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Ultrassom do rim

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Page 1: Ultrassom do rim

Ultrassom do RimFernanda Hiebra Gonçalves

Page 2: Ultrassom do rim

Anatomia

• Retroperitoneais, repousam sobre o músculo psoas.

• Relações anatômicas:- superior: supra-renais.

- à direita: fígado.

- à esquerda: baço.

• Rim direito cerca de 1 a 2 cm abaixo do rim esquerdo.

• Diâmetros longitudinais: 9 -13 cm.

• Espessura do parênquima > 1 cm.

• Crianças: consultar tabela.

• Mobilidade às manobras respiratórias.

Page 3: Ultrassom do rim

Anatomia

• Parênquima renal: periférico e hipoecogênico - contém o córtex e a pirâmide.

• Seio renal – central e hiperecogênico:

- Tecido adiposo, vasos linfáticos e inervações do SNA.

- Ramos principais da artéria e veia renal e do sistema coletor (pelve renal).

Page 4: Ultrassom do rim

Embriologia

• Forma-se a partir do cordão nefrogênico (mesoderma intermediário), apresenta três estágios:

• Pronefro: sem função, imvolui na quinta semana.

• Mesonefro: surge após a involução do pronefro, involui completamente nas mulheres e nos homens

permenece formando os ductos de Wolff, participando na formação do sistema urogenital.

• Metanefro: persiste e adquire função na nona semana de gestação.

Page 5: Ultrassom do rim

Embriologia

• Broto ureteral – surge de uma invaginação do ducto mesonéfrico junto à cloaca. Se junta ao

metanefro para a formação do sistema coletor.

• Unidades excretoras (lobos renais) - formam-se a partir do blastema metanéfrico.

• Rim: formação propriamente dita se dá após a união de lobos e do sistema coletor.

• 28ª semana - cada lobo renal: pirâmide + parênquima - inicia-se o processo de fusão lobar.

Page 6: Ultrassom do rim

Embriologia

• Início do desenvolvimento na cavidade pélvica.

• 9ª semana: ascende para a região retroperitoneal, adquirindo suas topografias

habituais, ficando a região hilar em sua topografia ântero-medial característica.

• Artérias supranumerárias (“polares”) podem persistir, oriundas da aorta,

mesentérica superior, supra-renal, testicular e ovariana.

Page 7: Ultrassom do rim

Técnica

• Decúbito dorsal e lateral.

• Cortes longitudinais e transversais são obrigatórios.

• Varreduras intercostais, utilizando o fígado e o baço como janela.

Page 8: Ultrassom do rim

Variações Anatômicas

Page 9: Ultrassom do rim

Defeito Parenquimatoso Juncional

• Fusão incompleta das massas renais superior e inferior.

• Banda hiperecogênica de aspecto linae ou triangular.

• Geralmente na face ântero-superior do rim direito ou póstero-inferior do rim esquerdo

• Correspondende à gordura do seio renal ou ao septo inter-renicular.

Page 10: Ultrassom do rim

Hipertrofia da Coluna de Bertin

• Aproximação de duas camadas do parênquima

cortical septal, projetando-se em direção ao

seio renal.

• Banda hipoecogênica mesorrenal,

interceptando parcialmente o seio renal, de

dimensões variáveis, mais frequente à

esquerda.

• Dimensões inferiores a 3 cm.

• Determinação de abaulamento dos contornos

renais.

• Indeterminação de efeito de massa.

Page 11: Ultrassom do rim

Lobulação Infra-Esplênica

• Impressão esplênica sobre o rim esquerdo.

• Abaulamento mesorrenal na sua face lateral “corcova de dromedário”.

Page 12: Ultrassom do rim

Lobulação Fetal

• 50% dos adultos.

• Identações ou lobulações suaves no contorno externo renal, alinhadas em relação às colunas de

Bertin.

Page 13: Ultrassom do rim

Hipertrofia Compensatória

• Difusa:

- Rim remanescente de pacientes com nefrectomia unilateral.

- Rim preservado de perda funcional renal unilateral.

- Aumento das dimensões renais.

Page 14: Ultrassom do rim

Hipertrofia Compensatória

• Focal:

- Hipertrofia de parênquima

renal preservado circundado por

parênquima alterado.

- Parênquima normal com áreas

de retração adjacentes.

Duplicidade do sistema coletor

Page 15: Ultrassom do rim

Anomalias CongênitasAnomalias de Número

Page 16: Ultrassom do rim

Agenesia Renal

• Ausência de tecido renal, secundária à falha na embriogênese.

• Se bilateral é incompatível com a vida.

• Incidência de 1:1000.

• O rim único apresenta hipertrofia compensatória.

• Associado a outras malformações do sistema genitourinário.

Page 17: Ultrassom do rim

Rim Supranumerário

• Raros.

• Dimensões reduzidas.

• Geralmente localizados inferiormente ao rim tópico, podendo haver fusão com o

rim normal.

• Sitemas vasculares e ureterais independentes com implantção ectópica.

Page 18: Ultrassom do rim

Anomalias CongênitasAnomalias de Tamanho

Nefromegalia

Page 19: Ultrassom do rim

Hipoplasia Renal

• Rim de aspecto normal + Redução de

pelo menos 50% de suas dimensões.

• Contato incompleto do blastema

com

o broto ureteral.

• Unilateral – assintomático

• Bilateral – insuficiência renal

Page 20: Ultrassom do rim

Nefromegalia

• Síndrome de Beckwith-Wiedemann- Hemihipertrofia, macroglossia e gigantismo. - Rins de dimensões aumentadas, contornos lobulados e pirâmides

mal definidas. - Os cistos renais podem estar presentes.

• Síndrome de Perlman- Macrossomia.- Hipertrofia das ilhotas de Langerhans.- Fácies sindrômica.- Hamartomas renais.

NefromegaliaNefromegalia

Page 21: Ultrassom do rim

Anomalias CongênitasAnomalias de Posição, Número, Rotação e Fusão

Nefromegalia

Page 22: Ultrassom do rim

Anomalia de Rotação

• Hilo renal

- Anterior.

- Posterior.

- Póstero-lateral.

Page 23: Ultrassom do rim

Ectopia

• Em qualquer localização do tronco ( >

pélvico).

• Irrigação - artérias anômalas, ramos da

ilíaca ou aorta

• Simples

- O rim está do mesmo lado que a

implantação do ureter.

- Ureter curto e JUV ectópica.

- Ureter pode desembocar: vagina,

vestíbulo, uretra e vesícula seminal.

Page 24: Ultrassom do rim

Ectopia

• Cruzada

- O rim tem localização

contralateral à implantação do

ureter, que cruza a linha

mediana.

- O rim heterotópico localiza-se

inferiormete ao rim tópico e

pode ocorrer fusão destes.

Page 25: Ultrassom do rim

Rim em Bolo

• Rim de dimensões geralmente

maiores, único, que corresponde

aos dois rins fundidos.

• Geralmente na cavidade pélvica

mediana ou com leve

lateralização.

• Os bacinetes são anteriorizados,

e os ureteres não apresentam

cruzamento.

Page 26: Ultrassom do rim

Rim em Ferradura

• 1/400.

