VNI no intraooperatorio

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Aula COPA 2010, Ventilação não invasiva no intra-operatório.

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  • 1. Incorporando a ventilao no invasiva no intra-operatrio PABLO BRAGA GUSMAN, MD, MSc, PhD [email_address]

2. Incorporando a ventilao no invasiva no intra-operatrio AUSNCIA DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000 3. ANESTESIA E ATELECTASIA reas no dependentes reas dependentes 4. ANESTESIA E ATELECTASIA reas no dependentes reas dependentes 5. ANESTESIA E ATELECTASIA reas no dependentes reas dependentes FIO2 100 % 6. ANESTESIA E ATELECTASIA reas no dependentes reas dependentes FIO2 100 % 7. ANESTESIA E ATELECTASIA reas no dependentes reas dependentes FIO2 100 % 8. Anesthesia Combat, maybe mortal 9. Ventilao Mecnica 10. Ventiladores

  • Energia
    • Pneumticos
    • Pneumticos-Eltricos
    • Eltricos
  • Controladores
    • Fluxo Constante
    • Fluxo no Constante
    • Presso Constante
  • Entrega de Presso
    • Positiva
      • Turbina ou Pisto
    • Negativa

Intensive Care Med 2002;28(8):1049-57 11. Congresso Mundial, Paris 2004 12. Iron Lung

  • 1920 Pulmo de ao
    • Financiado por empresas de energia (eltrica e combustveis)
    • Caro e Limitado a assistncia ventilatria parcial

13. 1952Epidemia de Polio(Copenhage)

  • Iron Lung
    • 85% mort (f. aguda)
  • Traqueo + IPPV
    • 25% mortalidade

14.

  • Eisemmenger Viena
    • Limitado a assistncia ventilatria parcial

Couraa 15. Conceitos da VNI

  • Definio
    • s/ prtese traqueal
    • c/ mscara
    • c/ pea bucal
  • Modalidades
    • CPAP
    • PSV + PEEP
    • BiPAP (IPAP e EPAP)
    • PAV
    • APRV

16.

  • Objetivos
    • Trocas Gasosas
    • Diminue atelectasias
    • Trabalho Respiratrio
    • Evitar IOT
  • Interface ?
    • Candidatos ?
  • Manejo da VM e VNI

17. 18. 19. Anesthesiology 2005; 102:83854 20. Evitar IOT e suas complicaes

  • Complicaes devidas ao ato da intubao endotraqueal
  • Complicaes devidas permanncia do tubo traqueal

21. Evitar IOT e suas complicaes

  • Complicaes devidas ao ato da intubao endotraqueal
  • leses de partes moles,
  • fraturas de dentes, deslocamento de mandbula,
  • leses de cordas vocais,
  • aspirao pulmonar,
  • intubao brnquica seletiva ou esofgica,
  • complicaes sistmicas,
  • aumento da produo de secreo e
  • colapso pulmonar.

22. Evitar IOT e suas complicaes

  • Complicaes devidas permanncia do tubo traqueal
  • edema,
  • ulcerao,
  • granulomas e fibroses,
  • isquemia, necrose,
  • dilatao da parede traqueal.
  • extubao acidental e sinusite.

23. 24. 25. 26. 27.

  • Ventiladores com Fluxo Contnuo
  • Ativa quando P VA< 3 cmH 2 O
    • Falha da Turbina/Gs
    • Desconexo do Circuito

28. Intensive Care Med 2001;27(12):1887-91 29. Barbas, CS.Curr Opin Crit Care. 2005;11:18-28 30. CPAP Alto Fluxo - Adulto 31. Vantagens da VNI

    • Mtodomenos agressivo
    • de custos associados a intubao e complicaes
    • Possibilidade deVerbalizar / Mantercontrole
    • Tcnicamais flexvel quanto a instalao e retirada
    • Economia de tempopara a equipe
    • Mecanismos de defesade vias areas preservados
    • riscos de infecesrespiratrias pela IOT

32. Modalidades

    • CPAP
    • PSV + PEEP
    • BiPAP (IPAP e EPAP)
    • PAV
    • APRV
    • CPAP
    • PSV + PEEP

33.

