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Traumatismos De Vias Urinarias

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Trabajo de urologia sobre los traumatismos a todos los niveles de las vias urinarias

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  • TRAUMATISMOS DE VIAS URINARIASDR. VICTOR SANCHEZ

    ALEX MARIN CHERREZGRUPO 122008 - 2009

  • TRAUMATISMOS DE VIAS URINARIASControl y mantencin de la va rea y columna cervical.Establecer una ventilacin adecuada.Acceso circulatorio para reemplazo de fluidos y control de la hemorragiaEVALUACIN DIAGNSTICA Y MANEJO INICIALTratada la situacin de emergencia, es necesario obtener informacin detallada del traumatismo que permitan establecer su mecanismo, magnitud y potenciales rganos o sistemas comprometidos. El examen fsico puede orientar acerca del rea traumatizada.

  • se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en:Trauma cerrado:Contusin dorsal, fractura de columna lumbar, contusin de flanco, fractura costales bajas (11-12), lesin renalContusin o aplastamiento del hipogastrio: lesin vesicalFractura de pelvis: lesin vesical y uretralSangre del meato urinario, equimosis perineal o de escroto, imposibilidad de orinar, prstata elevada en el tacto recta: lesin uretralCada a horcajadas: lesin de uretra bulbar o peneanana, lesin de cuerpos cavernososContusin genital: lesin testicularPenetrante por arma blanca o de fuego:Herida en dorso o flanco: lesin renalHerida en flanco: lesin de urterHerida de hipogastrio: lesin vesicalHeridas de perin: lesiones de uretra anterior o posteriorHeridas en el pene: lesiones de uretra anterior y cuerpos cavernososHeridas escrotales: lesiones de testculos (10)

  • El rin es un rgano retroperitoneal relacionado con: el diafragma en la parte superior, el cuadrado lumbar y las ltimas costillas por detrs, y el msculo psoas y la segunda vrtebra lumbar medialmente. Est envuelto por la fascia perirrenal que limita y contiene la sangre en casos de hemorragia y tiene importantes relaciones con otras vsceras. El rin derecho se relaciona con el duodeno, el lbulo derecho heptico y el ngulo heptico del colon. El rin izquierdo est prximo a estomago, pncreas, bazo y ngulo esplnico del colon. Datos anatmicos estos, a tener en cuenta en caso de traumatismos por la implicacin en lesiones asociadas.TRAUMATISMOS RENALES

  • ETIOLOGIALa gran mayora son secundarias a trauma contuso y cerrado, 80%(accidentes de trnsito, accidentes deportivos o del trabajo), y aproximadamente el 20 % son producidos por heridas penetrantes y las lesiones yatrognicas (por ciruga, litotricia extracorprea por ondas de choque o la biopsia renal).Los hombres se ven ms afectados que las mujeres en una proporcin de 4:1. Los traumatismos renales representan un 65% de todas las lesiones genitourinarias. (Urgencia en Urologa)Debido a la diferente etiologa, mecanismo de produccin, valoracin diagnstica y pronostico, clsicamente los traumatismos renales se han dividido en: cerrados (TRC) o contusos y abiertos o penetrantes (TRP). (1,4,5,8)

  • Traumatismos cerrados o contusosSon los ms habituales, bien por golpe directo o por fuerzas bruscas de desaceleracin, como ocurre en las precipitaciones y accidentes con vehculos a motor. Los principales mecanismos responsables de los traumatismos cerrados son:

    Contusin directa: El agente causal impacta sobre el flanco transmitiendo la lesin al rin. Las estructuras que envuelven al rin (sobre todo las estructuras seas) impactan directamente sobre el rin produciendo el dao parenquimatoso renal.

    Lesiones por contragolpe: La movilidad que tiene el rin puede hacer en algunos casos que este impacte sobre las estructuras vecinas, provocando as la lesin.Lesiones por desaceleracin: En desaceleraciones bruscas, el rin ejercera traccin sobre el pedculo renal. Como consecuencia son factibles lesiones graves del pedculo vascular, ya sea por seccin del mismo o bien por lesin y desgarro de las capas ms finas de la arteria renal pudiendo ocasionar una lesin hemorrgica sobre la pared del vaso que llevara a la trombosis del mismo. (Libro del Residente de Urologa)

  • Traumatismos penetrantes o abiertosSon menos frecuentes que los cerrados.. Se acompaan de un mayor porcentaje de lesiones asociadas y mayor gravedad del trauma renal que los traumatismos cerrados. Son las lesiones penetrantes en abdomen y flanco las que con ms probabilidad daan el rin, seguido de las heridas en regin lumbar. Mecanismos de produccinPor golpe directo. Producto de un trauma de adelante hacia atrs, donde la ultima costilla acta como tope de contencin o cuando la fuerza se ejerce desde atrs hacia adelante.Por golpe indirecto o de rebote. Ac la fuerza acta de abajo hacia arriba, cando el paciente sufre una cada de pie o sentado. Puede ser muy grave, ya que se produce generalmente ruptura del pedculo renal.Por lesiones penetrantes. Arma blanca, herida por bala o empalamiento. Tambin un fragmento costal podra provocarla.El paciente con rin patolgico previamente tiene mayor posibilidad de sufrir una lesin renal a pesar que el trauma sea de menor energa. (Urgencias en Urologa)