• Polos inferiores unidos por tecido fibroso ou por

parênquima renal.

• Seio renal anteriorizado.

• Artérias renais aberrantes.

• Polos renais alongados, de contornos borrados e

uma faixa hipoecogênica anterior à aorta.

Page 27: Ultrassom do rim

Anomalias CongênitasAnomalias da Pelve e do Ureter

Nefromegalia

Page 28: Ultrassom do rim

Estenose Congênita da JUP

• Desenvolvimento anômalo de fibras musculares lisas do ureter com fibrose.

• Aalteração funcional que culmina com estase e dilatação.

• Geralmente unilateral (70%) e à esquerda.

• Pode estar associado à outras malformações genitourinárias (27%).

• Achados ao US:

- Hidronefrose de grau variável sem dilatação ureteral.

- Crônica - acentuada hidronefrose, com afilamento do parênquima renal.

- Terminal - massa cística ocupando a loja renal.

Page 29: Ultrassom do rim

Estenose Congênita da JUP

Aguda

Crônica

Page 30: Ultrassom do rim

Megaureter Congênito

• Causa mais comum de hidronefrose no neonato.

• Obstrução ao nível da junção ureterovesical.

• A dilatação ureteral pode ser focal (distal) ou em toda a sua extensão.

Page 31: Ultrassom do rim

Ureter Retrocaval

• Apresenta trajeto anômalo, com

desvio medial e trajeto posterior à

veia cava.

• Pode apresentar compressão ou

estreitamento ureteral, com

dilatação do sistema coletor a

montante.

Page 32: Ultrassom do rim

Duplicidade do Sistema Coletor

• Ramificação precoce do broto ureteral.

• Parcial (1/150) ou completa (1/500).

• Completa é bilateral em até 20%.

• O ureter que drena a unidade superior é

ectópico, com inserção caudal ao ureter tópico

da unidade inferior.

Page 33: Ultrassom do rim

Duplicidade do Sistema Coletor

• Podem haver anormalidades na inserção do ureter com bexiga – estenose da JUV, inserção

ectópica do ureter fora da bexiga e ureterocele ectópica.

• O ureter tópico pode apresentar refluxo vesico-ureteral.

• Imagem variável – depende do grau de dilatação e do acometimento do parênquima renal.

Page 34: Ultrassom do rim

Duplicidade do Sistema Coletor

Dilatação do sistema coletor superior Ureterocele Ectópica

Ureter distal dilatado e ureterocele ectópico na porção intramural da bexiga

Page 35: Ultrassom do rim

Válvula de Uretra Posterior

• Formação de membrana com função valvular, com trajeto oblíquo do

veromontanum até a região distal da uretra prostática.

• Achados ao US:

- Hidronefrose.

- Atrofia do parênquima renal.

- Ureteres dilatados e/ou

redundantes e/ou tortuosos.

- Espessamento parietal vesical com

trabeculações e divertículos.

- Ascite.

Page 36: Ultrassom do rim

Nefropatias Parenquimatosas

Page 37: Ultrassom do rim

Nefropatias Parenquimatosas

• Ultrassom:

- Excelente método de avaliação inicial, permitindo a exclusão de processos obstrutivos.

- Estabelecer se há sinais ecográficos de nefropatia parenquimatosa.

- Se o quadro exibe sinais de cronicidade ou não.

- Excluir causas obstrutivas.

- Excluir outras patologias que possam estar associadas ao quadro clínico.

• A especificidade na diferenciação das múltiplas nefropatias é limitada.

Page 38: Ultrassom do rim

Nefropatias Parenquimatosas

• Conjunto amplo de patologias.

• Podem ou não envolver todos os elementos renais.

• São as causas mais comuns de IRA.

• Início recente

- Rins de aspecto normal ou

discretamente aumentado.

Page 39: Ultrassom do rim

Nefropatias Parenquimatosas

• Achados inespecíficos

- Aumento difuso da ecogenicidade

do parênquima renal - perda da

diferenciação corticomedular.

- Pirâmides salientes e hipoecogênicas.

- Pequena dilatação do sistema coletor, por atonia pieloureteral.

- Pequena lâmina de líquido anecoide coletada no espaço perirrenal.

- O Doppler colorido é inespecífico, pode demonstrar elevação do IP e IR de

maneira global ou usolada.

Page 40: Ultrassom do rim

Nefropatias Parenquimatosas

Rim normal Nefropatia Parenquimatosa

Page 41: Ultrassom do rim

Insuficência Renal Aguda

• Principais causas:

- Necrose tubular aguda.

- Necrose cortical aguda.

- Nefrite intersticial aguda.

- Doenças dos glomérulos e dos pequenos vasos.

- Doenças hematológicas.

Page 42: Ultrassom do rim

Necrose Tubular Aguda

• Principal causa de IRA em pacientes hospitalizados:

- Hipotensão.

- Isquemia renal (pacientes transplantados).

- Sepse.

- Meios de contraste iodado.

- Drogas.

- Desidratação.

- Hemoglobinúria e mioglobinúria.

Page 43: Ultrassom do rim

Necrose Tubular Aguda

• Achados US:

• Achados clássicos da nefropatia.

• Isquemia: rins normais ou

hipoecogenicidade das pirâmides renais.

• Nefrotoxicidade: hiperecogenicidade

cortical.

•Precipitação de proteína de Tamm Horsfall

nos túbulos renais – hiperecogenicidade das

pirâmides renais.

Page 44: Ultrassom do rim

Necrose Tubular Aguda

• Achados US:

• Doppler - IR (normal < 0,75) - NTA x IRA pré-renal (Cerca de 91% -

exceção das síndromes hepatorrenais, que cursam com IR elevaodos).

Page 45: Ultrassom do rim

Necrose Cortical Aguda

• Bilateral ou focal.

• Lesões do endotélio capilar, trombose intravascular e vasoespasmo dos vasos renais de pequeno

calibre.

• Intercorrências hemorrágicas obstétricas (2/3), choque, IAM, queimaduras graves e ingestão de

toxinas.

• Início:

- Aumento das dimensões renais e da ecogenicidade do parênquima.

- Halo hipoecogênico na periferia do parênquima (área de parênquima com irrigação preservada por

artérias capsulares).

• Evolução (24h – 2 meses após).

- Redução volumétrica renal.

- Calcificações parenquimatosas entre o parênquima viável e o necrótico.

Page 46: Ultrassom do rim

Nefrite Intersticial Aguda

• Fatores imunológicos, idiopática, processos

infecciosos ou induzida por drogas (mais comum).

- Penicilina, rifampicina, sulfonamida, AINH,

cimetidina, furosemida e diuréticos tiazídicos.

• A ecogenicidade cortical está relacionda à gravidade

da doença intersticial.

• Achados ao US:

-Aumento das dimensões renais.

-Hiperecogenicidade cortical bilateral.

-Perda da diferenciação corticomedular

Perda da diferenciação corticomedular associada a dilatação não obstrutiva do sistema coletor

Page 47: Ultrassom do rim

Doenças dos Glomérulos e dos Pequenos Vasos

• Podem ser primárias ou associadas à doenças sistêmicas.

