau resultado dealguma forma vai evitar Queele ocorras

TABELA 5.1 Esquemas cognitivos caracterfsticos do transtorno deansiedade generalizada


Foram propostos varies mecanismos comportamentais quepodem contribuir para a patogenese da fobia social (Tabela 5.2).Estes incluem a exposicao direta a eventos traurnaticos socialmente relacionados; aprendizagem vicaria pela observacao deoutras pessoas envolvidas nessas situacoes traumaticas; e transferencia de informacoes - ou seja, 0 que a pessoa escuta em varios contextos com referenda as interacoes sociais (Ost, 1987;Sternberger et aI., 1995). Ha urn notavel componente familiar nafobia social, 0 qual e considerado em parte herdado e em parte


Na formulacao psicodinamica classics das fobias, elas saoencaradas como formacoes concessivas usadas para lidar comdesejos sexuais ou agressivos proibidos e provocadores de ansiedade, freqiientemente de natureza edipica, conduzindo a mobilizacao de tres graus defensivos: projecao, deslocamento e esquiva - e, assim, ao desenvolvimento de urna fobia. Nessa estrutura,entao, uma maneira de conceituar a ansiedade do desempenho eurn medo de publico compensando urn desejo subjacente de sesobressair, ter sucesso e ser admirado, com todos os seus riscosimaginados associados.

Partindo de uma teoria das relacoes objetais e de uma perspectiva mais pre-edfpica, a fobia social pode ser entendida comouma consequenciade relacoes objetaisprecocemente intemalizadas,caracterizadas por prejudicar socialmente outras pessoas importantes que sao criticas, rudes, e que submetem 0 individuo f6bicoao ridicule e a humilhacoes. Essas introjecoes desagradaveis dainfancia sao entao projetadas nos anos posteriores para outras pessoas da vida do individuo, 0 que resulta em ansiedade social(Gabbard, 1992). Altemativamente, as criancas com pais socialmente temerosos ou ineptos podem, desde tenra idade, intemalizaridenrificacoespoderosas e formadoras do ego com essas figuras, 0que conduz a problemas posteriores de ansiedade social.


• FOBIA SOCIAL


Vanas distorcoes cognitivas podem ser identificadas empessoas com uma fobia social estabelecida, todas concentradasem diversas manifestacoes de uma representacao negativa central do self social da pessoa (Tabela 5.2). Ha evidencia de que aspessoas com fobia social nao se habituam tao facilmente as informacoes sociais negativas quanto os individuos-controle naoansiosos (Amir et al., 2001). Elas tarnbem exibem urn vies damem6ria para informacoes socialmente ameacadoras (Amir etal., 2000); maior flexibilidade na interpretacao dos sintomas deansiedade exibidos por outras pessoas, mas uma interpretacaomais exigente dos pr6prios sintomas (Amir et al., 1998a; Rothet al., 2001); inrerpretacoes negativas de eventos sociais amblguos e interpretacoes catastr6ficas de eventos sociais moderadamente negativos (Stopa e Clark, 2000); e uma expectativanegativa de que 0 sucesso social vai resultar em maiores exigencias sociais futuras (Wallace e Alden, 1997). Observou-se queas criancas com fobia social, comparadas com seus pares naoansiosos, tern deficits de habilidades sociais, conversas consigomesmas mais negativas, desempenho social menos competentecom seus pares e resultados menos positivos no contato com ospares (Spence et al., 1999). Em urn paradigma de processamento de mformacoes, observou-se que as criancas com fobia socialexibem maior vigilancia e esquiva de inforrnacoes arneacadorasdo que os indivfduos-controle (Amir et al., 1998b).

Teorias cognitivas

adquirido. Os pais, sejam eles socialmente ansiosos ou nao, podem criar criancas socialmente ansiosas por meio de varies mecanismos, tais como nao proporcionar exposicao a situacoes sociais e ao desenvolvimento de habilidades socials, superprotecao,controle e comportamento cntico, exemplo de comportamentossocialmente ansiosos e transmissao de informacoes de medo sobre situacoes sociais (Hudson e Rapee, 2000). Por exemplo, emurn paradigma experimental mostrou-se que situacoes socialmenteambfguas sao interpretadas favoravelmente por criancas sem paissocialmente f6bicos, mas de maneira esquiva quando 0 que a familia transmite e negativo (Dadds et al., 1996).


Como declarado anteriormente, na formulacao psicodinfunicaclassica das fobias, elas sao vistas como sucedaneos resultantes daprojecao, do deslocamento e da esquiva de desejos sexuais ou agressivos proibidos e provocadores de ansiedade. No caso bastante conhecido do pequeno Hans, relatado por Freud, esses processos foram pela primeira vez eloqiientemente elaborados (Freud, 1909/1955). 0 pequeno Hans era urn menino de 5 anos de idade que

Teorias pslcedinamlcas

• FOBIAS ESPECIFICAS

"Dados de Hudson e Rapee, 2000; OSt, 1987; Sternberger et al., 1995.bDadosde Arnir et al., 1998a; Roth et aI., 2001; Stopa e Clark, 2000; Wallacee Alden, 1997.

Cognltivosb Represental):ao negativa central do self social dapessoa

Maior flexibilidade cognitiva na lnterprstacao desintomas de ansiedade exibidos por outraspessoas, mas maior exigencia com relal):aoaseus proprios sintomas de ansiedade

lnterpretacces negativas de eventos sociaismoderadamente negativos

lnterpretacao catastrofica de eventos socialslevemente negativos

Expectativa negativa de que 0 sucesso social vairesultar em maio res eXigencias sociais futuras

Comportamentals· Exposil):aodireta a eventos traurnaticossocialmente relacionados

Aprendizagem vicana por meio da observacao e doexemplo de outras pessoas com comportamentossociaImente ansiosos

Transferencia de lnformacoes, lnformacoesnegativas de varies contextos com reterencia asinteral):oes sociais

Falta de exposicao adequada a sltnacoes socialse de desenvolvimento de habilidades sociais

Superprotel):1iodos paisControle e comportamento crftico dos pais

TABELA 5.2 Mecanismos comportamentais e cognitivos na lobia social


Na teoria da aprendizagem, a fobia especifica e ensinadacomo uma reacao condicionada adquirida pela associacao do objeto f6bico Cisto e, 0 estimulo condicionado) a urna experienciadesagradavel (0 estimulo nao-condicionado). (Neste capitulo, naprimeira secao, "Transtorno de Panico e Transtomo de AnsiedadeGeneralizada", ver a subsecao "Teorias Comportamentais".) Inicialmente, a experiencia desagradavel (por exemplo, urn choqueeletrico) produz uma reacao nao-condictonada de dor, desconforto e medo. Se urna pessoa recebe freqiientemente urn choqueeletrico quando entra em contato com 0 objeto f6bico, por condicionamento imediato 0 simples aparecimento do objeto f6bicopode despertar urna reacao de ansiedade (isto e, a reacao condicionada). Evitar 0 objeto f6bico previne ou reduz essa ansiedadecondicionada e isso e perpetuado pela reducao do irnpulso. Estemodelo classico da teoria da aprendizagem das fobias recebeumuito reforco do sucesso relativo das tecnicas comportamentais(isto e, descondicionamento) no tratamento de muitos pacientescom fobias especificas. No entanto, 0 modelo tambem foi criticado por nao ser consistente com varies aspectos empiricamenteobservados de comportamento f6bico em humanos.

Os modelos relacionados a etiologia das fobias especificasforarn recentemente elaborados e criticados por Fyer (1998). IDa


desenvolveu uma fobia de cavalos. Por meio de uma analise dasconversas do menino com seus pais, Freud formulou a hipotese deque, como urn sucedaneo da ansiedade despertada por seus sentimentos sexuais em relacao a sua mae e pelo medo da culpa de retribuicao e castracao em relacao a seu pai, 0 pequeno Hans projetou edeslocou sua ansiedade para urn terceiro objeto "seguro", os cavalos. Assim,ele podia evitar a ambivalencia inerente a seu conflitooriginal, pois ao mesmo tempo odiava e amava seu pai, e podia regular sua ansiedade evitando cavalos,mas a custa de ficarconfinadoem casa. A exploracao individual de possiveis componentespsicodinamicos na fobia especifica permanece proveitosa, emboraprovavelmente seja justo direr que os modelos cognitivo-cornportamentais agora se tomararn mais prevalentes no entendimento dessaforma de psicopatologia.


Antes de 1980 e do advento do DSM-III(American Psychiatric Association, 1980),0 transtomo obsessivo-compulsivo (TOC)era classificado como neurose obsessivo-compulsiva, urn estadoneur6tico psicodinamicamente conceituado; hoje, tal conceito eprovavelmente mais uti! no entendirnento da dinarnica do trans-

Teorias pslcodlnamlcas


descreve que, para explicar satisfatoriamente a fobia especifica,seria necessario urn modele condicionante modificado, de quatroetapas. Primeiro, muitos pacientes com fobia especifica nao selembram de urn evento aversivo inicial, sugerindo que, se urnevento desse tipo ocorreu, ele deve ter sido codificado pela mem6ria emocional baseada na amigdala, mas nao pela mem6riaepis6dica baseada no hipocampo, ou pelo fato de ter ocorridoantes dos tres anos de idade, ou por ter sido codificado sob condi~oes de extremo estresse. Segundo, foi comprovado que urn numero muito pequeno de objetos e responsavel pela maior partedas fobias hurnanas, sugerindo que pode haver uma preparacaobiol6gica evolutivamente desencadeada para os estfrnulos especificos que seriam facilmente condicionados, mas diffceis de extinguir, Terceiro, somente urna minoria de pessoas expostas a urnestirnulo especifico desenvolvem urna reacao f6bica - 0 que sugere que fatores adicionais, como vulnerabilidades geneticas ou experiencias ante riores, desempenham urn papel nesse sentido.Quarto, a maioria das fobias especificas e resistente a exrincao naausencia de intervencoes especificas, apesar da crenca e da evidencia de que nao ha nada a temer.

Outro modelo de fobias especificas e 0modelo da aprendizagem niio-ossociativa (Fyers, 1998), que e, ern certo sentido, 0 inverso do modelo condicionado acima referido. Ele propoe quecada especie tern certos medos inatos que sao parte do desenvolvimento normal, e que 0 que ocorre de essencialmente errado nafobia especifica e urn fracasso ern se habituar, com 0 tempo, aesses medos desenvolvimentais intrfnsecos, Este nao-habito podese dever a varies processos, como eventos estressantes da vida,vulnerabilidades constitucionais ou ambientes inseguros .


Alguns tipos de cognicoes e de processos cognitivos sao altamente caracterfsticos do Toe e supostamente contribuem, senao para a genese, pelo menos para a manutencao do transtorno.

Teorias cognitivas

Um modelo comportamental importante para a aquisicao emanutencao de sintomas obsessivo-compulsivos deriva da teoriada aprendizagem de dois estagios de Mowrer (1939). No estagio1, a ansiedade e classicamente condicionada a urn evento ambiental especffico (isto e, 0 condicionamento classico). A pessoa,entao, se envolve em rituais compulsivos (fuga ou esquiva de reacoes) para diminuir a ansiedade. Se ela tiver sucesso na reducaoda ansiedade, ha maior probabilidade de 0 comportamento compulsivo ocorrer no futuro (estagio 2,0 condicionamento operante).o condicionamento de ordem mais elevada ocorre quando outrosestimulos neutros, como palavras, imagens ou pensamentos, estao relacionados ao estimulo inicial e a ansiedade associada edifusa. 0 comportamento ritualizado preserva a reacao do medo,porque a pessoa evita despertar 0 estimulo e, assim, evita aextincao, Do mesmo modo, a reducao da ansiedade apos 0 ritualpreserva 0 componamento compulsivo.


tomo da personalidade obsessivo-compulsiva. A neurose obsessiva era considerada 0 resultado de uma regressao dos conflitosedipicos ao estagio psicossexual anal inicial, possivelmente facilitado por fixacoes anais preexistentes. As defesas tipicas associadas a obsessao incluem isolamento do afeto, intelectualizacao,formacao reativa e fazer-desfazer, Aduvida e a indecisao obsessivas, que, na pior das hipoteses, podem ser extremamente demoradas ou ate paralisantes, podem ser entendidas em funcao daambivalencia aurnentada e da dificuldade de integrar 0 bern como mal que resultam da regressao anal. Em alguns casos, tambemse acreditava que urna aparencia obsessiva ajudava a protegerpelo menos alguns pacientes mais primitivos que tinham urnaessencia de descompensacao psic6tica mais seria.


A teoria psicodinamica tradicional, que data da rejei~o deFreud do modelo da seducao em favor de fantasias e conflitosintrapsiquicos, e amplamente encarada como tendo tido um impacto muito destrutivo no estudo do trauma ate os iiltimos 20anos, quando varies pesquisadores e clinicos perspicazes, comoMardi Horowitz (1976) e Judith Herman (1997), comecaram aelaborar a psicodinamica do trauma. 0 transtorno de estresse postraurnatico (TEPT) nao pode se harmonizar com esquemaspreexistentes do self da pessoa e com seu relacionamento com 0mundo. Por isso, pode resultar em uma desregulacao afetiva disseminada, em problema para tolerar impulsos e conflitos queanteriormente eram mais bern contidos e na ativacao de relacoes


• TRANSTORNO DE ESTRESSE =os-TRAUMATICO

Em particular, as crencas negativas sobre a responsabilidade, especialmente a responsabilidade que envolve as cognicoesintrusivas, podem ser um fator-chave na influencia do comportamento obsessivo (Salkovskis et al., 2000). Os participantes doestudo com TOC tambem pareciam ter vieses de memoria comrelacao a temas perturbadores - por exemplo, melhor memoriapara objetos contaminados - do que os individuos-controle commemoria comparavel (Radornskye Rachman, 1999). Comprovouse que as pessoas com TOC que faziam verificacoes excessivasnao tinham comprometimentos da memoria, 0 que supostarnentepoderia justificar a verificacao excessiva, mas sim pouca confian~a em sua mem6ria (MacDonald et al., 1997). Tambem se obseryou que os pacientes com TOCtern deficits na atencao seletiva, efoi proposto que esses deficits podem estar relacionados a suacapacidade diminufda para ignorar seletivamente estimuloscognitivos intrusivos (Clayton et al., 1999). Ainda foram encontrados no TOCdeficits na memoria de trabalho espacial, no reconhecimento espacial e na iniciacao e execucao motoras (purcellet al., 1998). Em contraste com os adultos, nao foram encontrados deficits neuropsicologicos em criancas com TOC, sugerindoque os sintomas do transtomo podem nao interferir na cognicaono infcio da doenca (Beers et al., 1999) .


Foi proposto urn modele cognirivo para a persistencia dossintornas do TEPT, sugerindo que 0 TEPT torna-se persistencequando as pessoas processam 0 trauma de maneiras que condu-

Teorias cognitivas


A teoria comportamental sugere que no TEPTha uma perturbacao das reacoes condicionadas. As reacoes autonomicas, tanto aos esnmulos in6cuos quanto aos estimulos aversivos, sao elevadas, com reacoes maiores a indfcios impares e uma extincaoreduzida das reacoes condicionadas (Peri et al., 2000). Prop6e-seque os com TEPT tern uma excitacao maior do sistema simpaticono momento do condicionamento e, por isso, sao mais condicionavels do que as pessoas expostas a trauma sem TEPT (Orr et al.,2000). Os individuos com TEPT tambem generalizam as reacoescondicionadas relacionadas ao medo a partir de varies estimulos,tendo sido sensibilizadas pelo estresse (Grillon e Morgan, 1999).

objetais mais primitivas e reprimidas. Varies temas podem serpotencialmente ativados ap6s 0 trauma, incluindo perda opressiva e luto; culpa por sobreviver; sensacoes de desamparo, desesperanca, falta de seguranca e indiferenca em relacao ao futuro;desejos apavorantes e dominados pela culpa, por vinganca e poder; sentimentos de vergonha e culpa. A identlflcacao dos temasbasicos que podem ser mais ativos em qualquer pessoa e da maneira como eles estao relacionados a conflitos preexistentes e dificultam a recuperacao do trauma pode ser muito proveitosa. Umaideia muito importante a ser aproveitada da teoria psicodinamicaclassica e que nao irnporta 0 quae terrfvel tenha sido urn trauma,os humanos sao criaturas inteligentes e vao, inevitavelmente, elaborar qualquer experiencia traumatica com significados pessoaise idiossincraticos. Urn cenario comum sao as consequencias traumaticas do estupro, que muito freqiientemente incluem nao apenas os sintomas caracteristicos do TEPT,mas sentimentos de culpa e vergonha que pouco tern a ver com a realidade externa doque ocorreu, e que podem ser proveitosamente explicadospsicodinamicamente.


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zem a uma percepcao continua de ameaca seria e atual. Esse processamento ocorre devido a avaliacoes excessivamente negativas do trauma ou de suas consequencias e a uma perturbacaoda memoria aurobiografica, de tal forma que ha uma contextualizacao deficiente e uma forte memoria associativa (Ehlers eClark, 2000).

Estudos recentes revelaram muitas perturbacoes nos processos cognitivos associados ao TEPT.Por exemplo, a alta incidencia do TEPTapos lesao cerebral traumatica grave com perdade consciencia e algumas lembrancas traumaticas sugerem queo trauma pode mediar 0 TEPT,em parte, em urn nivel implfcito(Bryant et at, 2000). Comprometimentos na mem6ria explfcitaforam associados ao TEPT (Bremner et al., 1993; Jenkins et al.,1998) e podem estar relacionados a toxicidade do hipocampo,resultante de elevacoes no cortisol mediadas pelo estresse(Bremner et al., 1995). Alem disso, as pessoas que sofrem deTEPTpodem nao exibir deficits de mem6ria para palavras relacionadas ao trauma, mas sirn para palavras positivas e neutras -sugerindo a nao-ocorrencia de codificacao de informacoes perturbadoras no TEPT (McNally et al., 1998). Esta caracteristicaparece consistente com a natureza invasiva de lernbrancas traumaticas clinicamente encontradas no transtorno. Na verdade,parece haver no TEPT um vies da atencao com relacao aos esnmulos traumaticos (Bryant e Harvey, 1997), nao sendo encontradas perrurbacoes generalizadas da atencao (Golier et aI.,1997).


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o objetivo fundamental no tratamento do transtomo depanico e 0 bloqueio farmacol6gico dos ataques de panico. Variasclasses de medicamentos tern se mostrado eficazes no cumprimento desse objetivo, e um resumo do tratamento farmacologicodo transtomo de panico esta apresentado na Tabela 6.1. Quandourn regime de drogas e iniciado para urn paciente com transtomode panico, e crucial que ele entenda que a droga vai bloquear osataques de panico, mas nao necessariamente reduzir a quantidade de ansiedade antecipatoria e a esquiva intervenientes, pelomenos inicialmente. Para os pacientes com ansiedade grave, talvez seja util prescrever de inicio urn benzodiazepfnico concomitante, que pode ser gradualmente reduzido e interrompido ap6salgumas semanas de tratamento com antidepressivo (Goddard etaI., 2001). Tambern e importante notar que alguns pacientes comtranstomo de panico exibem urna hipersensibilidade inicial aosantidepressivos, sejam antidepressivos tridclicos (ADTs) ouinibidores da recaptacao de serotonina, e se queixam de nervosismo extremo, agitacao, urna sensacao de aceleracao e insonia.Embora essa hipersensibilidade geralmente seja transitoria, e umadas principais razoes de os pacientes que sofrem de panico asvezes optarem logo por interromper a medicacao. Por isso, e fortemente recomendado prescrever inicialmente, para esses padentes, doses de antidepressivos rnais baixas do que aquelas prescritas para pacientes deprimidos.


TRATAMENTOS SOMATICOS

(continua)

Medicamentos especfficosImipramina: bem estudadaClomipramina: alta eticacla, mas nao facilmente toleradaDesipramina: se 0 paciente tem baixa toterancla a efeitos colateraisanticollnerqlcosNortriptilina: se 0 paciente a propenso a hlpotsnsao ortostatica, idosos

Inibidores de monoaminoxidaseIndica90es gerais: Aesposta pobre ou baixa tolerancia a outrosantidepressivos; depressao atlpica co-m6rbida ou fobia social sem boaresposta ao ISAS

Medicamentos especfficosFene/zina: mais estudado dos IMAOsTranilcipromina: menos ssdacao que a fenelzina

Benzodiazepinicos de alta potencia

Indica90es gerais: Aesposta deficiente ou baixa tolerancia aosantidepressivos; ansiedade antecipat6ria ou esquiva f6bicaproeminentes; fase inicial de tratamento ata os antidepressivoscomecarern a funcionar

Medicamentos especfficosClonazepam: a~ao prolongada, dosagem menos frequente, menossintomas de abstinsncia, primeira escolhaAlprazolam: bem estudado, mas de curta a~ao

Inibidores seletivos da recapta~ao de serotoninaIndica90es gerais: Primeira linha, sozinhos ou em combmacao com

os benzodiazepinicos; se necessario, tambam primeira escolha naco-morbidade com TOC, TAG, dspressao e fobia social; cornecar comdoses muito baixas e ir aumentando; resposta observada com dosesbaixas a moderadas

Medicamentos especificosSertralina, paroxetina: aprovadas pela FDAFluvoxamina, fluoxetina. citalopram: parecem similarmente eficazes

Antidepressivos triciclicosIndica90es gerais: Eticacia estabelecida, segunda linha se os ISASsfalharem ou nao torem tolerados

TABELA 6.1 Tratamento farmacol6gico do transtorno de panico


Os medicamentos mais amplamente estudados no passadoforam os ADTs, especialmente a imipramina (Klein, 1964;Mavissakalian e Michelson, 1986a, 1986b; McNair e Kahn, 1981;Sheehan et al., 1980; Zitrin et al., 1980; Zitrin et al., 1983). Outros ADTs, como a desipramina, sao tambern eficazes, emboraainda nao tenham side estudados tao extensivamente Quante airnipramina. A nortriptilina nao foi estudada sistematicamente,mas a experiencia indica que ela tambern e eficaz. A presenca dehumor deprirnido nao e urn preditor ou exigencia para essas drogas serem eficazes no bloqueio de ataques de panico. Nos ultimosanos, os inibidores seletivos da recaptacao de serotonina (ISRSs)mostraram-se eficazes no tratamento do transtorno de panico e,dadas as suas varias vantagens sobre os ADTs,eles se tomaram 0tratamento de primeira linha para esse transtorno. OsADTsestaoatualmente reservados, em sua maioria, para pacientes que nao

Antidepressivos triciclicos

Nota. '~provado pela FDA"refere-se a aprovacao especifica para 0 usc notranstorno nomeado no titulo da tabela. As comparacoes feitas em qualquersecao sobre medicamentos especificos referem-se apenas aos medicamentosdaquela secao, a menos que exposto de outra forma. FDA= U.S. Food andDrug Administration; TAG= transtorno de ansiedade generalizada; Toe =transtomo obsessivo-compulsivo; ISRS = inibidor seletivo da recaptaeao deserotonina.

Qutros medicamentosOutros antidepressivos: Venlafaxina e nefazodona: menos estudados,

mas parecem eficazesOutras OP90es:Particularmente como acrescimo para pacientes cujas

condiyoes sao refratanas ou para aqueles que sao intolerantes a todasas rnsdlcacoes anteriores; nao bem testados ate agoraPindolot. acrescirno eficaz em um estudo controladoACido velproco: apenas em ensaios abertoslnositot: apenas em ensaios abertosClonidina: em ensaios abertos, resposta lniclal que posteriormentetende a desaparecer

TABELA 6.1 Tratamento farmacol6gico do transtorno de panlco(continua~ao)


Varies estudos de tratamento abertos e controlados documentaram que os potentes bloqueadores da recaptacao deserotonina sao extremamente eficazes no tratamento do transtomo de panico. Dada a sua maior seguranca e facilidade de administracao em comparacao com os ADTs,os ISRSs tornaram-seo tratamento de primeira linha em transtomo de panico, sozinhos ou em combinacao com os benzodiazepfnicos, quando necessario, Como urn tratamento de prime ira linha, eles tambemoferecern a vantagem de serem eficazes para varies transtornos

Inibidores da recapta~aode serotonina

respondem bern, ou nao toleram, os inibidores seletivos darecaptacao de serotonina e medicacoes relacionadas.

