Utilização da Tomografia Computadorizada

no Planejamento Cirúrgico de Colocação de

Implantes Dentários

Artigo Científico apresentado como um dos

requisitos à conclusão da Pós-Graduação do

Curso de Imagenologia da

Universidade Nove de Julho.Alex Eduardo Ribeiro1, Daniela Schoeps2

1. Tecnólogo em Radiologia Médica, Pós-graduando do curso de Imagenologia da Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil.

2. Mestre em Epidemiologia – Faculdade de Saúde Pública USP/SP

Introdução

• Início da utilização dos raios-x na odontologia apenas 14 dias após a descoberto por Roëntgn em 1895;

• Década de 1960 - introdução do implante osseointegrado pelo Profo. Per-Ingvar Bränemark – surge a necessidade de exames de imagem com maior qualidade de resolução e obtenção de dados quantitativos;

• Década de 1970 surge a tomografia computadorizada – maior qualidade de imagem, maior segurança para o paciente e cirurgião dentista.

IntroduçãoSurge também empecilhos como:

• Aumento da dose de radiação incidente no paciente;

• Auto-custo do exame;

• Pouca oferta de serviços especializados;

• Carência de profissionais da área odontológica especializados com a interpretação das imagens de tomografia computadorizada.

Introdução

O planejamento pré-cirurgico em implantodontia – Importância fundamental.

Até então, as imagens obtidas com a utilização dos raios-x eram em apenas dois planos, atravessando quase um século até que novas tecnologias abrissem os horizontes, como a almejada conquista da terceira dimensão.

Metodologia Utilizada

Devido a importância do planejamento cirúrgico em implantodontia, foi realizada uma pesquisa em bases de dados, livros e artigos retirados de revistas especializadas e realizada uma revisão bibliográfica com o objetivo de avaliar a importância da utilização da tomografia computadorizada no planejamento cirúrgico em implantodontia, comparando-se com outros métodos também utilizados para o mesmo fim, sendo que, um planejamento mal elaborado pode acarretar graves conseqüências ao paciente.

Revisão da Literatura

Os objetivos dos exames radiográficos em implantodontia são:

• Visualização;

• Orientação;

• Avaliação do status da fisiologia dos tecidos;

• Avaliação pós-operatória;

• Documentação.

Revisão da Literatura

O que se busca nas imagens radiológicas no planejamento cirúrgico em implantodontia?

As imagens radiográficas representam um valioso recurso para o planejamento cirúrgico em implantodontia, fornecendo imagens em 2 ou 3 dimensões, com imagens cada vez mais próximas da realidade, fornecendo informações sobre a região anatômica que será submetida ao ato cirúrgico, informações como a altura e espessura do processo alveolar e espessura do osso cortical em cada sítio anatômico, considerando-se que a densidade óssea e o parâmetro mais importante para a fixação inicial do implante e ausência de movimento durante o primeiro estágio de cicatrização e reduzindo ao máximo a margem de erro.

Revisão da Literatura

Utilização das radiografias panorâmicas e periapicais:

• Revelam apenas informações básicas, não revelando dados quantitativos, em terceira dimensão e patologias como atrofia do rebordo alveolar;

• Não possibilitam medidas de densidade óssea.

Revisão da Literatura

Em um estudo realizado por SANTIAGO et al, onde 15 pacientes tiveram a região da maxila avaliada por tomografia computadorizada, em 12 pacientes foram observadas diferenças significativas de densidade entre o lado direito e esquerdo, sendo encontrado maior valor de densidade no lado direito destes 12 pacientes.

Revisão da Literatura

Devem ser avaliadas também as estruturas circunvizinhas, tais como a posição e contorno da fossa nasal, orientação do canal incisivo, o contorno e a extensão do assoalho da cavidade sinusial, e avaliar possíveis alterações ou variações anatômicas.

Revisão da Literatura

Em estudo realizado por COELHO et al, comparando-se as imagens de radiografias periapicais, panorâmicas e de tomografia computadorizada, com vistas à mensuração óssea do canal mandibular, avaliando-se o grau de distorção em cada método de imagem, verificou-se que a radiografia panorâmica obteve o maior grau de distorção em ralação a medida anatômica 23,67%, frente a 3,03% da radiografia periapical e apenas 0,91% da tomografia computadorizada.

Revisão da Literatura

Em outro estudo realizado por BRAMANTE et al, foram produzidos defeitos ósseos experimentais em mandíbulas secas com brocas no 2, 6 e 10, e posteriormente analisadas em radiografias convencionais, digitais e por tomografia computadorizada. Após a análise dos dados obtidos, foi constatado que nas imagens de radiografias convencionais e digitais não foi possível detectar os defeitos ósseos produzidos com nenhuma das brocas, já na tomografia computadorizada, foi possível detectar os defeitos ósseos produzidos com a broca no 2 e com as brocas no 6 e 10, foi possível visualizar os defeitos ósseos e todo o seu contorno.