Glomerulopatias primárias

Nefrose lipoide (doença com alterações mínimas)

Nefropatia membranosa

Glomerulonefrite (GN) proliferativa-Difusa aguda-Mesangial-Membranoproliferativa-Rapidamente progressiva (crescêntrica)

GN Focal Proliferativa

Glomeruloesclerose segmentar focal.

Page 48: Ultrassom do rim

Doenças dos Glomérulos e dos Pequenos Vasos

Glomerulonefrite difusa aguda Parênquima renal espessado e hiperecogênico difusamente com perda da diferenciação parenquimosinusalRim aumentado↑IR na AIM – curva da velocidade de fluxo com padrão de impedância elevada

Page 49: Ultrassom do rim

Doenças dos Glomérulos e dos Pequenos Vasos

• Associadas à doenças sistêmicas.

Grupo 1Metabólicas

Grupo 2Vasculites

Grupo 3Disproteinemias

Grupo 4Hematúricas

Grupo 5Trombomicroangiopatias

Grupo 6Miscelânea

DM LES MielomaMúltiplo

Púrpura de Henoch-Schönlein

Síndrome hemolítica-urêmica

Infecções

Oxalose PoliarteriteNodosa

Amiloidose Nefropatia Tipo IgA

Púrpura trombocitopênica trombótica

Endocarditebacteriana

Gota Granulomatosede Wegner

MacroglobulinemiaDe Waldenstrom

Toxemia pré-eclâmptica

Hepatite B

Síndrome deGoodpasture

Crioglobulinemia CIVD Drogas

Page 50: Ultrassom do rim

Doenças dos Glomérulos e dos Pequenos Vasos

• Nefroesclerose diabética

- Início: Nefromegalia.

- Bilateral.

- Fase tardia: redução volumétrica renal, hiperecogenicidade do parênquima e

perda da diferenciação corticomedular.

Page 51: Ultrassom do rim

Doenças dos Glomérulos e dos Pequenos Vasos

• Nefroesclerose diabética

- Complicação – necrose papilar

- Areas triangulares hipoecogênicas na

projeção das papilas renais, com

distribuição simétrica.

- Pode estar associada a calcificações

apicais das papilas, em um número

variável de pirâmides acometidas.

Page 52: Ultrassom do rim

Doenças dos Glomérulos e dos Pequenos Vasos

• Nefroesclerose diabética

Rim aumentado, parênquima hiperecogênico, lâmina líquida perirrenal e áreas arredondadas hiperecogênicas nas pirâmides.

Rim aumentado, parênquima espessado e hiperecogênico, pirâmides renais aumentadas e hipoecogênicas, com área central necrótica anecogênica.

Page 53: Ultrassom do rim

Doenças dos Glomérulos e dos Pequenos Vasos

• LES

- Depósito de imunocomplexo em camadas subepiteliais e subendoteliais dos

glomérulos.

- Alterações da arquitetura e ecogenicidade do parênquima renal.

- Líquido livre coletado (serosites).

- Complicações (como a trombose da veia renal).

- Áreas hipoecogênicas de limites imprecisos esparsas pelo parênquima,

traduzindo edema secundário à vasculite.

Page 54: Ultrassom do rim

Doenças dos Glomérulos e dos Pequenos Vasos

• LES

Parênquima renal com áreas hiper e hipoecogênicas esparasas, alterando a relação corticomedular e líquido livre

Trombose parcial da veia cava inferior

Page 55: Ultrassom do rim

Doenças dos Glomérulos e dos Pequenos Vasos

• Amiloidose

- Deposição extracelular de material proteináceo fibrilar (amilóide) em

um mais locais do corpo.

- Envolvimento renal - 35-40% prímária e 80% na secundária.

- Depósito de amilóide nos glomérulos e no interstício, com fibrose

intersticial e atrofia secundária dos túbulos renais,

- Achados ao US:

- Inicial: aumento bilateral renal e hiperecogenicidade do parenquima.

- Tardia: redução das dimensões renais.

Page 56: Ultrassom do rim

Doenças dos Glomérulos e dos Pequenos Vasos

• Amiloidose

Parênquima espessado Hiperecogenicidade cortical com pirâmides hipoecogênicas Complexo ecogênico central afilado

Page 57: Ultrassom do rim

Doenças dos Glomérulos e dos Pequenos Vasos

• Nefropatia por HIV (5-10%)

- Lesão glomerular, síndrome nefrótica

e insuficiência renal.

- Achados ao US:

- Aumento das dimensões renais.

- Hiperecogenicidade cortical (porém mantendo a diferenciação

corticomedular).

- Calcificações parenquimaosas puntiformes.

- Hidronefrose.

- Sinais de infarto renal.

Page 58: Ultrassom do rim

Doenças Hematológicas

• Anemia falciforme:

- Aumento bilateral das dimensões, infartos lobares, necrose papilar e

dilatação do sistema coletor.

- Associação com o carcinoma renal medular.

- Pode haver hiperecogenicidade difusa, isolada da medular e focal das

pirâmides renais.

Page 59: Ultrassom do rim

Doenças Hematológicas

• Hemofilia:

- Aumento volumétrico renal bilateral, hemorragias/hematomas

retroperitoneais, uropatia obstrutiva (secundária a coágulos).

• Leucemia aguda:

- Nefromegalia de causa maligna mais comum em crianças, podendo atingir

grandes dimensões, associadas à hemorragia e edema.

Page 60: Ultrassom do rim

Insuficiência Renal Crônica

• Determinada por doenças renais crônicas:

- Síndrome de Alport - nefropatia hereditária, surdez neurossensorial e

alterações oculares – defeito na biossíntese do colágeno na membrana basal

do glomérulo.

- Glomerulonefrite crônica.

- Doenças extrínsecas ao rim (geralmente vasculares, determinando processo

isquêmico), como a aterosclerose, nefroesclerose e infarto renal.

Page 61: Ultrassom do rim

Insuficiência Renal Crônica

• Achados ao US:

- Rins de dimensões reduzidas.

- Hiperecogenicidade e afilamento do

parênquima.

- Perda da diferenciação corticomedular.

• A redução volumétrica renal apresenta boa

correlação com o grau de lesão histológica.

Page 62: Ultrassom do rim

Nefropatia Parenquimatosa – Papel do Doppler

Page 63: Ultrassom do rim

US na Avaliação da Hematúria

Page 64: Ultrassom do rim

US na Avaliação da Hematúria

Principais causas

Cálculos Nefrites (agudas e crônicas)

Neoplasias Coagulopatias, vasculites

Traumas Exercício vigoroso recente

Processos infecciosos Manipulação recente

Toxicidade a drogas, uso abusivo

de analgésicos

Trombse da veia renal, infarto

renal

Necrose Papilar MAV

Anormalidades congênitas (p. ex.,

rins policísticos)

Rim esponja-medular,

nefrocalcinose

Page 65: Ultrassom do rim

Nefrocalcinose

• Deposição de sais de cálcio no parênquima renal.

• Geralmente está associada a situações clínicas acompanhadas de

hiperecalcemia.

• Habitualmente são bilaterais.

