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DEFINIÇÃO
•DIFICULDADE DE INICIAR E MANTER OSONO REPARADOR
FATOR
•O STRESS É CONSIDERADO APRINCIPAL CAUSA DAS DIFICULDADESPARA DORMIR
ABORDAGEM
•A ABORDAGEM INADEQUADA,ACARRETA UM USO CRÔNICO DEBENZODIAZEPINICOS
EPIDEMIOLOGIA
•MAIS DE 50% DOS IDOSOS> 60 ANOSMORAM EM CASA
EPIDEMIOLOGIA
•65 % DOS INSTITUCIONALIZADOSEXPERIMENTAM DIFICULDADES PARADORMIR
EPIDEMIOLOGIA
•QUEIXA FREQUENTE
•PREVALENCIA EM MULHERES
“NEM PAPOILA, NEM MANDRÁGORA,
NEM TODOS OS XAROPESSOPORÍFEROS DO MUNDOPODERÃO DEVOLVER-TE O
DOCE SONO,DE QUE GOZAVAS ONTEM.”
W. Shakespeare;Otelo, Acto III, Cena iii
INSÔNIA
PRIMÁRIA
SECUNDÁRIA
CLASSIFICAÇÃO
FATORES CAUSAIS DA INSÔNIA
ATIVIDADES LABORAIS E FINANCEIRAS
(APOSENTADORIA)DISTÚRBIOS DE HUMOR
MORTE DO CÔNJUGE E OUTROS FAMILIARES
INSTITUCIONALIZAÇÃO
MUDANÇAS DE RESIDÊNCIA
IDADE
AVANÇADA
FATORES CAUSAIS DA INSÔNIA
DISTURBIOS PSIQUIATRICOS
(DEPRESSÃO/ANSIEDADE)
TRANSTORNO DE HUMOR –
DESPERTAR PRECOCE PELA
MANHÃ
TRANSTORNO DE ANSIEDADE
GENERALIZADA: MÚLTIPLOS
DESPERTARES DURANTE A
NOITE
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE DEPENDÊNCIA QUÍMICA: O
ÁLCOOL PODE FRAGMENTAR O SONO E CAUSAR
DESPERTAR PRECOCE
FATORES CAUSAIS DA INSÔNIA
SINDROMES DEMENCIAIS
DOENÇAS NEUROLÓGICAS
ALZHEIMER
DEMÊNCIA VASCULAR
CORPÚSCULO DE LEWY
DOENÇA DE PARKINSON
CAUSAM ALTERAÇÕES DO SONO E RITMO CIRCADIANO
FATORES• INATIVIDADE FISICA
FATORES
•DOR CRÔNICA N. Intralaminares do tálamo e Formação Reticular* estão ligados ao SISTEMA DE ALERTA; sendo estimulados pela via química,dificulta muito o sono.
FATORES•DOENÇAS OSTEOARTICULARES
FATORES
•DOENÇAS DO APARELHO URINÁRIO- HPB, INCO. URINÁRIA
•DTGI- DOENÇA DO REFLUXO GASTRO ESOFÁGICO
FATORES
• DM, APNEIA , NEUROPATIA AUTONÔMICA, OBESIDADE E NEURAPATIA DIABÉTICA
FATORES• FIBROMIALGIA E OUTRAS DOENÇAS REUMATOLÓGICAS
FATORES
• DOENÇAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATÓRIAS- ANGINA DESPERTA POR DOR. ICC DISPNEIA
FATORES
• CAUSAS COMPORTAMENTAIS E AMBIENTAIS ALTERAR HIGIENE DO SONO
FATORES CAUSAIS DA INSÔNIA
INSÔNIA ASSOCIADA AO USO DE SUBSTÂNCIA
ESTIMULANTES DO SNC:
EFEDRINA(DESCONGEST. NASAIS)
,ANFETAMINAS,METILFENIDATO,CAFEÍNA.
PODEM ACARRETAR AUMENTO DA LATÊNCIA DO SONO E DIMINUIÇÃO DO
TEMPO TOTAL DE SONO
ANTIHIPERTENSIVOS:
ΒETA BLOQUEADORES,CLONIDINA E
AGONISTAS ALFA2;
PODEM EVENTUALMENTE PROVOCAR AUMENTO DE
DESPERTARES REDUÇÃO DO SONO REM E PESADELOS
VÍVIDOS (Β BLOQUEADORES NÃO SELETIVOSPENETRAM
BHE).
