ventila§£o mecanica

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  • ARY SERPA NETO

    Papel da Estratgia Protetora de Ventilao Mecnica na Leso Pulmonar

    Induzida pelo Ventilador Mecnica em Pacientes sem Sndrome do

    Desconforto Respiratrio Agudo

    Uma meta-anlise de dados individuais de pacientes

    Tese apresentada Faculdade de Medicina

    da Universidade de So Paulo para

    obteno do ttulo de Doutor em Cincias

    Programa de: Pneumologia

    Orientadora: Carmen Silvia Valente Barbas

    So Paulo

    2014

  • Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

    Preparada pela Biblioteca da

    Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

    reproduo autorizada pelo autor

    Serpa Neto, Ary

    Papel da estratgia protetora de ventilao mecnica na leso pulmonar

    induzida pelo ventilador mecnico em pacientes sem sndrome do desconforto

    respiratrio agudo / Ary Serpa Neto. -- So Paulo, 2014.

    Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

    Programa de Pneumologia.

    Orientador: Carmen Silvia Valente Barbas . Descritores: 1.Respirao artificial 2.Sndrome do desconforto respiratrio

    agudo 3. Cirurgia geral 4.Leso pulmonar 5.Metanlise

    USP/FM/DBD-292/14

  • DEDICATRIA _____________________________________

  • Aos meus queridos pais Ary Serpa

    Jnior e Gisela Jannuzzi Serpa,

    pelos ensinamentos e valores que

    me foram passados.

    Aos meus queridos irmos Walter

    Jannuzzi Serpa e Maria Clara

    Jannuzzi Serpa pelo incentivo,

    apoio e amizade.

    Aos meus avs Walter Jannuzzi (in

    memorian), Albertina Jannuzzi, Ary

    Serpa (in memorian) e Neide Serpa

    pelo exemplo, amizade e carinho.

  • AGRADECIMENTOS _____________________________________

  • Agradecimentos ____________________________________________________________________________

    Profa. Dra. Carmen Silvia Valente Barbas, minha orientadora, pela

    oportunidade, confiana, incentivo e por, desde o primeiro momento, acreditar

    em mim.

    Ao Prof. Dr. Mrio Terra Filho que, enquanto coordenador da Ps-Graduao,

    me deu a oportunidade de realizar meu sonho.

    Ao Prof. Dr. Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho por todos os ensinamentos

    e por servir como um exemplo de mdico, pesquisador e pessoa.

    Ao Prof. Dr. Marcelo Britto Passos Amato por toda sua contribuio cientfica

    na rea de ventilao mecnica e pelos momentos de discusso e

    aprendizado.

    Ao Prof. Dr. Eduardo Leite Vieira Costa pelas constantes discusses e ajuda.

    Ao Prof. Paolo Pelosi e Prof. Marcelo Gama de Abreu pelas oportunidades,

    discusses e aprendizado.

    A Patricia Villodre Alliegro por todo apoio e ajuda durante o desenvolvimento

    desta tese.

    Ao Prof. Dr. Marcus J Schultz por ter me aberto diversas portas e por

    acreditar em mim desde o primeiro momento.

    Aos grandes amigos da Faculdade de Medicina do ABC por todos os

    momentos de descontrao e animao.

    Aos eternos e antigos amigos do colgio Pueri Domus, pela compreenso e

    apoio.

    Luciana e Alessandra, da coordenadoria da Ps-Graduao da Diviso de

    Pneumologia HC/FMUSP pelo apoio e colaborao.

  • NORMATIZAO ADOTADA ______________________________________

  • Normatizao Adotada ____________________________________________________________________________

    Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento

    desta publicao:

    Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

    (Vancouver)

    Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e

    Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.

    Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria

    F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria

    Vilhena. 3 ed. So Paulo: Servio de Biblioteca e Documentao; 2011.

    Abreviatura dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed

    in Index Medicus.

  • SUMRIO ____________________________________

  • Sumrio ____________________________________________________________________________

    LISTA DE ABREVIATURAS

    LISTA DE SMBOLOS

    LISTA DE TABELAS

    LISTA DE FIGURAS

    RESUMO

    ABSTRACT

    1.

    1.1. 1.2.

    INTRODUO

    Complicaes pulmonares ps-operatrias Estratgias protetoras de ventilao mecnica

    1

    3 8

    2.

    2.1. 2.2.

    2.3.

    HIPTESE E OBJETIVOS

    Hiptese Objetivo primrio Objetivos secundrios

    16

    17 17

    3.

    3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.

    MTODOS

    Estratgia de busca Seleo dos estudos Avaliao da qualidade metodolgica dos estudos Coleta dos dados individuais dos pacientes Manejo dos dados, segurana e validao Coleta dos dados clnicos Desfechos clnicos Anlise estatstica

    18

    19 19 20 20 21 21 22 22

    4.