• Não apresentam sombra acústica posterior.

• Medular x Cortical

Page 66: Ultrassom do rim

Nefrocalcinose Cortical

• Necroses corticais agudas e nas

glomerulonefrites crônicas.

• Gota, oxaloses, nefropatia da

síndrome de Alport e nas

infecções oportunistas em

pacientes HIV positivos.

• Achados ao US: calcificações

corticais periféricas e em colunas

de Bertin, poupando as pirâmides

renais.

Page 67: Ultrassom do rim

Nefrocalcinose Medular

• Bilateral (exceção o rim esponja-medular).

• Envolve as pirêmides renais (hiperecogênicas), com grande contraste em

relação ao córtex renal preservado adjacente.

• Mais frequente no sexo masculino.

• Causas metabólicas

- absorção Ca – hipervitaminose D, sarcoidose, Síndrome do “leite de cálcio”.

- mobilização Ca – hiperparatireoidismo, imobilização física e meta óssea.

- Lesão tubular distal – Acidose tubular renal.

• Causas anatômicas

- Dilatação císticas dos túbulos coletores distais – Rim esponja-medular.

Page 68: Ultrassom do rim

Nefrocalcinose Medular

Page 69: Ultrassom do rim

Calcificações Distróficas

• Principal diagnóstico diferencial das urolitíases.

• Toda formação que não se inclua no diagnóstico das litíases e das

nefrocalcinoses.

• Compreendendo:

- Calcificações em paredes de vasos.

- Calcificações tumorais.

- Calcificações parietais císticas.

- Massas inflamatórias.

- Calcificações sequelares.

- Hematomas.

Page 70: Ultrassom do rim

Urolitíase

• 3H:1M.

• Pode associar-se a infecções recorrentes e insuficiência renal.

• Achados US:

- Imagem hiperecogênica formadora de sombra acústica localizada nos

grupamentos calicinais, ureter ou no interior da bexiga

- Avaliar se há componente obstrutivo

- Grande precisão para cálculos a partir de 5 mm

- Imagens < 3 mm: especificidade reduzida (~ calcificações distróficas)

= TC

Page 71: Ultrassom do rim

Urolitíase

Com sombraSem sombra

• A presença de sombra acústica

posterior é obrigatória no

diagnóstico diferencial com outras

calcificações.

Page 72: Ultrassom do rim

Urolitíase

• Quadros dolorosos – pesquisar cálculos obstrutivos ou semi-obstrutivos.

• A hidronefrose : em até 6 horas após o início do processo obstrutivo.

• Os cálculos “em trânsito” mais frequentemente se localizam nos “pontos de

estreitamento” (95%):

- Junção ureteropiélica (JUP).

- Cruzamento com os vasos

ilíacos.

- Junção ureterovesical – terço

distal do ureter (JUV).

Page 73: Ultrassom do rim

Urolitíase

• Cálculos obstrutivos ou semi-obstrutivos.

Ruptura do fórnice calicinal

Page 74: Ultrassom do rim

Urolitíase

• Cálculos coraliformes

- Apresentam morfologia coraliforme, com “pontas” em múltiplos eixos,

simulando muitas vezes a presença de vários cálculos diferentes em múltiplos

grupamentos caliciais.

Page 75: Ultrassom do rim

Hidronefrose

Page 76: Ultrassom do rim

Hidronefrose

• É papel do ultrassonografista evidenciar se o quadro é agudo ou crônico.

Aguda Crônica

Dimensões renais Normais ou aumentadas Geralmente reduzidas

Parênquima renal Geralmente normal Afilamento focal ou global

Sistema pielocalicial Dilatação sem alteração morfológica

Baqueteamento/distorção do sistema calicial

Ecogenicidade cortical Geralmente normal Hiperecogenicidade difusa

Urotélio Geralmente normal Normal ou espessado

Page 77: Ultrassom do rim

Hidronefrose

• Pesquisa fator etiológico:

- Urolitíase.

- Estenose ureteral.

- Fibrose periureteral.

- Tumores retroperitoneais e pélvicos .

- Anomalias congênitas.

- Patologias e disfunções da bexiga.

- Não-obstrutivas: refluxo vesicoureteral, quadro residual de hidronefrose pregressa

prolongada e doenças inflamatórias, como a tuberculose.

Page 78: Ultrassom do rim

Hidronefrose

• Classificação ultrassonográfica:

• Leve: dilatação da pelve renal e/ou grupamentos caliciais, em grau inicial.

• Moderada: dilatação mais evidente da pelve e cálices, sem alterações associadas do

parênquima renal.

• Acentuada: dilatação global do sistema pielocalicial, associada a afilamento da cortical

renal.

Page 79: Ultrassom do rim

Hidronefrose

Page 80: Ultrassom do rim

Hidronefrose

• Fase Tardia

-Progressiva redução da massa renal.

-Afilamento do parênquima.

-Sistema pieloureteral - aspecto de saculação flácida, ou múltiplas áreas

císticas coalescentes.

- Diagnóstico diferencial: formação cística complexa renal.

Page 81: Ultrassom do rim

Hidronefrose - Papel do Doppler

• Diagnóstico diferencial de pseudo-hidronefroses.

- Vasos hilares proeminentes, formações aneurismáticas ou pseudo-

aneurismáticas podem simular hidronefrose.

Page 82: Ultrassom do rim

Hidronefrose - Papel do Doppler

• Perviedade dos jatos uretererais.

Page 83: Ultrassom do rim

Hidronefrose - Papel do Doppler

• Estudo de formações amorfas no interior da bexiga.

- Diagnóstico diferenciação entre processo expansivo e coágulo (além da mudança de

decúbito).

• Pesquisa de artefato posterior ao cálculo.

• Diferenciação entre ureter e vasos ilíacos.

Page 84: Ultrassom do rim

Hidronefrose - Papel do Doppler

• Estudo da impedância vascular intra-renal em artérias interlobares (reduzida

sensibilidade).

- O aumento da pressão no sistema coletor determina elevação do IR das

artérias interlobares.

- IR normal < 0,7 ou gradiente superior a 0,1 quando comparado ao rim

contralateral.

Obstrução crônica – IR da AIM 0,77

Page 85: Ultrassom do rim

Hidronefrose - Papel do Doppler

• Estudo da impedância vascular intra-renal em veias interlobares médias.

- Na presença de fator obstrutivo ou semi-obstrutivo, a curva espectral se apresentará

achatada com perda da sua fasicidade habitual (“portalização”).

Page 86: Ultrassom do rim

Hidronefrose - Papel do Doppler

• Estudo da impedância vascular intra-renal em veias interlobares médias.

- Valorizar a assimetria da curva em relação ao rim contralateral.

- Realizar a medida do IR da veia interlobar média e observar que o IR apresenta redução

significativa no rim acometido comparativamente ao contralateral normal.

- Mesmo nos cálculos semi-obstrutivos, nas rupturas do fórnice calicial e nas cólicas com

menos de 6 horas e sem instalação de hidronefrose.

Page 87: Ultrassom do rim

Hidronefrose - Papel do Doppler

• Estudo da impedância vascular

intra-renal em veias interlobares

médias.

