Upload
angelica-parra
View
779
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD“DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
PROGRAMA DE MEDICINACLÍNICA QUIRÚRGICA II
Traumatismos Nasales
Br Angélica ParraBr Airam Pereira5to año “A”
Traumatismos NasalesGENERALIDADESo Pirámide nasal PROMINENTE
o Fracturas nasales 50% de Lesiones Faciales
Causas
Agresiones
Accidentes
deportivos
Caídas casuale
s
Accidentes de
tráfico
Traumatismos Nasales
EPIDEMIOLOGÍAo Más frecuente en hombres (2:1)
o Niños: TRM y caídas
o Adultos: accidentes de tránsito.
Traumatismos Nasales
TIPO DE FRACTURA
Dirección del golpeFuerza
Traumatismos Nasales
CLASIFICACIÓN DE STRANC
oTipo I: afectan porción anterior de huesos nasales y tabique
oTipo II: idem + lesión de la apófisis frontal del maxilar
oTipo III: idem + lesión del hueso frontal: fracturas nasoetmoidoorbitarias.
Traumatismos Nasales
Tipo I
Tipo II
Tipo III
CLASIFICACIÓN DE ROHRICH I. Fractura simple unilateralII. Fractura simple bilateralIII. Fractura conminuta
a) Unilateral. b) Bilateral. c) Frontal.
IV. Fractura compleja (huesos nasales y septo) a) Con hematoma septal asociado. b) Con laceraciones nasales.V. Fracturas nasoorbitoetmoidales
Traumatismos Nasales
PRESENTACION DE LAS FRACTURAS
o Fracturas nasales simples sin deformidad septal ni desplazamiento de los fragmentos
o Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos
Traumatismos Nasales
SIGNOS Y SÍNTOMASo Doloro Equimosiso Epistaxiso Crepitación óseao Obstrucción nasalo Edemao Deformidad (depresión, laterorrinia,
desviación del septum nasal)
Traumatismos Nasales
DiagnósticoHISTORIA CLINICA
o Estado previo del paciente:
-Deformidad nasal o dificultad al paso de aire previos. -Observar fotografías anteriores.-Cirugía nasal previa.
Diagnósticoo Tipo de Traumatismo:
Fecha y hora, dirección e intensidadGolpes frontales: fracturas de la parte delgada de los huesos
nasales causando fracturas nasoetmoidales.
Golpes laterales: más frecuentes.
En jóvenes fractura-hundimiento de un solo hueso nasal hasta fracturas-dislocaciones de grandes fragmentos.
En ancianos fracturas conminutas.
HISTORIA CLINICA
DiagnósticoINSPECCIÓNSe buscan signos como:
o Epistaxis uni o bilateral.o Edema y tumefacción nasalo Hundimiento de las paredes laterales.o Desviación nasal lateralo Hundimiento del dorso nasalo Heridas cutáneaso Telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales)o Verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de
hundimiento severo del dorso nasal.
Evaluar paso de aire
Inspección del tabique
nasal
Inspección de la pirámide
nasal
o Recorrer dorso nasal con los dedos a la búsqueda de escalones óseos o crepitaciones
o Con ambos índices las paredes lateraleso Ejercer una presión en la cara lateral en
dirección medial en los casos de desviaciones laterales para reducción de la misma.
DiagnósticoPALPACIÓN
o Realizar vasoconstricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales
o Aspirar coágulos y detritos de las fosaso Examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato
inferior, los cornetes y el tabiqueo Buscar cualquier laceración o hematoma del septo.