    • Controle:Presso
    • Disparo: Paciente(sensibilidade)
    • Ciclagem: Paciente
    • Fluxo:Fluxo Livre
    • Volume:?(C SR, R SReP MUS )
  • Integridade do Centro Respiratrio
  • Grande indicao: EAP, Apnia Obstrutiva

34. ModalidadeCPAP CPAP (cm H 2 O) Tempo (s) Fluxo (L/m) Presso (cm H 2 O) Volume (mL) 35.

  • Chatburn
    • Disparo: Paciente(sensibilidade)
    • Ciclagem: Fluxo(% PIF)
    • Fluxo: Exponencial,Fluxo Livre
    • Volume:?(C SR, R SRe P MUS )
  • Integridade do Centro Respiratrio
  • Grande indicao: Desmame em geral
  • Suporte ventilatrio

36. ModalidadePSV ModoEspont PEEP (cm H 2 O) Tempo (s) Fluxo (L/m) Presso (cm H 2 O) Volume (mL) Ciclagem a fluxo PIF NvelPS ajustado 37. VMNI - CPAP x BiPAP

  • CPAP
    • EPAP(= PEEP)
    • Vex, f
    • Ex.:e 10
  • Spontaneous (PSV)
    • IPAP(=PS+PEEP)
    • EPAP
    • f e Ti (no S/T)
    • Vex, f
    • Ex.:i 15, e 10, f 10

38. 39. Anesthesiology 2001; 95:A1340 SV group NIV group 15 min 45 min 15 min 45 min respiratory rate (/min) 23 4 26 3 24 3 16 3 * FVC (L) 1.1 0.3 1.1 0.3 1.1 0.4 2.5 0.3 * PaO 2 (mmHg) 62 15 60 20 58 12 89 15 * PaCO 2 (mmHg) 46 8 50 11 44 10 35 10 * SaO 2 (%) 90 7 89 6 83 6 97 2 * dyspnea 5 2 5 2 5 1 2 1 * Beneficial Effects of Intraoperative Non-Invasive Ventilation in Obese Patients during Spinal Anesthesia for Urologic Procedures M. Ferrandire, M.D.; E. Hazouard, M.D.; M. Laffon, M.D.; J. Fusciardi, M.D.; C. Mercier, M.D.; et al. Anesthesia and Intensive Care, University Hospital, Tours, France 40. 41. 42. 43. 44. 45. Non-invasive ventilation-aided transoesophageal echocardiography in high-risk patients: a pilot study Fabio Guarracino et cols Eur J Echocardiogrjeq019 Conclusion Non-invasive ventilation through a modified face-mask allowed to perform continuous TEE examination and to avoid tracheal intubation and general anaesthesia in three high-risk patients undergoing beating heart treatment of aortic valve stenosis. 46. 47. Recrutamento Suh, GY. Crit Care Med 2002; 30: 8 Extubao Derecrutamento RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLAR VentilaoNo Invasiva 48. Conceitos Adicionais

  • Ansiedade
    • Educao
    • Controle
    • Pea Bucal
  • Fuga de Ar
    • Tamanho (Sizing Gauge)
    • Ajuste das Cintas de Suporte
    • Mudar de Mscara
  • SecuraNasal/Bucal
    • Umidificador/HME
    • Spray Nasal

Critrio de Ajuste de Mscaras 0 a 6 LPM = Muita justa 7 - 25 LPM = Bem ajustada 26 a 60 LPM = Folgada > 60 LPM = Ateno 49.

