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USO DE IBP’S APÓS ‘LEVE’: EVIDÊNCIAS ATUAIS Alex Vicente Spadini

Use of PPIs after EVL

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USO DE IBP’S APÓS ‘LEVE’: EVIDÊNCIAS ATUAIS

Alex Vicente Spadini

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Introdução

Sangramento de varizes esofágicas é a complicação mais grave de hipertensão portal e representa a principal causa de morte em pacientes com cirrose.

Varizes esofágicas desenvolvem-se em 50% dos pacientes com cirrose e sangramento em aproximadamente 15-20%.

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Introdução

Vários estudos têm mostrado que beta-bloqueadores não seletivos , tais como propranolol e nadolol são eficazes na redução da pressão portal e do risco de hemorragia das varizes.

Aproximadamente 15% dos pacientes com varizes de esôfago com risco de sangramento têm contraindicações relativas para a utilização de beta-bloqueadores não seletivos.

Nesses pacientes, as varizes necessitam ser tratadas por ligadura elástica (LEVE).

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Introdução

Hemorragia significativa de úlceras pós-LEVE ocorre em 2-5% dos pacientes.

Como o ácido gástrico exacerba úlceras esofágicas pós-LEVE, alguns pesquisadores têm argumentado que a terapia de supressão ácida após LEVE pode ser necessária.

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Introdução

Shaheen et al. realizou um estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo de pantoprazol, como adjuvante para pacientes submetidos à LEVE.

Em seu estudo, os pacientes que receberam IBP durante 10 dias depois de passar por LEVE eletiva tiveram úlceras pós-ligadura significativamente menores do que os pacientes que receberam placebo.

No entanto, o efeito a longo prazo do uso de IBP pós-LEVE ainda não era claro.

Portanto, o objetivo do presente estudo randomizado foi avaliar a longo prazo a eficácia de rabeprazol, um IBP, após LEVE eletiva.

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Método

O presente ensaio clínico randomizado foi realizado na Kitasato University East Hospital entre julho de 2007 e setembro 2010.

O estudo foi realizado com a aprovação do Comitê de Ética da Universidade Kitasato e de acordo com a Declaração de Helsinki (1989), da World Medical Association.

Consentimento informado foi obtido de cada participante.

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Método

Os pacientes foram selecionados entre aqueles que estavam submetidos à vigilância de varizes no serviço.

Os achados endoscópicos das varizes esofágicas foram avaliados de acordo com o sistema de classificação descrito no '‘Regras gerais para o registro de achados endoscópicos de varizes esofágicas'' (2 ª edição), elaborado pela Japan Society for Portal Hypertension.

A forma (F) das varizes foi classificada como pequenas e retilíneas (F1), aumentadas e tortuosas (F2), e grandes em forma de espiral (F3).

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Método

Os critérios de inclusão eram pacientes com cirrose entre 20 e 80 anos de idade que tinham varizes esofágicas F2 ou maiores e ter recebido vários tratamentos de LEVE eletivo até erradicação um mês antes da entrada no estudo.

Os pacientes que foram tratados como profilaxia secundária haviam tomado beta-bloqueadores antes da primeira hemorragia por varizes.

Critérios de exclusão foram:

(1) endoscopia que confirmasse varizes existentes um mês após o LEVE final;

(2) tratamento em andamento para a hipertensão portal com beta-bloqueadores, nitratos e bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA);

(3) ingestão de álcool dentro de 3 meses antes do início do estudo;

(4) Child-Pugh ≥10;

(5) carcinoma hepatocelular;

(6) trombose portal;

(7) história de transplante de fígado;

(8) gravidez, e alergia ou reação adversa prévia com IBPs.

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Método

Os pacientes foram autorizados a tomar IBP oralmente todas as manhãs até que a varizes esofágicas foram erradicadas.

Follow-up foi realizado após 4-5 semanas para permitir completa cura de úlceras pós-ligadura.

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Método

A randomização ocorreu após os pacientes serem submetidos à endoscopia, 1 mês após o LEVE final e foram encaminhados para os investigadores do estudo.

Antes de realizado o tratamento com LEVE, constatou-se a cura completa de todas as ulcerações após a última LEVE.

Se os pacientes fossem confirmados como tendo úlcera pós-LEVE ativa, apesar de serem autorizados a tomar lansoprazol prescrito após o último LEVE por até 3 meses, seriam excluídos da randomização.

Os pacientes elegíveis foram distribuídos aleatoriamente numa proporção de 1:1 para receber tratamento oral contínuo com rabeprazol, a uma dose de 10 mg diariamente por 2 anos ou nenhum tratamento anti-secretor pelo mesmo período.

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Método

Os desfechos primários são considerados como falhas de tratamento.

O desfecho primário foi a primeira hemorragia de varizes, definida como hematêmese e / ou melena com evidência endoscópica de hemorragia das varizes, e pelo menos um 2g/dL de redução da hemoglobina dentro de 24 h da admissão.

Desfechos primários adicionais foram sangramento no trato gastrointestinal superior por causa não relacionada com as varizes ou o desenvolvimento de efeitos adversos graves que exigiram a descontinuação da terapia.

Desfechos secundários incluíam primeira hemorragia por varizes somente, recidiva, desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, mortalidade geral e mortalidade por hemorragia definida como morte dentro de 6 semanas após o sangramento de varizes índice.

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Método

Como este estudo foi controlado por placebo, uma análise preliminar foi planejada quando aproximadamente 50% do total estivesse inscrito, correspondente a cerca de 12 meses de follow-up em 33% dos pacientes.

Um valor de P<0,025 para o desfecho primário foi pré-selecionado para a interrupção precoce da análise preliminar.

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Método

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Método

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Resultados

O recrutamento dos pacientes foi interrompido antes de atingir o número planejado, pois a análise preliminar revelou uma diferença significativa no desfecho primário, ou seja, as taxas de falha do tratamento.

Baseados nesta diferença significativa, os autores foram aconselhados, pelo comitê de revisão institucional local a não tomar quaisquer novas inscrições.

O follow-up dos pacientes randomizados foi realizado, e o estudo foi parado após o último paciente recrutado ser seguido por 1 mês.

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Resultados

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Resultados

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Resultados

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Resultados

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Discussão

Rabeprazole significativamente reduziu falas no tratamento (sangramento por varizes e complicações graves) após LEVE.

Apesar de não haver praticamente a mesma taxa de recorrência de varizes entre os grupos, a eficácia de rabeprazol na prevenção de falhas no tratamento [4,8 vs 36,4%; RR: 0,098, 95% (IC95: 012-0,79)(P = 0,029)] é notável.

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Discussão

Embora LEVE eletiva tenha demonstrado ser eficaz para o sangramento, é associada com efeitos adversos, incluindo ulceração , dor torácica e disfagia.

Ulceração foi responsável pela hemorragia nos estudos anteriores. Porque exposições a ácido podem evitar a cicatrização da úlcera e agravar a dor no peito e disfagia depois de LEVE, alguns investigadores sugeriram que o terapia de supressão de ácido fosse necessária.

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Discussão

A taxa de sangramento do esôfago acumulada no grupo rabeprazol foi significativamente mais baixa (4,8%) do que no grupo controle (27,2%), apesar de ter a mesma taxa de recorrência de varizes.

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Conclusão

Este estudo demonstrou que a administração a longo prazo de IBPs significativamente reduz o sangramento de varizes e complicações graves após LEVE.

A administração a longo prazo de IBP deve ser também considerado como uma opção de tratamento após LEVE assim como beta-bloqueadores para profilaxia secundária.

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