TUMORES BENIGNOS DO FÍGADO

GABRIEL R. BONATTOR1 CIRURGIA GERAL HSL

Desenvolvimento e aplicação de métodos de imagem

• ↑ Achado incidental nódulo hepático

• PROBLEMAS: 1- Responsável pela sintomatologia do paciente?

2- Diferenciar entre Maligno e Benigno 3- Diferenciar Benignos entre si (condutas) A- Hemangioma cavernoso B- Adenoma hepatocelular C- Hiperplasia nodular focal

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS TUMORES BENIGNS DO FÍGADO

*Kobayashi S., 2009.

HEMANGIOMA CAVERNOSO

• Tumor benigno mais comum (0,4% e 20% necropsias)

• Ocorre mais em mulher (3:1)• Média de idade 45 anos• Lesão única (>90%)• Geralmente lóbulo hepático direito• Maioria é pequeno (>5cm). Varia mm – 20cm• Maiores que 5cm → Hemangiomas gigantes

HEMANGIOMA - PATOLOGIA

• Lesões bem circunscrita, muitas vezes rodeadas por uma cápsula fina. Pode ser pedunculado.

• Composto por espaços vasculares cavernosos, revestida por uma camada de endotélio plana e cheia de sangue.

• Os compartimentos vasculares estão separados por septos fibrosos finos e podem conter trombos.

HEMANGIOMA - ETIOLOGIA

• Etiologia não é completamente compreendida (?)• Malformações vasculares ou hamartomas de

origem congênita que crescem por ectasia.• Participação hormonal: Incidência e tamanho são maiores mulheres Eventual crescimento em: Gravidez Anovulatórios VO Terapia estrogênio

HEMANGIOMA – CLÍNICA

• Tipicamente assintomáticos. Achado incidental.• Dor: Trombose - crescimento tumoral -

compressão da cápsula de Glisson.• Massa palpável: (lesão gigante).• Hemopetitônio: Ruptura espontânea traumática• Compressão de órgãos adjacentes: náusea,

anorexia, saciedade precoce

HEMANGIOMA – DIAGNÓSTICO

Características clínicas + exames imagens• USG:

Lesão sólida arredondada, contornos definidos Doppler colorido - Fluxo sanguíneo 10-50% Dx fortemente sugestivo (80%) em lesões >6cm

HEMANGIOMA - TCA- Lesão hipodensa (sem contraste)

B- Realce nodular periférico com gradualpreenchimento da lesão

C- Lesão isodensa (pós contraste)

HEMANGIOMA - RMSensibilidade 90% (lesões menores)Especificidade 91- 99%T1 sinal hipointensoT2 sinal hiperinteso

HEMANGIOMA Arteriografia: • Raramente usado – exame invasivo• TU atípicos, que não podem ser diagnosticados

após vários exames de imagens• Vasos grandes, aparência de algodão que persiste durante a fase venosa

HEMANGIOMA Punção biópsia com agulha fina CONTRA-INDICADO

• Discutível – sem aceitação universal• Risco de hemorragia• Dificuldade de diagnótica AP do material obtido• NÃO puncionar lesão suspeita de hemangioma

TRATAMENTO

• Lesões < 5cm conduta expectante• Lesões > 5cm repetir TC ou RM cada 6-12 meses• Se não houver crescimento parar com exames

imagens• Sintomático e/ou risco hemorragia – Ressecção

cirúrgica• Embolização – Hemorragia aguda; Adjuvante pré-

op• Suspender ACO?

ADENOMA HEPATOCELULAR

• Rara lesão hepática• Proliferação benigna dos hepatócitos• Mais comum em mulheres jovens (20-

44anos)• Frequentemente localizados lobo direito• Tipicamente solitários (70-80%)• Tamanho varia de 1 a 30cm• Risco de transformação maligna para

carcinoma hepatocelular – *8 a 13% pacientes

AH - PATOLOGIA• Formado por espessas colunas de

hepatócitos, repletos de glicogênio e lipídio.• Não há capsula fibrosa (↑ risco hemorragia)

AH - ETIOLOGIA ACO / Terapia estrogênio:

• Incidência anual 1:1.000.000 30-40: 1.000.000

• ↑ quantidade adenoma; mais propenso ao sangramento

• Regressão adenoma após sessão ACO• Hipótese?? Estrogênio causa transformação

direta no hepatócito através dos receptores de esteroides

Esteróides Anablizantes:• Está associado com a utilização do esteroides

orais alfa-alquilação 17.• Predispõem à múltiplos adenomas.