DiagnósticoRINOSCOPIA
o Perfil de huesos nasaleso Proyección de Waters
DiagnósticoRADIOLOGÍA
Proyección de WatersProyección occipito-naso-mentonianaTécnica: Se extiende la cabeza del paciente hasta hacer contactar con la placa de impresión la base de la pirámide nasal y el mentón. 1. Seno frontal2. Receso del seno frontal3. Huesos propios nasales4. Tabique nasal5. Órbita6. Piso orbitario7. Seno maxilar8. Tabique interesfenoidal 9. Seno
Proyección de WatersVentajas1. Muestra el antro maxilar claramente2. Muestra el seno frontal de forma oblicua3. Permite ver órbita4. Permite evaluar traumatismo de tercio medio facial5. Permite evaluar huesos propios y fosas nasales
Proyección de WatersDesventaja1. No permite ver
claramente etmoides (debido a la superposición de estructuras)
La proyección de Waters
modificada se le pide al paciente que abra la boca, lo cual permite evaluar el seno
esfenoidal.
DiagnósticoRx Lateral de huesos nasales o
perfil de huesos nasales
Posición decúbito ventral y rota la cabeza
DiagnósticoRx Lateral de huesos nasales o perfil de
huesos nasales
Ventajas1. Muestra el seno frontal y esfenoidal2. Permite ver tejido nasofaríngeo y adenoideo3. Valora huesos propios
Desventajas1. El resto de los senos paranasales queda superpuesto
Complicaciones
Epistaxis Hematoma Septal
Tratamiento Inmediatoo Reducción precoz Mayor éxito
o Ideal 1-3 h post-Fx
o 24 h-72h entre Fx y reducción
o Edema 2-6 días post-Fx en adultos2-3 días post-Fx en niños
o Recomendación reposo con elevación de cabecera en 30°
Generalidades
Tratamiento Inmediato
o Localo Diazepan: 5 mg SL
o Spray de Xilocaína al 5%
o Introducir gasa empapada con tetracaina y vasoconstrictor hacia la lamina cribosa (raíz del N. etmoidal) e introducir hisopo en meato medio (zona del ganglio esfenopalatino)
Anestesia
Anestesia Infiltrativa
o Anestesia infiltrativa Lidocaina al 1% con adrenalina 1:50000-Espina nasal:N. Infraorbitario-Raiz nasal: N. Infratroclear
o General
Tratamiento InmediatoReducción de la Pirámide Nasal
o Desimpactar fragmentos hundidos
o Instrumentos: • Fórceps de Walsham
(paredes laterales)• Fórceps de Asch
(reducción del tabique)
Reducción Pirámide Nasal
Reducción del Tabique
Tratamiento InmediatoTratamiento del Tabique
oHematoma Septal Drenar
o Alineación con fórceps de Asch
oTaponamiento nasal y Férula externa
o Fx tipo IV (Rohrich) Septoplastia
o Fx tipo V y Conminutas IQx
Drenaje Hematoma Septal
o Se debe drenar las primeras 24 horas
o Prevenir infección y perdida del cartílago por
necrosis
o Taponamiento nasal bilateral
Taponamiento Nasal
Buena hemostasia
Evita nuevos desplazamient
os de los fragmentos fracturados
Tratamiento InmediatoFérulas Nasales
o FuncionesMantener fragmentos alineadosDisminuir el edemaProteger la pirámide nasal
o MaterialesYesoLáminas de metal blandoMaterial termoplástico
Tratamiento Inmediatoo Procedimiento
Limpiar la pielColocar tiras de esparadrapoColocar yeso a la medidaFijar con esparadrapo
o Fx ConminutasLáminas de metal blando
acolchadas.Sutura transfixiante con alambres
Férulas Nasales
Tratamiento InmediatoCuidados posteriores
o Analgésico y Anti-inflamatorio por 3 díaso Dormir con la cabeza elevadao Retiro del taponamiento nasal en 48-72 ho Consulta externa ORL a los 7 a 10 días, momento en el
que se retira la férula externa.
EPISTAXIS
Se entiende por epistaxis a todo fenómeno
hemorrágico con origen en las fosas nasales.