Revisão da Literatura

Um fator muito importante para obtenção de imagens de boa qualidade em exames de tomografia computadorizada em implantodontia, é o correto posicionamento do paciente na mesa de exame, onde erros de mensuração, ocorridos em imagens de tomografia computadorizada, podem estar relacionados a falhas de posicionamento da cabeça do paciente, de modo que as imagens ortogonais obtidas por reformatação multiplanar, não se encontram absolutamente perpendiculares à borda inferior da mandíbula.

Revisão da Literatura

Fig. 1 – Corte axial da mandíbula com traçado da linha de referência através do rebordo alveolar.

Fig. 2 – Demarcação das linhas perpendiculares através da linha de referência central.

Revisão da Literatura

Fig. 3 – Imagem demonstrando a forma do rebordo alveolar e a localização do canal

mandibular.

Revisão da Literatura

Fig. 4 - Reconstrução panorâmica demonstrando o canal mandibular e a qualidade do tecido ósseo.

Revisão da Literatura

Fig. 5 - Seqüência de aquisição de imagens em tomografia computadorizada desde o planejamento, com reconstruções panorâmicas, demonstrando a qualidade do tecido ósseo, canal mandibular e reconstruções transversais, com traçado em linha vermelha demonstrando o ponto de corte.

Revisão da Literatura

Em estudo realizado por CHOI (2002) et al, e demonstrado em DANTAS(2002), com o propósito de avaliar a relação da mudança de ângulo de inclinação do gantry e alterações em imagens reformatadas em tomografia computadorizada, foram avaliadas mandíbulas secas com variação de inclinação do gantry em 0o e 300. Chegou-se a conclusão de que certos programas de reformatação de imagens de tomografia computadorizada distorciam a imagem final quando o gantry não se encontrava a 00 , mesmo que o posicionamento do paciente acompanhasse a inclinação do gantry, evidenciando a importância do correto posicionamento do paciente na mesa de exame.

Revisão da Literatura

Empecilhos quanto ao uso da tomografia computadorizada em implantodontia:

• Alto custo do exame;

• Pouca oferta de clínicas que realizem este tipo de exame;

• Alta dose de radiação;

• Carência de profissionais familiarizados com a tecnologia e interpretação das imagens de tomografia computadorizada.

Revisão da LiteraturaEm um estudo realizado por ZENÓBIO e SILVA, comparando-se a dose de radiação absorvida em diversos órgãos, chegou-se ao seguinte resultado:

Tabela 1: Valor de dose absorvida em diferentes órgãos de pacientes submetidos

a exames de radiografia panorâmica e TC Helicoidal

Radiografia Panorâmica

(mGy)

Tomografia Helicoidal

(mGy)

Tireóide 0,17 1,7

Parótida direita 1,56 38,3

Parótida Esquerda 1,89 35,4

Submandibular Direita 0,23 40,8

Submandibular Esquerda

0,21 39,0

Cristalino 0,08 0,75

Revisão da Literatura

Os dados obtidos podem servir como parâmetro no ato da requisição dos exames radiográficos para o planejamento cirúrgico, onde o profissional deve conhecer as vantagens e limitações de cada técnica considerando-se as necessidades do paciente e os objetivos do tratamento.

Revisão da Literatura

Fato este demonstrado em um estudo realizado por TAL e MOSES (1991) e citado em BAHLIS (2006) com o propósito de comparar a exatidão nas medidas verticais da tomografia computadorizada com a radiografia panorâmica, onde foram avaliados 17 pacientes com necessidade de implantes na região de segundo pré- molar inferior.. Os resultados obtidos foram de uma diferença de 0,1 mm para a tomografia computadorizada e de 0,4mm para a radiografia panorâmica.

Revisão da Literatura

Segundo a Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilo-facial, o profissional antes de solicitar exames de tomografia computadorizada, deve procurar se familiarizar e se especializar para obter a informação necessária sobre esta modalidade de exame.

Considerações Finais

• Traz grandes benefícios aos pacientes e implantodontistas, principalmente em casos onde a quantidade ou qualidade de massa óssea é duvidosa;

• Em casos onde há duvidas quanto a localização de estruturas nobres;

• Maior conforto e rapidez para o paciente na realização do exame.

Considerações Finais• A utilização das radiografias periapicais e panorâmicas ainda é indicada em casos onde não há deficiência de massa óssea ou dúvidas sobre a localização de estruturas;

• Deve ser levado em consideração no ato do pedido do exame, a familiaridade do profissional quanto ao método de imagem escolhido;

• Avaliar cada caso em busca do melhor método de imagem de acordo com a informação que se busca.