Doenças de depósito de glicogênio:• Tipo I - incidência de 51% e tipo III - 25% • Mais comum no homem, geralmente múltiplos

adenomas

Gravidez:• Associado ao ↑ níveis endógenos de esteroides• Rompimento adenoma é RISCO para mortalidade

fetal e maternal

AH – QUADRO CLÍNICO

• Assintomáticos 30%• Dor QSD e/ou epigástrio • Massa abdominal >30%• Hepatomegalia 25%• Icterícia menos frequente• Risco de ruptura espontânea com hemorragia

intraperitoneal (não é raro, pode levar quadros de choque)

Apresentação clínica de mulheres com histórico

de uso de ACO

DIAGNÓSTICO

Características clínicas + exames imagens• USG: sem sinais característicos

AH - TCFase pré-injeção:• Imagem isodensa• Imagem hiperdensa (sangramento recente)• Lesão > 5cm heterogêneaFase Pós-injelção:• Fase arterial – contrastação• Fase porta – rápido clareamento

AH - RM Aparência variável• Sinal hiperintenso em T2• Intensidade variável em T1 gordura e glicogênio

ADENOMA HEPÁTICOArteriografia: Lesão hipervascularizada

Biópsia Percutãnea: EVITAR!!• Não diferencia: Hiperplasia nodular focal x CHC

bem diferenciado• Lesão hipervascularizada• Fragmento pequeno

AH - CINTILOGRAFIA Enxofre coloidal marcado com Tc99: Pouca captação pela ausência de células de Kupffer

TRATAMENTO AH Ressecçaõ cirúrgica: • Todos pacientes sintomáticos • AH > 5cm Suspender ACO• Exame de imagem depois de 6m, se não houver

regressão ou se aumentar, sugerir cirurgia

Desaconselhado gravidez. Ressecção ou ablação por radiofrequência (<2cm) antes de engravidar.

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

• 2° TU hepático benigno mais comum• 8% da série de autopsias 96.625 pacientes• Mais com mulher 8,5:1• Idade 20-50anos• Tamanho médio 5cm (raramente >10cm)• Frequentemente único (7-20% múltiplos)

HNF - PATOLOGIAGrande aglomerados (nódulos) de hepatócitos normais ao redor de área fibrótica contento um vaso geralmente artéria dilatada. Células de Kupffer (direrencia AH)*Critérios microscópicos: Arquitetura nodular, vasos anormais, proliferação ductos bilares

ETIOLOGIA - HNF

• Resposta hiperplásica para hiperperfusão arterial encontrada no centro dos nódulos

• Associação com telangiectasia hemorrágica hereditária

• Anomalia vascular congênita

CLÍNICA- HNF

• Assintomático – pode ter dor e/ou desconforto abdominal

• Tumoração no fígado / hepatomegalia• Dor se ruptura ou hemorragia

DIAGNÓSTICO HNF Incidental por exames de imagens (⅔-¾) USG: • 20% cicatriz central• Variável – imagem hiper/hipo/isoecogênica• Doppler com fluxo arterial (AH fluxo venoso) -

Hipervascularizado

HNF - TC• Fase pré-contraste: isodenso. Cicatriz central (⅓)• Fase arterial - hiperdenso• Fase portal - hipodenso

HNF - RM

HNF - CINTILOFRAFIA

• Marcador se concentra na lesão (nem sempre)• Diferencia do adenoma hapatocelular

TRATAMENTO• Geralmente conservador

• Estudo de imagem de 6 a 12 meses em mulheres em tratamento de ACO/estrogênio

• Ressecção cirúrgica em pacientes sintomáticos

BIBLIOGRAFIA1. Gg

2.

3.

FIMOBRIGADO