El nombre tiene su origen en el griego y significa
«fluir gota a gota»
o Generalmente de escasa cantidado Resolución espontáneao No requieren atención médica en su mayoríao Bastante común en primera infanciao Poco común en lactanteso En niños y jóvenes la sangre suele provenir del
tabique nasal anterioro Posteriormente puede provenir de la pared
posterior de la cavidad
EPISTAXIS
EPISTAXISCLASIFICACIÓN DE EPISTAXIS
Locales Sistémicas
Clasificación de EpistaxisCausas Locales:
• Idiopática.• Traumatismo.• Fractura nasal, de base craneal
anterior y mediofacial.• Procesos inflamatorios: Rinitis
sicca, rinitis aguda.• Cuerpo extraño.• Factores ambientales:
Sequedad, altura.• Neoplasia de fosa nasal, senos
paranasales o nasofaringe.• Intervenciones quirúrgicas.
Causas Sistémicas:
• Procesos febriles: Tifoidea, sarampión.
• Hipertensión arterial.• Medicamentos: Terapia de
anticoagulación, terapia inmunosupresiva.
• Enfermedades hematológicas: Anemia aplásica, leucemia, trombocitopenia, coagulopatías congénitas.
• Procesos endocrinológicos: Feocromocitoma, embarazo.
IDIOPÁTICA• Se trata de una hemorragia de
escasa cuantía.• También se le conoce como
epistaxis esencial benigna.• Es la forma más frecuente de
epistaxis• Suele aparecer en gente joven de
modo espontáneo o por manipulación digital de modo interspectiva del vestíbulo, exposición al sol, etc
Locales
Clasificación de Epistaxis
TRAUMATISMODirecto, acompañado o no de fractura
Hemorragia de corta duración Control digital en ventanas nasales
Escarbarse la nariz: Niños pequeños Costras y excoriaciones en zona
anterior de la narizBarotrauma en cavidad sinusal
Clasificación de Epistaxis
Fracturas de senos paranasales requieren taponamiento
Fracturas de base de cráneo ocasionan epistaxis profundaEn cirugía nasal:
Turbinectomía Incisiones Sección de un vaso importante
Clasificación de Epistaxis
INFLAMACIÓN• Por aumento de la vascularización
local que produce la infección• Infección o alergia• Congestión de mucosa nasal• Estrías de sangre en moco• Cesa al resolver infección• Ambientes secos, polvorientos, con
presencia de vapores y gases pueden agravar la epistaxis
Clasificación de Epistaxis
NEOPLASIAS• Neoplasias benignas o
malignas de cavidades nasales, nasofaringe, senos paranasales
• Sospecharse cuando es recurrente
• Valorar luego del control de hemorragia
Clasificación de Epistaxis
DEFORMIDADES DEL TABIQUE• Espolones septales,
desviaciones agudas• Puede ser dificultoso de
controlar• Perforaciones septales
– TBC– Sífilis– Escarbarse nariz– Cirugía de tabique nasal– Granulación y costras en
bordes de perforaciones
Clasificación de Epistaxis
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA• TBC• Sífilis• Sarcoidosis• Granulomatosis de Wegener• Clínica
– Costras diseminadas– Secreción purulenta– Aspecto granular y friable de
la mucosa
Clasificación de Epistaxis
DISCRASIAS SANGUINEAS• Hemofilia• Enfermedad de Von Willebrand• Pacientes que reciben
anticoagulantes• Trombocitopenias• Hepatopatías• Nefropatías• Cauterización está
contraindicada• Taponamiento nasal puede
producir excoriaciones que pueden agravar la situación
Sistémicas
Clasificación de Epistaxis
TELANGIECTASIA HEMORRAGICA PRIMARIA (SÍNDROME DE OSLER – RENDU)
• Sangrado intermitente• Alteraciones vasculares en todo el
organismo• Predomina en mucosas• Frecuente en cara, lengua, nariz, labios• Síntoma más común: epistaxis
recurrente y espontánea• Empieza durante la pubertad• Agrava con la edad• Lesión central: pequeña fístula a-v• Tratamiento difícil
Clasificación de Epistaxis
Clasificación de EpistaxisENFERMEDADES VASCULARES SISTEMICAS • En personas de edad• Cambios en vasos sanguíneos• Relacionado con HTA, arteriosclerosis, ,
estenosis mitral, coartación aórtica, insuficiencia cardíaca congénita
FÁRMACOS TÓXICOS-SISTEMICOS• AINES, cloranfenicol, carbenicilina,
y antiagregantes; fósforo, mercurio, cromo
PROCESOS HORMONALES• Situaciones como la
menstruación (llamándose en esta situación epistaxis vicariantes o cataminiales), la pubertad o el embarazo pueden desarrollar epistaxis debido a un aumento de vascularización de la mucosa de las fosas nasales. Otro proceso endocrino que puede desencadenarla es el feocromocitoma.