FATORES CAUSAIS DA INSÔNIA
INSÔNIA ASSOCIADA AO USO DE SUBSTÂNCIA
ANTIDEPRESSIVOS QUE PODEM ESTAR ASSOCIADOS A INSÔNIA:
IMIPRAMINA,CLORMIPRAMINA,BUPROPIONA,VENLAFAXINE,FLUVOXAMINE,PAROXETINA,FLUOXETINA E SIBUTRAMINA: PODEM
PROVOCAR AUMENTO DE DESPERTARES,REDUÇÃO DO SONO REM, AUMENTO DA LATÊNCIA REM,AUMENTO
DOS MOVIMENTOS DE MEMBROS E BRUXISMO
BENZODIAZEPÍNICOS E FENOBARBITAL:
PODEM ESTAR ASSOCIADOS A
INSÔNIA REBOTE APÓS RETIRADA,E
QUANDO UTILIZADOS
CRONICAMENTE PODEM ACARRETAR
TOLERÂNCIA.
FATORES CAUSAIS DA INSÔNIA
INSÔNIA ASSOCIADA AO USO DE SUBSTÂNCIA
CORTICÓIDES
HORMÔNIO DA TIREOIDE
FENITOÍNA
LEVODOPA
ÁLCOOL: ALGUMAS HORAS DEPOIS
(EFEITO CONTRÁRIO – DIMINUI SONO
REM)
ABORDAGEM
Estabelecer se realmente há insônia
Definir o tipo de distúrbio do sono: Considerar qualidade do sono,
duração, número de despertares.
Fazer registro: hora em que se retira para dormir, horário do surgimento de
sono, horário e qualidade das refeições, relação de medicamentos usados.
TRATAMENTOS
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICOHIGIENE DO SONO
HIGIENE
• 1.Manter horários relativamente constantes para dormir e acordar.
HIGIENE
• 2.Mudanças de hábitos,como nos finais de semana,podem atrapalhar o sono.
HIGIENE
• 3.Procurar dormir somente o necessário.Manter-se acordado e deitado por muito tempo na cama não melhora a qualidade do sono.
HIGIENE
• 4.O quarto de dormir não deve ser utilizado para trabalhar,estudar ou comer
HIGIENE
• 5.Quem tem insônia deve evitar ler e assistir à televisão antes de dormir
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICOHIGIENE DO SONO
HIGIENE
• 6.Sonecas prolongadas (após as 15h) e ir para a cama no ínicio da noite devem ser proibidas;
HIGIENE
• 7.Exercícios físicos devem ser feitos,no máximo, de seis a quatro horas antes de ir para a cama.
HIGIENE
• 8.Procurar relaxar o corpo e a mente de sessenta a noventa minutos antes de ir para a cama.Nunca tentar resolver problemas antes de Dormir (música,meditação,Ioga)
HIGIENE
• 9.Não tomar café,chá preto, chocolate ou qualquer bebida estimulante após as 17 horas.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICOHIGIENE DO SONO
HIGIENE
• 10.Não fumar antes de dormir pois a nicotina favorece a insônia e um sono não reparador.
HIGIENE
• 11.Bebidas alcoólicas,embora ajudem a relaxar,perturbam a qualidade do sono.
HIGIENE
• 12.Procurar fazer refeições mais leves. Fazer um lanche leve: leite morno, carboidratos.
HIGIENE
• 13.Calor e frio excessivos alteram bastante o sono,portando tentar manter o quarto com temperatura agradável.
HIGIENE
• 14.Ruídos podem ser a causa de um sono ruim.
INSÔNIA AVALIAÇÃO CLÍNICA
ANAMNESE EXAME FISICO
TIPOS DE INSÔNIA
INICIAL
( AO DEITAR)
INTERMEDIÁRIA OU
MANUTENÇÃO (DESPERTARES
DURANTE
A NOITE)
FINAL (DESPERTAR PRECOCE)
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
OBJETIVOS –RESTAURAR PADRÃO NORMAL DO SONO
CONSIDERAR AS ALTERAÇÕES NA
FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA DO
ENVELHECIMENTO E COMO PODEM
AFETAR A SEGURANÇA E EFICÁCIA DOS
MEDICAMENTOS PARA INSÔNIA
AUMENTO DA GORDURA CORPORAL
AUMENTO DA DISTRIBUIÇÃO DE
DROGAS LIPOSSOLÚVEISCOMO: DIAZEPAN,
FLURAZEPAN
-DIMINUIÇÃO DO CLEARENCE/EXCREÇÃO.