Segundo urn regime-padrao do ADT,0 paciente deve comecar com 10 mg de irnipramina na hora de deitar e ir aumentandoa dose em 10 mg a cada duas noites, ate atingir SO mg (vo). Adosagem pode ser tomada de urna s6 vez. Como SO mg em geralsao inadequados para 0 completo bloqueio do panico, a dosagempode, entao, ser aurnentada por incrementos de 25 mg a cadatres dias, ou por incrementos de SO mg por semana, ate urn maximo de 300 mg/dia. A maior parte dos pacientes precisa de pelomenos 150 rng/dia do ADT,e, infelizmente, e comurn ocorrer asubdosagem. Em alguns casos, e necessaria uma dosagem maiorde imipramina. Com urna dosagem de irnipramina de cerca de200 mg/dia, mais de 800/0 dos pacientes mostraram urna marcantereducao no numero de ataques de panico (Mavissakalian e Perel,1989). Os pacientes com transtomo de panico para os quais "altas" doses de irnipramina nao sao eficazes devem ter seus niveissangulneos de ADTmedidos. Frequenternente, os niveis sangilineos serao desproporcionalmente baixos para a dosagem, sugerindo metabolismo ou excrecao rapidos, rna absorcao ou nao-aderencia por parte do paciente. Parece que os pacientes nao mostram outras reacoes antipanico em nfveis plasrnaticos combinados alern de 140 mg/ml (Mavissakalian e Perel, 1995). Os pacientes que experimentam efeitos colaterais anticolinergicos excessivos a irniprarnina podem substitui-la pela desiprarnina. Ospacientes idosos ou aqueles que sao muito sensfveis a hipotensaoortostatica podem experimentar a nortriptilina.


comumente co-morbidos, como depressao, fobia social, transtorno de ansiedade generalizada (TAG)e transtomo obsessive-compulsivo (TOe). Embora apenas a paroxetina e a sertralina sejamaprovadas pela U.S. Food and Drug Administration (FDA)para 0transtorno de panico, nao ha razao particular para se pensar quetodos os ISRSsnao tern eficacia comparavel no transtomo de panico. Varies estudos controlados documentaram a eficacia dafluvoxamina em dosagens de ate 150 mg/dia (Den Boer, 1988;Hoehn-Saric et aI., 1993). A eficacia da paroxetina tambern foidemonstrada em estudos controlados, em dosagens de 20-60 mg/dia, segundo urn estudo (Oehrberg et al., 1995). Em outro estudo, no entanto, somente a dosagem de 40 mg/dia conseguiu superioridade estatisticamente significativa com relacao ao placebodurante urn periodo de 10 semanas, enquanto as doses de 10 mge 20 mg nao a conseguiram, destacando, assim, a importancia dese experimentar doses mais aItas se a resposta a doses baixas forinadequada (Ballenger et aI., 2000). Nao surpreendentemente,outro estudo da paroxetina docurnentou que ela foi tao eficazquanto a clomipramina no tratamento do transtorno de panico,mas mais bern tolerada (Lecrubier et al., 1997). Os dois medicamentos mantiveram sua eficacia durante um periodo de novemeses de manutencao do estudo cego, conduzindo a maior melhora do paciente e destacando a irnportancia do tratamento delongo prazo (Lecrubier e Judge, 1997). Em grandes estudos controlados, observou-se que 0 ISRS sertralina foi eficaz no tratamento do transtomo de panico (Londborg et aI., 1998; Pohl etal., 1998). A sertralina nao apenas reduziu significativamente 0numero de ataques de panico, mas tambem conduziu a uma melhora marcante na qualidade de vida dos pacientes e teve urnIndice baixo de descontinuidade da droga (Pohl et aI., 1998). Emcontraste com 0 estudo da paroxetina, nao houve diferenca entreas tres dosagens de sertralina - 50 mg, 100 mg ou 200 mg/ dia -na reducao dos ataques de panico (Londborg et aI., 1998). E interessante notar que a historia previa do uso do benzodiazepiniconao afeta a tolerancia ou a resposta ao tratamento com sertralina,independentemente de a resposta ao benzodiazepfnico ter sidoboa ou ruim (Rapaport et aI., 2001). Verificou-seque outro ISRS,o citalopram, e eficaz no tratamento do transtorno de panico. Emum estudo controlado agudo com duracao de oito semanas, adosagem media de 20-30 mg/dia conferiu a mais proveitosa rela-


trao risco-beneffcio, em comparacao com as dosagens mais altas ernais baixas usadas (Wade er al., 1997). Em urn seguimento deurn ano do tratamento de manutencao controlado do estudo anterior, a dosagem minima de 10-15 mg/dia nao foi melhor que 0placebo, enquanto a dosagem media de 20-30 mg/dia mais umavez exibiu a melhor resposta (Lepola et al., 1998). A fluoxetina esimilarrnente eficaz no tratamento do transtorno de panico. Foiobservado que a fluoxetina, especiaimente em uma dosagem de20 mg/dia, em vez de 10mg/dia, e superior ao placebo no tratamento agudo de transtomo de panico (Michelson et aI., 1998). Einteressante notar que 0 estudo que relatou esses achados usouuma grande variedade de medidas e demonstrou que a melhoraampla foi mais relacionada a fobia, ansiedade, depressao e comprometimento do que a ataques de panico em si, mais uma vezdestacando a importancia de se observar 0 quadro mais amplo aoavaliar a mudanca, 0 estudo controlado randomizado continuoudurante urn periodo de tratamento de manutencao de seis meses;os participantes para os quais 0 tratamento agudo com fluoxetinafoi inicialmente eficaz demonstraram uma melhora ainda maiorse colocados no grupo de estudo que recebia fluoxetina, e umapiora significativa se colocados no grupo que recebia placebo(Michelson et al., 1999). A clorniprarnina foi usada em dosagensde 20-200 mg/dia, titulada para as respostas individuais dos pacientes; em doses mais baixas, parece pelo menos tao eficaz ernais bern tolerada do que em doses altas no tratamento de ataques de panico e, em urn menor grau, de esquiva (Caillard et al.,1999). No entanto, ela norrnalmente nao e tao bern tolerada quanto os ISRSs no transtomo de panico (Lecrubier et al., 1997) e,por isso, em geral nao e urn tratamento de primeira linha.

Urn estudo metanalitico verificou que os inibidores darecaptacao de serotonina mostraram-se superiores a imiprarninae ao alprazolam no tratamento do panico, mas doses inferioresdestas duas ultimas drogas podem ser, em parte, responsaveispor essa diferenca (Boyer;1995). Como os ADTs,os ISRSspodemprovocar urna superestimulacao desconfortavel nos pacientes comtranstomo de panico se iniciados nas doses usuais. Por isso, efortemente recomendado que 0 tratamento seja iniciado com cautela, com 5-10 rng/dia de fluoxetina, 10 mg/dia de paroxetina ecitalopram e 25 mg/dia (ou ate 12,5 rng/dia) de sertralina efluvoxamina. Adose pode ser gradativamente aumentada ate urna


Embora os clfnicosprefiram usar antidepressivos para 0 tratamento de primeira linha do transtorno de panico, os benzodiazepfnicosde alta potencia sao tarnbern altamente eficazes no tratamento da condicao. Em urn estudo, 820/0 dos pacientes tratadosagudamente com alprazolam mostraram pelo menos urna melho-

Benzodiazepfnicos

Os inibidores da monoarninoxidase OMAOs)sao tao eficazes quanto os ADTse os ISRSsno tratamento do panico. Tanto afenelzina quanto a tranilcipromina tratam com sucesso 0 transtome de panico; a fenelzina foi estudada rnais extensivamente.Ela pode ser iniciada com 15 mg/dia, tornados pela manha, Adosagem e entao aurnentada em 15mg a cada quatro a sete dias,quando tolerada, ate urn maximo de 60-90 mg/dia, Se a sedacaoou 0 ganho de peso forem motivo de preocupacao, pode ser experimentada a tranilcipromina, iniciada com 10 mg pela manha esendo aurnentada em 10 mg a cada quatro dias ate urn maximode 80 mg/dia. Os inibidores da recaptacao de serotonina e osADTssao caracteristicamente preferiveis aos lMAOs,porque saomais bern tolerados e previnem a necessidade de restricoes nadieta e 0 risco de crises hipertensivas. Alern disso, os pacientesque nao respondem apenas a urn ADT ou a urn inibidor darecaptacao de serotonina podem responder a urna combinacaodos dois (Tiffon er al., 1994). No entanto, os lMAOs sao urnaopcao a considerar para pacientes incapazes de tolerar ou responder bern a outros antidepressivos. Em pacientes com depressao atipica ou fobia social concornitante, os IMAOspodem seruma escolha inicial apropriada para 0 tratamento, caso os ISRSsnao produzam os resultados adequados.

Inibidores da monoaminoxidase

dose media por meio de ajustes semanais. Conforme descrito nosrelatos dos estudos anteriormente mencionados, urna dose dianamoderada ou mais baixa geralmente e adequada para a maioriados pacientes, e doses altas em geral nao sao necessarias e saomenos bern toleradas.


ra moderada no transtorno de panico, comparados com 43% queestavam tomando placebo. 0 inicio da resposta foi rapido, comuma melhora notavel ocorrendo nas primeiras semanas de tratamento, e a dosagem final media foi de 5,7 mg/dia. Ap6s oitosemanas de tratamento inicial, os pacientes tiveram a medicacaoretirada, com as dosagens diminuidas durante um periodo dequatro semanas; 27% dos pacientes experimentaram ataques depanico rebote e 35% tiveram sintomas de retirada da medicacao.Ap6s a interrupcao da medicacao, 0 resultado do transtorno depanico para 0 grupo tratado com alprazolam nao foi significativamente diferente daquele para 0 grupo de placebo (Pecknold etal., 1988).Segundo um escudoamplo e multicentrico (Rosenbaumet al., 1997),0 clonazepam parece igualmente promissor no tratamento agudo do transtorno de panico. No tratamento inicial deataques de panico, a dosagem minima de 0,5 mg/dia foi menoseficaz; as dosagens de 1 mg/dia ou mais altas (2 mg, 3 mg e 4mg/ dia) foram igualmente eficazes, e as dosagens de 1 a 2 mg/dia foram mais bern toleradas. A eficacia a longo prazo, as possiveis tolerancia e dependencia e as dificuldades para interrompera medicacao sao as principais areas de preocupacao ao se optarpelo tratamento com benzodiazepinico. Os resultados de escudosde acompanhamento naturalfsticos do tratamento a longo prazocombenzodiazepinico parecem em geral otimistas, porque a maiorparte dos pacientes mantern seus ganhos terapeuticos sem aumentar sua dose de benzodiazeptnico no decorrer do tempo (Nagyet al., 1989; Schweizer et al., 1993).

Esses medicamentos tern menos efeitos colaterais iniciaisdo que os ADTse os inibidores da recaptacao de serotonina. Noentanto, 0 prindpio geral do tratamento e que os ansioHticosdevern ser reservados para os casos em que as diferentes classes deantidepressivos tiverem falhado, porque apresentam alguns problemas de risco de tolerancia, dependencia e retirada da medicac;ao. Para pacientes com angiistia e comprometimento agudosgraves, que requerem alivio imediato, a indicacao pode ser iniciaro tratamento com urn benzodiazeplnico e entao substituf-lo porurn antidepressivo. Ha tarnbem alguma evidencia de que osbenzodiazepfnicos podem ser mais eficazes, pelo menos inicialmente, para melhorar a ansiedade antecipatoria e a esquiva f6bicaassociadas - outra possivel tndicacao para seu uso inicial. Comparacoes sistematicas de antidepressivos e benzodiazepinicos no


tratarnento agudo e de manutencao do transtorno de panico mostraram que os pacientes tratados com alprazolam tern uma probabilidade muito maior de permanecer em tratamento e expertmentar alivio de seus ataques de panico do que os pacientes quetomam imipramina; esta Ultima esta associada a uma pior aderencia do paciente (Schweizer et al., 1993).

o clonazepam deve ser, em geral, preferido comoprimeira escolha, pois sua a~o e mais prolongada e, por isso,tern as vantagensde dosagens menos frequentes (duas vezes ou ate uma vez ao dia) eum menor risco de sintomas de retirada do medicamento do que 0alprazolam. 0 clonazepam deve ser iniciado com0,5 mg duas vezesao dia e aurnentado apenas se necessario, em geral para uma dosagem maxima de 4 mg/dia, 0 alprazolam normalmente e iniciadocom 0,5 rng quatro vezes ao dia e gradualmente aumentado paraurna dosagem media de 4 mg/dia, em urna variacao de 2-10 mgldia, confurme 0 paciente. Recomenda-se0 tratamento por pelo menos seis meses, assim como para os antidepressivos.Deve-seacornpanhar 0 humor dos pacientes enquanto estiio tomando essas drogas, porque 0 alprazolam pode, ocasionalmente, provocar mania, eo clonazepam, depressiio.A descontinuacao deve ser gradual paraevitar sintomas de retirada da medicacao; urna reducao de 15% dadose semanal total geralmente e urn regime seguro, mas pode serrequerido um padriio ainda mais lento para evitar a reeorrencia dopanico. Em um estudo controlado, urn terce dos pacientes foi incapaz de tolerar uma reducao durante quatro semanas com 0alprazolam,ap6soitomesesde tratamento de rnanutencao;0 preditormais forte do fracassona reducao da medicacao foi a gravidade inicial dos ataques de panico, e niio a dose do alprazolam (Rickelsetal., 1993a). A distin~o entre os sintomas reais de retirada da medicacao e uma simples recrudescencia do sintoma original de ansiedade, quando 0 benzodiazepinico e interrompido, permanece controvertida, e pode ser dificil estabelece-laclinicamente.Tem-semostrado convincentemente que a introducao de terapia cognitive-comportamental aurnenta muito a probabilidade de os pacientes comtranstomo de panico serem capazes de descontinuar com sucessosua medicacaocombenzodiazepfnicopor meio de reducao da droga(Otto et al., 1993; Spiegelet al., 1994).

Embora os benzodiazepinicos sejam, em geral, seguros, comefeitos colaterais limitados principalmente a sedacao, ha umapreocupacao de que alguns pacientes possam se tomar tolerantes


A venlafaxina, urn inibidor de recaptacao de serotonina enorepinefrina (IRSN), conduziu a recessiio de ataques de panicoem quatro pacientes tratados em urn estudo aberto com dosagensbaixas de SO-7S mg/dia (Geracioti, 1995) e foi considerada eficaz em urn estudo controlado (Pollack et al., 1996). Por isso, definitivamente ela merece mais estudo, e deve ser considerada elinicamente quando os ISRSs niio funcionam bern. A nefazodona,urn inibidor da recaptacao de serotonina e antagonista tipo 2 daserotonina (S-HT2), tarnbem parece promissora no tratamento dopanico: em urn esrudo aberto, 70% de 14 pacientes tratados durante oito semanas com dosagens de 200-600 mg/dia melhoraram significativamente (DeMartiniset al., 1996). Observou-semaisuma vez que a nefazodona tern alguma eficacia no tratamento dotranstorno de panico em outro pequeno estudo aberto (Papp etal., 2000). Se os resultados puderem ser confirmados em urn estudo controlado mais amplo, esta medicacao pode apresentar alguns beneficios em termos da resposta anxiogenica inicial e deefeitos colaterais sexuais de longo prazo, comparada comos ISRSs.

A buspirona, urn agente ansiolitico nao-benzodiazepfnicoantagonista da serotonina (S-HT1A), nao foi considerada eficazno tratarnento do panico. Similarmente, nao ha evidencia de queas drogas bloqueadoras beta-adrenergicas, como 0 propranolol,

Qutros medicamentos

ou ate mesmo viciados nesses medicamentos. No entanto, os dados disponiveis indicam que a maior parte dos pacientes consegue parar de toma-les sem sequelas serias, e que 0 problema detolerancia e dependencia e superestimado e provavelmente limitado a uma populacao propensa a adiccao, ou a pacientes comtranstorno de panico refratario que podem aurnentar 0 uso-padriio do benzodiazepinico em tentativas de automedicacao. Urnestudo recente sugeriu que combinar urn benzodiazepinico(clonazepam) com urn ISRS (sertralina) no inicio do tratamentoconduz a uma resposta antipanico rapida, e a reducao gradual dobenzodiazepfnico ap6s 0 ISRSsurtir efeito pode ser realizada semefeito adverso (Goddard et al., 2001).


sejam eficazes no bloqueio de ataques de panico espontaneos, Seos ataques de panico ocorrem em urn contexto social especffico,como falar em publico, seria indicada urna experiencia com urnbeta-bloqueador,

A clonidina, que inibe a descarga do locus ceruleus, pareceria, por razoes teoricas, uma boa droga antipanico. Embora emurn pequeno estudo de serie de casos dois tercos dos pacientestenham inicialmente respondido, 0 efeito terapeutico tende a serperdido em urna questao de semanas, apesar da continuacao dadose (Liebowitz et al., 1981). Urn estudo posterior confirmou urnpadrao similar de perda de resposta durante uma experiencia dedez semanas (Uhde et al., 1989). Essa perda de resposta, acrescida de varies efeitos colaterais incornodos, torna a clonidina urnaescolha inicial insatisfat6ria para 0 tratamento do transromo depanico. No entanto, um estudo controlado considerou a clonidinaeficaz tanto para 0 transtorno de panico quanto para 0 'lAG(Hoehn-Saric et al., 1981).

Quando a eficacia dos ISRSse de outros antidepressivos forinadequada, uma outra estrategia, demonstrada eficaz em urnpequeno estudo cego, pode ser adicionar 2,5 mg de pindolol tresvezes ao dia (Hirschmann et aI., 2000).

o acido valproico tambem pode ter alguns efeitos beneficesno tratarnento de ataques de panico (Kecket aI., 1993). Em urnestudo aberto, todos os 12 pacientes melhoraram seus ganhos deforma moderada a marcante ap6s seis meses (Woodman e Noyes,1994). Estudos controlados, no entanto, nao foram relatados. Urnestudo controlado bern amplo de outro estabilizador do humor, agabapentina, em dosagens flexiveis de 600-3600 mg/dia, mostrou que ela nao e melhor que 0 placebo no tratamento do transtorno de panico (pande et al., 2000), embora urna analise posthoc tenha relatado que esta droga tern algurna eficacianos pacientes mais gravemente sintomaticos, sugerindo a importancia darealizacao de outro estudo sobre 0 transtorno de panico refratario.

o inositol, urn precursor intracelular do segundo mensageiro, foi considerado eficaz no tratamento do transtorno de panicoem urn estudo de quatro semanas controlado por placebo em urnadosagem de 12 g/dia (Benjamin et al., 1995), mas tal resultadonao foi confirmado.


o tratamento farmacologico do TAGesta resumido na Tabela 6.2. Apesar das importanres alteracoes nos criterios diagn6sticos nas consecutivas edicces do DSM,a presenca de co-morbidadefrequente no TAGe a tendencia a encara-lo como urna condicao


A rernissao total dos ataques de panico com antidepressivosem geral requer de 4 a 12 semanas de tratamento. Subseqiientemente, a duracao do tratamento requerida para evitar recaida eurna funcao do curso natural do transtorno de panico. Provavelmente 0 transtomo pode ser mais bern caracterizado como cronico, com urn curso de exacerbacao e remissao, Por isso, nao houveacordo completo entre os pesquisadores e os clinicos com relacaoao curso de tratamento recomendado. Em urn estudo de seguimento naturalfstico, Noyes e seu grupo verificaram que a maioriados pacientes com transtorno de panico inicialmente tratados comADTs teve urn progn6stico relativamente born - acompanhadodurante alguns anos - quer tivesse permanecido com a medicar;ao (600/0da amostra), quer a tivesse interrompido (40% da amostra) (Noyes et al., 1989). Em urn estudo urn pouco menos otimista, mas controlado e prospectivo, foi encontrado urn indice derecaida muito alto para 0 transtomo de panico quando a imipramina foi descontinuada apos seis meses de tratamento agudo. Noentanto, a metade da dose de imipramina - cerca de 80 mg/diafoi bem-sucedida na prevencao de recidiva durante urn ano detratamento de manutencao (Mavissakalian e Perel, 1992). Porisso, uma recomendacao razoavel para tratar os pacientes comtranstomo de panico e fazer com que eles tomem uma dose completa do medicamento por pelo menos seis meses; ap6s esse tempo, a medicacao pode ser diminufda para rnetade da dose, e ospacientes devem ser acompanhados para garantir que a melhoraclfnica seja mantida. Subseqiientemente, 0 clinico pode tentarreducoes graduais da dose enquanto a melhora for mantida, ateatingir urna dose minima em que 0 paciente esteja relativamentelivre de sintomas. Alguns pacientes podem finalmente conseguirdescontinuar completamente a medicacao, mas outros nao .

Prognostico e curso do tratamento


(continua)

Venlafaxina com libera~iio ampliadaIndica90es gerais: Tratamento de primeira linha; aprovada pela FDA;

eflcacla comprovada em grandes estudos controlados; em geralbem tolerada; dosagem uma vez ao dia; dose inicial recomendadade 75 mgldia, que pode ser adequada para muitos pacientes

Inibidores seletivos da recaptaeao de serotoninaIndica90es gerais: Tratamento de primeira linha

Medicamentos especfficosParoxetina: eficacia comprovada em grandes estudos controlados;

aprovada pela FDA; bem tolerada, dosagem uma vez ao dia; doseinicial recomendada de 20 mgldia, que pode ser adequada paramuitos pacientes

Outros ISRSs: nao foram extensivamente testados, mas tarnbsm saoeficazes

Benzodiazepfnicos

Indica90es gerais: Eficacia bem conhecida; amplamente usados; todosparecem ser igualmente eficazes; os pacientes podem ser monitoradospara sintomas de dependencia e de retirada da medlcacao: osbenzodiazepinicos podem ser mais eficazes para os sintomas !isicosdo que para os sintomas cognitivos do TAG

BusplronaIndica90es gerais: Eficacia comprovada; bem tolerada, em geral e

Indicada uma expsriencia em todos os pacientes; comparada com osbenzodiazepinicos, a buspirana demora mais tempo para lazer eleitoe nao esta associada a "embriaguez"; pode haver menos eficacia eaderencia em pacientes recentemente tratados com benzodiazepinicos

Antidepressivos triciclicos

Indica90es gerais: Eficacia demonstrada em alguns estudos; produzmais efeitos colaterais do que os benzodiazepinicos, a buspirona eantidepressivos mais reoentes; aeao retardada em cornparacao comos benzodiazepfnicos; pode ser mais eficaz para os sintomas cognitivosdo que para os sintomas !isioos da ansiedade

Medicamentos especfficosImipramina: eficacia demonstradaTrazodona: eficacia demonstrada

TABELA 6.2 Tratamento farmacol6gico do transtorno de ansiedadegeneralizada

Transtornos de Ansiedade 1n

Nos iiltimos anos, os benzodiazepinicos foram 0 tratamentode primeira linha do TAG,e continuam a ser uma opcao importante hoje, apesar de algumas preocupacoes sobre seu uso cronico e opcoes mais novas de medicamentos de primeira linha, comoa buspirona, os ISRSse os IRSNs.Varies estudos controlados mostram claramente que os pacientes cronicamente ansiosos respondem bem aos benzodiazepinicos, e todos estes provavelmente terna mesma eficacia no tratamento do TAG (Rickels et aI., 1983;Ruiz, 1983). Ha alguma evidencia de que os benzodiazepinicospodem ser mais eficazes no tratamento dos sintomas ffsicos daansiedade, e os antidepressivos, sejam os ADTsou os ISRSs, notratamento dos sintomas psfquicos (Hoehn-Saric et aI., 1988;Rocca et aI., 1997). Tambem tem sido sugerido que benzodiazepfnicos como 0 clordiazep6xido podem ter um pico de eficaciaap6s quatro semanas de tratamento, enquanto os ADTscomo a

Ansioliticos

secundaria ou menos importante prejudicaram a pesquisa de tratamento no passado. As opcoes farmacoterapicas expandiram-senos ultimos anos e provavelmente vilo continuar a se expandir nofuturo proximo, com 0 desenvolvimento de novas classes de medicamentos.

Nota. ''Aprovado pela FDA"refere-se 11aprovacao especffica para 0 uso notranstorno nomeado no titulo da tabela. As comparacoes feitas em qualquerse~iio sobre medicamentos especfficos referem-se apenas aos medicamentosdaquela secao, a menos que exposto de outra forma. FDA= U.S. Food andDrug Administration; TAG= transtomo de ansiedade generalizada; ISRS =inibidor seletivo da recaptacao de serotonina.

Qutros medicamentosNefazodona: urn estudo abertoMirtazapina: urn estudo aberto com depressao maior co-morbtdaC/onidina: tende a perder a resposta inicialPropran%t. pode ser urn adjuvante util em pacientes com palpita~6es etremores pronunciados

TABELA 6.2 Tratamento fsrmacoloqico do transtorno de ansiedadegeneralizada (continua~o)


imipramina podem ser mais eficazes a mais longo prazo para pacientes com ansiedade (Kahn et al., 1986). Embora osbenzodiazepinicos geralmente sejam seguros, com efeitoscolaterais limitados principalmente a sedacao e a atividade mental mais lenta, ha urna preocupacao de que alguns pacientes possam se tomar tolerantes ou ate dependentes ou aditos a essesmedicamentos. No entanto, os dados disponiveis indicam que apreocupacao com 0 abuso do benzodiazepinico em populacoescronicamente ansiosas e superestimada, e, na realidade, a maiorparte dos pacientes continua a extrair beneficios clinicos sem desenvolver abuso ou dependencia (Romach et al., 1995). As preocupacoes sobre a adiccao sao, em sua maioria, provavelmentejustificadas em individuos com historico de propensao a adiccao.