Clasificación de Epistaxis
• Evaluación completa del paciente
• Aislamiento del sitio de sangrado
• Control mediante cauterización o taponamiento
1) Anteriores: Suelen tener su origen en el área de Kiesselbach, lugar donde se localizan el 90% de las epistaxis. Son las más frecuentes y benignas.
2) Posteriores: El sangrado del tronco de la arteria esfenopalatina o de alguna de sus ramas determinan el sangrado posterior siendo más difícil de cohibir.
3) Superiores: Suelen deberse al sangrado de las arterias etmoidales o sus ramas.
Clasificación de EpistaxisSegún localización
1. Identificar si:• Es anterior o posterior• Es nueva o recurrente• Espontánea o provocada• Relacionada con anticoagulación
2. Examen Físico• Inspección de nariz y nasofaringe, examen de cabeza y
cuello• Nasofibroscopia• Medir la tensión arterial del paciente y control del estado
hemodinámico del mismo• Paraclínicos: hematología completa, pruebas de coagulación• Radiografía de cráneo, de fosas y de senos paranasales si
está indicado
Clasificación de Epistaxis
• Tranquilizar al paciente • Reposo absoluto. • Colocación del paciente en
posición sedente o semisentado, con el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante para evitar la deglución de la sangre.
• Identificar la causa• Tratar la patología primaria • Localizar el vaso sangrante• Evaluar la magnitud • Decidir tipo de tratamiento
Tratamiento
COMPRESIÓN BIDIGITAL: Es el procedimiento más corriente y el primero a aplicar ante una epistaxis, sobre todo en las anteriores, benignas y de escasa cuantía que se originan en la mancha vascular o área de Kiesselbach.
Se debe proceder a la compresión, con la pinza pulgar-índice de la porción anterior del vestíbulo nasal.
Tratamiento
1. Cauterización• Aplicar Vasoconstrictor tópico• Identificar sitio de sangrado activo o inactivo• Anestesiar:• Anestésico tópico con porta-algodón o aerosol• Lidocaína 4% con adrenalina tópica
1:100.000• Fenilefrina 0.5%
Epistaxis Anterior
Tratamiento
CAUTERIZACIÓN QUÍMICA• Aplicar al menos durante 30 segundos de
nitrato de plata Argenpal® o una solución de ácido tricloroacético 1/3 y de ácido crómico 1/3.
• Primero en las zonas periféricas al sangrado
• Difícil en casos de sangrado activoAlternativa:
Hemostasia temporaria antes de cauterizarUsar solución fisiológica o anestésico local
Tratamiento
CAUTERIZACIÓN ELÉCTRICA • Electrocauterio mono o bipolar• No hay control en la profundidad de cauterización• Riesgo de ulceración y perforación de tabique• Para el control de un sangrado más posterior la
hemostasia se hace bajo control endoscópico.