-ALTERAÇÕES NA FARMACODINÂMICA
-AUMENTO DA SENSIBILIDADE DO SNC AOS EFEITOS
DEPRESSORES
Longa duração ( ½ vida > 20 horas)
• Flurazepan Diazepan
• Clonazepan Clordiazepoxido
Média duração ( ½ vida > 10 a 20 horas)
• Temazepan (7,5 – 15 mg)
• Lorazepan (Lorax) 1 e 2 mg
• Estazolan (Noctal) (0,5 a 1 mg) – ½ vida (8-24 h) –eficaz na indução do sono
Curta duração ( ½ vida < 10 horas)
• Triazolan (0,125 – 0,25 mg)
• Oxazepan (15 – 30 mg)
BENZODIAZEPÍNICOS
RISCOS
RISCOS
•SEDAÇÃO DURANTE O DIA,
• PROBLEMAS COGNITIVOS E MOTORES
RISCOS
• MAIOR RISCO DE QUEDAS/FRATURAS
RISCOS• PIORA DO QUADRO DE APNÉIA DO SONO
RISCOSE
•RISCO DE INSÔNIA REBOTE (APÓS INTERROMPER MEDICAÇÃO/DEPENDÊNCIA PSICOLÓGICA)
Zolpiden (Lioran/Stilnox) 5 a 10 mg ao deitar – ½ vida
1,5 – 4,5 horas – início de ação 30 minutos
Pode ser usado para insônia inicial/intermediária
Raros episódios de confusão/agitação
Associados a > risco de quedas
Zaleplon (Sonata) 5 a 10 mg – ½ vida de 1 hora – evitar
tomar com alimento
Insônia intermediária
Associado a menor tempo para iniciar o sono
Faz dormir por mais tempo
Hipnóticos não-benzodiazepínicos
Zopiclona (Imovane) 1 a 3 mg – ½ vida 7 horas
Pode comprometer a coordenação pela manhã
Eliminação rápida/ menor risco de hipotonia
muscular, amnésia retrógrada
ANTIDEPRESSIVO
TRATAMENTO
•Antidepressivos como AMT/Trazodonasão usados para promover o sono (não aprovados pelo FDA – insônia.
TRATAMENTO
• São efetivos no tratamento da insônia com depressão associada
TRATAMENTO
• Existem efeitos adversos, não sedativos:cardíacos/anticolinérgicos que devem ser considerados nos idosos/interações medicamentosas
AMITRIPTILINA: muitas vezes prescrita como indutor
do sono, deve ser usada com cautela no idoso
Tem potenciais efeitos anticolinérgicos: incluindo
taquicardia, retenção urinária,obstipação,comprometimento
cognitivo, confusão, sedação e Delirium
ANTIDEPRESSIVO
Trazodona: Quando usada para insônia, na ausência de depressão, deve ser em doses reduzidas de 25 a 100 mg ao deitar
Sertralina:
50 mg (manhã) – boa tolerância, indicada para tratamento da depressão
Mirtazapina (Remeron):
7,5 - 15 mg ao deitar – pode ser usado em casos dedepressção associada à insônia severa e ansiedade(GERIATRICS, 2004)
ANTIDEPRESSIVO
Ramelteon (Roserem):
É um agonista do receptor de Melatonina, novo
agente aprovado pelo FDA8 mg/30 minutos ante
de deitar poucos efeitos adversos.
Melatonina:
A relativa deficiência de melatonina que acompanha
o envelhecimento pode contribuir para a insônia
Não é aprovado pelo FDA O.M.S. ainda recomenda mais estudos
Conclusão Dada a prevalência da insônia na
população idosa e a disponibilidade de umtratamento eficaz, é importante observarindivíduos mais velhos em relação àpresença de distúrbios do sono.
Comprometimento do sono tem impactosnegativos sobre a saúde e qualidade devida.
A avaliação abrangente para a insôniainclui uma anamnese completa, umarevisão dos medicamentos e um bomexame físico.
Tratamento adequado deve incluirintervenções não farmacológicas etratamento farmacológico.
Conclusão
Princípios básicos que caracterizam afarmacoterapia racional para a insônia: ouso da menor dose eficaz, o uso dedosagem intermitente(2 a 4 vezes porsemana), prescrição de medicação decurto prazo (uso regular por não mais doque 3 a 4 semanas) e descontinuaçãogradual da medicação para reduzir ainsônia de rebote.
Conclusão
Medicamentos não-BZD tais como ozolpidem e o zaleplon são mais úteisporque não alteram a arquitetura do sonoe não têm efeito ressaca, tolerância, ouinsônia de rebote.
Conclusão
Venlaflaxina 37,5-75mg – insôniaassociada a depressão maior
Mirtazapina (Remeron):7,5 - 15 mg aodeitar – pode ser usado em casos dedepressão associada à insônia severa eansiedade (GERIATRICS, 2004)
Zolpiden (Lioran/Stilnox) 5 a 10 mg aodeitar - insônia inicial/intermediária
Zaleplon (Sonata) 5 a 10 mg
ConclusãoVai bem:
Kamel NS, Gammack JK. Insomnia in the Elderly: Cause, Approach, and Treatment. Am J Med 2006; 119: 463 – 9.
Referências
Obrigado !