Tratamento da criança queimada

Tratamento da criança queimada

Antonio [email protected]

Médico coordenadorUnidade de Medicina Intensiva Pediátrica

Unidade de Medicina Intensiva Neonatal Hospital Padre Albino

Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino

Catanduva / SP

Introdução

Importante morbimortalidade•Internação prolongada /procedimentos (dor)•Complicações•Custos excessivos•Lesões residuais associadas a disfunção•Impacto psicológico para criança e para família

Objetivo do tratamento

•Retorno da criança ao seu convíviosocial e familiar com o mínimo de sequelas, disfunção e comprometimentopsicológico.

Atendimento interdisciplinarCentro de especialistas em tratamento de queimados

Current provision, particularly for the most severely burned children, is poorly organized and inequitable, with many children admitted to hospitals under the care of non-specialists.(UK)

Dados epidemiológicos

Aspectos epidemiológicos das crianças com queimadur as internadas no Pronto Socorro para Queimaduras de Go iânia –Goiás

•As crianças são as vítimas mais freqüentes das queimaduras •A segunda causa de morte acidental na infância.

•O principal local dos acidentes foi na residência. •O agente causal mais comum no Grupo I foram os líquidos superaquecidos•No Grupo II, as chamas (p<0,001).

•Quarenta e dois por cento das crianças tiveram de 10 a 19% da superfície corporal queimada.







Epidemiologia

Acidente doméstico prevenível

Todas as idades, diferentes mecanismos

Picos de incidência:

•2 a 4 anos

•Escolar / adolescência

Epidemiologia

•Escolar / adolescência

Epidemiologia

•Fatores sócio-econômicas

•Educação/prevensão

•Exposição

•Condição ambiental

Epidemiologia

•Acidental (Não intencional)

•Intencional (Não acidental) = ABUSO

Epidemiologia


Epidemiologia


•Quando suspeitar?

•Notificação anterior por abuso ou negligência•Queimaduras anteriores•Outras lesões associadas•História inadequada, desproporcional•Demora na procura de atendimento•Idade menor de 8 meses e maior de 2 anos•Achados sugestivos de submersão forçada•Tolerância passiva a procedimentos dolorosos•Pais solteiros

Epidemiologia


•Ferida: •mãos, nádegas, pés, pernas•Lesão por contato em áreas não usuais•Distribuição simétrica•Queimaduras diferentes de escaldo

Determinantes da mortalidade

•Superfície corporal queimada (SCQ)•Idade do paciente•Lesão por inalação•Tratamento inicial•Tratamento interdisciplinar em centro especializado

Revisão 103 crianças com SCQ >80%

33% mortalidade

O tempo para instalação do acessovenoso e reposição fluídica na 1ª horaforam os fatores diretamenterelacionados a sobrevida.

Ann Surg 1997;225:554–69

Mortalidade

One large study used a multivariate analysis to predict burnoutcome.

The most important factor in predicting mortality was%TBSA burn (accuracy = 92.8%)

or a combination of %TBSA burn and patient age (accuracy= 93.0%).

Smith DL, Cairns BA, Ramadan F, et al. Effect of inhalation injury, burn size, andage on mortality: a study of 1447 consecutive burn patients. J Trauma Inj Infect

Crit Care 1994;37(4):655-659. (Multivariate analysis; 1447 patients)

Determinantes recentes da redução na mortalidade

•Avanços na reposição fluídica•Tratamento cirúrgico precoce (debridamento e enxerto)•Controle e tratamento das infecções•Tratamento da lesão por inalação (Suporte ventilatório)•Terapia nutricional•Entendimento da resposta hipermetabólica a queimadura

Critérios de transferência para centro especializadoConcordância da unidade

•SCQ > 10% na criança•Qualquer queimadura de espessura total (3º grau) •Qualquer queimadura de face, mãos, pés, períneo e articulações•Queimaduras químicas ou elétricas•Pacientes muito jovens < 1 a•Lesão por inalação associada•Trauma associado ou outras comorbidades•Unidade solicitante sem condição técnica

Fisiopatologia

Efeitos locais e sitêmicos (SIRS)

Determinantes da lesão•Temperatura máxima•Tempo de exposição

Lesão celular e desnaturação das proteinas em T> 45°CLesão total e profunda em prolongada exposição T>55°C.

