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Ventilação no Prematuro Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/ DF Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br , [email protected]

Ventilação mecânica

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Ventilação no Prematuro

Paulo R. MargottoProf. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/

DFUnidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

www.paulomargotto.com.br , [email protected]

Ventilação no Recém-nascido prematuro

Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro – Marco da transição normal: Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em

Órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa– Bebês < 32 sem -↑ complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto -Contração do diafragma distorce caixa torácica - ↓ VC -↓ clearance do liquido pulmonar - ↓ volume de gás pulmonar

requerem suporte para evitar colapso alveolar

Sinha S K, 2008Te Pas AB, 2008Davis PG, 2008

EsteróidePré-natal

evita CPAP -suporte à via aérea -evita colapso alveolar à nível < CFR -conserva surfactante

1ª horas de ouro: período vulnerável • CPAP nasal x Intubação

– Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico

– ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar

Cascata inflamatória • compromete a resposta ao surfactante• Displasia broncopulmonar (DBP)

CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar

Te Pas AB, 2007

Ventilação no Recém-nascido prematuro

Margotto,PR-ESCS

• Estudo de Bjorklund

• Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

Estudo de Bjorklund Resende JG

Bolsa auto-inflável CFRCarneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascerCarneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas

Podemos provocar DBP ao nascer!Margotto,PR-ESCS

(45minutos!)

• CPAP Nasal (com insuflação sustentada) x Bolsa auto-inflável

– Te Pas AB (2007): intervenção precoce na CFR

• Menos intubação nas primeiras 72 horas

• Necessitou < doses surfactante

• Menor incidência de DBP severa/moderada

Ventilação no Recém-nascido prematuro

1ª horas de ouro

Margotto,PR-ESCS

O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar

• Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8

-Pressão limitada -Ciclado a tempoResende JG (2006): ventilação com bolsa auto-

inflável (carneiros)

– 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O

– 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

• Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min

• Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88)

36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12)

Menos dias em:

-em VM (3 x 4 dias p< 0,001)

-qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24

-suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07

-internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

Margotto,PR-ESCS

• Morley C et al (2008)

– Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001

Sem associação com adventos adversos (morte, HIV, DBP)

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

CPAP Nasal na Sala de Parto

CPAP nasal

-alternativa aceitável a intubação

-Intubação: é difícil

-O’Donnell, 2006 -excede o tempo

recomendado

Vanpée M et al (2007)

< 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102)

-Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56%

-Prevalência VM 1º 7 dias: 22%

-Boston: todos intubados

O2 com 40 sem IGpc > Boston

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

CPAP Nasal na Sala de Parto

Margotto,PR-ESCS

• O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão (principalmente nas 1ª 15 min de vida)

• Fatores não ventilatórios influenciam? Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h)

(ovelhas com 110 dias gestação) reproduz pulmão 26 sem

7 dias após - ↓ da densidade das cristas septais secundárias

- simplificação dos sacos aéreos distais (devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de

mio fibroblastos e proliferação celular) Reproduziu as alterações da DBP

O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

(Polglase G,2008, Jobe, 2008)Margotto,PR-ESCS

Neopuf ® x bolsa auto-inflável

Bennett S et al (2005)

-Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O)

CFR X Bolsa auto-inflável

Resende JG et al (2006)

-Grande variabilidade com a bolsa:

49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O

• CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O

Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares

↓ áreas parenquimatosas

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

Margotto,PR-ESCS

X

X

XCFR Bolsa

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

• a segurança da ventilação com a bolsa é questionável

• 48% das unidades neonatais na Austrália e

14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP

• A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo

com PIM/PEEP

• A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994

Mensagens

Margotto,PR-ESCS

Suporte Respiratório para RN prematuro extremos INSURE (Intubação Surfactante Extubação)• Respiração espontânea• CPAP nasal estabilização: 20 min• Intubação • Surfactante (<1 hora)• Extubação • Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79)

↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99)Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu (25 – 28 sem 6 dias) em andamento CPAP Nasal precoce – surfactante“A ausência de evidência não é a evidência da ausência”

Ventilação no Recém-nascido-prematuro1ª horas de ouro

Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIAS PROTETORA PULMONAR

Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar

- Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer:

- redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante - A nível microscópico:

-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina - Altera a estrutura e função pulmonar-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)

Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO

Margotto,PR-ESCS

- Estratégias protetoras pulmonares: -Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP

Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo- Melhor estratégia: -Adequada PEEP

Para manter a CRF* evitar o atelectrauma: -Ótimo VC

Para evitar o volutrauma

*Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO

Miller JD, Carlo WA, 2008

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Margotto,PR-ESCS

Determinação do Volume Corrente (VC)

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

-- Mudanças apenas na estratégia ventilatóriamodo ventilatório / VC)

Improvável ↓ significante na incidência de DBP

Doença multifatorial No entanto, evitar:

Inadequada Manutenção daCFR com PEEP

alto VC

Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal

Volutrauma

Miller JD, Carlo WA (2008)

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Margotto,PR-ESCS

-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)

-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar

-movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg

- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm- PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O

- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;

- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM,

Ambalavanan,Carlo ,2006

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Margotto,PR-ESCS

- EXTUBAÇÃO:- Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 – 0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82). -adequada resp. espontânea -baixos parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%,

PIM: 10 – 18 cm H2O

CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva)

1/3 – falha Previne falha extubação(30%); DBP (33%)

Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008)

PEEP: 6;PIM; >2cmH2O da que estava;TI:0,4seg;FR:20-25; Fluxo: 8-10L´min;FiO2:mesma da venti. convenc

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Hutchison,2008

O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida

Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados)

-Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC -Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas)

-Se possível medir volume VC: -↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg) Se não for possível medir o VC: ↓ PIM

avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de PaCO2

-↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O

-↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2)

Ventilação no Recém-nascido prematuroComo desmamar: para/CPAP / VNI

Bancalari, Claure (2008)Margotto,PR-ESCS

• Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório

– FiO2: 30 – 40%

– FR< 15

– PIM: 15 cmH2O

– Níveis de gases aceitáveisFalha na extubação: Insuficiente esforço respiratório Episódios severos de apnéia Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O2

Ventilação no Recém-nascido prematuroComo desmamar: para CPAP / VNI

Bancalari, Claure ,2008Margotto,PR-ESCS

• IMV ou Sincronizado IMV (SIMV): -↓ parâmetros se respiração mais consistente -PaCO2 na faixa do normal

• Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS) -PaCO2 na faixa do normal

Reduzir e avaliar a resposta: gasometria/oximetria de pulso

Ventilação no Recém-nascido prematuroDesmame:tipo de estratégia ventilatória usada

Bancalari, Claure, 2008Margotto,PR-ESCS

-Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal-RN que “falham” no CPAP nasal

(CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para CPAPn:25-40%)

-Devido a extubação precoce de RN prematuros extremos

48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a VNI

Ventilação no Recém-nascido prematuroVENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)

Margotto,PR-ESCSDavis PG, 2008

Parâmetros HRAS -PEEP: 6 cm H2O (2 cm H2O> ventilação convencional) -Tinsp: 0,4 seg -FR: 20 – 25 ipm -Fluxo de 8 – 10 lpm -FiO2: a menor da vent convencional Desmame

-Após 72 h CPAP Nasal• Falha:

-pH< 7,25 e FiO2 > 60% PaCO2 > 60 mmHg -> 6 episódios de apnéia – estimulo táctil ou > 1 episódio em ventil. com máscara

Ventilação no Recém-nascido prematuroDesmame para Ventilação Não Invasiva (VNI)

Owen L ,2007, 2008Margotto,PR-ESCS

• Como funciona– ↑ da extensão faríngea– ↑ do drive respiratório – Indução do reflexo paradoxal de Head– ↑ MAP (recruta alvéolos)– ↑ CRF

• Inidicação– Pós extubação: (159 crianças: ↓ em 32% a falha de

extubação)– Modo 1º ventilação: faltam estudos randomizados– Dispositivos: prongas bi-nasais

Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI

Owen L, 2007Margotto,PR-ESCS

Contra-indicações potenciais• Anomalias congênitas na via aérea e pulmão• Deficiência de surfactante não tratada• Choque/hipovolemia/sepse• Doença abdominal/distensão• Canal arterial patente (hemodinâmicamente

significativo)• Diminuição do drive respiratório (apnéia

severa/sedação)• Trauma nasal

Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI

Hutchison AA,Bignall S. Arch Dis Child Fetal NeonatalEd.2008;764-F68

Existem apenas duas maneiras de ver a vida; Uma é pensar que não existem milagres e a

outra é que tudo é um milagre.Albert Einstein

Muito O

brigado !