Abuspirona, urn agente antiansiedade nao-benzodiazepfnicoagonista de 5-HT IN pode ter uma eficacia similar adosbenzodiazepfnicos no tratamento do TAG.Suas vantagens sao urnperfil de efeito colateral sem sedacao e a ausencia de tolerancia eabstinencia na retirada da medicacao, Sua desvantagem e urnaar;aomais lenta no infcio (Rickels et al., 1988), 0 que pode conduzir a uma nao-aderencia precoce do paciente. Rickelse colaboradores compararam a eficacia do benzodiazepfnico clorazepatoa da buspirona nao-benzodiazepfnica no tratamento agudo, namanutencao e na descontinuacao de pacientes com TAG(Rickelset al., 1988). Ambos tiveram eficacia similar em tomo da quartasemana de tratamento, e os beneffcios foram mantidos duranteurn perlodo de seis meses, com uma reducao de aproximadamente 60% nas pontuacoes de ansiedade. Nao houve evidencia detolerancia a nenhurna das duas medicacoes durante 0 periodo deseis meses. Nas duas primeiras semanas de descontinuacao dasmedicacoes, os pacientes que estavam tomando clorazepato exibiram urn aumento transit6rio da ansiedade, consistente com aretirada da medicacao, coisa que nao aconteceu com os que estayam tomando buspirona. 0 tratamento com buspirona geralmente e iniciado com 5 mg tres vezes ao dia, e a dose pode ser aumentada ate se alcancar uma dosagem maxima de 60 mg/dia.Urn regime de administracao duas vezes ao dia provavelmente etao eficaz quanto 0 de tres vezes ao dia, e torna a aderencia maisfacil. Houve urna sugestao, na literatura, de que os pacientes anteriormente tratados com benzodiazepfnicos poderiam nao responder bem a buspirona (Schweizer et al., 1986). No entanto,


Nos ultimos anos, antidepressivos mais novos se estabeleceram como os tratamentos de primeira linha para 0 'D\G, porqueha agora estudos controlados docurnentando sua eficacia e, alemdisso, eles tendem a ser bern tolerados, requerem apenas umadosagem uma vez ao dia e nao acarretam urn risco de abuso edependencia. Tres grandes estudos controlados estabeleceram aeficacia de urn IRSN no 'D\G, 0 que conduziu a uma indicacaoespecffica da FDApara 0 usa da venlafaxina de liberacao prolongada nesta condicao (Davidsonet al., 1999; Gelenberg et al., 2000;Rickels et al., 2000b). Em dois grandes estudos controlados porplacebo, verificou-se que a venlafaxina em dosagens de 75 mg,150 rng e 225 mg/dia e eficaz no tratamento do 'D\G,em urn dosestudos em urn perfodo de mais de oito semanas (Rickels et al.,

Antldepressivos

urn estudo duplo-cego controlado posterior refutou essa sugestao, comprovando que os pacientes que descontinuaram gradualmente 0 benzodiazepinico lorazepam e foram entao tratados combuspirona nao exibiram ansiedade por retirada do benzodiazepfnico ou recidiva, e se deram tao bern com a buspirona quantacom 0 lorazepam (Delle Chiaie et al., 1995). Em contraponto,outros pesquisadores (DeMartinis et al., 2000) analisaram retrospectivamente urn grande banco de dados referentes a hist6ria douso de benzodiazepinico antes de urn estudo clinico controlado.Eles encontraram que a resposta clinica a buspirona foi similar aresposta ao benzodiazepfnico em pacienres que nunca haviamusado benzodiazepfnicos, mas os pacientes que os usaram durante 0 mes seguinte ao infcio do estudo tiveram urn Indice de falhasde tratamento mais elevadas e uma melhora clfnicamenor se porrandomizacao no estudo receberam buspirona em vez de benzodiazepfnico. Ha uma evidencia recente, mostrada por urn estudo controlado (Rickels et al., 2000a), de que, nos usuaries delongo prazo de benzodiazepinico, uma estrategia bem-sucedidapode ser iniciar a buspirona ou urn antidepressivo urn mes antesde realizar uma reducao gradual, em quatro a seis semanas, dobenzodiazepinico. Outros preditores independentes da reducaobem-sucedida do benzodiazepfnico foram doses iniciais rnais baixas e sintornas de ansiedade menos graves e cronicos.


2000b) e no outro, mais de seis meses (Gelenberg et al., 2000).Este Ultimomostrou urna taxa de resposta de aproximadamente70%, com os beneffcios aparecendo ja nas duas primeiras semanas de tratamento. A venlafaxina foi em geral bern tolerada -sendo nausea, sonolencia e boca seca os efeitos colaterais maiscomuns. Nenhum dos estudos mostrou diferencas entre as dosesde venlafaxina, sugerindo que ela pode ser iniciada com 75 mg/dia para 0 TAGe subseqiientemente ser aumentada se a melhoraclinica nao for adequada e os efeitos colaterais 0 permitirem. Emoutro estudo comparando 75-150 mg de venlafaxina, 30 mg debuspirona e placebo no TAGsem depressao durante urn perfodode oito semanas, as duas rnedicacoes foram superiores ao placebo,e algumas medidas, mas nao todas, mostraram pouca evidenciada posslvel superioridade da venlafaxina sobre a buspirona(Davidson er al., 1999).

Alern da venlafaxina, verificou-se recentemente em variesestudos controlados que 0 ISRSparoxetina e eficaz no tratamentodo TAG,achado que conduziu a urna indicacao especifica da FDApara 0 uso deste agente no transtorno. 0primeiro estudo (Roccaetal., 1997) comprovou que 20 mg/dia de paroxetina tern urna eficacia similar a da imipramina e do benzodiazepinico no tratamentodo TAG.Urn grande estudo recente mostrou que a paroxetina emdosagens fixasde 20 mg/dia ou 40 mg/dia foi superior ao placebodurante urn perfodo de tratamento de oito semanas, com aproximadamente dois tercos dos pacientes sendo considerados"respondedores" (Bellew et al., 2000). Alern disso, urn estudo amplo e recente, com dosagem flexfvel,mostrou que a paroxetina emdosagens variando de 20-50 mg/dia foi superior ao placebo notratamento do TAGdurante urn periodo de oito semanas (Pollacket al., 2001). Tambem mostrou que cerca de dois tercos dos pacientes que nao responderam a dosagem inicial de 20 mg responderam a dosagens mais elevadas de 30 mg, 40 mg ou 50 mg/dia(McCaffertyet al., 2001). Ernbora outros ISRSsalem da paroxetinaainda nao tenham sido testados no TAG,e bern possivel que elessejam eficazes, e alguns estudos estao sendo realizados para verificar essa hip6tese. Finalmente, a nefazodona foi bern-sucedida notratamento do TAGem urn estudo aberto (Hedges et al., 1996), e amirtazapina, em urn estudo aberto com depressao maior co-morbida (Goodnick et al., 1999). Alguns dados sugerem urna respostaantiansiedade precoce com a mirtazapina.


o tratamento farmacol6gico da fobia social esta resurnidona Tabela 6.3. Varias opcoes de medicacao podem claramente seruteis na fobia social.

• FOBIA SOCIAL

As drogas bloqueadoras beta-adrenergicas, como 0propranolol, s6 rararnente podem ser indicadas como umadjuvante em pacientes que experimentam importantes palpitac;oes ou tremores. A clonidina, que inibe a descarga do locusceruleus, parece, por razoes te6ricas, ser uma boa droga antiansiedade. Uma tendencia para perder a resposta clfnica e mais algunsefeitos colaterais incomodos tomam a clonidina urna escolha inicial insatisfat6ria para 0 tratamento. No entanto, urn estudo controlado concluiu que ela e eficaz tanto para 0 transtomo de panico quanta para 0 TAG(Hoehn-Saric et al., 1981).

Outros medicamentos

Varies estudos mais antigos mostraram que os ADTssao eficazes no tratamento de pacientes cronicamente ansiosos, independentemente da presenca de sintomas depressivos, mas 0 usodo ADTtern sido desaprovado atualmente, em vista dos antidepressivos mais recentes. Em urn estudo controlado comparando aimipramina e 0 alprazolam no tratamento do TAG,foi encontrada uma eficacia similar para os dois medicamentos, com aimipramina atuando mais sobre os afetos negativos e as cognicoes,e 0 alprazolam, sobre os sintomas sornaticos (Hoehn-Saric et al.,1988). Em outro estudo, verificou-se que a imipramina ate 143mg/dia, a trazodona ate 255 mg/dia e 0 diazepam ate 26 mg/diasao comparaveis, ap6s oito semanas de tratamento, com cerca dedois tercos dos pacientes com TAGexperimentando uma melhorade moderada a marcante na ansiedade. Nao surpreendentemente, durante as duas primeiras semanas de tratamento, os sintomas sornaticos responderam mais rapidamente ao diazepam(Rickels et al., 1993b).


(continua)

Medicamentos especificosFene/zina: a mais estudadaTranilcipromina: tarnbern eficaz

Benzodlazepinicos/ndicar;oes gerais: Clinicamente muito usados e comprovadamente

eficazes em estudos abertos; em geral bem tolerados; os pacientesprecisam de monnoracao para os sintomas de dependencia e retiradada medlcacao

Medicamentos especfficosC/onazepam: a~o prolongada; eficacia demonstrada em estudocontrolado

Gabapentina/ndicar;oes gerais: Eficacia comprovada em estudo controlado, dose

media de 2.900 mgldia. Considere como msdicacao complementarou tratamento de segunda linha se houver resposta inadequada oulntolerancla aos ISASs

Inibidores da monoaminoxidase/ndicar;oes gerais: AlIa eficacia comprovada; podem ser diffeeis de

tolerar e requererem restriQC5esna dieta; eficazes para vanas oondiyaesco-m6rbidas, incluindo depressao atlpica, fobia social e panico; valea pena expsrimenta-los em pacienles cuja condiyao e retrataria atratarnento

Inibidores seletivos da recapta~iio de serotonina/ndicar;oes gerais: Tratamento de primeira linha; eficacia comprovada;

bem tolerados; dosagem uma vez ao dia; eficazes para depressao,panico, TAG ou TOC co-m6rbidos

Medicamentos especfficosParoxetina: mais bem esludada em grandes ensaios ciinicoscontrolados; aprovada pela FDA; dose media de 40 mgJdia

Sertralina: 5-200 mgldia; aprovada pela FDACita/opram: estudos abertosF/uoxetina: estudos abertosF/uvoxamina: ensaios clfnicos controlados pequenos, dose media de200 mgJdia;estudo amplo, controlado, com formulayao de liberacaocontrolada

TABELA 6.3 Tratamento farmacol6gico da fobia social


Na fobia social relacionada ao desempenho, os resultadosde varies estudos analogos (isto e, estudos usando amostras naoclinicas com ansiedade de desempenho ou ansiedade social) demonstraram a eficacia do beta-bloqueador, particularmente quando usado antes de um desempenho (Brantigan et al., 1982; Hartleyet al., 1983; James et al., 1977; James et al., 1983; Liden eGottfries, 1974; Neftel et al., 1982). Muitos artistas de palco oupessoas que falam em publico acham que os beta-bloqueadores,tornados oralmente algumas horas antes do momento de aparecerem no palco, reduzem as palpitacoes, os tremores e a sensar;aode fragilidade. Embora varies beta-bloqueadores tenham sido

Os beta-bloqueadores na ansiedade de desempenho

Nota. "Aprovado pela FDA"refere-se a aprovacao especifica para 0 usa notranstorno nomeado no tirulo da tabela. As comparacoes feitas em qualquersec;aosobre medicamentos especificos referem-se apenas aos medicamentosdaquela secao, a menos que exposto de outra forma. FDA= U.S. Food andDrug Administration; TAG= transtorno de ansiedade generalizada; TOe =transtorno obsessivo-compulsivo; ISRS = inibidor selerivo da recapracao deserotonlna,

Qutros medicamentos

Buspirona: bern tolerada, eficaz em estudo aberto, mas nao em estudocontrol adoNefazodona: elicaz em estudo abertoVenlafaxina: elicaz em estudos abertos (usar em pacientes incapazesde tolerar ou responder aos ISRSs)Bupropiona: eficaz em estudo abertoInibidores reverstveis de monoaminoxidase: moclobemida: demodestamente eficaz a ineticaz, nao comercializada nos EstadosUnidos

Beta-bloqueadoresIndicar;;oesgerais: Extremamente eficazes para a ansiedade de

desempenho, tornados quando necessano, cerca de 1 hora antes doevento. Em geral nao ajudam em pacientes com lobia social generalizada

Medicamentos especificosPropranololAtenolol

TABELA 6.3 Tratamento larmacol6gico da lobia social (conmuacao)


Ate recentemente, os lMAOs eram os medicamentos maiscomprovadamente eficazes no tratamento da fobia social. Esrudos mais antigos mostraram que essas drogas sao eficazes emamostras mistas de individuos agoraf6bicos e f6bicos sociais(Mountjoy et al., 1977; Solyom et al., 1973; Solyom et al., 1981;Tyrer et al., 1973). Liebowitz e colaboradores conduziram urnestudo controlado (Liebowitz et al., 1992) comparando afenelzina, 0 atenolol e 0 placebo no tratamento de pacientes coma fobia social descrita no DSM-III (American PsychiatricAssociation, 1980). Cerca de dois tercos dos pacientes tiveramuma resposta significativa a fenelzina em doses de 45-90 rng/dia,mas 0 atenolol nao foi superior ao placebo. A tranilcipromina emdoses de 40-60 mg/dia foi tambern assoclada a uma notavel melhora em cerca de 80% dos pacientes com a fobia social descritano DSM-III, tratados abertamente durante urn ano (Versiani etal., 1988). Urn estudo (Gelemter et al., 1991) comparou 0 tratamento de grupo cognitivo-comportamental com0uso de fenelzina,alprazolam e placebo. Embora todos os grupos tenham melhorado muito com 0 tratamento, a fenelzina tendeu a ser superior naresposta clinica absoluta e na reducao do comprometimento. Apesar de sua comprovada eficacia na fobia social, os IMAOsnao saornais urn tratamento de primeira linha devido as suas restricoesde dieta e de medicacao, por causa do potencial para provocarcrises hipertensivas e por seus efeitos colaterais, que em geralnao sao bern tolerados. Mais recentemente, houve uma expectatlva sobre a possibilidade de os lnlbidores reversiveis damonoarninoxidase (lRMOs), ainda nao comercializados nos Esta-


utilizados em estudos e sejam provavelmente eficazes na ansiedade de desempenho, os mais comumente usados sao 0propranolol, em doses de aproximadamente 20 mg, e 0 atenolol,50 mg, tornados 45 minutes antes de uma apresentacao publica.Tambem parece que eles sao mais eficazes no controle do medodo palco, com efeitos colaterais minimos ou sem efeitos colaterais,do que os benzodiazepinicos, que podem reduzir a ansiedade subjetiva, mas nao otimizar 0 desempenho, podendo ter urn efeitoadverso sobre a perspicacia,


Nos ultimos anos, antidepressivos mais novos foram testados e demonstraram eficacia no tratamento da fobia social, resultando no faro de os ISRSs se tornarem 0 tratamento de prirneiralinha para este transtomo. Embora tenham side investigados em

Inibidores seletivos da recaptacao de serotonina

Tradicionalmente, os benzodiazepfnicos tarnbem pareciampromissores e foram utilizados no tratamento da fobia social generalizada, apesar das preocupacoes freqiientes sobre seu uso.Varies estudos abertos relataram resultados positives: em urn estudo controlado, verificou-se que 0 clonazepam, em doses de 0,5-3,0 mg/dia (dose media de 2,4 mg/dia) foi superior ao placebo,com urna taxa de resposta de 78% e com melhora na ansiedade,esquiva e desempenho sociais, bern como na auto-avaliacao negativa (Davidson et al., 1993). 0 alprazolam foi tambern considerado superior ao placebo, com resultados cornparaveis a fenelzina e a terapia cognitivo-comportamental. No entanto, os participantes do estudo do grupo do alprazolam tiveram a mais altataxa de recidiva dois meses ap6s a descontinuacao do tratamento(Gelernter et al., 1991). Dada a sua meia-vida mais longa, 0 clonazepam e uma opcao melhor que 0 alprazolam. Ambos tern vantagens, como urn infcio de ar;ao relativamente rapido e boa tolerancia. As desvantagens sao 0 potencial para abuso, sintomas deabstinencia na retirada da medicacao, recidiva e ineficacia paradepressao co-morbida. Os benzodiazepinicos nao sao considerados urn tratamento de primeira linha para a fobia social.

Benzodiazepfnicos

dos Unidos, poderem substituir os IMAOsno tratarnento da fobiasocial, porque eles sao mais bem tolerados e nao requerem restrir;6es na dieta. No entanto, os achados foram decepcionantes, evaries estudos agora demonstraram que um dos IRMOs, amoclobemida, e, no maximo, muito modestamente eficaz, ou ateineficaz, na fobia social (The International Multicenter ClinicalTrial Group on Moclobemide in Social Phobia, 1997; Noyes et al.,1997; Schneier et al., 1998).


Outras opcoes parecem ser promissoras no tratamento dafobia social. Abuspirona, urn agonista de 5-HT1A, pareceu inicialmente promissora em urn estudo aberto (Schneier et al., 1993),mas um estudo controlado subsequente nao mostrou eficacia (vanVliet et aI., 1997). E concebfvel que doses mais altas que os 30mg/dia usados no Ultimo estudo poderiam ter sido mais beneficas. Um estudo aberto da nefazodona revelou alguma eficacia dotratamento (VanAmeringen et al., 1999), e esta droga pode ser

Outros medicamentos

varies estagios, nao ha razao para se acreditar que os ISRSsdiferem urn do outro em sua eficacia na fobia social; eles em geralsao bem tolerados, faceis de administrar e monitorar, e usadosem doses-padrao comparaveis aquelas utilizadas na depressao. Aparoxetina e atualmente aprovada pela FDApara 0 tratamentoda fobia social, com eficacia demonstrada em dois estudos controlados (Baldwin et al., 1999; Stein et al., 1998), nos quais cerca de metade a dois tercos dos pacientes responderam ao tratamento agudo, com doses medias de aproximadamente 40 mg/dia. Em urn estudo controlado, 150 mg/dia de fluvoxamina durante 12 semanas resultaram em uma melhora substancial em460/0dos pacientes, comparada com uma melhora de 7% no grupo do placebo (van Vliet et al., 1994); tais resultados foram corroborados em urn estudo subseqiiente mais amplo, com uma dosemedia comparavel de 200 mg/ dia e urn Indice de resposta de430/0(Stein et al., 1999). Dos 20 pacientes tratados abertamentecom sertralina durante pelo menos oito semanas, 80% mostraram alguma melhora de sua fobia social (VanAmeringen et al.,1994), e a eficacia da sertralina foi duplicada em um estudo controlado por p1acebo com doses de 50-200 mg/dia (Katzelnick etal., 1995). Um recente estudo amplo de 20 semanas comparandosertralina versus placebo confirmou a eficacia da droga, com umadosagem flexivel de ate 200 mg/dia e um Indice de resposta de530/0(VanAmeringen er al., 2001). Esse achado conduziu a aprovacao pela FDAdo uso da sertralina para a fobia social. Um Indice de resposta similar foi encontrado em um estudo aberto dafluoxetina (VanAmeringen et al., 1993) e em urn estudo abertodo citalopram (Bouwer e Stein, 1998).


Os avances das duas ultimas decadas na farmacoterapiado transtorno obsessivo-compulsivo foram bastante drarnaticose geraram muita expectativa com relacao ao tratamento bernsucedido deste transtorno. 0 que era anteriorrnente considerado uma doenca rara, psicodlnamicamente onerosa e dificil detratar parece agora ter urn forte componente bio16gico e res-


As medicacoes nao se mostraram eficazes no tratamento defobia especffica. Tendo como base 0 mimero limitado de estudosdisponfveis, os ADTs,os benzodiazepfnicos e os beta-bloqueadoresem geral nao parecem uteis para 0 tratamento de fobia especffica. Urn estudo recente, muito pequeno e controlado - em que 11pacientes foram aleatoriamente design ados ao placebo ou aparoxetina em dosagens de ate 20 mg/dia durante quatro semanas -, mostrou que urn entre seis pacientes respondeu ao placebo,e tres entre cinco, a paroxetina (Benjamin et aI., 2000). Outrosestudos dos agentes serotoninergicos podem ser justificados .

• FOBIA ESPECfFICA

uma boa opcao para pacientes que nao conseguem tolerar osISRSs. Similarmente, dois pequenos estudos abertos davenlafaxina - em pacientes para os quais os ISRSsnao foram eficazes - relataram melhora clinica (Altamura et al., 1999; Kelsey,1995). A bupropiona e 0 antidepressivo menos estudado, maspode ter alguma eficacia na fobia social (Emmanuel et al., 1991).Finalmente, a gabapentina anticonvulsivante pertence a outra classe de medicacao estudada em urn ambiente controlado e, porisso, merecendo seria consideracao como urn tratamento de segunda linha, caso os ISRSsmostrern-se ineficazes ou nao-tolerados. Embora a gabapentina ainda nao tenha sido diretarnente comparada aos ISRSs, administrada isoladamente ou como complementacao, urn estudo controlado por placebo demonstrou queela e superior ao placebo em uma dosagem media de cerca de2.900 mg/dia, com urna taxa de resposta de aproximadamente40% dos individuos (Pande et al., 1999).


o primeiro medicamento extensivamente estudado para 0tratamento do TOC foi a clomiprarnina, urn potente inibidor darecaptacao de serotonina com urn fraco bloqueio da recaptacaode norepinefrina. Uma serie de estudos duplo-cegos bern controlados documentou inquestionavelmente a eficacia da clomipramina na reducao dos sintomas do TOC (Ananth et al., 1981;Flament et al., 1985; Insel et al., 1983; Thoren et al., 1980). 0maior desses foi urn estudo multicentrico comparando a clomipramina com 0 placebo em mais de 500 pacientes com TOC,estudo que conduziu a aprovacao desse tratamento pela FDA.Emurna dosagem media de 200-250 mg/dia de clomipramina, a reducao media nos sintomas do TOCfoi de cerca de 40%, e aproximadamente 60% de todos os pacientes apresentaram melhora ougrande melhora clinica (Clomipramine Collaborative Study Group,1991). 0 indice muito baixo de resposta ao placebo, 2%, documenta que 0 TOCe urn transtorno cronico com remissoes espontaneas infrequentes. Caracteristicamente os pacientes devem iniciar com 25 mg de clomipramina na hora de deitar, e entao adose e gradualmente aurnentada 25 mg a cada quatro dias, ou 50mg por semana, ate se atingir urna dosagem maxima de 250 mg.Alguns pacientes nao conseguem tolerar a dose mais elevada epodem ser estabilizados em 150-200 mg. A melhora com aclomipramina e relativamente lenta, com a eficacia maxima ocorrendo ap6s 5 a 12 semanas de tratamento. Alguns dos efeitoscolaterais mais comuns relatados pelos pacientes sao boca seca,tremor, sedacao, nauseas e falha na ejaculacao nos homens. 0risco de convulsao em dosagens de ate 250 mg/dia e comparavelaquele de outros ADTse aceitavel na ausencia de historia neurologica anterior. A clomipramina e igualmente eficaz para pacientes com TOC que apresentam apenas obsessoes e para aquelescom rituais - em contraste com os tratamentos comportamentais,que sao menos uteis para pacientes que exibem predominantemente obsessoes, Embora urn estudo tenha comprovado urn

Clomipramina

ponder bern a potentes inibidores da recaptacao de serotonina.A abordagem de tratamento farmacol6gico para 0 TOC esta resumida na Tabela 6.4.


Nota. IMAQ= inibidor da monoaminoxidase; TOe = transtorno obsessivecompulsivo; ISRS = inibidor selenvo da recaptacao de serotonina; PANDAS= transtorno neuropsiqulatrico auto-imune pediatrico associado a infeccoespor estreptococos.

Inibidoresda recapta~io de serotoninaIndicar;oes gerais: Tratamentos de primeira Iinha; doses moderadas

a altas

Medicamentos especfficosFluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina: eficacia demonstradaem grandes ensaios clinicos controladosCitalopram: menos estudado, eficacta similar a de outros ISASsClomipramina: eflcacia demonstrada em multiples estudos controlados;pode ter uma leve superioridade sobre os ISASs; tipicamente naousada ate que pelo menos dois ISASs tenham falhado, devido aoseu perfil de efeitos colaterais; pode ser usada em doses baixas emcomblnacao com os ISASs em TOe retratarto a tratamento. Os niveisde clomipramina e desmetilclomipramina devem ser acompanhadosde perto para a toxicidade

Complementa~ioIndicar;oes gerais: Aesposta parcial aos inibidores da recaptacao de

serotonina; presence de outros sintomas-alvo

Medicamentos especfficosPimozida: transtomos de tiques co-rnorbidos ou personalidadeesquizotipica co-motbldaHaloperidot. transtomos de tiques co-rnorbidos ou personalidadeesquizotipica co-rnorbtda

Risperidona: complementayiio eficaz em estudo controlado,independentemente de tiques ou de esquizotipiaOlanzapina: eficaz em estudo aberto e controladoPindolot. eficaz em estudo controladoClonazepam: eficaz em estudo controlado para ansiedade muito altaco-m6rbidaBuspirona: um estudo positivo, tres negativosUtio: ineficaz em estudo controladoTradozona: ineficaz em estudo controladoIMAOs: raramente mostraram qualquer evidencia de eficaciaantiobsessional; possivelmente fenelzina para obsessoes de simetria

QuIrosmedicamentosClomipramina intravenosa: eficacia em estudo controlado para TOerefratarlo a tratamentoTroca de plasma e imunoglobulina intravenosa: eficaz em criancas comTOe relacionado a estreptococos (PANDAS)

TABELA 6.4 Tratamento farmacol6gico do transtorno obsessivo-oompulsivo


Estudos com os inibidores seletivos da recaptacao deserotonina corroboraram mais ainda a hip6tese de que a melhoranos sintomas do TOC e mediada pelo bloqueio da recaptacao deserotonina. as lSRSs passaram a ser essencialmente tao eficazesquanto a clomipramina. Quatro lSRSs (fluoxetina, fluvoxamina,sertralina e paroxetina) tern indicacoes da FDApara 0 TOC, edois (fluvoxarnina e sertralina) tern indicacao para 0 TOCpediatrico. Urn estudo controlado comparando a clomipramina ea fluoxetina no TOC nao encontrou uma diferenca irnportante naeficacia entre as duas drogas (Pigott et a1., 1990), ernbora a resposta a fluoxetina tenha parecido urn pouco menos robusta que aresposta a clomipramina. Alem disso, considerou-se que afluvoxamina e a clomiprarnina tern eficacia similar no tratamento do TOC (Mundo et al., 2000). Muitos estudos amplos centrolados emergiram na decada de 1990, documentando bern a eficacia de todos os ISRSspara este transtorno. Dernonstrou-se que afluoxetina e superior ao placebo no tratamento do TOC,em dosagens de 20-60 mg/dia, com maior eficacia em dosagens mais altas (Montgomery et al., 1993; Tollefson et a1., 1994). Similarmente, foi demonstrado que a fluoxetina e segura e eficaz notratamento do TOC em criancas (Riddle et a1., 1992).