TC= [(F – 32)/9] x 5

71

60

54

44

Queimadura

Resposta inflamatória sistêmica e local

Histamina / VenodilataçãoBradicinina / Dilatação arteriolar

Aumento da permeabilidade capilarExtravasamento de fluidos e proteinas para o espaço intersticial

“terceiro espaço”Diminição do débito cardíaco

Choque hipovolêmico

Choque devido a extravasamento transvascular secundário a um aumento generalizado da permeabilidade

Choque

•distributive and•hypovolemic shock

intravascular volume depletion, low pulmonary artery occlusionpressures, elevated systemic vascular resistance, and depressed cardiacoutput.

Reduced cardiac outputdecreased plasma volume, increased afterload, and decreased contractility. impaired myocardial contractility is likely caused by circulating mediators

The exact mechanisms of altered cardiac mechanical function remain unclearand are most likely multifactorial.

•Fisiopatologia

•the systemic microcirculation loses its vessel wall integrity•proteins are lost into the interstitium•intravascular colloid osmotic pressure to drop•increase in capillary permeability•fluid to escape from the circulatory system•increase in fluid flux into the interstitium•outpouring of fluids, electrolytes, and proteins into the interstitium•loss of circulating plasma volume•hemoconcentration•massive edema formation•decreased urine output•depressed cardiovascular function

The edema itself results in tissue hypoxia and increased tissue pressurewith circumferential injuries. Aggressive fluid therapy can correct the hypovolemia but will accentuate theedema process

Atendimento pré-hospitalar

•Proteja-se•Parar a exposição / Remover da fonte•ABC•Produto químico = banho / retirar as roupas•Interromper o processo, resfriamento com água limpa e fresca por 20 minutos•Prevenir hipotermia

•Copious irrigation and decontamination with large volumes of saline or water are essential for all chemical burns.•Cooling may decrease the depth of the burn if applied up to 60 minutes post injury

Atendimento inicialPrincipais objetivos

Identificar/tratar• Comprometimento das vias aéreas• Inalação de fumaça• Trauma associado

•Iniciar a reposição de liquidos•SCQ >20% nos adultos/ SCQ >10% na criança

•Manejo da dor•Imunização anitetânica (Ig)

Systemic antibiotics are not routinely indicated in patients with burns. “Prophylactic” antibiotics mayresult in the patient being colonized or infected withresistant organisms.

Atendimento inicial do queimado

História

•Mecanismo de lesão (potencial)•Eventos relacionados à queimadura (Doenças de base/lesões associadas)•História médica anterior (Imunizações/alergias)•Atendimento inicial no local

•Sempre considerar a possibilidade abuso/negligência


Exame físico inicial

ABCInicialmente protocolo de traumaTrauma tem prioridade sobre queimadura

Definir superfície corpórea e SCQ‘Lund and Browder’

Profundidade e localização das lesões

One of the most important aspects of burn care is determinat ion ofthe extent and depth of the injury, since these determine b othsubsequent management and prognosis.


A importância da localização

•Mãos e pés: difícil tratamento, complexo em áreas de função importante.

•Períneo: áreas sob pressão constante e exposta a excretas corporais.

•Queimaduras circulares: comprometimento da perfusão (membros), respiratório (tórax)

Determinação da extensão e profundidade da lesão

Determina o tratamento e prognóstico

REPOSIÇÃO FLUÍDICA

•Without effective and rapid intervention, hypovolemia/shockwill develop if the burns involve 15% to 20% total bodysurface area.

•Delay in fluid resuscitation beyond 2 hrs of the burn injurycomplicates resuscitation and increases mortality.

•The consequences of excessive resuscitation and fluidoverload are as deleterious as those of under-resuscitation: pulmonary edema, myocardial edema, conversion ofsuperficial into deep burns, the need for fasciotomies in unburned limbs, and abdominal compartment syndrome.

Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826


Adequate resuscitation fromburn shock is the single mostimportant therapeuticintervention in burn treatment.Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826


•Prioridade no paciente queimado

•Acesso venoso periférico

•Cristalóide: S Fisiológico 0,9%, S Ringer-lactato

•Protocolos estabelecidos


Rapid resuscitation in burned children may be given as one-half volume over four hours or less, followed by the remainder given over 20 hours.

Researchers compared vital signs, urine output, urine specific gravity, blood gases (acidosis), ventilator needs, morbidity, and mortality between traditional and rapid resuscitation groups.

The rapid resuscitation group did better in all measured parameters.

Puffinbarger NK, Tuggle DW, Smith EI. Rapid isotonic fluid resuscitation in pediatric thermal injury. J Pediatr Surg 1994;29(2):339-341.


Formulas based on body surface area may be more effective in children.