INDICACIONES POSTERIORES:•Abrir la boca al estornudar por una semana•No sonarse la nariz durante 7 días•No escarbarse la escara durante 7 días•Ungüento antiséptico en el área hasta que cure
Tratamiento
TAPONAMIENTO ANTERIORIndicaciones:• Cauterización no controla hemorragia• No se identifica lugar de sangrado• Usar tira de gasa vaselinada enrollada sobre
la cual se haya aplicado ungüento antibiótico• Adecuada anestesia y vasoconstricción
tópica• Tapón se deja entre 2 y 7 días• Antibióticos de amplio espectro• Puede usarse tapón autodesintegrable:
– Esponja de gelatina absorbible– Preparados de celulosa oxidada
• Nunca realizarlo a ciegas
Tratamiento
• Uso de taponamiento autodesintegrable• De celulosa oxidada• Esponja de Gelatina absorbible
• En caso de discrasias sanguíneas se recomienda tapón de cinta porcina:• Es hidrofílico• Controla epistaxis por presión• Acelera agregación plaquetaria• Acelera coagulación sanguínea in vitro• Material se licúa en la nariz• Sale espontáneamente
Tratamiento
TratamientoTAPONAMIENTO CON TIRA DE GASA
• Con una mano se coloca el rinoscopio para dilatar la narina y con la otra mano se toma la gasa a 2-3 cm del extremo con las pinzas de bayoneta.
• La gasa debe estar impregnada de pomada antibiótica y se inserta a lo largo y paralela al suelo de la cavidad nasal, tan atrás como el paciente la tolere.
• Se continúa colocando múltiples capas para formar un paquete en «acordeón» que se debe ir compactando en el suelo de la cavidad nasal.
• Se utilizan láminas de apósito de gasa de tul de algodón enrolladas sobre sí mismas e impregnadas con vaselina y/o pomada antibiótica.
• Se colocan de manera similar a la gasa continua
• Suelen ser necesarias de 4-6 gasas para cada una de las fosas nasales
TAPONAMIENTO CON GASA DE TUL
Tratamiento
Tratamiento
• Las láminas de esponja de gelatina (Espongostan Film®) se enrollan formando unas tiras similares a las de gasa de tul.
• Se introducen también mediante pinzas de bayoneta y espéculo nasal
• Pueden llegar a introducirse hasta 10 o 15 tiras de esponja.
TAPONAMIENTO CON ESPONJA DE GELATINA
Tratamiento• Las tiras de celulosa (Merocel®) son
unas esponjas prensadas que se autoexpanden cuando se mojan con la sangre o se les inyecta suero, adaptándose a las estructuras de la fosa nasal.
• Se inserta una en cada fosa nasal,
con rinoscopio y pinzas de bayoneta, pero la maniobra debe ser rápida, porque si se expande con la sangre pierde rigidez y su introducción resulta difícil.
TAPONAMIENTO CON TIRAS DE CELULOSA
• No es controlada eficazmente por taponamiento anterior
• Puede ser intensa o no• Tratamiento• Taponamiento posterior• Embolización• Ligaduras arteriales• Taponamiento con balón
Epistaxis Posterior
Tratamiento
TAPONAMIENTO NASAL POSTERIORClásico:• Tapón de gasa con ungüento o solución
antibiótica• Tapón pequeño que se ajuste a coanas pero que
no se desplace a orofaringe• Se introduce por la boca• Llega nasofaringe• Fijar con sutura de seda o cinta umbilical que
sale al exterior por ventana nasal• 4 – 7 días duración
Tratamiento
• Anestesiar nariz y pared posterior de la faringe• Insertar catéter de goma por la nariz hasta salir por
la boca• Catéter en cavidad nasal no sangrante para retraer
el paladar• Anudar hilos de seda en extremo del primer catéter• Salida de hilo por la boca• Fijar en la mejilla• Realizar taponamiento anterior
Tratamiento
Con balón inflable:Tipos:
Sonda de Foley 12 – 16 fBalones especiales para epistaxis
• Aplicar anestesia y vasoconstrictores tópicos • Se inserta por vía transnasal hasta que
aparezca en nasofaringe• Se infla• Se tracciona para enclavarlo en cavidad nasal
posterior• Taponamiento anterior• Se fija a la mejilla• Uso más conveniente• Colocación menos incomoda
Tratamiento
¡Gracias!