IR reduzido

Veia interlobar média esquerda Veia interlobar média direita

Page 88: Ultrassom do rim

Doenças Císticas RenaisDoenças Císticas Congênitas

Page 89: Ultrassom do rim

Doenças Císticas Renais Congênitas

• Displasias renais císticas

• Displasia renal multicística

• Aplasia renal displásica e hipoplasia renal displásica

• Displasia renal segmentar

• Doenças policísticas

• Doença renal policística (da infância)

• Doença renal policística (do adulto)

• Doenças císticas medulares

• Rim esponja-medular

• Nefronoftise urêmica

Page 90: Ultrassom do rim

Displasia Renal Cística

• Função excretora reduzida.• Uni/bilateral.• Mais frequente no sexo masculino e à esquerda.• Rotineiramente cursa com obstruções do trato urinário.• Geralmente detectados em neonatos como massas palpáveis nos

flancos.• Pode ser detectado na vida adulta se a função renal for satisfatória.• Tipos de manifestações:

- Displasia Renal Multicística.- Aplasia Renal Displásica e Hipoplasia Renal Displásica.- Displasia Renal Segmentar.

Page 91: Ultrassom do rim

Displasia Renal Cística

• Displasia Renal Multicística

- Rins aumentados, com múltiplos cistos,

quase sempre associado à atresia ureteral.

- Podem apresentar pequenas massas com

potencial de malignização.

- Anormalidades contralaterais (40%):

ectopia renal, hidronefrose ou duplicidade

ureteral.

- Anormalidades em outros sistemas são

frequentes.

Page 92: Ultrassom do rim

Displasia Renal Cística

• Aplasia Renal Displásica e Hipoplasia Renal Displásica

- Órgão pequeno e rudimentar, com número reduzido ou ausente de cistos.

- A aplasia cursa sem função excretora.

- A Hipoplasia apresenta alguma capacidade excretora e ureteres patentes.

Page 93: Ultrassom do rim

Displasia Renal Cística

• Displasia Renal Segmentar.

- Comprometimento displásico em um segmento do rim.

- Alterações displásicas graves e implantação ureteral anômala, podendo

haver estenose do óstio e dilatação pielocalicial.

- Causas:

- Duplicidade Renal e ureteral completas- > unidade superior.

- Divertículo da uretra anterior.

- Síndrome de Prune-Belly.

Page 94: Ultrassom do rim

Displasia Renal Cística

Dolicomegaureter a EAcentuada dilatação pielocalicial e ureteral

Page 95: Ultrassom do rim

Doenças Renais Policísticas

• Caracterizadas por cistos múltiplos de dimensões variadas distribuídos pelo

parênquima renal.

• História familiar positiva.

• Quadro de insuficiência renal.

- Doença renal policística (da infância).

- Doença renal policística (do adulto).

Page 96: Ultrassom do rim

Doenças Renais Policísticas

• Doença renal policística (da infância)

- Autossômica recessiva.

- Rara.

- Compreende achados hepáticos.

Page 97: Ultrassom do rim

Doenças Renais Policísticas

Perinatal e Neonatal Infantil e Juvenil

Manifestações graves Quadro brando- ectasia tubular e cistos renais.

Óbito nos primeiros dias. Pode estar associada à fibrose hepática congênita – pode evoluir para hipertensão portal e esplenomegalia 5-10 anos.

Rins de grandes dimensões, sem função excreto. Redução gradativa das dimensões renais (estabiliza-se até os 5 anos).

Numerosos cistos pequenos (até 2 mm), com distribuição corticomedular.

Menor número de cistos, de maiores dimensões e contornos irregulares.

US: aumento difuso da ecogenicidade medular (DD: rim esponja-medular)

Page 98: Ultrassom do rim

Doenças Renais Policísticas

• Doença renal policística do adulto.

- Autossômica dominante (mais prevalente), bilateral.

- Função renal relativamente preservada por um período variável da vida.

- HAS e IR podem surgir.

- Inicialmente: massas císticas em meio ao rim normal.

- Evolução: aumento das dimensões, contornos lobulados e múltiplos cistos.

- Podem exercer efeito compressivo sobre o sistema pielocalicial.

- Cistos complexos: por hemorragias intracística e infecções.

- Cistos hepáticos (40%), pâncreas, baço e pulmões.

- 10-36% - aneurismas intracranianos, aneurisma de aorta.

Page 99: Ultrassom do rim

Doenças Renais Policísticas

• Doença renal policística do adulto.

Page 100: Ultrassom do rim

Doenças Císticas Medulares

• Rim esponja-medular

- Etiologia congênita desconhecida.

- 1:5000 nascimentos e bilateral (75%).

- Múltiplas dilatações císticas dos ductos coletores das pirâmides renais,

associadas a cistos papilares.

- Sem comprometimento da função renal.

- Os cistos geralmente < 3 mm.

- Manifestações clínicas: após a 3ª década (hematúria, infecção e nefrolitíase).

- Achados ao US: pirâmides renais hiperecogênicas e bem delimitadas.

Page 101: Ultrassom do rim

Doenças Císticas Medulares

• Rim esponja-medular

Page 102: Ultrassom do rim

Doenças Císticas Medulares

• Nefronoftise urêmica

- Grupo de distúrbios renais progressivos que apresentam como característica

comum um número variável de cistos na medular, associados à atrofia

cortical e fibrose intersticial

- 20% das insuficiências renais crônicas em crianças e adolescentes.

- Destacam-se:

- Nefronoftise juvenil familiar.

- Displasia renal retiniana.

Page 103: Ultrassom do rim

Doenças Císticas Medulares

• Nefronoftise urêmica

- Achados ao US:

- Rins normais ou de dimensões reduzidas.

- Parênquima afilado, hiperecogênico e

perda da diferenciação corticomedular.

- Os cistos na medular, córtex e na junção

corticomedular (< 2 cm) – diminutas

dimensões - podendo-se observar apenas a

hiperecogenicidade difusa do parênquima

renal.

Page 104: Ultrassom do rim

Doenças Císticas RenaisCistos Renais Adquiridos

Page 105: Ultrassom do rim

Cistos Corticais

• Até 50% da população, geralmente em adultos > 40 anos.

• Etiologia mais provável: obstrução tubular parcial com dilatação

proximal ao local obstruído.

• Utilização da harmônica.

Page 106: Ultrassom do rim

Cistos Corticais

• Cistos corticais simples

- Formações corticais não comunicantes com o sistema coletor, preenchida

por material seroso e invólucro fibroso.

• Achados ao US:

- Imagem ovalada ou arredondada.

- Contornos regulares, paredes lisas e

bem definidas.

- Conteúdo anecoide.

- Reforço acústico posterior.

Page 107: Ultrassom do rim

Cistos Corticais

• Cistos corticais complexos

- Não preenchem critérios para cistos

simples.

- Paredes espessadas, irregularidades

parietais, septações, calcificações,

conteúdo espesso (ecogênico) e

formações sólidas parietais.

- Geralmente associados à episódios de

infecção, hemorragia ou processo

sólido expansivo.