At the Shriner’s Burn Institute in Galveston: 5.000ml/m2 body surface area plus 2.000mL/m2 for maintenance.

Since infants lack adequate carbohydrate stores, crystalloid solutions containing 5% dextrose should be used.

For all formulas, first-degree burns should not be included in the calculation of burn size.

Rose JK, Barrow RE, Desai MH, et al. Advances in burn care. Adv Surg1997;30:71-95.

Total body water

ECF=1 liter ICF=0

Intravascular

=1/4 ECF=250 ml

1 Litro de SF 0.9%

Interstitial=3/4 of

ECF=750ml

1 litro de SG 5%

Total body water=1 liter

ECF=1/3 = 300ml ICF=2/3 = 700ml

Intravascular

=1/4 of ECF~75ml

Formulas should be regardedas a resuscitation guideline; fluidadministration has to be adjustedto individual patient needs.

Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826

Avaliação da necessidade / resposta a infusãofluídica

Difícil na criança queimada•SIRS, taquicardia / taquipnéia•Baixo débito urinário 0.5 ml/kg/h (ADH)•Leucocitose c/ DE, PCR elevado

Sinais e sintomas úteis•Enchimento capilar < 2s•Nível de consciência•Temperatura de extremidades•Gasometria = BE

Reposição fluídicaSCQ > 10% na criança iniciar RF

Na criança deve-se lembrar da reposição das necessidades basais

Reposição + manutenção

Reposição: Cristalóide

Parkland = 4 ml/Kg/SCQCarvajal = 5000 ml/m2 SCQ

Reposição fluídica

Reposição + manutenção

Manutenção: S Glicofisiológico (glicose 50 g/L)Holiday & Seagar (1957)

1º 10 Kg: 100 cc/kg/24 h2º 10 Kg: 50 cc/kg/24 h + 1000 mlKg > 20 Kg: 20 cc/kg/24 h + 1500 ml

Carvajal = 2000 ml/m2/24h

Reposição fluídica Parkland

23 Kg / SCQ 20%Cristalóide = 4 ml X 23 Kg X 20% Burn = 1840 ml½ nas 1as 8 h / ½ nas 16 h seguintes

Manutenção: SGF– até 10 Kg: 100 ml/kg/24h = 1,000 ml/24 h– acima de 10 Kg: 50 ml/kg/24h = 500 ml/24 h– acima de 20 Kg (3 Kg): 20 ml/kg/24h = 60 ml/24 h– 1560 ml/24 h

TOTAL estimado:1840 ml + 1560 ml = 3400 ml

Reposição fluídica Carvajal

23 Kg (1 m2) / SCQ 20% (0,2 m2)Cristalóide = 5000 ml X 0,2 = 1000 ml½ nas 1as 8 h / ½ nas 16 h seguintes

Manutenção: SGF– 2000 ml/m2 = 2000 ml– 2000 ml/24 h

TOTAL estimado:1000 ml + 2000 ml = 3000 ml

Reposição fluídica

23 Kg (1 m2) / SCQ 20% (0,2 m2)

Cristal SGF totalParkland 1840 ml 1560 ml 3400 ml

970/970

Carvajal 1000 ml 2000 ml 3000 ml500/500

There has not been a clinical advantage withcolloids . One study showed a decreased risk of deathwhen albumin but the difference did notachieve statistical significance.

A meta-analysis comparing albumin to crystalloid showed a 2.4-fold increased risk ofdeath with albumin.

Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826

Review ArticleManagement of Pain in Children with Burns

•Pain and distress are strongly associated with burns in children. •Monitoring of pain is complicated by the traumatic nature ofthe initial injury and reaction to distress after a burn.•Pain has adverse physiological and emotional effects.Continuous and accurate assessment of pain, and theresponse to therapy.

Multidisciplinary approach •Burn surgeon, paediatrician, pain specialist (usuallyanaesthetist), nurse, occupational therapist, physiotherapist, psychologist, play therapist, and, importantly, the child’s parents/carers.

Review ArticleManagement of Pain in Children with Burns

•All children with burns will experience pain

•The general attitude to pain management should bepresumptive and preemptive.

•Multidisciplinary assessment helps to reduce physical, emotional, and family distress.

•Special attention should be paid to the child’senvironmental conditions.•For instance, a parent’s presence and participation in theprocedure can be highly beneficial.

Review ArticleManagement of Pain in Children with BurnsMeasurement Tools

FLACC Tool (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability).Whenever possible the child’s self-report should be used to assess pain. Situations where this may not be possible.


