Transtornos mentais orgânicosProf. Me. Aroldo Gavioli

O envelhecimento normal

Lentificação psicomotora e diminuição dos reflexos motores

Diminuição da velocidade de processamento de informações

Pode haver dificuldade de codificar novas informações (compreensão e aprendizado)

Hipomnesia que não afeta significativamente a funcionalidade

Dificuldade de lidar com mudanças na rotina diária

Demências

Deterioração cognitiva global na ausência de diminuição do nível de consciência

Comprometimento da memória recente e remota, pensamento abstrato, funções corticais superiores e capacidade de julgamento

Decorrente de lesão ou disfunção cerebral

Interfere na funcionalidade global

Diagnóstico clínico

Demências

• a principal manifestação clínica é asíndrome demencial

Primárias:

• distúrbios tóxico-metabólicos secundários a doenças sistêmicas

• desnutrição, cerebrovasculares, cardíacas, hepáticas, renais, endócrinas, infecciosas, hidrocefalia, tumores, TCE

• Ação de drogas sobre o SNC

• cannabis?, benzodiazepínicos?, anticolinérgicos, hipnóticos, antipsicóticos, antiepiléticos, álcool, metais pesados...

Secundárias:

Demências Primárias

Doença de AlzheimerDoença de Pick

(frontotemporal) Doença dos corpúsculos

de Lewy

Sinais motores em Demências Primárias

Doença de Parkinson:

• bradicinesia, rigidez, tremor, instabilidade postural e alterações de marcha

Paralisia Supranuclear Progressiva:

• alteração da motricidade ocular extrínseca

Doença de Huntington:

• movimentos coreicos

Ataxias espinocerebelares:

• síndrome cerebelar

Alterações da marcha

Investigação diagnóstica

Exames laboratoriais:

• Hemograma completo; Uréia e creatinina; Eletroforese de proteínas; Enzimas hepáticas; TSH e T 4 livre; Glicemiaem jejum; Vitamina B 12 e folato;

Bioquímica:

• Na, K, Ca, P; VHS; Sorologia Sífilis e HIV;

LCR

• (Sífilis e AIDS)

EAS Mini Exame do estado Mental (Mini-Mental) Testagem neuropsicológica

imagenologia

• RNM de crânio / TC / SPECT / PET e EEG

Teste do Relógio

Miniexame do estado mental

Validado para o português em 1994

Constitui-se em um dos instrumentos de avaliação e rastreio de comprometimento cognitivo mais utilizados pelos profissionais de saúde no mundo.

É composto por questões agrupadas em sete categorias, cada uma delas com o objetivo de avaliar um grupo de funções cognitivas específicas:

• orientação temporal, orientação espacial, memória imediata, atenção e cálculo, memória de evocação, linguagem e capacidade construtiva visual.

Pontos de corte:

• 13 pontos para analfabetos

• 18 pontos para aqueles com escolaridade baixa e média

• 26 pontos para idosas com escolaridade alta.

Miniexame do estado mental

MEEM

MEEM – estudo com idosas residentes em instituição de longa permanência• A utilização de instrumentos para quantificar e monitorar os declínios

cognitivos oferece parâmetros de avaliação e possibilita a adequação dos cuidados prestados, de acordo com as reais possibilidades das pessoas idosas.

• Em estágios iniciais do declínio cognitivo haverá comprometimento das atividades instrumentais de vida diária, que são complexas e exigem mais raciocínio e, ao evoluir para estágios avançados, as atividades básicas de vida diária também poderão necessitar de auxílio.

• Essa evolução negativa das doenças degenerativas é desestimulante, tanto para as idosas como para aqueles que cuidam delas. Mesmo assim, devemos acreditar na capacidade delas em manter ou melhorar seu desempenho, encorajando-as sempre que possível.

• Essas situações exigirão dos profissionais atitudes de compreensão, paciência e tolerância.