Tambernencontrou-se, em varies estudos, que a fluvoxarninatern urn efeito antiobsessivonotavel (Goodman et a1.,1989, 1990b;

Inibidores seletivos da recapta{;80 de serotonina

maior efeito da clomipramina comparada com 0 placebo apenasno subgrupo mais deprimido (Marks et a1., 1980), a maioria dosestudos encontrou fortes efeitos antiobsessivos especificos independentemente dos sintomas depressives (Ananth et al., 1981;Clomipramine Collaborative Study Group, 1991; Flament et al.,1985; Insel et al., 1983; Thoren et al., 1980). Estudos controladostarnbem demonstraram que a clomipramina e eficaz no tratamentodo TOC quando outros antidepressivos, como a amitriptilina, anortriptilina, a desipramina e a clorgilina lMAO,nao tiveram efeitoterapeutico (Ananth et al., 1981; lnsel et aI., 1983; Leonard eta1., 1989; Thoren et aI., 1980; Zohar e lnsel, 1987). Tal achadosugere fortemente que a melhora nos sintomas do TOCe mediadapelo bloqueio da recaptacao de serotonina.


Jenike et al., 1990a; Perse et al., 1987), com eficacia cornparavelada clomipramina (Freeman et al., 1994; Koran et al., 1996).Goodman e seu grupo mostraram que a fluvoxamina e superior adesipramina no tratamento do TOe, com 52% dos pacientes exibindo uma melbora clinica marcante independentemente da depressao inicial (Goodman et al., 1990b). A dose diaria requeridae titulada ate urn maximo de 300 mg. A formulacao de liberacaocontrolada da fluvoxamina tambem demonstrou eficacia documentada no TOC (Hollander et al., no prelo, a). Alem disso, aeficacia da fluvoxamina para 0 TOCfoi demonstrada para adolescentes, em doses de 100-300 mg/dia (Apter et al., 1994). Aeficacia deste farmaco no tratamento do TOCpediatrico, dos oito aos17 anos de idade, foi tarnbem confirmada em urn estudomulticentrico usando doses de 50-200 rng/dia. Dos indivfduos doestudo, 420/0responderam bern, tendo side definidos como apresentando uma melbora sintomatica de 25%, e a medicacao foibern tolerada no grupo pediatrico; astenia e insonia foram os efeitos colaterais mais comuns (Riddle et al., 2001).

A sertralina e outro inibidor da recaptacao de serotoninacuja eficacia para 0 TOC foi estabelecida. Embora urn estudoinicial controlado por placebo nao tenha revelado efeito benefico (Jenike et al., 1990b), estudos subseqiientes demonstraramque a sertralina e superior ao placebo, em doses que variam de50 a 200 mg/dia (Chouinard, 1992; Greist et al., 1995a; Kroniget al., 1999). A resposta comecou a aparecer na terce ira semanade tratamento e ja era bastante visivel na oitava semana (Kroniget al., 1999). Similarmente, em urn grande estudo multicentrico,a sertralina em doses de ate 200 mg/dia foi considerada eficazno tratamento do Toe pediatrico em pessoas com 6 a 17 anosde idade. Mais uma vez, a melbora comecou a aparecer em torno da terceira semana, e 42% das criancas mostraram urna melhora significativa ap6s 12 semanas de tratamento. A medicac;ao foi em geral bern tolerada, e os efeitos colaterais mais comuns foram agitacao, insonia, nausea e tremor (March et al.,1998).

Aparoxetina, em doses de 40 mg/dia e 60 mg/dia, demonstrou ser superior ao placebo no TOC.A melhora continua durante urn periodo adicional de seis meses e, ap6s descontinuacaoduplo-cega, as taxas de recidiva sao incrivelmente mais baixoscom a paroxetina do que com 0 placebo (Hollander et al., no


E importante ter em mente que a resposta a medicacao noToe nao e tao drarnatica quanto, por exemplo, na depressaomaior; urn numero consideravel de pacientes mostra uma resposta insignificante ou parcial as medicacoes de prime ira linha.Como uma regra pratica util, e born lembrar que aproximada-

Estrategias de complementaeac

prelo, b). 0 citalopram nao foi tao extensivamente estudado notratamento do Toe em adultos, mas parece ser eficaz. No TOepediatrico, tanto a paroxetina (Rosenberg et al., 1999) quanta 0citalopram (Thomsen, 1997) foram considerados eficazes e seguros em estudos abenos.

Embora a clomipramina pareca ter urna vantagem na eficaciadocumentada para 0 tratamento do Toe em estudos de metanalise, nao foram conduzidas comparacoes sistematicas satisfatorias dos varies inibidores da recaptacao de serotonina, considerando beneffcios e efeitos colaterais. Dada a eficacia similar dessas cinco medicacoes para 0 TOe, urn estudo prospectivo extrernamente amplo teria de ser realizado para demonstrar pequenasmas imponantes diferencas entre as varias medicacoes. Tres estudos de metanalise trataram essas questoes por meio de analisesretrospectivas dos dados de tratamento de estudos passados, eestes corroboraram uma superioridade pequena, porem importante, da clomipramina sobre os ISRSs (Greist et al., 1995b;Piccinelli et al., 1995; Stein et al., 1995). No entanto, a possibilidade da aplicacao clinica desse achado pode ser, na verdade, limitada, porque, na pratica clinica, a tolerancia real ou esperadaas diferentes medicacoes em geral precede pequenas diferencasna eficacia. Os ISRSs sao mais bern tolerados do que a clomipramina pela maioria dos pacientes, devido aos fortes efeitoscolaterais anticolinergicos desta Ultima; por isso, eles se tornaram a primeira linha de tratamento bern estabelecido para 0 Toe.Se os pacientes nao apresentam uma boa resposta a urn estudoadequado de pelo menos dois ISRSs, deve ser realizada complementacao com clomipramina ou substituicao pela mesma; 0 inverso tambem e verdadeiro. Avenlafaxina, IRSN,rambem se mostrou eficaz em pequenos estudos do Toe e do Toe resistente aoISRS (Ravizza et al., 1995).


mente 40-60% dos pacientes com TOC melhoram cerca de 30-600/0com uma droga de primeira linha. Por isso, varias estrategias de combinacao e complementacao sao frequentemente necessarias para se conseguir uma resposta satisfat6ria. Os agentes de complementacao mais comumente usados - infelizmentemuitas vezes sem achados cientificos fortes corroborando suaeficacia - sao buspirona, litio, triptofano, trazodona, clonazepam,risperidona, olanzapina, pindolol, desipramina e inositol. Comoessas estrategias de complementacao passaram a ser mais rigorosamente testadas nos ultimos anos, muitas dessas drogas, comexcecao dos atfpicos risperidona ou olanzapina, nao parecemtao promissoras quanto se imaginou incialmente. AMm disso,dadas as opcoes de tratarnento relativamente limitadas, e melhorque tais estrategias sejam seguidas sequencialmente, comecandocom as mais instigantes. Os achados a favor ou contra os variesagentes de cornplementacao para 0TOCestao resumidos a seguir.

Embora um pequeno estudo inicial tenha relatado uma eficacia similar para a clomipramina e para a buspirona administradas isoladamente no tratamento do TOC (Pato et al., 1991), tresoutros estudos nao conseguiram mostrar urn beneficio significativo para a complementacao com buspirona em pacientes tratados com clomipramina (Pigott et al., 1992a), fluoxetina (Gradyet al., 1993) ou fluvoxamina (McDougle et aI., 1993b). Se comprovadas, dosagens mais elevadas de 30-60 mg/dia devern ser 0objetivo. 0 estudo controlado de complementacao dos ISRSscomlftio nao detectou nenhum beneficio (McDougle et at, 1991a;Pigott et al., 1991). Um estudo controlado da trazodona administrada isoladamente no TOC tambern nao rnostrou beneficio emcomparacao com 0 placebo (Pigott et aI., 1992b). Urn estudo cruzado controlado demonstrou que 0 clonazeparn foi eficaz em 40%dos individuos com TOC que nao tinharn sido ajudados pelaclomipramina (Hewlett et al., 1992); 0 clonazepam pode tambern ser util para os niveis de ansiedade rnuito altos frequentemente associados ao TOC.As evidencias em apoio a terapia cornlMAOsao rnuito fracas, apesar de urn relata positivo (Vallejoetal., 1992), possivelrnente com excecao de algurn beneficio proporcionado pela fenelzina para obsessoes de sirnetria (Jenike etal., 1997). Urn estudo controlado da trazodona (Pigott et aI.,1992b) e urn estudo de complementacao controlado da desi-


pramina (Barr et a1., 1997) foram negativos. Em urn pequenoestudo aberto, 10 pacientes com TOCque nao haviam sido ajudados por inibidores da recaptacao de serotonina foram tratadoscom complementacao de inositol, na dosagem de 18 mg/dia,durante seis semanas; somente tres pacientes relataram melhoraclinicamente significativa, deixando 0 inositol como urna opcaode eficada obscura (Seedat e Stein, 1999).

Os antipsicoticos constituem uma classe de medicacao importante que pode ser usada com sucesso para complementar aresposta parcial aos inibidores da recaptacao de serotonin a noTOC.McDougle e colaboradores foram os primeiros a relatar quecerca de 50% dos pacientes com TOC melhoraram perceptivelmente quando a pimozida foi adicionada a fluvoxamina(McDougle et a1., 1990); transtornos de tique ou da personalidade esquizotfpica co-m6rbidos foram preditores de urna boa resposta, confirmando a hip6tese de que 0 sistema dopaminergico podeser desregulado em pelo menos um subgrupo de pacientes comTOC (Goodman et al., 1990a). Os pacientes com TOC que apresentam transtomos de tique co-morbidos podem, na verdade, naoresponder tao bem a monoterapia com ISRS (McDougle et al.,1993a) e parecem responder bem a cornplementacao comhaloperidol (McDougle et al., 1994). Nos ultimos anos, osanripsicoticos atipicos tern recebido uma atencao crescente comouma importante estrategia de complernentacao para 0 TOC, independentemente de tiques ou esquizotipia co-m6rbidos, e essaestrategia e atualmente confirmada por estudos controlados. Arisperidona tem sido usada com sucesso como complementacaoem estudos abertos, com bons resultados para imagens mentaisterriveis, melhores do que para transtornos de tique co-morbidos(Saxena et al., 1996). Em urn estudo aberto de oito semanas, emque 3 mg/dia de risperidona foram adicionados a urn ISRSem 20pacientes com TOCrefratario, todos os pacientes foram descritoscomo exibindo alguma melhora (Pfanner et al., 2000). Um estudo controlado e mais instigante de seis semanas de risperidonaem pacientes refratarios a urn inibidor da recaptacao de serotonin aencontrou uma melhora significativa em metade dos pacientes(McDougle er a1., 2000); tal resposta nao foi associada a presenca ou nao de tiques ou esquizotipia. Quatro pacientes pediatricoscom TOCrefratario tambem foram descritos como tendo respon-


dido a cornplementacao com risperidona (Fitzgerald et al., 1999).A olanzapina parece tao promissora quanta a risperidona. Em urnestudo aberto de complementacao com tres meses de duracaosobre 0 uso da olanzapina em pacientes comToe que nao responderam a fluvoxamina, quase metade dos pacientes mostrou umamelhora notavel (Bogetto et al., 2000). Similarmente, foram observados beneffcios na maloria dos individuos com resposta parciala urn ISRScomplementado abertamente com olanzapina duranteoito semanas (Weisset al., 1999). Emurna amostra de nove pacientes com TOCcuja condicao era refrataria ao tratamento e para osquais tres estudos usando inibidores da recaptacao de serotoninanao comprovaram melhora, tres exibiram pelo menos urna melhora de 30% com oito semanas de complementacao de olanzapinaem dosagens de 2,5-10,0 mg/dia (Koran et al., 2000). Na consideracao dos antipsic6ticos, deve-se levar em conta 0 relata de que 0antipsic6tico atipico clozapina piora 0 Toe quando usado comomonoterapia (Baker et al., 1992; Ghaemi et al., 1995).

Alern dos antipsicoticos, 0 pindolol e 0 unico medicamentoadicional que se comprovou urn agente de complementacao iitilem urn estudo controlado (Dannon et al., 2000). Urn total de 14pacientes com TOC refratario a tratamento, cuja condicao naomelhorou em tres estudos de ISRS, recebeu complementacao deparoxetina com pindolol ou placebo durante seis semanas. Comparado com 0 placebo, 0 pindolol na dosagem de 2,5 mg tresvezes ao dia foi notavelmente superior na reducao dos sintomasdo Toe.

A combinacao da clomipramina com urn ISRS e tarnbemuma estrategia comurnente usada para tratar pacientes cujo TOee refratario ao tratamento, e a combinacao e, em geral, bern tolerada. No entanto, devem ser usadas doses menores de clomipraminado que seria prescrito se tomadas independentemente - e os niveissangiiineos devem ser monitorados - para evitar toxicidade, porque os niveis de clomiprarnina podem se tomar significativamente elevados (Szegedi et al., 1996). Em urn estudo pequeno erandomizado em pacientes com TOC refratario a tratamento, 0citaloprarn combinado com a clomipramina conduziu a uma melhora muito maior do que 0 citalopram administrado isoladamente(Pallanti et al., 1999).


Quando as medicacoes orais nao sao eficazes 0 bastante noToe altamente refratario, outras opcoes podem ser consideradas- incluindo, e claro, as tecnicas cognitivo-comportamentais descritas no Capitulo 7 (se estas ainda nao tiverem sido instiruidas),assim como varias outras intervencoes biol6gicas. A terapiaeletroconvulsiva tambem pode ser considerada em condicoes altamente refratarias, embora sua eficacia seja discutfvel (Maletzkyet al., 1994). A clomipramina intravenosa obteve sucesso em alguns pacientes cujo TOe e refrarario a tratamento comclomipramina oral (Fallon et al., 1992; Warneke, 1985). Em urnestudo controlado mais recente com 54 pacientes com TOe cujacondicao era refrataria a clomipramina oral, a clomipraminaintravenosa provou-se mais eficaz do que 0 placebo intravenoso;58% dos participantes do estudo experimentaram sintomas refratarios menos intensos, e 0 tratamento foi tolerado com seguranca (Fallon et al., 1998). A troca de plasma e a imunoglobulinaintravenosa foram consideradas eficazes na reducao da gravidade dos sintomas em criancas com Toe desencadeado por infect;ao estreptoc6cica (Perlmutter et al., 1999), mas 0 tratamento detroca de plasma nao ajudou criancas cujo Toe nao teve exacerbacoes relacionadas a estreptococos (Nicolson et al., 2000).

Emcasosextremosde TOerefratarioa tratamento empacientesgravemente comprometidos, a neurocirurgia pode ser consideradaEmuma analise retrospectiva completa, Jenike e seu grupo (Jenikeet al., 1991) estimaram que em pelo menos 25-30% dos pacientes a cinguiotornia resultou em uma melhora notavel. Esse indicede resposta foi confirmado em urn estudo de cingulotorniaprospectivo com dois anos de duracao (Baer et al., 1995). UmIndice de resposta comparavel de 38% foi relatado em outro estudo de 10 anos de acompanhamento ap6s cirurgia estereotatica(Hay et al., 1993). As diretrizes para 0 uso de tecnicasneurocirurgicas no tratamento de Toe grave e refratario, incluindo selecao, tratamentos fracassados documentados, indicacoes,contra-indicacoes, beneficios, riscos e planejamento, foram amplamente examinadas em outra publicacao (Mindus e Jenike,

Tratamento do transtornoobsessivo-compulsivo refratario


Embora nao haja preditores definitivos de resposta ao tratamento com medicacao, varies fatores parecem indicar urn prognostico insarisfatorio: idade precoce no infcio da doenca, dura~ao mais prolongada do transtorno, maior frequencia dacompulsao, rituais de limpeza, urn curso cronico, hospitalizacoesanteriores e a presenca de transtomo da personalidade esquiva,borderline ou esquizotfpica (Ackerman et aI., 1994; Baer e Jenike,1992; Baer et al., 1992; Ravizza et al., 1995). Recentemente, urnaavaliacao de 274 pacientes com TOC nao encontrou diferencasem idade, genero, idade no infcio da doenca, duracao da mesmaou subtipos de sintomas entre os indivfduos que responderam enao responderam a medicacao. Os pacientes que responderam amedicacao tiveram urna incidencia mais alta de hist6ria familiarde tiques, inlcio repentino do TOCe urn curso epis6dico da doenca. Os que nao responderam a medicacao tinham uma sintomatologia mais grave, menor insight do seu TOC e transtomoalimentar co-morbido (Hollander et al., 2001).

o TOC tende a ser urna doenca cronica, e muitos pacientesrequerem medicacao a longo prazo para permanecerem bem. Emgeral, a continuacao a longo prazo do tratamento com medicacaomantern urna boa resposta ao tratamento; essa premissa e amplamente confirmada no tratamento clinico e foi validada por urnestudo duplo-cego, com urn ano de duracao, da manutencao desertralina, comdosagens de manutencao de 50-200 mg/dia (Greistet al., 1995c). Em urn esrudo subsequente, os pacientes que mantiverarn sua resposta no esrudo de Greist receberam mais urn anode tratamento de manutencao com sertralina nas mesmas doses

Preditores e curso do tratamento

1992). Urn exame recente de 29 pacientes que sofreram capsulotomia entre 1976 e 1989 no KarolinskaHospital (Estocolmo,Suecia)descobriu que esse procedimento foi aplicado com sucessoem lesaona regiao media do como anterior da capsula intema (Lippitz etal., 1999). A cirurgia com bisturi gama e a estimulacao cerebralprofunda estao sendo atualmente estudadas no TOC.Mais recentemente, foi experimentada estimulacao magnetica transcranianano TOC e parece ser promissora, mas requer mais estudo(Greenberg et al., 1997).


Kolb e colaboradores trataram 12 veteranos da Guerra doVietna com TEPT em urn estudo aberto do beta-bloqueadorpropranolol durante urn periodo de seis meses (Kolbet al., 1984).A dosagem variou de 120 mg/dia a 160 mg/dia. Dos partidpantes do estudo, 11 relataram mudancas positivas na auto-avalia~ao no final do periodo de seis meses, incluindo menos ataquesexplosivos, menos pesadelos, melhora do sono e uma reducaonos pensamentos intrusivos, no estado de alerta excessivo e nas

Bloqueadores adrem!rgicos

Varies agentes psicofarmacol6gicos diferentes foram usadosno tratamento do transtorno de estresse pos-traumarico (TEPT),sendo descritos na literatura como relatos de caso, ensaios clinicos abertos e estudos controlados. Esses agentes estao apresentados a seguir e resumidos na Tabela 6.5. Nos tiltimos anos, os ISRSse outros agentes serotoninergicos emergiram como 0 tratamentofarmacol6gico de primeira linha do TEPT.


e, nesse perfodo, mantiveram seus ganhos ou ate melhoraramurn pouco (Rasmussen et al., 1997). Inversamente, em urn estudode descontinuacao duplo-cego de pacientes comToe que se derambern tomando domipramina durante urn ano, 90%pioraram substancialmente no periodo de sete semanas, quando a medicacaofoi descontinuada (Pato et al., 1988). A mesma taxa de recidivade 90% foi encontrado em urn grupo de adolescentes com Toequando 0 uso cronico de domipramina foi cegamente substituidapor oito semanas de desipramina (Leonard et al., 1991). Maisuma vez, durante urn ano de acompanhamento, os pacientes queforam aleatoriamente designados para continuar com a fluoxetinaem vez de passarem a tomar placebo tiveram indices muito maisbaixos de recidiva (Romano et al., 2001). Ap6s urn acompanhamento de varies anos, a maioria dos pacientes permaneceu sintomatica e requereu farmacoterapia continuada; em urna minoriasubstancial (20%), a condicao permanece refrataria a regimes detratamento miiltiplos (Leonard et al., 1993) .


(continua)

Outros antidepressivosAntidepressivQSuiciclicos: resultados gerais modestos quando testadosem um delineamento de estudo duple-cegoIMADs: podem ser superiores aos antidepressivos triciclicosespecialmente no que se relere aos sintomas intrusivos

Complementa~aoIndicar;oes gerais: Quando a resposta as op~oes de primeira ltnha nao

sao adequadas e como tratamento adicional de sintomas especilicosdo TEPT ou transtomos co-morbldcs

Medicamentos especfficosClonidina: alguma elicacia demonstrada em tratamento aberto; usadapara pesadelos e flashbacks

Utio: melhora nos sintomas intrusivos e na irritabilidade demonstradaem estudo abertoCarbamazepina: reduz os sintomas intrusives, a raiva e a impulsividadeem tratamento aberto

Acido vetproico: reducao do estado de alerta excessivo e da intrusao,ausencia de torpor, demonstrados em tratamento aberto

Lamotrigina: estudo controlado muito pequeno, alguma eficaciaBuspirona: eficacia em um estudo abertoTriiodotironina: melhora em estudo aberto pequeno, possivelmente viauma resposta antidepressiva

Inibidores seletivos da recapta~ao de serotoninaIndicar;Oesgerais: Tratamento de primeira linha; bem tolerados; dosagem

uma vez ao dia; eflcacla documentada

Medicamentos especificosSertralina: aprovada pela FDA; grandes estudos controladosParoxetina: aprovada pela FDAFluoxetina: grandes estudos controladosFluvoxamina: estudos abertos, eficacla similarCilalopram: estudos abertos, eficacla similar

NefazodonaIndicar;oes gerais: Pr6xima opyao de primeira linha se houver resposta

insuliciente ou intolerancia aos ISRSs; varies estudos abertos, umdeles em pacientes com transtomo refratario a tratamento; nao houveestudos controlados

TABELA 6.5 Tratamento farmacol6gico do transtorno de estressepos-fraurnaflco


Ate urna decada arras, a maioria dos relates sobre a farmacoterapia do TEPTenvolveu 0 uso dos ADTs.Urnestudo retrospectivo

Antidepressivos tricfclicos

reacoes a choques. Outro estudo piloto aberto realizado por essegrupo (Kolb et al., 1984), usando a clonidina, agonista alfanoradrenergico, foi conduzido com nove veteranos da Guerra doVietna com TEPT.Dosagens de clonidina de 0,2-0,4 mg/dia foram administradas durante urn periodo de seis meses. Oito pacientes relataram melhoras em sua capacidade de controlar as emo~6es e reducao dos ataques explosivos. Uma maioria relatou melhora no sono enos pesadelos, na reacao a choques, no estado dealerta excessivo e no pensamento intrusivo, bern como melhorapsicossocial. Esses achados confirmam 0 papel da hiperatividadenoradrenergica na manutencao de sintomas de excitacao autonorna no TEPT.Em uma revisao retrospectiva do tratamento de pacientes cambojanos com TEPT,Kinzie e Leung (1989) verificaram que a maioria dos pacientes se beneficiou da combinacao daclonidina com urn ADT,em oposicao a urn ou outro medicamentotornado isoladamente. Sao necessaries estudos controlados dosbloqueadores adrenergicos no TEPT.

Nota. As cornparaeoes feitas em qualquer secdo sobre medicarnentos especificos referern-se aos medicarnentos apenas daqueJa secao, a menos que exposto de outra forma. FDA= U.S. Food and Drug Administration; lMAO =inibidor da monoaminoxidase; TEPT = transtorno de estresse pos-traumatico; ISRS = inibidor seletivo da recaptacao de serotonina.

Ciproeptadina: relatos de caso de pesadelos reduzidosBupropiona: sem alteracao no TEPT. mas melhora na dspressao

demonstrada em tratamento abertoTrazodona: usada para transtomo do sonoPrazosin: demonstrou mais eficacla que 0 placebo para os sintomas

do TEPT. especialmente para pesadelos e transtorno do sonoBenzodiazepfnicos: transtomo do sonoDifenidramina: transtomo do sono

TABELA 6.5 Tratamento farmacol6gico do transtorno de estressepos-treumanco (continua~o)


Urnestudo inicial dos IMAOsdescreveu cinco pacientes com"neurose de guerra traumatica", nos quais a fenelzina, em doses


realizado por Bleich e colaboradores em 25 pacientes com TEIYrtratados comvaries antidepressivosdiferentes, incluindo os ADTseos 1MA0s,relataram resultados bons ou rnoderados em 67% doscasos (Bleichet al., 1986). A resposta nao foi clararnente relacionada a presenca de sintomas de somatizacao,depressao ou ataques depanico. Os antidepressivos pareceram mais uteis do que os principais tranqililizantes. Eles melhoraram os sintornas intrusivos, masos efeitosgeraismais proeminentes foramalivioda insonia e sedacaogera!.Tambemfoiverificadoque em 70% dos casosos antidepressivos tern um efeito positivo sobre a psicoterapia.

Burstein (1984), ao adrninistrar a imiprarnina em dosagensde 50-350 mg/dia a 10 pacientes com TEPT de inicio recente,observou urna rnelhora significativa em lembrancas intrusivas,transtorno do sono e dos sonhos e rnern6rias intrusivas (flashbacks). Melhora similar nos sintomas intrusivos foi relatada emurn estudo aberto da desiprarnina (Kauffman et al., 1987). Urnefeito positivo da irniprarnina nos terrores notumos pas-traumaticos foi descrito por Marshall (1975).

Posteriormente, foram conduzidos estudos controlados dosADTsno TEPT,mas, em geral, eles nao repetiram 0 sucesso nareducao dos sintomas pos-traumaticos relatado em estudos anteriores. Emurn estudo cruzado duplo-cego com duracao de quatrosernanas sobre a desipramina e 0 placebo em 18 veteranos comTEPT,somente os sintornas depressivos rnelhorararn; a ansiedade, os sintornas intrusivos e a esquiva nao se alteraram com aterapia com desipramina (Reist et al., 1989). Davidson e colaboradores conduziram uma comparacao duplo-cega de quatro a oitosemanas (Davidson et al., 1990) entre arnitriptilina e placebo em46 veteranos com TEPT. Embora a depressao e a ansiedade tenharn dirninuido, a reducao nos sintornas invasivos e de esquivas6 foi aparente em urn subgrupo de pacientes que completaramoito semanas de arnitriptilina, e essa reducao foi minima. No final do estudo, cerca de dois tercos dos pacientes de ambos osgrupos de tratarnento ainda satisfaziam os criterios para 0 TEPT.