FLACC Tool (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability).

The child should be observed for 2–5 minutes and their body activity, face,and cry noted according to the scale.

If necessary, the health professional should attempt to console the child.

The child’s pain score should be assessed and recorded at regular intervals, especially before and after analgesia or after nonpharmacological intervention.

The FLACC tool has been adequately validated in areas such as paediatrictheatre recovery, and oncology and paediatric intensive care units.


Faces/Ladder Scale.Wong-Baker FACES PainRating Scale is recommended for children≥3 years of age].

The faces/ladder scaleshould be explained to the child

What the child states as their pain score—either from usingthe numbers or faces on a scaleof 0–10—should then bedocumented.


Pharmacological Treatments

The ideal analgesic agent(i) easy to administer,(ii) well tolerated, (iii) produces rapid onset of analgesia with a short duration of action,(iv) has minimal side effects to allow rapid resumption of activities and oral intake.

Various routes are available for administration of analgesia. In the acute setting, drugs, preferably, should be given by IV route.However, intranasal route is a sound alternative.

Potential advantages of intranasal route avoidance of painful injection,avoidance of risks associated with IV access, rapid onset and titration to effect, and good bioavailability.

Tratamento

Analgesia / SedaçãoAvaliação inicialQuadro clínico

Boas opções:

•Morfina 0,1 mg/kg EV•Cetamina 1 mg/Kg EV•Midazolam 0,1 a 0,2 mg/Kg EV

•Monitorização necessária (cardio-respiratória)

Infecção

Principal complicação não relacionada diretamente a queimadura

Prevenção

•Seguir as orientações gerais relacionados ao uso de antibióticos•Debridamento precoce•Troca de curativos•Evitar procedimentos invasivos desnecessários (Intracath) •Nutrição enteral precoce

Infecção

Diagnostcio difícilTemperature > 38 C é comum no queimado

Authors conclude that ‘‘fever is not a specific predictor of infection in burned children’’ and that ‘‘in children of less than four years of age and more than 20% burns fever has no predictive value for the presence of infection’’

Sinais importantes: Intolerância a dieta

Infecção

Diagnostcio difícil

Proteina C reativa

PCR elevado nos primeiros dias pós queimadura (72h)

Aumento do PCR relaciona-se com sepse

Procalcitonina aumenta mais rápido que o PCR OU LEUCOCITOSE

Inalação de fumaça

INALOU???


Hipoxemia e/ou elevados níveis de CO

TraqueobronquiteAcúmulo de fibrina e restos epiteliais (“rolhas”) nas vias aéreas•Obstrução de vias aéreas

Marginação de PMNs nos capilares pulmonaresMediadores inflamatóriosAumento da permeabilidade vascular•Edema pulmonar2-3 dias após a lesão


(1) upper airway obstruction secondary to progressive ede ma; (2) reactive bronchospasm from aerosolized irritants; (3) small airway occlusion initially from edema and subse quently

from sloughed endobronchial debris and loss of the ciliaryclearance mechanism;

(4) diffuse microatelectasis from loss of surfactant and al veolar edema;

(5) interstitial and alveolar edema secondary to loss of capillaryintegrity.

The physiologic consequences: • upper and lower airway obstruction• increased airway resistance• decreased compliance• increase dead space• intrapulmonary shunting

• http://pedsccm.org/FILE-CABINET/Pulmonary/Smoke_inh alation.html


Hipoxemia e/ou elevados níveis de COObstrução de vias aéreasEdema pulmonar

While physical examination findings can raise suspicion for inhalation injury, findings such as singed nasal hairs (and, to a lesser extent, carbonaceous sputum) can occur without inhalationinjury.

Raio X tórax c/ pouca sensibilidadeCT scan mais sensívelBronchoscopiaXenon-133 scan = ventilatição/perfusão

Pneumonia 7 a 14 dias após a lesão

One of the major problems that wehave when treating patients withsmoke inhalation is that there is a decreased ability in clearingsecretions due to increasedcellular debris as well as decreased clearance from aninjury to the mucocilliary apparatusof the tracheobronchial tree.

(From Enkhbaatar et al., 2007)

http://www.burndoc.net/

Tratamento

Oxigênio 100% (FiO2 = 1)

+ 2 mL/%TBSA/kg

Do not withhold resuscitation fluids in the mistaken notion that they will worsen inhalation injury.