LENARDT, Maria Helena et al . O desempenho de idosas institucionalizadas no miniexame do estado mental. Acta paul. enferm., São Paulo , v. 22, n. 5, p. 638-644, Oct. 2009 .

Doença de Alzheimer

Descrita por Alois Alzheimer em 1907

Principal causa de demência (50% dos casos)

Mais prevalente no sexo feminino, portadores de Síndrome de Down e pessoas com histórico familiar (genética)

Doença degenerativa que compromete o córtex cerebral (atrofia, alargamento dos sulcos fissuras e dilatação ventricular) e áreas subcorticais

Após os 65 anos, a prevalência dobra a cada 5 anos

Doença de Alzheimer

Etiopatogenia envolve o sistema colinérgico

Histopatologia:

• presença de agrupamentos neurofibrilares no citoplasma dos neurônios (com deposição da proteína “tau” que causa morte neuronal), placas senis (depósitos extracelulares de neurônios em degeneração), neurites, processo glial e acúmulo de proteína beta-amilóide (rica em sílica e alumínio) nas placas senis e vasos sanguíneos

Depressão pode abrir o quadro demencial

Doença de Alzheimer

Estágio inicial:

insidioso e progressivo, deterioração da memória, dificuldade de concentração, fadiga, alteração da personalidade, dificuldade de encontrar palavras para se expressar, dissimulação dos déficits cognitivos

Estágio moderado:

dificuldades nas atividades de rotina, desorientação temporoespacial, sintomas neurológicos focais (disartria, crises convulsivas,...), afasia, ecolalia, vocabulário pobre e pensamento concreto, Apraxia, agnosia, acalculia, agrafia Alteração do comportamento, apatia, agitação, agressividade, puerilidade, labilidade afetiva, irritabilidade e até psicose

Estágio avançado:

todas as funções intelectuais ficam muito comprometidas, não identifica os familiares, a personalidade é devastada, discurso incompreensível, ataxia de marcha, paresia e hipertonia muscular graves, com incontinência urinária e fecal; maior risco de Delirium

Doença de Alzheimer

Tratamento:

Exercícios físicos

Orientação familiar e apoio psicossocial

Terapia Ocupacional (memória, adaptação funcional,...)

Terapia Cognitivo-comportamental

Farmacoterapia (inibidores da acetilcolinesterase): Donepezila (5-10mg/dia) Galantamina (8-12mg 2x/dia) Rivastigmina (3-6mg 2x/dia)

Demência dos corpúsculos de Lewy

20% dos casos, maior risco em homens

Inclusões citoplasmáticas eosinofílicas positivas para a proteína alfa-sinucleína (também presente na D. de Parkinson) nas áreas neocorticais e límbicas e no tronco encefálico

Degeneração da substância nigra estriatal

Início entre 50-80 anos (principalmente aos 75 anos), podendo não afetar memória nesse estágio

Afeta a aquisição e consolidação de informações (em contraposição ao mal de Alzheimer -> prejuízo na recuperação)

Demência dos corpúsculos de Lewy

Déficits importantes na função executiva, fluência verbal e nos testes visuoespaciais (relógio, desenho)

Déficits cognitivos oscilantes com episódios de delirium, alucinações visuais e sintomas extrapiramidais (rigidez muscular, lentificação psicomotora,...) que aparecem menos de 1 ano antes da demência

Podem ocorrer síncopes, quedas repetitivas

Risco aumentado para Sd. Neuroléptica Maligna

Curso oscilante, rápido e progressivo

Demência dos corpúsculos de LewyTratamento:

Inibidores da acetilcolinesterase

Antipsicóticos de segunda geração para tratar a psicose

Doença de Pick (demência frontotemporal)

Atrofia da região fronto-temporal

Início insidioso entre 50-60 anos com alterações comportamentais e de personalidade precoces:

Desinibição, perda da autocrítica e do senso ético-moral, transgressões sexuais e das normas de conduta social, negligência com a higiene

Afeto superficial, pueril ou jocoso, apatia e hipopragmatismo

Empobrecimento do vocabulário, afasia nominal

Evolui com hipomnesia

Final: deterioração intelectual e da personalidade

Demência Vascular

20% dos casos de demência

Maior incidência em homens

Causada por doença arteriosclerótica em vasos de médio e grande calibres (principalmente carótida)

Fatores de risco: >60 anos, DM, HAS, tabagismo, IAM, colagenoses, vasculites, fibrilação atrial, febre reumática, dislipidemia,...