  • Pontos de Presso Isquemia
  • Checar tamanho da mscara
  • Utilizetecido artificial no local
    • Restore TM , Granuflex ou Duoderm
  • Tiposde Interface
  • Ajusteda mscara
    • 7 a 25 LPM

Conceitos Adicionais Necrose tecidual causada por ajuste inadequadoda mscara 50. Manuseio da VNI na Intra-operatrio

  • Parmetros iniciais
    • IPAP =10 cmH 2 O
    • EPAP =4 cmH 2 O
    • F I O 2=manuteno de uma SatO 2aceitvel
  • Adaptao
    • Proximidade
    • No fixar a mscara de imediato (5 a 10)
    • Controle da situao (clnica, numrico, grficos)
    • Re-ajuste

Instalao 51.

  • Ventilao
    • IPAP (2 cmH2O/vez)
      • PS(Vt adequado)
  • Oxigenao
    • EPAP (2 cmH2O/vez)
      • PEEP(SatO2 > 90%)
      • Cuidado com queda da PS
    • Utilizao da FiO2
      • RotinaFiO2 = 0,21 a 0,6
      • EmergencialFiO2 = 1

Manuseio da VNI na Intra-operatrio Reajuste 52.

  • Conforto
    • Tempo de Elevao
      • Rise Time(Fluxo)
    • EPAP (Auto-PEEP)
      • Estabilidade Vias Areas
      • Sincronia no Disparo
  • Resposta a Tcnica
    • Rpida30 a 120 min
      • Ventilao (f, Vt)
      • Gaso Art (PaO 2 , PaCO 2 )
      • Conforto (Musc. Acessria)

Manuseio da VNI na Intra-operatrio Reajuste 53. Caso Clnico ADS, 58 anos, PTCA com stent convencional h 30 dias, apresentando pico hipertensivo, EAP, alterao isqumica ECG. Na UTI, Nitroglicerina EV, instalado VNI. Transporte ao laboratrio de hemodinmica para estudo coronariano 54. 55. Indicaes

  • Parenquimatoso
    • Pneumonia
    • LPA / SARA ?
  • Cardiognico
    • Edema Agudo (EAP)
  • Obstrutivo
    • DPOC
    • Crise Asmtica
  • Restritivo
    • Doenas Neuromusculares
    • Obesidade Mrbida
    • Deformidades de Caixa Torcica
    • Atelectasia
  • Desmame / POI
  • Dispnia
  • Resp.Superficial
  • Uso de Musculatura Acessria
  • SpO 2< 90 %
  • PaO 2/ FiO 2< 200
  • f > 24
  • pH < 7,35
  • PaCO 2> 45 mmHg

Mehta & Hill, 2001 56. Critrios de Excluso da VNI

  • Absolutas
    • PCR
    • Trauma Grave
      • Imediata IOT
    • Rebaixamento da conscincia
    • Instabilidade HD
      • Arritmias
    • PO recente facial

57.

  • Relativas
    • Ansiedade
    • Obesidade mrbida
    • Secreo
    • SDRA ( ? )
    • Trauma e/ou queimaduras de face
    • Alteraes anatmicas faciais
    • Pcte no colaborativo
    • proteo de Vias Areas Inferiores
      • Tosse ineficaz,
      • risco de broncoaspirao

Critrios de Excluso da VNI 58. Complicaes da VNI

  • Relacionadas mscara
    • vazamento
    • leso cutnea
    • cefalia, otalgia
    • distenso gstrica
    • broncoaspirao
    • conjutivite,
    • ulcerao de crnea
  • Relacionadas a presso positiva
    • Hiperinsuflao
      • Pneumotrax
    • Hipotenso

59. Complicaes da VNI

  • Relacionadas ao modo ventilatrio
    • Auto Disparo
    • tiprolongado
    • V Ainsuficiente
    • Disincronia paciente-ventilador
    • Trabalho Respiratrio
    • Reinalao de CO 2
  • Expor o paciente ao risco de uma
  • IOT de emergncia

60. Concluses

  • Identificar pacientes que se beneficiaro
  • Instruir adequadamente paciente e equipe
  • Seleo doequipamentoe da interface
  • Rpido/Bom manuseio do binmicopctxVNI
  • Alternativa a IOT e no uma imposio

61. [email_address] Entre no grupo de discusso AnestesiaDor http://www.yahoogrupos.com.br