Page 108: Ultrassom do rim

Cistos Corticais

• Cistos corticais complexos

Page 109: Ultrassom do rim

Cistos Corticais

• Cistos com “leite de cálcio”- Sais de cálcio em suspensão no interior

de um cisto cortical (material

hiperecogênico), que determina

reverberação posterior.- Pode ter pequena sombra acústica.

- Pode ser móvel às manobras de

decúbito.

- Gera nível líquido-líquido quando em

grande quantidade.

Page 110: Ultrassom do rim

Classificação de Bosniak

Achados de imagem Risco de malignidade

Conduta

Tipo I Cisto simples (paredes finas, conteúdo anecoide, sem calcificações, septos ou massas).

0% Não é necessário controle evolutivo.

Tipo II Cisto com sinais mínimos de complicação (septos finos, calcificações parietais pequenas, conteúdo ecogênico).

5% Controle em 3, 6 e 12 meses.

Tipo III Características atípicas em grau moderado (multiloculações, conteúdo ecogênico, septações espessas, calcificações grosseiras, espessamento parietal, realce ao contraste iodado).

50% Prosseguir investigação diagnóstica.Alguns grupos preconizam a avaliação anatomopatológica.

Tipo IV Características atípicas em grau acentuado: as mesmas do tipo III, com áreas sólidas murais, ou massas, e com realce à injeção de contraste iodado à TC.

95% Indicada abordagem cirúrgica e avaliação anatomopatológica.

Page 111: Ultrassom do rim

Classificação de Bosniak

Bosniak I Bosniak II

Bosniak III Bosniak IV

Page 112: Ultrassom do rim

Cistos do Seio Renal

• Cistos peripélvicos (higromas renais)

- Ectasia dos vasos linfáticos que drenam os cálices.

- Múltiplos cistos pequenos, confluentes e irregulares no seio renal.

- Podem ser bilaterais e atingir grandes dimensões.

Page 113: Ultrassom do rim

Cistos do Seio Renal

• Cistos peripélvicos (higromas renais)

Page 114: Ultrassom do rim

Cistos do Seio Renal

• Cistos parapélvicos

- Provavelmente originam-se no

parênquima adjacente.

- Podem exercer efeito compressivo

local, determinando obstrução local do

sistema coletor.

- Diagnóstico diferencial com

hidronefrose.

Page 115: Ultrassom do rim

Cistos do Seio Renal

• Divertículos pielocaliciais

- Localizam-se na junção corticomedular (menos frequentes).

- Podem apresentar “leite de cálcio” ou cálculos no seu interior.

- Os menores geralmente são oriundos de cálices menores, apresentando

distribuição geralmente polar.

- Os maiores apresentam distribuição mais central, geralmente oriundos de

cálices maiores ou da pelve renal.

Page 116: Ultrassom do rim

Cistos Renais em Síndromes Neurocutâneas (Facomatoses)

• Doença de Von Hippel-Lindau (VHL)

- Cistos em múltiplos órgãos (fígado, rins e pâncreas).

- Mecanismo de gênese desconhecido.

- O carcinoma de células renais também pode estar presente.

Page 117: Ultrassom do rim

Cistos Renais em Síndromes Neurocutâneas (Facomatoses)

• Esclerose tuberosa

- Cistos em múltiplos órgãos (fígado,

rins e pâncreas).

- Geralmente múltiplos, de pequenas

dimensões.

- Angiomiolipomas podem estar

presentes.

Page 118: Ultrassom do rim

Processos Infecciosos Renais

Page 119: Ultrassom do rim

Infecção do Trato Urinário Baixo

• Maioria de pacientes ambulatoriais.

• Forma clássica: sem achados ao US.

• US útil:

- Pesquisa de fatores associados: litíase e hidronefrose.

- Complicações: abscessos.

- Diagnósticos diferenciais: prenhez ectópica, apendicite, cistos

ovarianos e litíase.

Page 120: Ultrassom do rim

Pielonefrite Bacteriana Aguda

• Uni ou bilateral.

• Mulheres - 15 aos 40 anos; Homens após 50 anos – estase por HPB.

• > Via ascendente retrógrada.

- Envolve o urotélio da pelve, sobe para os ductos e túbulos.

• Via hematogênica – menos comum (S.aureus – sepse).

• Fatores predisponentes: refluxo vesicoureteral, nefrolitíase, obstrução

urinária (litíase, neoplasias, alterações congênitas e estase) e DM.

Page 121: Ultrassom do rim

Pielonefrite Bacteriana Aguda

• Achados ao US- Aumento das dimensões renais.

- Hipoecogenicidade difusa do parênquima.

- Perda da diferenciação corticomedular.

- Espessamento do urotélio.

- Caliectasia.

- Microabscessos: pequenas áreas milimétricas hiperecogênicas parenquimatosas.

- Forma focal: área hipoecogênica de limites imprecisos no parênquima renal,

semelhante a um abscesso já evoluído.

Page 122: Ultrassom do rim

Pielonefrite Bacteriana Aguda

Difusa Focal

Page 123: Ultrassom do rim

Pielonefrite Enfisematosa

• Gás no sistema coletor ou no rim.

• Pode ser secundária a manipulações, fístulas com o sistema digestivo ou por

infecção urinária por patógenos gram-negativos.

• > DM.

• Achados ao US:- Gás nas vias coletoras, pelve, parênquima renal e até em coleções perirrenais

(abscessos).

- Formações hiperecogênicas amorfas, com reverberação posterior (“sombra

suja”).

- Podem formar nível gás-líquido.

Page 124: Ultrassom do rim

Pielonefrite Enfisematosa

Page 125: Ultrassom do rim

Pielonefrite Fúngica

• Imunocomprometidos

• > Candida albicans.

• Via hematogênica ou primário/direito (mulheres com DM).

• Achados ao US: rim heterogêneo, com aumento difuso da

ecogenicidade do parênquima renal e com microabscessos.

• Micetomas: formações hiperecogênicas de morfologia

arredondada na pelve renal, até 4 cm e sem sombra.

Page 126: Ultrassom do rim

Pielonefrites Granulomatosas • Tuberculose Renal

- Uni/bilateral.

- Inicio: com formação de granulomas caseosos na

junção corticomedular.

- Podem cavitar e evoluir para necrose papilar com

lesões ulcerativas e fibróticas no sistema coletor.

- Tardio: estenose infundibular, retração da pelve

renal, estreitamento do ureter e espessamento das

paredes da bexiga, com redução de sua capacidade.

Page 127: Ultrassom do rim

Pielonefrites Granulomatosas

• Tuberculose Renal ao US

- Redução volumétrica renal, com afilamento do parênquima, focal ou global.

- Irregularidade dos contornos (retração e fibrose).

- Áreas císticas de contornos irregulares no parênquima renal.

- Áreas de ecogenicidade variável no parênquima renal (necrose caseosa).

- Necrose de papila.

- Calcificações parenquimatosas.

- Estenose infundibular: distorção e dilatação calicial sem dilatação da pelve renal.

- Cálculos renais.

- Envolvimento ureteral e vesical – redução da distensibilidade vesical.