  • CLASIFICACINDiferentes estudios han demostrado que la clasificacin de la AAST constituye la variable predictora principal en la toma de decisiones a la hora de plantear un tratamiento conservador o quirrgico. (Libro del Residente de Urologa)

    GRADOTIPODESCRIPCIONIContusinHematomaHematuria microscpica o macroscpica con estudios urolgicos normales.Subcapsular, no expansivo, sin laceracin parenquimatosaIIHematomaLaceracinHematoma no expansivo perirrenal confinado al retroperitoneoLesin 1 cm en crtex renal sin extravasacin de orinaIVLaceracinVascularLaceracin de parnquima que atraviesa crtex, y llega a va urinariaLesin de arteria y vena renal con hematoma contenidaVLaceracinVascularEstallido renalAvulsin del pedculo renal, desvacularizacin del rin

  • En el LIII Congreso Nacional de Urologa se propuso una nueva clasificacin. sta comprende tres grados de gravedad:

    Contusin renal simple, hematoma subcapsular o intraparenquimatoso, laceracin superficial o lesin calicial

    Laceracin profunda, Fractura renal con o sin desplazamiento.

    Fragmentacin renal, lesin del pedculo vascular o rotura de la va urinaria.

    Esta clasificacin facilita la estadificacin de los traumatismos al englobar en un mismo grado las lesiones que ms frecuentemente precisan intervencin quirrgica. (Actas Urolgicas espaolas Julio/Agosto 2002)

  • DIAGNSTICOLa primera premisa en el manejo urgente del paciente politraumatizado debe incluir los siguientes puntos: asegurar la va area, controlar el sangrado externo, en el caso de lesiones penetrantes, y remontar el estado de shock.

    Historia clnica y exploracin fsicaRespecto a la historia clnica hay determinados aspectos que nos ayudarn a valorar la magnitud del traumatismo. Es importante conocer el mecanismo lesional ya que traumatismos por desaceleracin rpida son posibles indicadores de lesin mayor. En relacin a las lesiones penetrantes, es importante conocer el tipo y tamao del arma (armas blancas), as como el calibre del arma de fuego, dado que ello nos proporcionar informacin til respecto el posible alcance de la lesin. A su vez, es importante conocer la presencia de lesiones preexistentes (congnitas o adquiridas) en el rin y en la va urinaria superior ya que esto podra tener implicaciones pronsticas.La presencia de lesiones preexistentes, puede condicionar la magnitud de dicho traumatismo pudiendo ser mayor a la esperada por el mecanismo lesional. Esta entidad es conocida como traumatismo desproporcionado.

  • SIGNOS Y SINTOMAS DE TRAUMATISMO RENALLos datos indicativos de lesin renal pueden ser muy escasos y suelen ser las lesiones asociadas, cuando estan presente, mucho ms evidente. Es el caso de accidentes con fuertes desaceleraciones que traccionan del pedculo vasculorrenal y dan lugar a lesiones de la ntima que originan trombosis vascular, estos pacientes pueden presentar como nico sntoma dolor costovertebral junto al antecedente traumtico. Otro aspecto a tener en cuenta, es que las posibilidades de revascularizacin en las lesiones vasculorrenales estn en relacin al tiempo transcurrido entre el dao y el diagnstico. Los signos y sntomas ms frecuentes son: Signos locales debidos al traumatismo: Dolor, hematomas y contractura muscular local, son orientativos en pacientes conscientes. Masa palpable en fosa renal, fracturas de ltimas costillas, de apfisis transversa de vrtebras lumbares y borramiento de la lnea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos indicativos de posible lesin renal. Como podemos ver todos ellos son muy inespecficos.

  • Hematuria: Es el mejor indicador de lesin renal y aunque es el signo ms frecuente, no siempre est presente y son los pacientes con traumatismos ms severos, lesiones del pedculo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente.

  • Shock hipovolmico En lesiones de pedculo vascular o grandes laceraciones renales puede originarse importantes hematomas retroperitoneales que pueden comprometer la vida. De hecho se ha sealado la presencia de shock hipovolmico y hematuria como los datos ms sugestivos de lesin renal grave. La presencia de shock es inespecfica y por tanto debemos investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles. EVALUACIN RADIOLGICALa ecografa es la prueba ms utilizada en la evaluacin inicial del traumatismo abdominal. Sus ventajas principales son: exploracin rpida, no invasiva, de bajo coste, sin radiacin ni infusin de contraste.

  • Ecografa renalLa Ecografa es capaz de verificar la integridad o no del rin y diagnosticar la existencia de una coleccin p erirrenal despus de un traumatismo. En cambio no puede aportar informacin sobre la funcin renal, la existencia de fragmentos parenquimatosos desvitalizados y si existe o no extravasacin de orina al retroperitoneo.

  • Urografa endovenosa (UIV)

    La UIV fue el estudio de imagen de eleccin en la evaluacin del traumatismo renal previo a la aparicin del TAC. Con la UIV podemos obtener una amplia informacin tanto morfolgica como funcional

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