Entubação Orotraqueal

SIRS = Taquipneia

Obstrução de vias aéreas superiores (difícil entubação)Insuficiência respiratória

Tratamento

Entubação Orotraqueal / VPM

SIRS = Taquipneia

Obstrução de vias aéreas superiores (difícil entubação)“classic” clinical signs such as stridor or hoarseness are infrequently present.

Insuficiência respiratória

Empilhamento de ar/ altoPEEP / Barotrauma

Clinical trials show corticosteroids and prophylact ic antibiotics to be ineffective in the treatment of inhalation injury

Intoxicação CO e cianeto

Abordagem nutricional

•Pacientes

•Hipermetabólico •Resposta fisiológica ao trauma - catabolismo

•Dinâmico – variável apresentação clínica entre pacientes e ao longo do tempo de internação (evolução clínica)

•Objetivo variável

•Avaliação clínica / monitorização - difícil

Avaliação clínica / monitorização

História nutricional pregressa

•Peso / estatura•História clínica (doenças cr, internações, etc)

Risco nutricional

•História nutricional pregressa•Abilidadde em receber e utilizar nutrientes•Severidade da queimadura•Idade•Integridade GI•Complicações associadas (DMOS)

Disfunção metabólica (mediadores inflamatórios) limita os objetivos nutricionais

•GlicoseResistência insulínicaOferta de 5 mg/kg/min

•ProteinasAltos níveis de cortisol estimulam o metabolismo das proteinasProteólise muscular (musculatura esquelética)

•LipídeosLipólise exacerbadaLipídeos exógenos pouco efetivos

Proteina

•Reparação tecidual•Reposição do pool de AA•Imunidade celular•Gliconeogênese

Adultos = 1.5 g/kg/day>1.5 g protein/kg/day sem benefícios

Apesar da oferta, persiste o catabolismo proteicoMantém a perda de massa magra

Estratégia nutricional

•Necessidades calóricas e proteicasComposição da dieta

•Modo de oferta nutricionalManutenção da integridade intestinal / tolerância

•Enteral X Parenteral

Esquema combinado enteral / parenteral

Parenteral riscos/benefícios•Não fisiológica•Jejum – mucosa careca•Complicações•Tolerada e segura em pacientes graves•Útil em pacientes intolerantes a dieta GI

Uso combinado•pacientes graves e intolerantes•Grandes necessidades nutricionais

Nutrição enteral precoce

Avaliação inicial / tolerância

Agressiva e volumosa reposição fluídica Perfusão intestinal?

To date, research has failed to demonstrate strongclinical outcome

benefit associated with early enteral feeding

Feeding-induced bowel necrosis in enterally fed

Nutrição trófica inicial

Nutrição Parenteral

Glicose< 5 mcg/kg/min (evitar hiperglicemia)

AA 100% das necessidadesNitrogênio: Caloria não proteica = 1:85

PruridoItch is considered by many investigators to be a form of pain. The similarity is that itch shares with pain a peripheral group of C fibers, a group of dorsal horninterneurons and a specific pathway in the anterolateral spinal cord to the brain

Sintoma comum no paciente queimadoSintoma predominante em qualquer doença inflamatória da pele

Mecanismo desconhecido•Pouca investigação•Lesão complexa da pele e nervos

"a sensation that leads to a desire to scratch”

Não há tratamento específico

http://www.burnsurgery.org

•impedes sleep•impedes work and play •impedes therapy•impedes eating•creates depression and anxiety•impairs quality of life

IMPACT

Despite using oral antihistamines, “severe itching” (5 or more on the 0-10 scale) is reported to be present in •approximately 70% of children•approximately 50% of adults

THE INCIDENCE

•starts during healing•most prominent with time of closure over 3 weeks •worse for partial thickness burns•accentuated by heat, activity•worse at night•lasts months to years

CHARACTERISTICS OF ITCH

•skin moisturizers•compression garments•liquid colloidal oatmeal and cool baths•massage therapy

PHYSICAL APPROACH

Tratamento farmacológico

Antihistaminicos< 50% controle do pruridoAntagonistas do receptor H1: Diphenhydramine (Benadryl) andhydroxazine (Atarax), Cetirizinc (Zyrtec)

Anestésicos tópicosEMLA (lidocaina/prilocaina)

Pain MedicationNarcóticos e antiinflmatórios NH

Doxepin creme 5%Tricyclic antidepressant (antihistamine 800 Xdiphenhydramine)

A 5% Doxepin cream has been used for over 15 years in the treatment of choicefor itchy skin with excellent results.

Health & Medicine

Tratamento da criança queimada