Antigamente, muitos estudos abertos com os ISRSs sugeriram que esses medicamentos tiveram pelo menos uma eficaciamodesta para 0 tratamento do TEPT;nos iiltimos anos, os ISRSstomaram-se os medicamentos de escolha para esse transtomo.Varies estudos abertos iniciais da fluoxetina relataram umamarcante melhora nos sintomas do TEPTem uma ampla varied ade de doses (Davidson et al., 1991; McDougleet al., 1991b; Shay,1992). Subsequentemenre, em urn estudo duplo-cego comparando fluoxetina e placebo, a primeira conduziu a uma significativareducao da sintomatologia do TEPT,especialmente dos sintomasde excitacao e torpor (van derKolketal., 1994). Urnestudo abertoinicial da sertralina (Brady et al., 1995) tambem constatou beneffcios para 0 TEPT.A sertralina e atualmente aprovada pela FDApara 0 tratamento do transtorno, ap6s dois grandes estudos controlados terem documentado sua eficacia recentemente. Em urnestudo multicentrico de 12 semanas controlado por placebo, asertralina em doses de 50-200 mg resultou em notaveis beneffcios, que cornecaram a aparecer na segunda semana. 0 fndice deresposta entre os participantes do estudo foi maior que 50%, e amelhora tanto dos sintomas de torpor quanto de excitacao (mas

Inibidores seletivos da recaptacac de serotonina

de 45-75 mg/dia, melhorou os sintornas, incluindo sonhos traumaticos, mem6rias intrusivas (flashbacks), reacoes a choques eacessos de raiva violentos (Hogben e Cornfield, 1981). Ataquesde panico tambem foram descritos em todos os pacientes desseestudo. Efeitos positivos da fenelzina sobre os sintomas pos-traumaticos intrusivos foram relatados em pequenos estudos abertosposteriores (Davidson et al., 1987; van der Kolk, 1983).

Subseqiientemente, urn estudo duplo-cego randomizado comduracao de oito semanas comparou fenelzina (71 mg), imipramina(240 mg) e placebo em 34 veteranos de guerra com TEPT (Franket al., 1988). Os dois antidepressivos resultararn em alguma melhora geral nos sintomas pos-traumaticos dos pacientes, e afenelzina tendeu a ser superior a imipramina. A melhora maismarcante foi a reducao dos sintomas intrusivos em pacientes queestavam tomando fenelzina, com uma media de 60% de reducaona medida da escala de intrusao,


Varies estudos abertos descreveram os beneffcios com 0 tratamento com nefazodona. Urnestudo de 12 semanas usando urna

Outros medicamentos

Em urn pequeno estudo aberto do Iltio no tratamento doTEPT, van der Kolk (1983) relatou melhora nas lembrancasintrusivas e na irritabilidade em mais da metade dos pacientestratados. No entanto, nao houve estudos controlados. Em urn estudo aberto da carbamazepina realizado em 10 pacientes comTEPT,Lipper e seu grupo (Lipper et al., 1986) relataram urnamelhora de moderada a grande nos sintomas intrusivos em setepacientes. Wolfe colaboradores relataram reducao na impulsividade enos acessos de raiva em 10 veteranos de guerra que foramtambern tratados com carbamazepina (Wolf et al., 1988); todosos pacientes tiveram resultados normais em eletroencefalogramas(EEGs). Inicialmente relatou-se que 0 acido valpr6ico reduziu airritabilidade e os acessos de raiva em dois veteranos de guerracom TEPT (Szymanski e Olympia, 1991). Mais recentemente, emurn estudo aberto de 16 pacientes tratados com divalproato des6dio durante oito semanas, foi relatada urna notavel reducaonos sintomas de hiperexcitacao e intrusao, mas nao no torpor(Clark et al., 1999a). Em urn estudo muito pequeno, controladopor placebo, da lamotrigina em doses de ate 500 mg/dia, maispacientes pareceram responder a lamotrigina (Hertzberg et al.,1999), 0 que justifica estudos mais amplos.

Establlizadores do humor e anticonvulsivantes

nao a reexperiencia) foi muito maior do que com 0 placebo (Bradyet al., 2000). Resultados muito similares foram relatados em outro grande estudo da sertralina com urn projeto semelhante(Davidson et al., 2001), com urna taxa de resposta de 60% baseado na analise conservadora da intention to treat. Estudos abertosde outros ISRSs, como a fluvoxamina (De Boer et al., 1992), aparoxetina (Marshall et al., 1998) e 0 citalopram (Seedat et al.,2000, 2001), sugerem eficacia similar no TEPT.A paroxetina foiaprovada pela FDApara 0 uso nesse transtomo.


Verificou-seque a estimulacao magnetics transcraniana tevealguma eficacia transit6ria na reducao dos sintomas basicos do

Outros tratamentos sornatlcos

dose media de 430 mg/dia mostrou melhora em todos os tresgrupos de sintomas em pacientes com TEPTanteriormente refratario a tratamento (Zisook et al., 2000). Um estudo aberto deoito semanas relatou melhoras similares em pacientes com TEPTcronico (Davis et al., 2000), e outro relate encontrou urn indicede resposta de 60% nos participantes que completaram 0 tratamento (Davidson et al., 1998); outro trabalho ainda descreveumelhora em todos os 10 pacientes tratados (Hertzberg et al.,1998). Por Isso, a nefazodona parece muito promissora no tratamento do TEPT,justificando-se urn estudo controlado.

Um pequeno estudo aberto da buspirona relatou que setede oito pacientes experimentaram urna reducao significativa nossintomas do TEPT;nao houve estudos controlados (Duffye Malloy,1994). Em um pequeno estudo aberto, foi relatado que atriiodotironina resultou em urna melhora clfnica significativa emquatro de cinco pacientes com TEPTque s6 responderam parcialmente aos ISRSs; no entanto, permanece obscuro se essa foi ounao urna resposta a urn antidepressive (Agid et al., 2001). Relatou-se que a ciproeptadina produziu urna grande reducao nospesadelos caracteristicos do TEPT (Clark et aL, 1999b; Gupta etaL, 1998). Urn estudo aberto da bupropiona no TEPT relatoumelhora ampla secundaria a reducao da depressao, mas os sintomas do TEPT permaneceram fundamentalmente inalterados(Canive et al., 1998).

Um interessante estudo recente relatou a eficacia do prazosin, urn agonista alfa.-adrenergico centralmente ativo, em comparacao com placebo na reducao dos sintomas do TEPT (Raskindet al., 2002). Especificamente, oito veteranos da Guerra do Viemacom TEPT foram tratados com prazosin em urn estudo cruzadoduplo-cego, controlado por placebo, em urna dose media de 10mg/dia, Todos os oito individuos mostraram melhora de moderada a marcante no TEPTenquanto tomaram prazosin, com urnaeficacia mais pronunciada para os pesadelos e os transtornos dosono.


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Transtornos de Ansiedade !II

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Mesmo depois de a medicacao ter bloqueado os ataques depanico reais, urn subgrupo de pacientes com transtomo de panico permanece cauteloso com referenda a sua independencia eassertividade. Alem do tratamento de apoio e comportamental, apsicoterapia psicodinamica tradicional pode ser util para algunsdesses pacientes. Urn conflito inconsciente importante com relac;aoa separacoes durante a infancia as vezes parece operar empacientes com transtomo de panico, levando a uma reernergenciade sintomas de ansiedade na vida adulta cada vez que uma novaseparacao e imaginada ou ameacada. Alern disso, foi descobertoque 0 transtorno da personalidade co-m6rbido e 0 principalpreditor de continuo desajusramento social em pacientes tratadospara ttanstomo de panico (Noyes et aI., 1990), sugerindo que aterapia psicodinamica pode ser urn tratamento adicional irnportante, pelo menos para alguns pacientes com transtomo de panico.

Infelizmente, ha poucos estudos sistematicos documentando a eficacia da psicoterapia psicodinamica no transtomo de panico. Clinicos com uma orientacao psicodinarnica tendem a concordar que os fatores psicologicos nao parecem ser proeminentesem muitos pacientes com transtorno de panico e enfatizam a lmportancia de se conduzir urna avaliacao psicodinamica para determinar se urn dado paciente pode ou nao se beneficiar de urntratamento psicodinamico (Gabbard, 1990). Alern disso, Cooper(1985) enfatizou que, nos pacientes com urn componente biol6-gicopredorninante para sua doenca, a insistencia no entendimento

Pslcoterapia pslcodlnAmica


TRATAMENTOS PSICOTERAplCOS

Apesar do tratamento adequado dos ataques de panico commedicacao, a esquiva f6bica pode ainda perdurar, e a psicoterapia de apoio e a educacao sobre a doenca sao necessarias paraestimular 0 paciente a enfrentar a situacao f6bica. Os pacientespara os quais as intervencoes de apoio nao sao eficazes podemprecisar de psicoterapia adicional - dinarnica ou cognitive-comportamental. 0 encorajamento de outros pacientes com condi-

Psicoterapia de apoio

dinarnico e na responsabilidade pelos pr6prios sintomas pode ser,a longo prazo, nao somente imitil, mas potencialmente prejudicial,conduzindo a mais danos a auto-estima e ao fortalecimento dedefesas masoquistas. No entanto, tambem esta claro que ha relatos de casos de pacientes que foram tratados de panico com sucesso com terapia psicodinamica ou psicanalise.

Urn estudo controlado recente mostrou que urn curso de 15sessoes de psicoterapia dinamica breve combinadas com urn tratamento medicamentoso inicial (clomipramina) conduziu a taxasde recidiva muito menores ate nove meses ap6s a medicacao tersido gradualmente retirada (Wiborg e Dahl, 1996). Mais recentemente, urn ensaio aberto com psicoterapia psicodinamica comomonoterapia em transtorno de panico docurnentou clara eficadapara esta modalidade, pelo menos na amostra selecionada,enfatizando a necessidade de mais estudos controlados (Milrodet al., 2000). 0 estudo incluiu 14 pacientes com transtomo depanico que foram tratados durante 12 semanas apenas com psicoterapia psicodinfunicaduas vezes por sernana; os pacientes mostraram urna notavel melhora no panico, na ansiedade, na depressaoe no comprometimento geral no final das 12 semanas enos seismeses de acompanhamento.

A farmacoterapia nao e, de modo algum, incompativel como tratamento comportamental ou psicodinamico para pacientescom transtorno de panico. A nocao de que reduzir os sintomas detranstorno de ansiedade commedicacao ira perturbar urna psicoterapia bern-sucedida e ultrapassada e extremamente dogmatica.Naverdade, 0 que em geral acontece e que a psicoterapia bem-sucedida nao pode ocorrer ate que os aspectosmais debilitadores dessassindromes tenham sido farmacologicamente eliminados.


Nos iiltimos anos, 0 interesse nas terapias cognitiva e comportamental para 0 transtorno de panico aumentou muito, e elasse tornaram firmemente estabelecidas como opcces de tratamento de primeira linha para esse transtorno. Durante muito tempo,os tratamentos concentraram-se na esquiva f6bica, mas mais recentemente tecnicas eficazes foram desenvolvidas e se mostraram eficientes para os ataques de panico per se. Com relacao aocomponente agoraf6bico que pode estar presente no transtornode panico, ha muito ja foi deterrninado que a exposicao situacionaleo tratamento mais eficaz (Agras et al., 1968). Esse tratamentoenvolve ensinar os pacientes a gradualmente se exporem as situar;6es da vida real que eles tern evitado, comecando com as queprovocam menos ansiedade e progredindo para situacoes cadavez mais desafiadoras. Essa exposicao sistematica gradual conduz a uma melhora marcante da esquiva f6bica na maioria dospacientes, embora em geral 0 tratamento dos ataques de panicotambern deva ser considerado para se conseguir os melhores resultados.

As principais tecnicas comportamentais para 0 tratamentodos ataques de panico per se sao 0 retreinarnento da respiracaopara controlar tanto a hiperventilacao aguda quanta a hiperventilacao cronica; a exposicao a sinais sornaticos, em geral envolvenda uma hierarquia de exposicao a situacoes ternidas por meiode exercicios com situacoes imaginadas e exercfcios comportamentais; e 0 treinamento do relaxamento. 0 pacote de tratamento abrangente para 0 transtorno de panico que foi desenvolvidopor Barlowe colaboradores e fundamental mente comportamental e e chamado de tratamento de controle do ptmico (Barlow etaI., 1989). Ele combina exposicao interoceptiva para tratar osataques, exposicao situacional para tratar a esquiva e elementosde educacao e reestrururacao cognitiva. No estudo controladooriginal do tratamento de controle do panico, mais de 80% dosparticipantes tratados apenas para 0 controle do panico ficaramlivres do mesmo ap6s 12 sess6es semanais, e a adicao de urn com-

Terapia cognitiva e comportamental

r;6es sirnilares e freqiientemente muito proveitoso, e 0 tratamento de grupo pode ser muito iitil nesse aspecto.


ponente de relaxamento muscular pareceu acrescentar muitopouco ao sucesso do tratamento; 0 usa apenas do relaxamentonao foi significativamente melbor do que a condicao de controle(placebo) de lista de espera (Barlow et al., 1989). E digno denota que mais de 80% dos participantes do estudo que receberam tratamento de controle do panico permaneceram livres dopanico em urn acompanhamento de dois anos; mais uma vez, 0relaxamento sozinho ou como suplemento ao tratamento de controle do panico nao pareceu ser iitil, podendo ate ser prejudicial(Craske et al., 1991). 0 tratamento de controle do panico tambern foi bem-sucedido quando aplicado em um formate de grupo,com achados similares: mais de 80% dos pacientes ficaram livresdo panico ap6s oito sessoes semanais (Telch et al., 1993).

o tratamento cognitive dos ataques de panico concentrouse na reestruturacao cognitiva mais intensiva, que permite ao paciente aprender urna interpretacao mais benigna, com menos sensacao de catastrofe, sentimentos desagradaveis e sensacoes fisicas associadas aos ataques (Beck et al., 1985; Clark, 1988). Astecnicas cognitivas podem ser administradas em varias combina~oes e parecem ser, em geral, bastante eficazes no tratamento dotranstorno (Salkovskis, 1986; Sokol et al., 1989). Em urn estudo,rnais de 70% dos pacientes tratados durante oito semanas comterapia cognitiva focalizada para 0 transtorno de panico ficaramlivres do panico, em comparacao com 25% no grupo da terapiade apoio. Ap6s urn ana de acompanhamento, quase 90% dos pacientes que receberam terapia cognitiva permaneciam livres dopanico (Beck et al., 1992). A visao cognitiva extrema e a de queos ataques de panico consistem de sensacoes fisicas normais (porexemplo, palpitacoes, leve tonteira) as quais os pacientes comtranstomo de panico reagem excessivamente com cognicoes catastr6ficas. Uma visao intermediaria e a de que os pacientes comtranstomo de panico tern sensacoes fisicas extrernas, como ataques de taquicardia, mas podem se ajudar muito trocando suainterpretacao do evento de "Voumorrer de ataque cardiaco!" para"Ca estao de volta meus sintomas cardfacos". A reestruturacaocognitiva benigna atua no sentido de bloquear uma escalada dossintomas fisicos, referidos como 0 medo do medo (Goldstein eChambless, 1978), ate ataques completos. Esse modele recebeu


Exposiyao interoceptiva (para os sintomas somaucos de ataques de panico)Exposiyao situacional (aos ambientes que sao fobicamente evitados)Heestruturacao cognitivaRetreinamento da respiracaoTreinamento do relaxamento aplicado

TABELA 7.1 Abordagens cognitivas e comportamentais para 0 tratamentodo transtorno de panico

A pesquisa na psicoterapia do transtomo de ansiedade generalizada (TAG)nao foi tao extensiva quanto a realizada paraoutros transtornos de ansiedade. Alern disso, existem muitos estudos que mostram claramente que varias psicoterapias sao uteisno tratamento do TAG.As abordagens cognitivas e comportamentais para tratar 0 TAGestao relacionadas na Tabela 7.2. Dado 0perfil cognitive anteriormente descrito do TAG(ver 0 Capitulo 5,"Teorias PsicoI6gicas"),varies aspectos do transtorno podem servir como foco das intervencoes psicoterapeuticas, Estes incluem


validacao experimental: Sanderson e colaboradores (1989) provocaram ataques de panico em pacientes com transtorno de panico com inalacao de dioxide de carbono; verificou-se que, quandoos pacientes tinham uma ilusao de controle sobre a mistura inalada, experimentavam ataques em menor mimero e gravidade etinham menos cognicoes catastr6ficas.Os achados foram urn poucoinconsistentes sobre se 0 relaxamento aplicado e igualmente eficaz ou inferior a terapia cognitivo-comportamental (Tee) no controle dos ataques de panico (Arntz e van den Hout, 1996; Ost eWestling, 1995).

As abordagens cognitivas e comportamentais para 0 tratamento do transtorno de panico esrao resumidas na Tabela 7.1.Na verdade, elementos de ambas as abordagens sao comurnentecombinados para urn bom resultado .

Transtornos de Ansiedade 'll1

a tendencia aumentada para perceber a ameaca; a expectativa deque ocorram resultados catastroficos mesmo que com pouca probabilidade; a resolucao deficiente dos problemas, espedalmentediante de arnbivalencia ou ambigilidade; a preocupacao caracteristica fundamental e os sintomas fisicos de ansiedade. Varios tratamentos foram desenvolvidos para 0 TAG,incluindo reestruturacao cognitiva; manejo comportamental da ansiedade, como teenicas de relaxamento e respiracao; terapia de exposicao, com ousem urn componente cognitive e tratamento psicodinamico.

ATCCe superior a terapia geral nao-direcionada ou de apoiono tratamento do TAG(Chambless e Gillis, 1993) e possivelmente superior a terapia comportamental isolada (Borkovece Costello,1993). Segundo alguns estudos (Butler et al., 1991), mas naooutros COste Breitholtz, 2000), a terapia cognitiva isolada podeter uma vantagem sobre a terapia comportamental isolada. Emurn estudo que comparou quatro condicoes - terapia comportamental isolada, terapia cognitiva isolada, TCC e urn grupo-controle de lista de espera -, todos os tres tratamentos ativos foramsirnilarmente eficazes e superiores a condicao-controle duranteurn periodo de acompanhamento de ate dois anos. No entanto, 0grupo de TCCcombinado teve urna taxa de abandono muito menor que os outros grupos (Barlow et al., 1992). Outre estudorandomizado comparou 0 manejo cognitive, analftico e comportamental no tratamento de pacientes com TAG(Durham et al.,1994). Aterapia cognitiva emergiu como superior, com uma levevantagem sobre 0 manejo comportamental isolado e significativamente melhor do que 0 tratamento analftico. 0 biofeedback eurn outro tratamento que pode ter alguma eficacia para 0 TAG(Rice et al., 1993).

Exposi~aoReeslrulura~ao cognilivaRelreinamenlo da resplraeaoTreinamenlo do relaxamenlo aplicado

TABELA 7.2 Abordagens cognitivas e comportamentais para 0 tratamentodo transtorno de ansiedade generalizada


Heestruturacao cognitivaExposiyao (imaginada e/ou ao vivo)Treinamento das habilidades sociais (modelagem, ensaio, role-playing,pratlca)

TABELA 7.3 Abordagens cognitivas e comportamentais para 0 tratamentoda lobia social

As tres principais tecnicas cognitivo-comportamentais saousadas com muita eficacia no tratamento da fobia social: exposic;ao, reestruturacao cognitiva e treinamento das habilidades sociais (Tabela 7.3). 0 tratamento da exposicao envolve exposicaoimaginaria ou ao vivo a situacoes de desempenho e a situacoessociais especificas temidas. Embora os pacientes com niveis muito elevados de ansiedade social possam precisar cornecar comuma exposicao imaginada ate que seja atingido um certo grau dehabituacao, os resultados terapeuticos s6 sao alcancados quandoa exposicao ao vivo e realizada em situacoes temidas da vida real.o treinamento das habilidades sociais emprega modelagem, ensaio, role-playing e pratica designada para ajudar as pessoas aaprenderem os comportamentos adequados e a reduzirem suaansiedade em situacoes sociais, com uma expectativa de que, conseguindo isso, elas terao reacoes mais positivas por parte dos outros. Esse tipo de treinamento nao e necessario para todas as pessoas com fobia social; e mais aplicavel aquelas que tern deficitsreais na interacao social, acima e alern da sua ansiedade ou dasua esquiva de situacoes sociais. A reestruturacao cognitiva concentra-se em auroconceitos desfavoraveis, no medo de avaliacaonegativa por parte de outros e na atribuicao de resultados positivos ao acaso ou as circunstancias, e dos resultados negativos assuas pr6prias falhas. A reestruturacao cognitiva consiste de vanas lic;6espara casa: identificar os pensamentos negativos, avaliarsua precisao e reestrutura-los de uma maneira mais realista.

Terapia cognitiva e comportamental

• FOBIA SOCIAL


Os resultados de estudos anteriores sobre tratamentos comportamentais para a fobia social eram diffceis de avaliar devidoas amostras heterogeneas de pacientes com fobia, a falta de definicoes operacionais do transtomo e de escalas de melhora e aapresentacao de dados de resultados em termos dos escores medios de mudanca, em vez do nivel de funcionamento alcancado,No entanto, mais ou menos na ultima decada, a TCCpara a fobiasocial teve urn grande desenvolvimento e atraiu bastante aten.,;ao, foram delineadas estrategias e abordagens de tratamentodetalhadas, e emergiram estudos sisternaticos mais completos empopulacoes clinicas bern definidas.

Estudos recentes mostram que a exposicao, a reestrutura.,;aocognitiva e 0 treinamento das habilidades sociais podem sermuito benefices para pacientes com fobia social. Alern disso, essas tecnicas parecem superiores a terapia de apoio nao-especffica, como foi mostrado em urn estudo controlado randomizadocomparando terapia de apoio com TCCindividual inicial, seguidade urn treinamento em grupo das habilidades sociais (Cottraux etal., 2000). 0 sucesso da TCCparece ser mediado, pelo menos emparte, por uma reducao na atencao autocentrada (Woody et al.,1997). As tentativas de correlacionar os sintomas (por exemplo,deficits nas habilidades sociais, ansiedade f6bica, esquiva) comseus tratamentos comprovados (treinamento das habilidades sociais, exposicao) nem sempre foram frutfferas (Wlazlo et aI.,1990). Heimberg e colaboradores (1990) compararam a TCCdegrupo com wna intervencao-controle confiavel, ou seja, 0 apoioeducacional em pacientes com fobia social segundo os criteriosdo DSM-Ill (American Psychiatric Association, 1980); os pacientes de ambos os grupos melhoraram, mas 0 grupo da TCCexibiumaior melhora, especialmente segundo a auto-avaliacao dos pacientes. Finalmente, sugeriu-se que os fatores cognitivos podemser de maior importancia na fobia social do que em outras condi.,;6esde ansiedade ou fobia, e, por isso, a reestruturacao cognitivapode ser um componente necessario para maximizar os ganhosde tratamento. Mattick e colaboradores (1989) relataram que 0tratamento combinado foi superior a exposicao ou a reestrutura~ao cognitiva isoladas na fobia social; a reestruturacao cognitivaisolada foi inferior a exposicao isolada na reducao do comportamento esquivo, mas esta Ultimanao alterou a autopercepcao e aatitude.


Nos iiltimos anos, 0 usa bem-sucedido de medicacao e tratamentos cornportamentais resultou numa certa desaprovacao daterapia psicodinfunicapara as fobias (Gabbard, 1990). No entanto,para aqueles pacientes cujos conflitos subjacentes associados aansiedade f6bica e a esquiva podem ser identificados pelo clfnicoese prestam a urna exploracao criteriosa, a terapia psicodinfunicapode ser benefica.Urnobjetivo da terapia psicodinamica seria descobrir e trabalhar os conflitos edipianos que podem comprometera habilidade dopaciente para 0 sucessosocial,ou asrelacoes objetaisenvolvendo inrrojecoes ou identificacoes importantes e dificeiscomoutras pessoas com fobia social que podem ser encobrir a propriafobia social do paciente. Alemdisso,urna abordagem psicodinfunicapode ser valiosa no entendimento e na resolucao das ramificacoesinterpessoais secundarias, em que os pacientes f6bicos e seus parceiros sao frequentemente surpreendidos, as quais podem operarcomo resistencias para a implementacao bem-sucedida da medicac;aoou de tratamentos comportamentais (Gabbard, 1990). Em urnestudo recente de psicoterapia interpessoal adaptada a fobia social, sete de nove pacientes tratados abertamente durante 14 semanas mostraram notavel melhora (Lipsitzet al., 1999) - sugerindo que essa modalidade tambem merece mais estudo.

Outras psicoterapias

Embora seja mais diffcil avaliar 0 resultado a longo prazo,os estudos sugerem que a TCCconduz a ganhos mais duradouros(Turner et al., 1995) e, por isso, pode ser de particular importancia nesse transtomo, que tende a ter urn curso cronico e frequentemente dura a vida toda. Nesse ponto, parece que a exposicaoao vivo e urn componente fundamental da terapia e que a introducao da reestruturacao cognitiva em algum ponto do tratamento contribui para ganhos adicionais e para sua manutencao a longo prazo. A fobia social e urn transtorno que freqiienternente seinicia nos primeiros anos de vida; e encorajador saber que, paraas criancas na fase de pre-puberdade, tanto a terapia comportamental - consistindo no treinamento das habilidades sociais e emtecnicas de reducao da ansiedade (Beidel et al., 2000) - quanta aTCC,individual ou com os pais (Spence et al., 2000), foram comprovadas de extrema eficacia em estudos controlados.