Page 128: Ultrassom do rim

Pielonefrites Granulomatosas

Estenose infundibular, espessamento urotelial e material caseoso no sistema pielocalicial

Cavitação de granuloma caseoso e necrose de papila.

Page 129: Ultrassom do rim

Pielonefrites Granulomatosas

• Ureter - espessamento e calcificação urotelial difusa.

• Redução da distensibilidade vesical.

Pieloureterite tuberculosa

Espessamento e calcificações do urotélio

vesical, com sinais de retração do assoalho

Page 130: Ultrassom do rim

Pielonefrites Granulomatosas

• Pielonefrite Xantogranulomatosa (PNX)

- Mulheres (4M:1H), diabéticas, entre a 5ª e 6ª décadas de

vida.

- Processo infeccioso crônico - lesões destrutivas do

parênquima renal por acúmulo de macrófagos espumosos

(células xantomatosas), com substituição do mesmo por

grandes nódulos amarelo-alaranjados.

- Resposta incomum a um processo obstrutivo qualquer, em

vigência de ITU.

- E. coli e P. mirabillis.

- Geralmente unilateral, com perda subtotal/total da função

renal.

Page 131: Ultrassom do rim

Pielonefrites Granulomatosas

• Pielonefrite Xantogranulomatosa (PNX) ao US- Aumento das dimensões renais.

- Calculose (geralmente cálculos coraliformes ou de grandes dimensões).

- Fibrose peripiélica e hidronefrose (material purulento no sistema coletor e

pelve pode ocorrer).

- Heterogeneidade do parênquima, com perda da relação corticomedular

normal

- “Massas” hipoecogênicas ou isoecogênicas, com fluxo periférico (processo

inflamatório) e sem fluxo central ao Doppler.

- Focal x Difusa (85%).

Page 132: Ultrassom do rim

Pielonefrites Granulomatosas

Rins aumentados, com perda da arquitetura habitual e cálculos coraliformes

Page 133: Ultrassom do rim

Pielonefrites Granulomatosas

Aumento das dimensões renais, cálculos coraliformes, material purulento no

sistema coletor, heterogeneidade do parênquima e “massas” hipoecogênicas.

Page 134: Ultrassom do rim

Pielonefrite Crônica

• É uma causa de nefropatia terminal

• Distúrbio túbulo-intersticial crônico.

• Pielonefrite crônica obstrutiva:

- Processos infecciosos renais recidivantes, associados ao quadro de obstrução

urinária.

- Achados ao US:

- Redução volumétrica renal.

- Afilamento de parênquima

- Áreas de retração cortical, fibrose e caliectasia.

- Aumento difuso da ecogenicidade do parênquima

e perda da diferenciação corticomedular.

Page 135: Ultrassom do rim

Pielonefrite Crônica

• Nefropatia por refluxo: - Causa mais comum de pielonefrite crônica.

- Associada ao refluxo vesicoureteral e infecções renais recidivantes.

- Acomete principalmente os polos renais (mecanismo de contenção do

refluxo é menos eficiente).

- Achados ao US: - Retração (sequelar) e redução segmentar

do parênquima renal.

- Aumento de sua ecogenicidade do parênquima.

- Áreas de hipertrofia compensatória.

- Caliectasia focal.

Page 136: Ultrassom do rim

Abscesso Renal

• Coalescimento de microabscessos.

• Lesões hipoecogênica, de limites imprecisos, que atenuam parcialmente o feixe

sonoro.

• Evolução: maior determinação de seus contornos e liquefação central, com

conteúdo espesso, ecogênico, debris e septações, podendo gás nível líquido-

líquido.

• Cápsula fibrosa – indica processo crônico.

• Doppler: ausência de fluxo central e pobre mapeamento periférico.

Page 138: Ultrassom do rim

Abscesso Perinéfrico

• Extensão de um processo intra-renal.

• Obstrução, DM, pielonefrite grave.

• Achados US:

- Coleções anecóides ou hipoecogênicas

- Efeito expansivo.

- Ecotextura heterogênea.

- Gás.

• Achado indireto: Redução da mobilidade

renal aos movimentos respiratórios.

Page 139: Ultrassom do rim

Pionefrose

• Processo infeccioso do sistema coletor obstruído.

• Cálculos, útero aumentado, formação expansiva, anomalias congênitas, HPB.

• Emergência urológica.

• Achados US:

• Dilatação do sistema coletor.

• Material espesso, ecogênico.

• Nível líquido/líquido.

• Gás de permeio.

• Espessamento urotelial.

Page 140: Ultrassom do rim

Doenças Vasculares RenaisMalformações Vasculares

Page 141: Ultrassom do rim

Fístulas Arteriovenosas

• FAV idiopáticas (3%)

- Erosão de um aneurisma arterial em uma veia.

• FAV congênita (MAV) (27%)

- Sexo feminino.

- Clássicas:

- Malformações intra-renais de morfologia cirsóide ou serpinginosa de pequeno calibre.

- Pequenas comunicações entre ramos arteriais interlobares ou arqueados e veias.

- Hematúria.

- Aneurismáticas:

- Nutridas por uma artéria e drenadas por uma veia.

- Sopro abdominal.

Aneurisma cirsóide

Page 142: Ultrassom do rim

Fístulas Arteriovenosas

• FAV adquirida

- Áreas de aliasing .

- Fluxo turbulento arterial monofásico de altas velocidades e baixa resistência.

- Fluxo venoso com fasicidade marcada.

Page 143: Ultrassom do rim

Fístulas Arteriovenosas

• FAV adquirida pós biópsia renal

Grande vascularização no local da biópsia com áreas de aliasing

Fluxo turbulento de altas velocidades na fístula

Velocidades normais nos segmentos não envolvidos

Page 144: Ultrassom do rim

Fístulas Arteriovenosas

• FAV adquirida - Pseudo-aneurisma: se houver

extravasamento sanguíneo para partes moles

- Área de padrão cístico.

- Morfologia ovalada.

- Fluxo turbulento.

- Padrão bicolorido ao Doppler (yin-yang)

e multidirecional (to and fro).

Pseudo-aneurisma aterosclerótico de AR

Formação cística adjacente à AR pós-biópsia.Fluxo turbulento e bidirecional

Page 145: Ultrassom do rim

Aneurisma da Artéria Renal

• Congênitos ou adquiridos (aterosclerótica, displásica, inflamatória ou infecciosa).

• Risco de ruptura:

- Micóticos (infecciosos).

- Sem calcificações parietais.

- Diâmetro maior que 2,5 cm.

- No intercurso gestacional.

• Trombos: podem associar-se a embolia.

Page 146: Ultrassom do rim

Aneurismas da Artéria Renal

• Achados ao US:

- Áreas de padrão cístico.

- Morfologia ovalada ou arredondada.

- Geralmente com trombos e calcificações

murais.

- Fluxo turbulento, de padrão bicolorido

ao Doppler (yin-yang) e multidirecional (to and fro).

Page 147: Ultrassom do rim

Doenças Vasculares RenaisProcessos Isquêmicos Renais

Page 148: Ultrassom do rim

Processos Isquêmicos Renais

• Crônico – progressivo (doença aterosclerótica).

• Agudo - oclusões arteriais em múltiplos segmentos.