Início abrupto e evolução gradativa

Estado mental pode oscilar e pode ocorrer delirium

Tratamento da doença de base e vasodilatadores cerebrais

Delirium

Rebaixamento do nível de consciência e da atenção acompanhados de déficit cognitivo que não pode ser explicado por demência preexistente

Início abrupto

O quadro clínico flutua durante o dia

A causa básica SEMPRE é uma doença orgânica

Sinal de mau prognóstico

Hiperativo, Hipoativo ou Misto

Delirium

11-25% em pacientes idosos

29-31% em idosos internados em hospitais

Causas:

• Vulnerabilidade: demência (22-89%), desnutrição, idosos, múltiplas comorbidades, uso de subst psicoativas.

• Precipitantes: infecções, uso de cateter vesical, polifarmácia (BZD, opióides, anti-histamínicos, di- hidropiridinas, anticolinérgicos), dor, hipertermia, alterações dos níveis glicêmicos, desidratação, trauma, sistema nervoso central; drogas ilícitas, abstinência, função hepática/renal/tireóideana, IAM, ICC, O2, CO2, choque, cirurgia, encefalite de Wernicke (ataxia, oftalmoplegia e confusão mental)

Tratamentos de enfermagem para os Sintomas Comportamentais e Psicológicos das Demências -SCPD

Tratamento farmacológico

• Garantir a administração correta dos medicamentos prescritos (doses, horários e etc.).

Não farmacológicos

• Abordagem do paciente/ família/ cuidador

• reabilitação cognitiva que pode incluir treinos de orientação para a realidade, treinamento de memória, reminiscência e outros.

• Técnicas como arteterapia, terapias ocupacionais, dança, musicoterapia, exercícios, etc.

Tratamentos não farmacológicos para quadros demenciais crônicos

Adaptações ambientais, instituição de rotinas e orientações ao cuidadores como o uso de música suave durante o banho;

Evitar, ao máximo, confrontos com o paciente e um rigoroso acompanhamento da data, hora e situação em que os SCPD apareceram.

programas educacionais e treinamento do cuidador somados ao suporte psicológico e dos serviços de saúde.

Atuação multidisciplinar

Acompanhamento nutricional, fisioterápico e fonoaudiológico.

intervenções de enfermagem:

hábitos de vida, uso correto dos medicamentos, cuidados com a pele, hidratação e no manejo das intercorrências clínicas.

O atendimento familiar proporciona discussões, orientações e aconselhamentos que visam à melhora do cuidado e a prevenção de problemas.

Referências

• ALMEIDA, OSVALDO P.. Mini exame dos estado mental e o diagnóstico de demência no Brasil. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo , v. 56, n. 3B, p. 605-612, Sept. 1998.

• BRUCKI, Sonia M.D. et al . Sugestões para o uso do mini-examedo estado mental no Brasil. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo, v. 61, n. 3B, p. 777-781, Sept. 2003 .

• LENARDT, Maria Helena et al . O desempenho de idosas institucionalizadas no miniexame do estado mental. Acta paul. enferm., São Paulo , v. 22, n. 5, p. 638-644, Oct. 2009.

• UNIVERSIDADE TECNCICA PARTICULAR DE LOJA (UTPL). Semiologia médica: alterações da marcha. Acesso em 05/09/2016. https://www.youtube.com/watch?v=5kj-R0KiIl0.