    4.1.

    4.2. 4.3.

    4.4.

    4.5.

    4.6.

    4.7.

    RESULTADOS

    Resultados da busca eletrnica e coleta de dados individuais Caractersticas dos pacientes e parmetros ventilatrios Associao entre a estratgia protetora e desfechos clnicos Associao entre os nveis de PEEP e desfechos clnicos em pacientes ventilados com volume corrente baixo Associao entre volume corrente e desfechos clnicos em pacientes ventilados com PEEP alto Efeito de dose-resposta entre parmetros ventilatrios e a probabilidade de complicaes pulmonares ps-operatrias Associao entre driving pressure e desfechos clnico

    25

    26 29

    31

    34

    39

    42 44

    5.

    5.1.

    5.2.

    5.3.

    5.4.

    DISCUSSO

    Papel da estratgia protetora na preveno de complicaes pulmonares ps-operatrias Efeito isolado do volume corrente na estratgia protetora de ventilao Efeito isolado da PEEP na estratgia protetora de ventilao Pontos fortes da meta-anlise

    47

    48

    50

    53 56

  • Sumrio ____________________________________________________________________________

    5.5. Limitaes 56 6. CONCLUSO 58

    7. REFERNCIAS 60

  • LISTAS ____________________________________

  • Lista de Abreviaturas ____________________________________________________________________________

    AECC: do ingls American-European Consensus Conference

    ASA: do ingls American Society of Anesthesiologists

    CENTRAL: do ingls Cochrane Central Register of Controlled Trials

    CINAHL: do ingls Cumulative Index to Nursing and Allied Health

    Literature

    CPP: complicaes pulmonares ps-operatrias

    DP: desvio padro

    EUA: Estados Unidos da Amrica

    FiO2: frao inspirada de oxignio

    IC: intervalo de confiana

    IMC: ndice de massa corprea

    MPM: movimentos por minuto

    NE: no especificado

    PaO2: presso arterial de oxignio

    PaCO2: presso arterial de gs carbnico

    PBW: do ingls Predicted body weight

    PEEP: presso positiva ao final da expirao

    RR: risco relativo

    SDRA: sndrome do desconforto respiratrio agudo

    SPSS: do ingls Statistical Package for the Social Sciences

    UTI: unidade de terapia intensiva

  • Lista de Smbolos ____________________________________________________________________________

    : maior ou igual

    : menor ou igual

    >: maior

  • Lista de Tabelas ____________________________________________________________________________

    Pg.

    Tabela 1. O escore ARISCAT. 7

    Tabela 2. Caractersticas dos estudos includos. 28

    Tabela 3. Caractersticas basais dos pacientes includos na

    comparao entre estratgia protetora e convencional.

    29

    Tabela 4. Parmetros ventilatrios durante a cirurgia de acordo

    com a estratgia protetora ou convencional de

    ventilao mecnica.

    30

    Tabela 5. Desfechos clnicos em pacientes submetidos cirurgia

    ventilados com estratgia protetora versus convencional

    32

    Tabela 6. Caractersticas basais dos pacientes ventilados com

    volume corrente baixo e PEEP alto ou baixo.

    35

    Tabela 7. Parmetros ventilatrios durante a cirurgia de pacientes

    ventilados com volume corrente baixo e PEEP alto ou

    baixo.

    36

    Tabela 8. Desfechos clnicos de pacientes submetidos cirurgia e

    ventilados com volume corrente baixo e com PEEP alto

    versus PEEP baixo.

    37

    Tabela 9. Caractersticas basais dos pacientes de acordo com a

    driving pressure

    44

    Tabela 10. Desfechos clnicos de pacientes submetidos cirurgia de

    acordo com a driving pressure recebida durante a

    cirurgia

    45

  • Lista de Figuras ____________________________________________________________________________

    Pg.

    Figura 1. Relao entre o nmero de CPP, tempo de internao

    hospitalar e mortalidade a curto e longo prazo no estudo

    ARISCAT e PERISCOPE.

    4

    Figura 2. Incidncia e mortalidade da SDRA no ps-operatrio e em

    pacientes spticos de acordo com estudos publicados na

    literatura.

    8

    Figura 3. Comparao entre as estratgias ventilatrias nos quatro

    grandes estudos de estratgia protetora de ventilao

    mecnica em cirurgia.

    12

    Figura 4. Demonstrao da driving pressure. Os mesmos nveis de

    presso de plat resultam em diferentes nveis de driving

    pressure (DP) devido aos diferentes nveis de presso ao

    final da expirao (PEEP).