• Circulação renal: terminal com pouca circulação colateral (as mais frequente são

as artérias polares).

• Infartos globais- Geralmente envolvem a artéria renal ou a circulação sistêmica.

- Traumas, disseções ou oclusões da aorta, ruptura da artéria renal e choque hipovolêmico.

• Infarto segmentar

- Geralmente associado à trombose arterial (aterosclerose ou arterites), embolismo, disseção

ou espasmo arterial intenso, microangiopatias e anemia falciforme.

Page 149: Ultrassom do rim

Processos Isquêmicos Renais

• Achados ao US:

- Fase hiperaguda:

- Discreto aumento volumétrico nos infartos globais.

- Discretas alterações da ecogenicidade).

- Áreas com redução ou ausência de fluxo intra-renal.

- Ponto de obstrução ou ausência de mapeamento.

- Padrão espectral em staccatto proximal à oclusão.

- Após 24 horas:

- Área cuneiforme hipoecogênica com base cortical (segmentares).

- Hipoecogenicidade difusa (global).

Page 150: Ultrassom do rim

Processos Isquêmicos Renais

• Achados ao US: - Após a fase aguda:

- Redução da espessura parenquimatosa, com retração da superfície do

órgão (atrofia).

- Redução volumétrica de todo órgão (globais).

- Circulação colateral efetiva: fluxo intra-renal com padrão tardus-parvus,

com redução de sua impulsão sistólica e geralmente baixas velocidades.

Page 151: Ultrassom do rim

Processos Isquêmicos Renais

Dissecção espontânea da artéria segmentar inferior – ausência de fluxo no polo inferior do RE

Page 152: Ultrassom do rim

Doenças Vasculares RenaisTrombose da Veia Renal

Page 153: Ultrassom do rim

Trombose da Veia Renal

• Causa rara de isquemia intra-renal.

• Pediátricos - Desidratação.

- Hipoxia.

- Anemia falciforme.

• Adultos - Síndrome nefrótica.

- Hipercoagulação.

- Policetemia vera.

- Trombose da veia cava inferior ou da veia ovariana.

- Traumas abdominais.

Page 154: Ultrassom do rim

Trombose da Veia Renal

• Achados ao US:

- Aumento do calibre da veia renal.

- Veia renal preenchida por material ecogênico.

- Ausência de fluxo venoso no leito da veia renal.

- Trombose parcial: fluxo filiforme, com redução ou perda da fasicidade

habitual.

- Redução do fluxo venoso no interior do órgão.

- Elevação dos índices de resistência/ diástole zero/diástole intra-renal.

Page 155: Ultrassom do rim

Trombose da Veia Renal

Rim TX – aumento do diâmetro da VR Fluxo venoso por recanalização

Fluxo arterial intra-renal de alta resistência com diástole reversa

Trombose venosa extensa

Page 156: Ultrassom do rim

Trombose da Veia Renal

Veia Renal dilatada e com material ecogênico

Trombo na VCI na confluência com a VRD

Page 157: Ultrassom do rim

Doenças Vasculares RenaisEstenose da Artéria Renal

Page 158: Ultrassom do rim

Estenose da Artéria Renal

• É uma causa de hipertensão renovascular- Sopro abdominal.

- Hipertensão súbita, progressiva e de difícil controle.

- Queda súbita e inexplicável da função renal.

• Doença aterosclerótica (66%)- > 50 anos

- Sexo masculino.

- Envolve o óstio (emergência) e o terço proximal da artéria renal.

- Unilateral ou bilateral (30-60%).

Page 159: Ultrassom do rim

Estenose da Artéria Renal

• Displasia fibromuscular

- Segunda causa.

-Mulheres < 40 anos.

-Envolve o terço distal da a. renal ou das aa. segmentares.

• Outras etiologias-Leões secundárias a traumas.

-Dissecções.

-Trombose.

-Embolismos.

-Arterites.

-Compressões extrínsecas

-Feocromocitomas.

Page 160: Ultrassom do rim

Avaliação das Artérias Renais

• Jejum de 8 horas em combinação com antifiséticos.

• Estudar a aorta abdominal:

- Trajeto/calibre/doença ateromatosa/aneurismas.

-Doppler colorido e espectral com mensuração da VPS.

• Identificar a emergência das artérias renais:

-Em cortes transversais à aorta.

-Cerca de 1,0 cm abaixo da emergência da AMS.

-Amostras espectrais, com mensuração da VPS.

Page 161: Ultrassom do rim

Avaliação da Artérias Renais

Doppler de amplitude das AR Doppler colorido simultâneo das AR

Padrão espectral e velocimétrico normal das AR Corte transversal do abdome em modo B

Page 162: Ultrassom do rim

Avaliação das Artérias Renais

Fluxo de baixa resistência e velocidades normais da AR

Page 163: Ultrassom do rim

Avaliação das Artérias Renais

• Estudar os rins:

- Topografia, dimensões, contornos, textura

e parênquima.

- Mapeamento colorido – vascularização

normal ou reduzida.

- Identificar as artérias segmentares:

superior, média e inferior.

- Medir o Índice de Aceleração (> 3m/s2

ou T acima de 0,08 s) e a VPS.

Page 164: Ultrassom do rim

Avaliação das Artérias Renais

Artérias segmentares – espectro e índice de aceleração normais

Page 165: Ultrassom do rim

Avaliação das Artérias Renais – Estenose da AR

• Método Direto

- VPS na aorta abdominal: cerca de 100 cm/s (82-196cm/s).

- VPS na emergência das AR < 150 cm/s, salvo em elevações acentuadas do VPS da aorta.

- Relação Renal Aorta (RRA): VPS da AR/ aorta abdominal até 3.

- Medidas diretamente relacionadas à estenose da AR em seu próprio leito.

Elevação da VPS da ARAR com fluxo normal AO com fluxo nl - trifásico

Page 166: Ultrassom do rim

Avaliação das Artérias Renais – Estenose da AR

• Método Indireto

- Análise das curvas da artérias segmentares – apresenta altos índices de

aceleração (acima de 0,08 s).

- Padrão tardus parvus: impulsão sistólica achatada – infere que o índice de

aceleração está reduzido.

- Estudo dos leitos vasculares e artérias acessórias.

- Relação renal-segmentar (RRS) - VPS da AR/ VPS das três artérias

segmentares até 5.

-Traduzem sinais de estenose das AR observados num leito distal.

-Menor sensibilidade.

Page 167: Ultrassom do rim

Avaliação das Artérias Renais

• Método Indireto

Arteriografia

Padrão normal Tardus Parvus

Page 168: Ultrassom do rim

Avaliação das Artérias Renais – Estenose da AR

• Especificar se há sinais diretos ou indiretos de estenose.

• Os pacientes podem apresentar sinais diretos e indiretos.

• Tardus Parvus não é obrigatório, mas se presente é altamente específico e deve

ser valorizado.

• Dificuldades técnicas: obesidade, meteorismo, incapacidade de manter a apnéia

adequada (9-16%) – buscar sinais indiretos.

• Realizar de maneira metódica, paciente, insistente e adequada.

Page 169: Ultrassom do rim

Obrigada!