Os tratamentos comportamentais do transtorno obsessivocompulsivo (TOC)envolvem dois componentes separados: 1) pro-

Terapia comportamental


A terapia comportamental amplamente usada para a fobiaespedfica e a exposicao. 0 problema esta em convencer 0 paciente de que vale a pena tentar a exposicao, e de que esta sera benefica. Os tratamentos de exposicao podem ser divididos em doisgrupos, dependendo de a exposicao a objetos f6bicos ser in vivoou na imagina{:iio.Aexposicao in vivo envolve 0 paciente entrarem contato com 0 estimulo f6bico na vida real. As tecnicas de usoda imaginacao confrontam 0 estfmulo f6bico por meio das descri~6es do terapeuta e da imaginacao do paciente.

o metodo da exposicao, tanto nas tecnicas in vivo quantocom 0 uso da imaginacao, pode ser gradual ou nao-gradual. Aexposicao gradual usa uma hierarquia de eventos que provocamansiedade, estendendo-se do menos estressante para 0 maisestressante. 0 paciente comeca com 0 evento menos estressantee gradualmente progride na hierarquia. A exposicao nao-gradualcomeca com 0 paciente enfrentando os itens mais estressantes dahierarquia.

Muitas tecnicas de exposicao tern sido usadas tanto individualmente quanto em grupo. (Em grupo, 0 exemplo e 0 encorajamento dos outros membros sao particularmente uteis na persuasaodo paciente a reentrar na situacao f6bica.) As tecnicas de exposi~ao incluem dessensibilizacao sistematica, inundacao na imaginacao, exposicao in vivo por tempo prolongado, modelagem comportamental e prarica de reforco.

Os estudos realizados ate agora nao mostraram conclusivamente que qualquer tecnica de exposicao seja superior as outrastecnicas, ou que seja especificamente indicada para determinados subtipos de fobia. Para pacientes cujos sintomas f6bicos incluem ataques de panico, pode ser tambem indicada medicacaoantipanico .

• FOBIA ESPECfFICA: TERAPIA COMPORTAMENTAL


cedimentos de exposicao que visam reduzir a ansiedade associada a obsessoes ou enfrentamento de medos obsessivos; e 2) teenicas de prevencao de resposta que visam reduzir a frequencia derituais ou de pensamentos obsessivos. As tecnicas de exposicaovariam desde dessensibilizacao sistematica com breve exposicaona irnaginacao ate a inundacao, em que a exposicao prolongadaa estfmulos evocativos de rituais da vida real causa urn profundodesconforto. As tecnicas de exposicao visam fundamentalmentereduzir 0 desconforto associado com a provocacao dos estimulospor meio da habiruacao. Na terapia de exposicao, 0 paciente recebe lit;oesde casa que devem ser realizadas, e ele pode requererassistencia dos membros da familia ou do terapeuta, via visitasdomiciliares, para conseguir a exposicao em casa. A prevencaode resposta envolve colocar os pacientes diante dos estfmulos temidos (por exemplo, sujeira, produtos quimicos) sem lavar asmaos excessivamente, ou tolerar a diivida (por exemplo, "Seraque a porta esta realmente trancada?") sem excesso de verificac;ao.0 trabalho inicial pode envolver 0 adiamento do desempenho de urn ritual, mas 0 paciente trabalha fundamentalmentepara conseguir resistir as compulsoes. A educacao e 0 apoio dosmembros da familia e crucial para 0 sucesso da terapia comportamental, porque a disfuncao familiar e muito prevalente e a maioria dos pais ou conjuges se acomoda ou e envolvida nos rituaisdos pacientes, possivelmente como uma maneira de reduzir aansiedade ou a raiva que estes podem dirigir aos membros dafamilia (Calvocoressi et al., 1995; Shafran et ai., 1996).

Em geral, ha concordancia em que as tecnicas comportamentais combinadas (isto e, exposicao com prevencao de resposta) produzem a maior melhora. E tambern geralmente relatadoque os pacientes que sofrem fundamentalmente de obsessoes etern poucos rituais sao os que pior respondem ao tratamento comportamental, embora algumas tecnicas comportamentais para asobsessoes possam ser promissoras (SalkovskiseWestbrook, 1989).Relatou-se que 0 usa de tecnicas combinadas de exposicao in vivoe prevencao de resposta provocou melhora significativa em ate75% dos pacientes que usam rituais e que desejaram e conseguiram realizar 0 tratarnento arduo (Marks et al., 1975). Foi tambern relatado que a adicao da exposicao na imaglnacao a exposic;aoao vivo e a prevencao de resposta ajuda a manter os ganhosdo tratarnento, talvez moderando medos obsessivos de catastro-


fes futuras (Steketee et al., 1982). Foa e seu grupo (Foa er al.,1984) compararam sistematicamente a exposicao in vivo, a prevencao de resposta e a combinacao dos dois tratamentos. Os pacientes dos tres grupos melhoraram, mas 0 tratamento combinado foi superior na reducao da ansiedade, dos rituais e do comprometimento geral. Aqueles que responderam clinicamente (definidos como os pacientes que mostraram pelo menos 30% de meIhora com 0 tratamento) estavam assim distribuidos: 33% dospacientes do grupo de prevencao de resposta, 55% daqueles tratados apenas pela exposicao e 90% dos que receberam tratamento cornbinado. E interessante notar que 0 mesmo estudo verificouque a maioria dos pacientes com TOe tratados com sucesso comterapia comportamental apresentou recidiva no acompanhamento, sugerindo que, assim como acontece com a medicacao, podeser necessario urn tratamento de manutencao comportamentalde longo prazo. Os preditores de urn resultado deficiente do tratamento componamental do Toe incluem depressao inicial, gravidade inicial do Toe, duracao mais prolongada do transtomo emenor motivacao para 0 tratamento (Keijsers et al., 1994). A exposicao e a prevencao de resposta tambern foram usadas comsucesso para tratar criancas e adolescentes com TOe, e foi relatada uma melhora de pelo menos 50% na grande maioria dos indivfduos do estudo (Franklin et al., 1998). Urn programa de manutencao pode ser extremamente eficaz para ajudar os pacientes amanter seus beneficios da Tee ap6s varies anos de acompanhamente (Marks, 1997; McKay,1997). Tambern e de interesse aquestao do grau em que os resultados dos estudos controlados deterapia comportamental- em que sao envolvidos individuos altamente selecionados - podem ser generalizados para amostras comunitarias mais amplas. Urn estudo recente investigou essa questao imponante e descobriu urn sucesso comparavel na terapia deexposicao e de prevencao de resposta realizada em urn ambulatorio com service remunerado (Franklin et al., 2000).

Ainda nao se sabe bern como as tecnicas comportarnentaisse comparam as medicacoes no tratamento do Toe. Marks e colaboradores relataram que a exposicao autocontrolada constituio componente de tratamento mais poderoso (Marks et aI., 1988).No entanto, as doses de clomipramina administradas nesse estudo foram muito baixas (isto e, 125-150 rng), e a exposicao auxiliada pelo terapeuta foi breve e instituida mais tarde no tratamen-


ExposiCiio gradual (na imaginaciio e/ou in vivo)InundaciioPrevenciio de respostaReestruturac;:iiocognitiva

TABELA 7.4 Abordagens cognitivas e comportamentais para 0 tratamentodo transtorno obsessivo-compulsivo

Os pacientes com TOC frequentemente tern sintomas queparecern carregados de simbolismo inconsciente e significado di-

Outras psicoterapias

Terapia cognitiva

A terapia cognitiva tarnbem foi defendida no tratamento doTOC, concentrando-se na reformulacao cognitiva de temas relacionados a percepcao do perigo, avaliacao de uma catastrofe,expectativas sobre a ansiedade e suas consequencias, responsabiIidade excessiva, fusao do pensamento com a ac;aoe inferenciasil6gicas (Freeston et aI., 1996; O'Connor e Robillard, 1996;Rachman et al., 1995; vanOppen e Arntz, 1994). Uma revisao de15 estudos abertos e controlados de terapia cognitiva para 0 TOCmostrou pouca evidencia geral de melhora quando a terapia cognitiva foi adicionada a tecnicas farmacol6gicas e comportamentais existentes (James e Blackburn, 1995). No entanto, urn estudo controlado mostrou que a terapia cognitiva tern eficiencia similar a da exposicao e da prevencao de resposta no tratarnentodo TOC (vanOppen et al., 1995).

to. Em urn estudo comparando 0 tratamento cornportamental como tratamento com clomipramina para criancas com TOC, ambosforam igualmente uteis, sugerindo que opcoes nao-farmacologicaspodem ser uma boa opcao de primeira linha na populacao maisjovem, em uma tentativa inicial de evitar medicacao (de Haan etat, 1998).

As abordagens cognitivas e comportamentais para tratar 0TOC estao resumidas na Tabela 7.4.


Em geral, ha concordancia de que alguma forma de psicoterapia e necessaria no tratamento do transtorno de estresse p6straumatico (TEPT).A intervencao na crise, que ocorre logo ap6so evento traumatico, e eficaz na reducao da angustia imediata -possivelmente evitando reacoes cronicas ou postergadas - e, se areacao pato16gica for ainda experimentada, pode permitir urnaintervencao mais breve. A psicoterapia dinarnica breve foi defen-

Principios pslccterapeutlcos gerais


narnico. No entanto, 0 TOe tern, em geral, se mostrado refratarioa psicoterapias de orientacao psicanalitica - assim como a psicoterapias vagamente estruturadas, nao-direcionadas e explorat6rias-, e estas foram em grande parte abandonadas como modalidades para 0 tratamento do Toe. Em contraste com sua falta deeficacia no tratamento de Toe cronico, a psicoterapia dinamicapode ser iitil para lidar com casos agudos e de sintomas limitadosem pacientes que estao psicologicamente dispostos e motivadospara explorar seus conflitos. E tambern eficaz para lidar com tracos de perfeccionismo de carater obsessive, hesitacao, procrastinacao e indecisao (Salzman, 1985). Alern disso, a psicoterapiadinarnica pode ser util para trabalhar aspectos da personalidadeque alimentam e exacerbam os sintomas do Toe ou que afetam 0funcionamento interpessoal mais amplo, acima e alern dos sintomas do Toe per se. No entanto, nao ha dados clinicos controlados disponfveis corroborando essas impress6es clinicas.

Os pacientes com TOe necessitam de tratamento de apoio,mesmo que estejam usando terapia farmacol6gica ou comportamental. Devido a sua tendencia a diividas excessivas, esses pacientes podem requerer muita seguranca durante a fase inicial dotratamento. Foi relatado que uma terapia de apoio mais intensiva, que encorage 0 indivfduo a assumir riscos, ajuda os pacientescom Toe a conviver com sua ansiedade, assim como a ter urnenfoque no presente (Salzman, 1985).Alemdisso, grupos de apoioeducacionais para os pacientes com Toe e suas farnflias tern sidodescritos como extremamente bem-sucedidos na ajuda ao tratamento desses pacientes (Black e Blum, 1992;Tynes et al., 1992).


dida tanto como urn procedimento de tratamento imediato quanto como urna maneira de evitar transtorno cronico, Nessa psicoterapia, 0 terapeuta precisa estabelecer uma alianca que permitaao paciente trabalhar suas reacoes.

A literatura tern sugerido que pessoas com hist6ria de relac;oesiniciais rompidas ou abuso, que foram traurnatizadas no inicio de suas vidas, tern urna probabilidade maior de desenvolverTEPTdo que aquelas com urn passado mais estavel, A ocorrenciade trauma psfquico no passado de uma pessoa pode predispo-lapsico16gicae biologicamente a reagir de forma excessiva e inadequada a experiencias e a afetos intensos (Herman et al., 1989;Krystal, 1968; van der Kolk, 1987b). Por isso, tentar modificarconflitos preexistentes, dificuldades desenvolvimentais e estilosdefensivos que tornam a pessoa especialmente vulneravel a sertraumatizada por determinadas experiencias e fundamental parao tratamento das sindromes traumaticas,

o modelo de tratamento orientado para a fase sugerido porHorowitz e colaboradores (1976) defende urn equilfbrio entre asintervencoes de apoio iniciais para minimizar 0 estado traumatico e uma "elaboracao" cada vez mais agressiva nos estagios posteriores do tratamento. Estabelecer urn relacionamento seguro ecomunicativo, reavaliar 0 evento traumatico, examinar 0 modelointerno do self e do mundo do paciente e trabalhar com areexperiencia da perda ativada pelo luto sao questoes terapeuticas importantes no tratamento do TEPT. Herman e seu grupo(Herman et al., 1989) enfatizaram a importancia de se validar asexperiencias traumaticas do paciente como uma precondicao paraa reparacao da auto-identidade danificada.

Embry (1990) delineou sete parametres principais para apsicoterapia eficaz em veteranos de guerra com TEPTcronico: 1)construcao inicial de comunicacao, 2) estabelecimento de limitese confrontacao com apoio, 3) exemplo afetivo, 4) desconcentracaono estresse e concentracao nos eventos da vida atual, 5) sensibilidade para as questoes de transferencia e contratransferencia, 6)percepcao de ganho secundario e 7) manutencao de uma atitudede tratamento positiva.

A psicoterapia de grupo tambem pode servir como urn importante tratamento auxiliar ou como 0modo de tratamento principal de pacientes traurnatizados (van der Kolk, 1987a). Devidoas experiencias passadas, esses pacientes sao freqiientemenre

Transtornos de Ansiedade Zf1

Varias tecnicas cognitivas e comportamentais tern conquistado popularidade e validacao crescentes no tratamento do TEPT.As pessoas envolvidas em eventos traumaticos frequentementedesenvolvem fobias ou ansiedade f6bica relacionadas ou associadas a essas situacoes. 'Iem-se verificado que, quando uma ansiedade f6bica ou uma esquiva sao associados ao TEPT, a dessensibilizacao sistematica ou exposicao gradual e eficaz. Essa abordagem e baseada no principio de que, quando os pacientes saogradualmente expostos a urn estfmulo f6bico ou provocador deansiedade, eles vao se tornar habituados ou descondicionadosem relacao ao estimulo. Varia¢es desse tratarnento incluem 0 uscde tecnicas na imaginacao (isto e, dessensibiltzacao na imagina~ao) e exposicao a situacoes da vida real (isto e, dessensibilizacaoin vivo). A exposicao prolongada (ou inundacao), se tolerada porurn paciente, pode tambem ser util; ela ja se mostrou bem-sucedida no tratamento de urngrupo de veteranos da Guerra do Vietna(Fairbank e Keane, 1982).

As tecnicas de relaxamento produzem os resultados fisiologicos benefices de reduzir a tensao motora e os efeitos da atividade do sistema nervoso autonomo - resultados que podem ser particularmente eficazes no TEPT.A tecnica de relaxamento muscular progressivo envolve contrair e relaxar varies grupos de musculos para induzir a reacao de relaxamento. Tal reacao e uti}parasintomas de excitacao autonomica, como sintomas sornaticos,ansiedade e insonia, A hipnose tambern tern side usada com sucesso para induzir a reacao de relaxamento no TEPT.

Terapias cognitiva e comportamental

desconfiados e relutantes em depender de figuras de autoridade,mas a identificacao, 0 apoio e a confianca de ambientes constituldos de outros pacientes como eles podem facilitar a mudancaterapeutica.

Tern-se relatado de forma impressionante que 0 tratamentomedicamentoso tem urn efeito positivo sobre a psicoterapia em70% dos casos, com as melhoras na gravidade do sintoma conduzindo a uma abordagem mais positiva e motivada da psicoterapiae a uma melhora no acesso a exposicao e a elaboracao (Bleich etal.,1986).


A terapia e a interrupcao do pensamento, em que uma expressao e urn sofrimento momentaneos sao comparados com pensamentos ou imagens de um trauma, tern side usadas para trataratividade mental indesejada no TEPT.Urn estudo randomizadorecente comparou a exposicao na imaginacao com a terapia cognitiva em 72 pacientes com TEPTcronico (Tarrier et al., 1999).Os dois tratamentos resultaram em urna comparavel melhora importante dos sintomas - embora nao sua completa remissao, Outro estudo controlado de 87 pacientes com TEPTcronico cornparou terapia de exposicao, reestruturacao cognitiva, a combinacaodas duas e tecnicas simples de relaxamento (Marks et aI., 1998).Tanto 0 tratamento comportamental (exposicao) quanta 0 tratarnento cognitive resultaram em uma marcante melhora, com ganhos mantidos ap6s seis meses; a combinacao dos dois tratamentos nao surtiu beneficio adicional, e 0 relaxamento produziu urnamelbora modesta. Em outro estudo, a terapia de exposicao, 0 treinamento de inoculacao de estresse, a combinacao de ambos eurna lista de espera controle foram comparados em mulheres assaltadas com TEPTcronico (Foa et aI., 1999). Todos os tres tratamentos ativos resultaram em urna melhora comparavel, e os ganhos foram mantidos durante ate urn ano de acompanhamento. Emoutro estudo visando estimular a terapia de exposicao individualcom interveneoes comportamentais familiares, estas ultimas naotrouxeram nenhum beneficio adicional (Glynn et al., 1999).

Outra abordagem, 0 manejo do afeto, tambem parece ser benefica.Em urn estudo randomizado de mulheres adultas comTEPTe abuso sexual na infancia que ja estavam recebendo psicoterapiaindividual e farmacoterapia, aquelas que realizaram urn tratamentogrupal de manejo do afeto com rres meses de duracao demonstraram urna reducao significativanos sintomas de TEPTe nos sintomasdissociativosap6s 0 tratamento (Zlotnicket al., 1997).

o manejo do afeto tambem parece ser extremamente benefico para criancas e adolescentes, embora esses pacientespediatricos tenham sido estudados com menos rigor. Em urn estudo aberto da TCC em 17 pacientes pediatricos com TEPT,maisda metade nao mais satisfazia os criterios do transtomo ap6s 0tratamento e estava passando melhor ainda ap6s seis meses deacompanharnento (March et al., 1998). As tecnicas cognitivas ecornportamentais que podem ser uteis no tratamento do TEPTestao resumidas na Tabela 7.S.


Agras S, Leitenberg H, Barlow DH: Social reinforcement in themodification of agoraphobia. Arch Gen Psychiatry 19:423-427, 1968American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American PsychiatricAssociation, 1980


A dessensibilizacao e reprocessamento do movimento ocular (DRMO) e urna tecnica relativamente nova que foi aplicadana ultima decada no tratamento da patologia relacionada ao trauma. Continua a haver controversia na literatura com referenda aeficacia da DRMO,assim como a seus mecanismos basicos de acao.Em urn estudo de acompanhamento de cinco anos de urn pequeno grupo de veteranos de guerra inicialmente tratados com DRMOcom beneffcios modestos, todos os beneffcios foram perdidos durante 0 acompanhamento (Macklin et al., 2000). A DRMO foiconsiderada superior ao relaxamento no tratamento do TEPT(Carlson et al., 1998), mas 0 relaxamento nao e urn tratamentode escolha de primeira linha. Urn estudo randornizado recenrecomparando a DRMOcom a TCCcomprovou que esta ultima foimuitissimo mais eficaz, e sua superioridade ficou ainda maisevidente em urn acompanhamento de tres meses (Devillye Spence,1999).

Outros tratamentos

Exposio;:aogradual (na imaginao;:aoe/ou in vivo)Inundao;:aoRelaxamento muscular progressivoHipnoseTreinamento de inoculao;:aode estresseHeestruturacao cognitivalnterrupcao do pensamentoManejo do afeto

TABELA 7.5 Abordagens cognitivas e comportamentais para 0 tratamentodo transtorno de estresse pos-naumanco


Arntz A, van den Hour M: Psychological treatments of panic disorderwithout agoraphobia: cognitive therapy versus applied relaxation. BehavRes Ther 34:113-121, 1996Barlow DH, Craske MG,Cerny JA, et al: Behavioral treatment of panicdisorder. Behav Ther 20:261-282, 1989Barlow DH, Rapee RM, Brown 'fA: Behavioral treatment of generalizedanxiety disorder. BehavTher 23:551-570, 1992Beck AT,Emery G, Greenberg RL: Anxiety Disorders and Phobias: ACognitivePerspective. NewYork,BasicBooks, 1985BeckAT, Sokol L, Clark DA,et al: A crossover study of focused cognitivetherapy for panic disorder. Am J Psychiatry 149:778-783, 1992BeidelDC,Turner SM,Morris TI: Behavioral treatment of childhood social phobia. J Consult Clin Psychol 68:1072-1080, 2000BlackDW,BlumNS: Obsessive-compulsivedisorder support groups: theIowa model. Compr Psychiatry 33:65-71, 1992BleichA, Siegel B,GarbR, et al: Post-traumatic stress disorder followingcombat exposure: clinicalfeatures and psychopharmacologicaltreatment.Br J Psychiatry 149:365-369, 1986Borkovec TO, Costello E: Efficacy of applied relaxation and cognitivebehavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. JConsult Clin PsychoI61:611-619, 1993Butler G, FennellM,RobsonP, et al: Comparison ofbehavior therapy andcognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxietydisorder. J Consult Clin Psychol 59:167-175, 1991Calvocoressi L, Lewis B, Harris M, et al: Family accommodation inobsessive-compulsivedisorder. Am J Psychiatry 152:441-443, 1995CarlsonJG, Chemtob CM,RusnakK,et al: Eyemovement desensitizationand reprocessing (EMDR)treatment for combat-related posttraumaticstress disorder. J Trauma Stress 11:3-24, 1998ChamblessDL,GillisMM:Cognitivetherapy of anxietydisorders.J ConsultClin Psycho161:248-260, 1993Clark DM:A cognitive model of panic attacks, in: Panic: PsychologicalPerspectives. Edited by Rachman S, Maser JD. Hillsdale, NJ, Erlbaum,1988, pp 71-89CooperAM:Willneurobiology influencepsychoanalysis?AmJ Psychiatry142:1395-1402, 1985Cottraux J, Note I, Albuisson E, et al: Cognitivebehavior therapy versussupportive therapy in social phobia: a randomized controlled trial.Psychother Psychosom69:137-146, 2000


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Transtornos de Ansiedade 2A5

Os estudos validando 0 uso de tratamentos combinados - versus monoterapias psicofarmacol6gicas ou psicoterapeuticas - paraos transtomos de ansiedade sao ainda relativamente limitados,comparados com estudos de cada modalidade isolada. No entanto, na Ultima decada em particular, houve varies trabalhos nessaarea. Os estudos que comparam tratamento combinado commonoterapias sao reconhecidamente mais desafiadores de conduzir, por uma serie de razoes. Em geral, eIes precisam envolvernumeros maiores de pacientes por tratamento e, por isso, urntamanho amostraI maior.Alemdisso, geralmente requerem a reuniao de pesquisadores especializados em varias disciplinas, osquais podem nao ter se envolvido habitualmente em muitas discussoes entre si. Finalmente, em geral eles demandam uma busca por indivfduos que sejam, ao mesmo tempo, adequados e dispostos a realizar tratamento psicofarmacol6gico, psicoterapico ouambos, de forma randomizada. Independentemente das evidencias de pesquisa, a sabedoria cllnica usualmente precede as evidencias experimentais vigorosas, e muitos clfnicos sabem que acornbinacao de medicacao e alguma forma de psicoterapia podeproduzir os maiores resultados de longo prazo para muitos pacientes com transtornos de ansiedade.

Varias questoes dizem respeito a se urn clmico deve escolher monoterapia (psicoterapia ou farmacoterapia) ou terapiacombinada para urn paciente recem chegado buscando alivio deurn transtorno de ansiedade. E seguro dizer que os estudos atehoje realizados estabeleceram, como regra geral, que a terapiacognitivo-comportamental (TCC) e a farmacoterapia tern eficacia comparavel no tratamento da maioria dos transtornos de an-

SELECIONANDO ECOMBINANDO TRATAMENTOS

siedade - possivelmente com excecao da fobia especlfica. Oessesestudos tambem emergiu, como urn padrao geral, que 0 tratamento medicamentoso pode ser preferfvel para tratar sintomasmais graves ou conseguir urna remissao mais completa dos sintomas, enquanto aTee pode ser 0 tratamento mais vantajoso quandose trata da manutencao dos ganhos a longo prazo.

Entao, como 0 clinico decide com que tratamento comecar?Uma questao importante em qualquer decisao clinica e a escolhado paciente. Os pacientes freqiientemente chegam com algumanocao, quer claramente formulada ou apenas parcialmente consciente, quanto ao tipo de tratarnento que gostariarn de receber.Na maior parte dos casos, cabe aos clfnicos respeitar essa escolha, amenos que ela seja visivelmente contraindicada. Urnpacienteque deseja primeiro tentar a psicoterapia - ou a medicacao - emgeral deve ter seu desejo respeitado, porque e sabido que as duasabordagens tern pelo menos alguma eficacia nos transtomos deansiedade. Tambem freqiientemente ocorre de os pacientes ja terem optado previamente pelo tipo de clinico que procuram, baseados em suas preferencias e tendencias, Nesses casos, e importante que 0 clinico nao permita que suas pr6prias tendencias ou 0fato de se sentir mais a vontade com determinadas modalidadesrestrinjam as opcoes disponfveis ao paciente. Embora haja exce~6es para toda diretriz, os bons candidatos para a monoterapiamedicamentosa geralmente sao aqueles com sintomas mais graves ou cronicos, uma inclinacao positiva para a medicacao, poucamotivacao para 0 uso de tecnicas cognitivo-comportamentais ouinteresse limitado no insight e na elaboracao, ou aqueles que tentaram psicoterapia e querem experimentar algo novo. Inversamente, os bons candidatos para a psicoterapia inicial sao aquelesque tern urna perspectiva negativa inicial para 0 notavel efeitoestigmatizante ou para outros efeitos adversos da medicacao,pacientes com sintomas urn pouco menos graves ou de duracaomais limitada, motivados para aprender tecnicas cognitivo-comportamentais, que mostram alguma curiosidade inicial ou insightsobre 0 que faz com que eles ajam de uma determinada maneira,e os que nao se deram bern apenas com a farmacoterapia.

Ao iniciar qualquer modalidade, e de fundamental importancia instruir 0 paciente desde 0 infcio sobre todas as opcoes detratamento e sobre algumas vantagens e desvantagens de cadauma. Talvez os pacientes nao saibam que as diferentes aborda-


gens podem ser todas eficazes, ou que, em rnuitos casos, os tratamentos combinados podem oferecer ganhos maiores do que qualquer tipo de monoterapia isoladamente. Essa abordagem educacional estabelece 0 campo para futuras mudancas ou adicoes nocurso do tratamento e ajuda a evitar que os pacientes se sintamdesanimados se urn tratamento nao funcionar, ao mesmo tempoque auxilia os clinicos a se protegerem no caso de isso acontecer.Por exemplo, se um curso inicial de monoterapia de qualquer tiponao produz resultados positivos, os pacientes podem ficar inclinados a perceber a mudanca ou a adicao de outro tratarnentocomo urn fracasso; tal sensacao de fracasso tern menor probabilidade de ocorrer se 0 clfnico introduziu, desde 0 infcio, a ideia deoutros tipos de tratamento como possibilidades bastante factfveis.Em outro cenario comum, urn paciente pode obter resultadosapenas parciais de uma modalidade e sentir a necessidade de maisganhos. Emais construtivo e correto para 0 clfnicoestruturar essecenario como uma oportunidade para 0 usa de modalidades adicionais, em vez de como urn fracasso parcial da modalidade jatentada.

Em outra situacao comurn, os pacientes podem comecar aponderar sobre a dicotomia mente-corpo e questionar se a suapereepcao inicial - por exemplo, de que, no seu caso, a condicaoera mais "psicologica" ou mais "ffsica"- era precisa. lnformacoesadequadas desde 0 infcio podem evitar essas ciladas, ajudando ainstruir 0 paciente de que a mente e 0 corpo interagem de maneiras inseparaveis e, por isso, qualquer tratamento que seja eficazpara eles e tao born quanta qualquer outro. As vezes, informar ospacientes sobre os estudos de pesquisa que consideram isso claramente - como os estudos de referenda sobre 0 transtomo obsessivo-compulsivo (TOG)mostrando que a TCCeficaz proporcionaao cerebro mudancas sirnilares aquelas provocadas pela medica~ao eficaz - pode ter urn impacto positivo poderoso.

E tambem comurn que os pacientes que sao desde 0 iniciogravemente sintornaticos tenham urna habilidade limitada parausar as tecnicas psicoterapeuticas, porque seu ego observador esua motivacao para usar novas cognicoes e comportamentos uteispodem estar simplesmente oprimidos pela patologia. Mais urnavez, 0 clinico pode ser multo titil a tais pacientes sugerindo eexplicando a sequencia de tratamento nesses casos. Espera-se quea rnedicacao alivie suficientemente os sintomas para permitir que


Em comparacao com 0 transtorno de panico comagorafobia,pouco se sabe sobre a eficada relativa ou combinada das medicac;6es e da TCC no rratamento do transtorno de panico semagorafobia. Em urn estudo controlado, a fluvoxamina foi incrivelmente benefica no tratamento agudo do transtorno de panico,enquanto a terapia cognitiva nao superou 0 placebo (Black et al.,

• TRANSTORNO DE PANICO

os pacientes posteriormente lidem com as abordagens psicoterapeuticas. AMmdisso, essas abordagens podem ajuda-los a finalmente interromper a medicacao a longo prazo ou usa-la apenasem epocas de exacerbacao dos sintomas. Todos esses conceitossao apoiados pela pesquisa e em geral devem ser compartilhadoscom os pacientes desde 0 inicio do tratamento.

Finalmente, em outro cenario comurn, e possivel que ospacientes consigam tantos ganhos no tratamento do seu transtorno de ansiedade, seja ele psicofarmacol6gico ou psicoterapeutico,que passem a perceber a existencia de outros conflitos e problemas em sua vida, como problemas de personalidade associados,com os quais gostariam de lidar e agora podem se dar ao "luxo"de faze-lo. A previsao desse resultado, pelo menos em casos emque ele era razoavelmente 6bvio, pode ser multo uti! para facilitar a introducao de intervencces de tratamento posteriores.

Equanto a iniciar psicoterapia e farmacoterapia concomitantemente com urn novo paciente? Os estudos existentes comparando 0 tratamento combinado com a monoterapia estao resumidos neste capitulo. Como conclusao geral, pode-se dizer que elesfreqiientemente, mas nao sempre, demonstraram que 0 tratamentocombinado e melbor do que a monoterapia. Certamente, nunca epior. Por isso, exceto em algumas circunstancias, pode ser interessante iniciar os dois tratamentos sirnultaneamente com urnnovo paciente - por exemplo, quando 0 paciente esta, desde 0inicio, motivado para experirnentar ambos e pode investir 0 tempo, 0 esforco e os gastos envolvidos; quando os sintomas sao graves e incapacitantes e resultados maximos sao necessaries rapidamente; ou, e claro, quando os pacientes ja responderam apenas parcialmente a uma modalidade e agora estao procurandourn clinico para buscar ganhos adicionais .


1993). Ao contrario, outro estudo controlado verificou que a terapia cognitiva, 0 relaxamento e a irnipramina sao sirnilarmenteeficazes, e a primeira tern efeitos mais duradouros em nove meses de acompanharnento ap6s descontinuacao do tratamento(Clark et al., 1994). Apos 0 inicio do tratamento medicamentosopara 0 controle inicial dos sintomas, a introducao da TCCpareceaurnentar muito a probabilidade de urn paciente conseguir reduzir gradualmente a medicacao (Otto et aI., 1993).

Foram recentemente publicados os resultados iniciais e delongo prazo do maior estudo comparando medicacao, TCCe terapia combinada (Barlow et al., 2000). Este foi urn estudo controlado multicentrico de 312 pacientes com transtorno de panico, aleatoriamente designados para cinco tratamentos diferentes: apenas imipramina, apenas TCC, imiprarnina e TCCcombinadas, medicacao com placebo e placebo mais TCC.Na fase inicialde tres meses de tratamento, a medicacao e a TCCisoladas riveram eficacia similar, com urna vantagem limitada em relacao aotratamento combinado com imipramina e TCC.Para os pacientestratados na fase de manutencao de seis meses, a imipramina produziu urna qualidade de resposta mais elevada do que a TCC isoladamente, eo tratamento combinado obteve uma vantagem substancial em relacao aos dados anteriormente obtidos. Finalmente,no acompanhamento de seis meses ap6s 0 termino do tratamento, a TCCmostrou resultados mais duraveis, Este estudo, 0 maisabrangente realizado ate hoje, sugere claramente que tanto a psicoterapia quanta a medicacao devem ser seriamente consideradas no tratamento de urn paciente com transtorno de panico, cadauma tendo suas vantagens e limitacoes,

Continua a haver desacordo na literatura com referenda aomelhor metoda para tratar transtorno de panico com agorafobia.A medicacao antipanico e dada para bloquear a ocorrencia deataques de panico, e sua eficacia nesse aspecto esta bern documentada. No entanto, 0 tratamento apenas medicamentoso freqiientemente nao e adequado para pacientes com esquivaagoraf6bica significativa. Em geral, aceita-se que alguns meiosde expor os pacientes com agorafobia as situacoes ternidas saonecessaries para a melhora total. Essa exposicao ao estfrnulo temido pode ser conseguida por varies metodos nao-especificos,como educacao, restabelecimento da confianca e terapia de apoio(Klein et al., 1983). No entanto, a TCCfocalizada geralrnente e


Ha pouquissimos dados sobre 0 uso combinado da psicoterapia e medicacao no tratamento do transtomo de ansiedade generalizada (TAG).Em urn estudo comparando 0 tratamento apenas com TCC,apenas com benzodiazepfnicos, com os dois combinados e com placebo (power et al., 1990), a TCCisolada ou juntocom medicacao tendeu a emergir como superior. Parece, no entanto, que 0 componente de TCCfoi mais intensivo do que 0 tra-


rnais bern-sucedida do que as tecnicas nao-especfficas na reducaoda esquiva agoraf6bica, como esta detalhado no Capitulo 7, "Iratamentos Psicoterapicos". Conseqiientemente, a eficacia relativae combinada das medicacoes e da TCCpara 0 transtomo de pamco com agorafobia tern sido 0 foco de muitas investigacoes.

Alguns estudos nao comprovaram que a irnipramina ternurn efeito importante na agorafobia quando administrada sozinha ou com instrucoes de exposicao (Marks et al., 1983; TeIchetal., 1985), mas urn trabalho mostrou que 0 tratamento apenascom imiprarnina reduz a esquiva f6bica em nfveis plasmaticoscombinados de 110-140 ng/ml (Mavissakalian e Perel, 1995). Amaior parte dos estudos concorda que a combinacao de medica~ao e tratamento comportamental (exposicao) e superior a apenas tratamento medicamentoso ou comportamental no tratamentoda esquiva f6bica (de Beurs et al., 1995; Mavissakalian eMichelson, 1986; TeIch et al., 1985; Zitrin et al., 1980).

Em resurno, os antidepressivos combinados com a TCCemgeral devem ser institufdos no tratamento do transtorno de pamco com agorafobia. A terapia combinada parece ser superior aqualquer urn dos tratamentos isolados. Em urn grande estudocontrolado de alprazolam mais exposicao em pacientes com transtomo de panico com agorafobia, as melhoras nos ataques de panico, na ansiedade antecipat6ria e na esquiva foram consideradas, em grande parte, independentes uma da outra, e somente amelhora inicial na esquiva foi preditora de uma melhora geralap6s 0 tratarnento (Basoglu et al., 1994). Dernonstrou-se que aTCCreduz os ataques de panico, mas nao a agorafobia, enquantoa exposicao reduz a agorafobia, mas nao os ataques de panico(van den Hout et al., 1994) .


A terapia combinada e normalmente usada e recomendadano tratamento do TOC.Amenos que os sintomas sejam leves ouo paciente esteja altamente motivado para iniciar com tecnicasde TCC, uma abordagem comumente usada na pratica cllnica einiciar com a medicacao, para conseguir urn grau de melhora queperrnita uma melhor utilizacao da TCC; deve-se tentar retirar amedicacao gradualmente, quando a TCC tiver dorninado e semostrar eficaz. Em um estudo recente que testou essa aborda-


o tratamento combinado de TCCe medicacao para a fobiasocial tern recebido alguma atencao. Parece que a medicacao,comparada com a TCC isoladamente, tem resultados sernelhantes no tratamento agudo da fobia social (Gelernter et al., 1991;Heimberg et aI., 1998; Otto et al., 2000). Em uma comparacaorigorosa com a fenelzina - a medicacao "padrao-ouro" -, comprovou-se que a terapia de grupo cognitivo-comportamental tern umaeficacia similar no final de urn periodo de 12 semanas, emboratenha demorado mais tempo para obter uma resposta e tenhasido inferior em algumas medidas finais (Heimberg et al., 1998).AMmdisso, a questao do efeito a longo prazo das duas formas deterapia e particularmente importante, porque a fobia social e umacondicao cronica. Em uma continuacao do estudo previamentedescrito (Heimberg et al., 1998), os pacientes que responderamao tratamento continuaram 0 tratamento com fenelzina ou TCCdurante uma fase de manutencao de seis meses, e, depois disso,seguiu-se uma fase adicional de seis meses sem tratamento(Liebowitz et al., 1999). Ambos os tratamentos mantiveram suaeficacia durante os seis primeiros meses, com a fenelzina mantendo uma leve superioridade sobre a TCC. No entanto, ap6s 0termino do tratamento, a TCCfoi associada a uma maior probabilidade de manutencao de uma boa resposta .

• FOBIA SOCIAL

tarnento medicamentoso, e estudos adicionais sao claramentenecessaries nessa area.


Para tomar decis6es criteriosas com relacao a mudancas ouacrescimos nas modalidades usadas para tratar os transtornos deansiedade, e fundamental ser capaz de avaliar com precisao 0progresso dos pacientes. Uma estrategia gerairnente uti! na avalia~ao dos sintomas de qualquer transtorno em que 0 paciente eurn avaliador razoavelmente confiavel e verificar a sintomatologia

• AVALIANDO A RESPOSTA AO TRATAMENTO

Segundo 0 nosso conhecimento, ainda nao ha estudos publicados comparando monoterapias farrnacologicas commonoterapias psicologicas, ou exarninando a eficacia de tratamentos combinados no transtorno de estresse pos-traurnatico(TEPT). Tendo como base estudos de revisao e metanalises decada modalidade, a farmacoterapia e a psicoterapia parecem teruma eficacia bastante comparavel, de cerca de 40-70% (Davidsonet al., 1997; Sherman, 1998). Espera-se que estudos futuros esclarecam melhor as diretrizes exatas com relacao a essas duasabordagens no TEPT.


gem, ela pareceu bastante eficaz. Os pacientes que permaneceram sintomaticos durante 12 semanas de tratamento com inibidorseletivo da recaptacao de serotonin a (ISRS) ingressaram em urnperiodo de exposicao e prevencao de resposta; eles demonstraram uma reducao de 50% em seus sintomas de Toe (Simpson etal., 1999). Outro estudo comparou a terapia comportamental oucognitiva isoladas com 0 tratamento inicial com ISRS posteriormente complementado com essas terapias; 0 estudo nao mostroudiferencas entre esses tratamentos. Os achados foram interpretados como sugestivos de que 0 tratamento apenas psicoterapicopode ser suficiente, pelo menos nesse grupo de individuos (vanBalkom et al., 1998). Finairnente, urn estudo de metanalise, comparando os tratamentos do TOe, ap6s 0 controle de muitas variaveis de confusao, concluiu que a clornipramina, os ISRSse a exposicao com prevencao de resposta tern resultados comparaveis(Kobak et al., 1998) .


em cada visita, para se ter informacoes quantificaveis simples quepossam ser comparadas entre as visitas. Essas avaliacoes sao maisbem realizadas sem lembrar aos pacientes suas avaliacoes anteriores; as vezes, eles perguntam qual foi sua resposta da Ultima vez,e uma resposta melhor e evitada. Alguns pacientes dominadospela ansiedade podem ser impedidos de declarar muito progresso, como urn paciente com TAG cuja preocupacao pode ter func;oesmagicas de protecao. Duas perguntas faceis de fazer aos pacientes: 1) Quanto voce esta melhor agora, em termos de percentagem, em relacao ao inicio do tratamento: 10%, 50%, 90%? e 2)Se 0 significa nao ter sintomas e 10 representa 0 momento emque voce se sentiu pior, qual foi, em media, a gravidade dos seussintomas nos iiltimos [perfodo de tempo]? Essas avaliacoes devem complementar, e caracteristicamente complementam, 0 relato descritivo que os pacientes apresentam de comoestao passando. Se houver uma discrepancia importante entre 0que os pacientes descrevem e como eles se avaliam, isso deve seresclarecido.

Outro principio importante no tratamento dos transtomosde ansiedade e que a esquiva esta freqiientemente presente, e aavaliacao do progresso nao sera precisa se, alern dos sintomaspositivos, a esquiva nao for rigorosamente monitorada. Por exernplo, no transtomo de panico, 0 clfnico deve investigar em cadaencontro 0 mimero e a gravidade dos ataques de panico, a presenca de ansiedade antecipat6ria e a presenca de esquiva; a mesma escala de avaliacao de 0-10 pode ser aplicada a cada urn dostres componentes. Um paciente que nao esta mais tendo ataquesde panico, mas cuja agorafobia permanece a mesma, esta evidentemente necessitando de mais intervencoes. Em contraste, os pacientes ansiosos podem, paradoxalmente, parecer mais sintomaticos e dominados pela ansiedade quando cornecam a obter ganhosimportantes no confronto com suas esquivas. 0 aurnento nos sintomas aplica-se ao 'D\G, a fobia social, ao Toe e ao TEPT.

Ao questionar sobre 0 TAG, e conveniente ter compilado,desde 0 inicio, uma lista de todas as areas de preocupacao dopaciente e conseguir acompanhar a mudanca no escopo e na intensidade de cada uma, porque, as vezes, podem surgir novasareas de preocupacao. Ao questionar sobre a fobia social, e tambern importante perguntar sobre a ansiedade e a esquiva, porqueos pacientes podem nao estar experimentando a ansiedade das


Como urn ultimo ponto, nos transtomos de ansiedade, comoem todos os transtomos psiquiatricos, e fundamental avaliar naosomente a melhora nos sintomas da ansiedade, mas tambern amelhora funcional em relacao a serie de atividades em que ospacientes se envolvem e na satisfacao que eles conseguem extrairdos varies aspectos de suas vidas. Se uma pessoa demonstrouuma melhora sintomatica importante mas permanece desproporcionalmente comprometida, 0 clinico deve investigar 0 porque elidar com esse processo da maneira mais adequada a situacao,Ha varias possibilidades que podem ser investigadas. Uma delase a de que 0 paciente permanece mais sintomatico do que se podeperceber e que, possiveimente, ha alguns sintomas que nao foram inteiramente expostos e considerados em sua gravidade. Porexemplo, alguns pacientes com TOC as vezes podem exibir melhora em certas areas, mas continuar a colecionar coisas de rnaneiras que prejudicam seriamente qualquer vida social, se essecolecionismo impede que eles convidem outras pessoas para visitar sua casa. Outra possibilidade e a de que os problemas basicosdo transtorno da personalidade estao impedindo os pacientes deconseguir urn funcionamento melhor, apesar de uma melhora

com 0 tratamento.

situacoes sociais que estao sendo totalmente evitadas. E aindanecessario inquirir sobre qualquer mudanc;a no uso de medidasauxiliares, como 0 alcool ou os parceiros necessaries, que ajudama lidar com situacoes socials.

Ao avaliar a mudanc;a no TOC, e uti! consultar uma listainicial de todas as obsessoes e compulsoes entao presentes e inquirir sobre cada uma separadamente, porque elas podem ser milltiplas, e a mudanca talvez varie entre diferentes sintomas. Alemdisso, a lista de sintomas da Yale-BrownObsessive CompulsiveScale (Y-BOCS;Goodman et aI., 1989) e muito uti! para se extrair os varies tipos de obsessoes e compulsoes. As perguntas irnportantes a serem formuladas tern a ver com 0 tempo aproximadoque, no decorrer de urn dia, 0 paciente, e tornado pelos sintomas,quanta ele consegue resistir a esses sintomas e ate que ponto ebem-sucedido no controle dos mesmos. A escala de gravidade daY-BOCSpode ser uti! para quantificar a gravidade. Finalmente,no TEPT e importante investigar os sintomas que podem estarpresentes dos tres dominios - lembranc;as invasivas, esquiva ehiperexcitacao - porque estes podem melhorar diferencialmente


Barlow DH,Gorman JM, Shear MK,et al: Cognitive-behavioraltherapy,imipramine, or their combination for panic disorder: a randomizedcontrolled trial. JAMA283:2529-2536, 2000Basoglu M, Marks 1M,KilicC, et al: Relationship of panic, anticipatoryanxiety, agoraphobia and global improvement in panic disorder withagoraphobia treated with alprazolam and exposure. Br J Psychiatry164:647-652, 1994Black DW;Wesner R, Bowers W, et al: A comparison of tluvoxamine,cognitive therapy, and placebo in the treatment of panic disorder. ArchGen Psychiatry 50:44-50, 1993ClarkDM,SalkovskisPM,HackmannA, et al: Acomparison of cognitivetherapy, applied relaxation therapy and imipramine in the treatment ofpanic disorder. BrJ Psychiatry 164:759-769, 1994Davidson JRT, Malik ML, Sutherland SN: Response characteristics toantidepressants and placebo in post-traumatic stress disorder. Review.Int Clin Psychopharmacol 12:291-296, 1997de Beurs E, van BalkomAJ, Lange A, et al: Treatment of panic disorderwith agoraphobia: comparisonof tluvoxamine, placebo and psychological


muito sintomatica. Um exemplo disso e 0 paciente cujos ataquesde panico tern sido amplamente tratados, mas que sempre encontra razoes e desculpas para nao ingressar em um programacognitivo-componamental porque ele ameaca a inconsciente dependencia de outra pessoa. Uma terceira possibilidade e a de queos transtomos co-morbidos ainda estao conduzindo a angustia ea disfuncao, mesmo que 0 transtomo de ansiedade tenha sidotratado com sucesso; essas condicoes co-rnorbidas devem ser tratadas de acordo. Por exemplo, em qualquer paciente, uma medicacao indicada para 0 tratamento tanto dos sintomas de ansiedade quanta dos sintomas depressivos pode funcionar para umadas condicoes, mas nao para a outra. Finalmente, e possfvel quealguns pacientes com transtomos de ansiedade tenharn uma condic;aotao cronica que apresentam deficits reais em suas habilidades socials e ocupacionais. Nessas situacoes, os pacientes podemse beneficiar muito de ambientes que lhes ajudarao a aprendernovas habilidades socials ou vocacionais, como terapias de grupoou programas vocacionais.

Transtornos de Ansiedade 'l57

panic management combined with exposure and of exposure in vivo alone.Am J Psychiatry 152:683-691, 1995Gelernter CS, Uhde TW, Cimbolic P, et al: Cognitive-behavioral andpharmacological treatments of social phobia: a controlled study. ArchGen Psychiatry 48:938-945, 1991Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, er al: The Yale-Brown ObsessiveScale I: development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 46:1006-1011, 1989Heimberg RG, Liebowitz MR,Hope DA,et al: Cognitive behavioral grouptherapy vs phenelzine therapy for social phobia: 12-week outcome. ArchGen Psychiatry 55:1133-1141, 1998Klein DF,Zitrin CM,Woerner MG, et al: Treatment of phobias, Il: behaviortherapy and supportive psychotherapy: are there any specific lntredlents?Arch Gen Psychiatry 40:139-145, 1983Kobak KA, Greist JH, Jefferson JW, et al: Behavioral versus pharmacological treatments of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis.Psychopharmacology (Ber!) 136:205-216, 1998Liebowitz MR, Heimberg RG, Schneier FR, et al: Cognitive-behavioraltherapy versus phenelzine in social phobia: long-term outcome. DepressAnxiety 10:89-98, 1999Marks 1M,Gray S, Cohen D, et al: Imipramine and brief therapist-aidedexposure in agoraphobics having self-exposure homework. Arch GenPsychiatry 40:153-162, 1983Mavissakalian M, Michelson L: Agoraphobia: relative and combinedeffectiveness of therapist-assisted in vivo exposure and imipramine. JClin Psychiatry 47:117-122, 1986Mavissakalian M, Perel JM: Imipramine treatment of panic disorder withagoraphobia: dose ranging and plasma level-response relationships. AmJ Psychiatry 152:673-682, 1995Otto MW,Pollack MH, Sachs GS, et al: Discontinuation of benzodiazepinetreatment: efficacy of cognitive-behavioral therapy for patients with panicdisorder. Am J Psychiatry 150:1485-1490, 1993Otto MW,Pollack MH, Gould RA, et al: A comparison of the efficacy ofcJonazepam and cognitive-behavioral group therapy for the treatment ofsocial phobia. JAnxiety Disord 14:345-358, 2000Power KG, Simpson RJ, Swanson V, et al: A controlled comparison ofcognitive-behavior therapy, diazepam, and placebo, alone and incombination, for the treatment of generalized anxiety disorder. J AnxietyDlsord 4:267-292, 1990


Sherman JJ: Effects of psychotherapeutic treatments for PTSO:a metaanalysis of controlled clinical trials. J Trauma Stress 11:413-435, 1998Simpson HB, GorfinkleKS,LiebowitzMR:Cognitive-behavioral therapyas an adjunct to serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsivedisorder: an open trial. J Clin Psychiatry 60:584-590, 1999TelchMJ, AgrasWG,Taylor CM, et a1: Combined pharmacological andbehavioral treatment for agoraphobia. BehavResTher 23:325-335,1985van BalkomAJ, de Haan E, van Oppen P, et al: Cognitiveand behavioraltherapies alone versus in combination with fluvoxamine in the treatmentof obsessive-compulsivedisorder. J NervMent Dis 186:492-499, 1998van den Hout M, Arntz A, Hoekstra R: Exposure reduced agoraphobiabut not panic, and cognitive therapy reduced panic but not agoraphobia.Behav Res Ther 32:447-451, 1994Zitrin eM, KleinOF,Woerner MG:Treatment of agoraphobia with groupexposure in vivo and imipramine. Arch Gen Psychiatry 37:63-72, 1980


Benzodiazepfnicospara fobia social, 185·187, 183-

184para transtomo de ansiedade ge

neralizada, 177-178para transtorno de estresse pas

traumatico, 201para transtorno de panico, 98-99,

165-168, 171·174Bupropionapara fobia social, 184-185, 187·

188para transtorno de estresse pas

traumatico, 201, 205·206Buspironaestrategias de complementacao,

193-195

Antidepressivos triciclicos CATCs)para transtomo de ansiedade ge

neralizada, 177-178-179para transtomo de estresse p6s

traumatico, 200, 201·202para transtorno de panico, 98·

99, 165, 168·169, 166Antipsicoticos, estrategias comple

mentares, 194-195Ataques de panicocom transtorno de estresse pos

traumatico, 75·76locus ceruleus e, 97-98sistema nervoso central e, 97-98

Atenolol, para fobia social, 183·184

Abuso de alcool, com transtorno deestresse pos-traumatico, 66

Abuso de droga, com transtomo deestresse pos-traumatico, 66

ACidovalproicopara transtorno de estresse pes

traumatico, 200, 204-205para transtomo de panico, 167,

165-168, 174-176ACTH.VeT hormonio adrenocortico

tropicoACTs.Ver Antidepressivos triciclioosAdolescencia, infcio da fobia social

na, 85·86AgorafobiaAlprazolampara fobia social, 186·187para transtorno de panico, 166-

167Ansiedade de desempenho, trata

mento com beta-bloqueadores, 182, 184-185

Ansioliticos, para 0 transtorno deansiedade generalizada, 176,178-179, 182, 184

Anticonvulsivantes, para transtomode estresse pos-rraumatico,204-205

Antidepressivospara transtomo de ansiedade ge

neralizada,179, 180·182,184

terapias combinadas, 252-253

AS mimeros de paginas em negrito referern-se a tabelas oufiguras.

INDICE

Depressao, como cornplicacao dotranstorno de estresse p6straumatico, 74, 75-76

Desipramina, para transtorno depanico, 166

Desregulacao dopaminergica, transtorno obsessivo-compulsivoe, 115-116

Dessensibilizacao e reprocessamento do movimento ocular(DRMO),

transtorno de estresse pos-traumatico e, 125-126

como tratamento para os transtornos de ansiedade, 239-241

Dietilamida de acido lisergico (LSD)transtorno de panico e, 43-44

Difenidramina, para transtorno deestresse pcs-traumatico, 201

Divalproex s6dico, para transtornode estresse pos-traumatico,204-205

Doenca cardiacacom transtomo de panico,67-69,83

Doenca cardfaca isquernica, comtranstorno de panico, 68-69

Doenca do nervo vestibular, sintomas que imitam ataques depanico, 68-69-69-70

Dor; transtorno de estresse pos-traumatico e, 124-125

DRMO. Ver dessensibilizacao ereprocessamento do movimento ocular

para transtorno de panico, 98-99, 167, 165-168, 174-175

para transtorno obsessivo-compulsivo, 115-116

com venlafaxina, 177-178tratamento psicoterapieo, 226-229abordagens cognitivas e comportamentais ao, 226-227,229-230

Controlena agorafobia, 60-61no transtorno obsessivo-compul

sivo, 56-57Carbamazepina, para transtomo de

estresse pos-traumarico, 200,204-205

Ciproeptadina, para transtorno deestresse pos-traumatico, 200,205-206

Circuito dos g~ng1ios orbitofrontallfmbioo-basais, transtomo obsessivo-compulsivoe, 115-118

Citaloprampara fobia social, 183-184para transtorno de estresse pos

traumatico, 200para transtorno de panico, 166,

169-170para transtorno obsessive-com

pulsivo, 190Clomipraminacom ISRSs, 196para transtorno de p~ico, 166para transtomo obsessive-com-

pulsivo refratarto, 197para transtorno obsessivo-com

pulsivo, 188-189, 190, 189,191-194

Clonazepampara fobia social, 183-184, 185-

187para transtorno de panico, 166,


pulsivo, 190Clonidinapara transtomo de ansiedade ge

neralizada, 179, 182, 184para transtomo de estresse p6s

traumatico, 124-125, 200

para fobia social, 187-188,183-184

para transtomo de ansiedade generalizada, 177-178, 179-180

para transtomo de estresse p6straumatico, 200, 204-206

para transtomo de panico, 97-99,174-175

para transtorno obsessivo-compulsivo, 190

262 indica

para transtorno de estresse p6straumatico, 201-204

para transtorno de panico, 166,170-172

Feocromocitoma, com transtomo depanico, 68-69

Fisioneurose, 120-122Flescher, Joachim, 145Fluoxetinapara fobia social, 183-184para transtomo de estresse pos

traurnatico, 200para transtorno de panico, 166,


pulsivo, 190Fluvoxaminapara fobia social, 183-184para transtomo de estresse p6s

traumatico, 200para transtorno de panico, 166para transtorno obsessivo-com

pulsivo, 190, 191-192Fobia especfficacomponentes, 52-53criterios do DSM-N-TR, 50-51curso e prognostico, 86-87, 97-98diagn6stico, 52-53teorias biol6gicas, 111-112

medo condicionado, 112neurobiologia, 111-112

teorias comportamentais, 154-156teorias psicodinamicas, 154-155tratamento farmacol6gico, 187-

189tratamento psicoterapico, 231-233terapia comportamental, 231-233

Fobia socialcom agorafobia, 71-72criterios do DSM-N-TR, 49curso e prognostico, 85-87, 86-

87diagn6stico diferencial, 70-73,

71-72diagnostico, 48, 51-52epidemiologia, 24-27fatores de risco, 25-26

Indica 2&3

Fator liberador de corticotropina(CRF), transromo de panicoe, 99-101

Fenelzinapara fobia social, 183-184

ECA (Epidemiologic CatchmentArea) estudo da, 19, 21, 84

Eixo hipotalamo-hipofise-adrenal(HHA)

transtorno de estresse pos-traumatico e, 123-124

transtorno de panico e, 100-101Endorfinas, para 0 transtorno de

panico, 98-99Esquiva, 255-256Estabilizadores do humor, para

transtorno de estresse postraumatico, 204-205

Estimulacao magnetica transcraniana, para transtorno deestresse pos-traumatico, 205-206

Bstfmulo condicionado, 148-150Estfmulo nac-condicicnadc, 148-

149-149-150Estfmulo, condicionado e nao-con

dicionado, 148-150Estudo da Epidemiologic Catchment

Area (ECA), 19,21,84Estudos de imagensfobia social e, 109-110transtorno de estresse pos-trau

matico e, 124-126transtomo obsessivo-compulsivo

e, 115-118

Drogas de bloqueio beta-adrenergico

para ansiedade de desempenbo,182, 184, 184-185

para fobia social, 183-185para transtomo de ansiedade ge

neralizada, 182, 184para transtomo de estresse pes

traurnatico, 199, 201Duvida, no transtomo obsessivo

compulsive, 57-58

lmagem de ressonancia magneticafuncional (IRMf), para avalia~o de fobia social, 109-110

Imagens por Ressonancia Magnetica (IRM), para avaliacao detranstorno de estresse p6straumatico, 124-126

lMAOs.Ver Inibidores da monoaminoxidase

Haloperidol, para transtomo obsessivo-compulsivo, 190

HHA. Ver eixo hipotalamo-hipofiseadrenal

Hiperparatireoidismo, como sintorna de ansiedade, 68-69

Horrnonio adrenocorticotr6pico(ACTH), transtorno de panico e, 100-10 1

com fobia social, 71-72epidemiologia, 23-25prevalencia ao longo da vida, pro-

porcao de genero e co-morbidades comuns, 20

sem hist6rico de transtomo depanico, criterios do OSM-NTR, 48-49, 50-51

transtorno de estresse p6s-traumatico e, 66

tratamento com transtorno depanico, 251-253

Humilhacao, na fobia social, 71-72

Gabapentina, para fobia social,183-184, 187-188

G~meos, transtorno de estresse p6straumatico e, 125-126

Geneticafobia social e, 125-126transtomo de ansiedade genera

lizada e, 107-108transtorno de estresse pos-trau

matico e, 125-126transtomo de panico e, 104-106transtorno obsessivo-compulsivo

e, 119-121Gravidez, ap6s transtorno de paru

co, 43-44

fobia social dos pais e, 25-26lnfcio na adolescencia, 85-86prevalencia ao longo da vida, pro-

porcao entre os g~neros e comorbidades comuns, 20

qualidade de vida com, 26-27risco familiar, II0-1l1sintomas, 52teorias biol6gicas, 107-108, 110-

IIIestudos de imagens, 109-110genetica, 110-111, 111-112neuroquimica, 107-109

teorias cognitivas, 152-55teorias comportarnentais, 152-

153, 154, 155teorias psicodinamicas, 151-153terapias combinadas e, 253-254transtornos da personalidade e,

25-27transtomos dos Eixos I e II, 26-

27tratamento farmacol6gico, 183-

185com benzodiazepfnicos, 183-184, 185-187

com beta-bloqueadores na ansiedade de desempenho, 182,184, 183-184, 184-185

com bupropiona, 187-188com buspirona, 187-188com gabapentina, 183-184,187-188

com inibidores da monoaminexidase, 183-186

com inibidores seletivos darecaptacao de serotonina,183-184, 186-188

tratamento psicoterapico, 228-229, 231-232

terapia cognitiva e comportamental, 228-231, 229-230

Fobiasclassificacao, 46-48, 51definicao, 45-46diagn6stico, 45-46, 48, 51epidemiologia, 23-24, 26-27

Freud, Sigmund, 143-144, 154-155

264 indica

Maconha, transtorno de panico e,43-44

Manual Diagnostico e Estatistico deTranstornos Mentais, TextoRevisado (DSM-N-TR)

criterios para agorafobia, 48, 51crirerios para fobia espedfica, 50-

51criterios para fobia social, 49crirerios para transtomo de ansie

dade generalizada, 47criterios para transtorno de estres

se pos-traumatico, 60-61criterios para transtorno de pani

co, 39, 41-42,39-41com agorafobia, 39, 41-42,39-41

sem agorafobia, 41-42,42-43criterios para transtorno obsessi

vo-compulsivo, 54-55m-CPp, para transtorno obsessive

compulsivo, 114-115Medodo medo, 225-227neurocircuito do, 103-105

Lactato de sodio, para ataques depanico, 67-69

Lamotrigina, para transtorno deestresse pos-traumatico, 200,204-205

LC. VerLfquido cerebrospinalLentificacao, no transtorno obsessi

vo-compulsivo, 57-58Lfquido cerebrospinal, fobia social

e, 108-109Utiopara transtomo de estresse p6s

traumatico, 200Locus ceruleus. Ver tambem Sistema

simpaticoataques de panico e, 97-98

Klein, D.R, 146Klein, Melanie, 145

ISRS. Ver Inibidores seletivos darecaptacao de serotonina

Indice 2&5

Imipraminapara transtomo de ansiedade ge

neralizada, 177-178para transtomo de estresse p6s

traumatico, 201-202para transtomo de panico, 147-

148, 168-169, 166terapias combinadas e, 252-253

lnibicao, fobia social e, 110-111Inibidores combinados de serotonina

e norepinefrina (ISNRs), paratranstomo de panico, 173-174, Ver tambem Venlafaxina

Inibidores da monoaminoxidase(lMAOs)

para fobia social, 184-186, 183-184

para transtomo de estresse p6straumatico, 200, 201-204

para transtomo de panico, 166,170-172

para transtomo obsessive-compulsivo, 190

Inibidores seletivos da recaptacaode serotonina (ISRSs)

com clomipramina, 196para fobia social, 183-184, 186-


neralizada, 177-178para transtorno de estresse p6s

traumanco, 200, 201-202para transtorno de panico, 97-

98, 166, 168-171para transtorno obsessive-com

pulsivo, 189, 191, 193-194Inositol, para transtorno de panico,

167, 165-168, 175-176International Classification of Disea

ses, classificacao do estressepos-traumatico, 59, 60-62

Interrupcao do pensarnento, 238-239IRM. Ver Imagem de ressonancia

magneticaIRMf. Ver Imagem de ressonancia

magnetica funcionalISNRs.Verinibidores combinados de

serotonina e norepinefrina

Paroxetinapara fobia social, 183-184para transtorno de ansiedade ge

neralizada, 177-178, 181-182

para transtomo de estresse pastraumatico, 200

para transtorno de panico, 166para transtorno obsessivo-com

pulsivo, 190, 192-193Perturbacoes do sonono transtomo de ansiedade gene

ralizada, 106-108no transtorno de panico, 106-107sana Nao-REM, 102-103

Olanzapina, para transtomo obsessivo-compulsivo, 190

sono, transtorno de panico e, 102-103

National Comorbidity Survey (NCS),22

National Institute of Mental HealthEpidemiologic CatchmentArea (ECA) study, 19,21,84

NCS (National Comorbidity Survey),22

Nefazodonapara fobia social, 184-185, 187-


neralizada, 179para transtorno de estresse p6s

traurnatico, 200, 204-205para transtorno de panico, 166,

174-175Neurocircuito, transtorno de pani

co e, 103-105Neurocirurgia, para transtomo ob

sessivo-compulsivo refratario,197

Neuroquimica, fobia social e, 107-109

Neurose de compensacao, 75-77Neurose real, 143-144Nortriptilina, para transtorno de

panico, 166

Nao-REM (movimento ocular naorapido)

suicidio com transtorno de panico, 83-84

transtorno de panico e, 83Mulheresprevalencia de transtomo de pa

nico em, 19, 21transtorno de panico ap6s gravi

dez, 43-44

Morte

MHPG (21-22-metoxi-22-hidroxifenilglicol plasmatico), 97-98

Mirtazapina, para transtorno deansiedade generalizada, 179

Modelo do lactato de s6dio panicogenico, transtomo de panicoe, 100-102

Modelosansiedade, 145aprendizagem nao-associativa,

155-156biol6gicofobia social, 111-112transtomo de ansiedade generalizada, 106-107

transtomo de estresse pos-traumatico, 121-122

transtomo de pamco, 96-97condicionamento modificado,

155-156descondicionamento, 155-156etiologia de fobias especificas,

155-156lactato de sodio panicogenico em

transtomo de panico, 100-102

neurocircuito do medo com transtorno de panico, 103-105

neuroetol6gico para transtornoobsessivo-compulsivo, 117-118

tratamento orientado para a fase,236-238

Monoterapia de medicacao, 248Morfina, para transtorno de panico,

98-99

266 indica

TEA(transtorno de estresse agudo),diagn6stico, 60-62

Tecnicas de relaxamento, 238-239Teoria da hipersensibilidade ao

di6xido de carbono, transtorno de panico e, 101-104

Sistema auto-imune, transtomo obsessivo-cornpulsivo e, 117-119

Sistema GABA-benzodiazepfnico,transtorno de panico e, 98-100

Sistema nervoso central, ataques depanico e, 97-98

Sistema opioide endogene, transtorno de estresse pos-traumatico e, 123-125

Sistema serotoninergicotranstomo de estresse pos-trau

matico e, 122-124transtomo de panico e, 99-101transtorno obsessivo-compulsivo

e, 113-115Sistema simpaticotranstorno de estresse pos-trau

matico, 121-123transtomo de panico e, 96-99

SPECT (tomografia computadorizada com emissao de f6toniinico)

para avaliacao de fobia social,109-110

para avaliacao de transtorno depanico, 99-100

Suicidio, transtomo de panico e, 83-84

Sertralinapara fobia social, 183-184, 186-

188para transtomo de estresse pos

traumatico, 200para transtorno de panico, 166,


pulsivo, 190, 191-193Simulacao de doenca, 75-77Sindrome de Munchausen, 97-98

Indica 'lfi7

Resistencia, no transtomo obsessivo-compulsivo, 56-57

Resposta condicionada, 148-149Risperidona, para transtorno obses

sivo-compulsivo,190Rituais, no transtorno obsessivo

compulsivo, 57-58

Qualidade de vida, fobia social e,26-27

PET.VerTomografia com emissao dep6sitrons

Pimozida, para transtomo obsessivo-compulsivo,190

Pindololestrategias complementares, 196para transtomo de panico, 167,

165-168, 174-175para transtorno obsessive-com

pulsivo, 190Prazosin, para transtomo de estres

se pos-traumanco, 201, 205-206

Prolapso da valvula mitral, comtranstomo de p§nico, 67-69

Propranololpara fobia social, 184-185para transtomo de ansiedade ge

neralizada, 179, 182, 184para transtomo de panico, 98-99

Psiconeurose, 143-144Psicoterapia de grupo, 237-238Psicoterapia, 223-245de grupo, 237-238para fobia especifica, 231-233para fobia social, 228-229, 231-


neralizada, 226-229para transtomo de estresse pes

traumatico, 236-237, 240-241

para transtomo de panico, 223,226-227

para transtorno obsessive-compulsivo, 232-233, 236-237

versus monoterapia, 248

para transtorno de panlco, 166Transtorno de ansiedade generali

zada (TAG)caracterfsticas dos esquemas cog-

nitivos, 151, 152co-morbidade do Eixo II, 22criterios do DSM·lV·TR, 47curso e progn6stico, 84-86diagn6stico diferencial, 69-71,

70-71diagn6stico, 44-46entre os generos e co-morbidades

comuns, 20epidemiologia, 21-22prevalencia ao longo da vida, pro

porr;aosintomas, 44·46teorias biol6gicas, 105-106-107-

108genetica, 107-108modelos biol6gicos, 106·107transtomos do sono, 106-108

teorias cognitivas, 149-152,151,152

teorias psicodinamicas, 143, 148-149

terapias combinadas e, 252-253tratamento farmacol6gico, 176,

178-179, 182, 184, 177-178-179

com antidepressivos, 179-180,182, 184

com ansioHticos, 176, 178-179,182, 184

combenzodia.zeplnicos,In-178com drogas bloqueadoras beta-adrenergicas, 182, 184

com clonidina, 182, 184com propranolol, 182, 184com inibidores seletivos darecaptacao de serotonina,177-178

com antidepressivos tric!clicos,177-178·179

Transtorno de despersonalizacao,diagn6stico diferencial, 64-65

Transtomo de estresse agudo (TEA),diagn6stico, 60-62

Teorias cognitivasda fobia social, 152-155, 154-

155, 228-231, 229-230do transtomo de ansiedade gene

ralizada, 149-152, 151-152,226-227, 229-230

do transtomo de estresse pestraumatieo, 159-160

do transtomo de plnico, 149-151, 152, 151-152, 237-240, 239-240

do transtomo obsessivo-compulsivo, 157-158,225-227,235-236

Teorias comportarnentaisda fobia especffica, 154-156da fobia social, 152-153, 154-

ISS, 228-231, 229do transtorno de estresse pos-trau

matico, 159, 237-240, 240do transtomo de plnico, 225-

227, 227-228do transtomo obsessivo-compul

sivo, 156-157, 232-235,234-235

terapias combinadas e, 252-253Teorias psicodinfunicas

de fobia especffica, 154-155de fobia social, 151-153de transtorno de ansiedade gene

ralizada, 143, 148-149de transtorno de estresse pos

traumatico, 157-159de transtorno de panico, 143,

148-149de transtomo obsessivo-compul

sivoTEPT. VeT Transtomo de estresse

pos-traumaticoTOC.VerTranstomo obsessive-com

pulsivoTomografia com emissao de p6si

trons (PET)para avaliacao de fobia social,

109-110para avaliacao de transtorno de

panico, 99-100Tranilcipromina

para fobia social, 183-184

268 indice

com anticonvulsivantes, 204-205

com bloqueadores beta-adre-nergicos, 199, 201

com bupropiona, 205-206com buspirona, 204-206com ciproeptadina, 205-206com inibidores da monoamino-xidase, 201-204

com estabilizadores do humor,204-205

com nefazodona, 200, 204-205

com prazosina, 205-206com inibidores seletivos darecaptacao de serotonina,200, 203-204

com antidepressivos tridclicos,201-202


terapias cognitivas e comportamentais, 237-240, 239-240

principios psicoterapeuricos,236-238

Transtorno de panicoabuso de droga e, 43-44com hiperparatireoidismo, 68-69com prolapso da valvula mitral,

67-69com uma condicao medica, 67,

69-70criterios do DSM-IV-TR, 39, 41-

42,39-41com agorafobia, 39, 41-42,39-41

sem agorafobia, 41-42, 42-43curso e progn6stico, 81-84, 82depressao maior e, 19,21diagn6stico diferencial, 63-64,

69-70, 63, 64diagn6stico, 39, 44-45doenc;a cardiaca e, 83epidemiologia, 19, 21-22morte e, 83prevalencia ao longo da vida

toda, proporcao entre os g@-

Indice 2&9

Transtorno de estresse pes-trauma-tico (TEPT)

abuso de alcool e, 66abuso de droga e, 66agorafobia e, 66ataques de panico com, 75-76co-morbidade com transtornos

afetivoscriterios do DSM-IV-TR, 60-60-61cronico, 89-91curso e progn6stico, 88-91, 90-

91depressao como complicacao de,

74-76diagn6stico diferencial, 73-77, 78diagn6stico, 59-63-64dor e, 124-125epiderniologia, 28-29, 33-34estagios, 88-90estimulacao magnetica transcra-

niana e, 205-206fatores de risco, 32, 30-31preditores de, 33-34prevalencia ao longo da vida, pro

porcao entre os generos e comorbidades comuns, 20

remissao, 89-90sintomas, 29-30, 62, 74-76teorias biol6gicas, 120-121, 125-

126sistema opi6ide end6geno,123-125

genetica, 125-126eixo hipotalamo-hipofise-adre-nal, 123-124

estudos de imagens, 124-126modelo, 121-122sistema seroroninergico, 122-124

sistema simpatico, 121-123teorias cognitivas, 159-160teorias comportamentais, 159teorias psicodinamicas, 157, 158-

159terapias combinadas e, 254-255traces, 62tratamento farmacol6gico, 199,

205-206, 200-201

com venlafaxina, 173-175tratamento psicoterapico, 223,

226-227psicoterapia de apoio, 223-225psicoterapia psicodinamica,223-224

terapia cognitiva e comportamental, 225-227abordagens fI, 226-227

tratamento de controle do panico, 225-226

Transtorno de sornatizacao, diag-n6stico diferencial, 64-65

Transtorno factfcio, 75-77Transtorno mental organico, 76-78Transtorno obsessivo-compulsivo

(TOC)caracterfsticas, 53, 54-56classificacao, 55-56co-morbidade com outros trans-

tornos de ansiedade, 27-28co-rnorbidade do Eixo II e, 27-29criterios do DSM-N-TR, 54-54-55curso e progn6stico, 87-88-88-

89, 88-89diagn6stico diferencial, 72-74,

74,75diagn6stico, 53-59epidemiologia, 26-29modelos biol6gicos, 113-114preditores e curso do tratamen-

to, 197-199prevalencia ao longo da vida, pro

por~o entre os g@nerose comorbidades comuns, 20

sintomas, 54-55-59teorias bio16gicas, 112, 120-121processos auto-irnunes, 117-119

clonidina e, 115-116desregulacao dopaminergica,115-116

genetica, 119-121imagens e 0 circuito dos gaoglios orbitofrontal-llmbicobasais, 115-118

modele neuroetol6gico, 117-118

neros e co-morbidades comuns,20

prevalencia entre mulheres, 19,21

progn6stico e curso do tratamento, 175-176

rernissao com antidepressivos,175-176

sintomas, 43-44, 64-65suicidio e, 83-84teorias biol6gicas, 95, 105-106eixo hipotalamo- hipofise-adrenal, 100-10 1

genetica, 104-106modele do lactate de s6diopanicogenico, 100-102

modelos biol6gicos, 96-97neurocircuitodo medo, 103-105sistema GABA-benzodiazepina,98-100

sistema serotoninergico, 99-101sistema simpatico, 96-99teoria da hipersensibilidade aodi6xido de carbono, 101-104

teoriascognitivas, 149-152, 151,152

teorias psicodinamicas, 143, 148-149

terapias combinadas, 250-253tipos da personalidade, 21-22tratamento com agorafobia, 251-

253tratamento farmacol6gico, 166-

167, 165-168com acido valproico, 174-176com antidepressivos triciclicos,165, 168-169, 166

com benzodiazeplnicos, 166-167, 165-168,171-174

com buspirona, 174-175com clonidina, 174-175com inibidores da monoaminexidase, 170-172, 166

com inibidores da recaptacaode serotonina, 166, 168-171

com inositol, 175-176com nefazodona, 174-175com pindolol, 174-175

270 indice

Venlafaxinapara fobia social, 184-185para transtorno de ansiedade ge

neralizada, 177-178, 179-182para transtomo de panico, 166,

173-175Vocalizacoes angustiadas, 147-148

esquiva e, 255-256melhora dos sintomas, 256-257melhora funcional, 256-257modele, 145prevalencia ao longo da vida, pro

por<;iioentre os generos e comorbidades comuns, 20

psicoterapia, 223, 245selecao e combinacao de, 247,

259somatico, 165, 222teorias biologicas, 95-142teorias psicologicas, 143, 164tratamentoavalia<;iioda resposta ao, 254-255, 257-258Neurose da ansiedade, definicao, 39

Transtornos dos Eixos 1 e 11, fobiasocial e, 26-27

Trazodonapara transtorno de ansiedade ge

neralizada, 177-178para transtomo de estresse p6s

traumatico, 201Triiodotironina, para transtomo de

estresse p6straumatico, 200

Troca de plasma, para transtomoobsessivo-compulsivo, 190

Indica 271

sistema serotoninergico, 113-ll5

teorias cognitivas, 157-158teorias comportamentais, 156-157teorias psicodinamicas, 156-157terapias combinadas e, 253-255tratamento farmacologico, 190estrategias complementares,193,194, 196

com clomipramina, 188-189,191

do TOe refratario, 197-198como inibidores seletivos darecaptacao de serotonina,190, 189, 191, 193-194


terapia comportamental, 232-235, 234-235

terapia cognitiva, 235-236Transtorno obsessivo-compulsivo

refratario, tratamento, 197-198

Transtomos da personalidade, fobiasocial e, 25-27

Transtomos de ansiedade, Ver tambern Agorafobia; Transtomode ansiedade generalizada;Transtorno obsessive-compulsivo; Transtomo de panico; Transtorno de estressepos-traumatico: Fobia social;Fobia especlfica

curso e progn6stico, 81-93diagn6stico e diagn6stico diferen

cial, 39-80epidemiologia, 19, 21-38

Health & Medicine

Transtornos de ansiedade