2015 - Escala de Risco Familiar de Coelho e Savassi e o e-SUS

Produção de cuidado na ESF: Estratificação da

Vulnerabilidade familiar

Leonardo C M SavassiDocente da Universidade Federal de Ouro PretoDocente da Universidade Federal de Minas GeraisMédico de Família e ComunidadeDoutor em Educação em Saúde

Produção de cuidado na ESF: Estratificação da Vulnerabilidade familiarLeonardo Cançado Monteiro SavassiUniversidade Federal de Ouro Preto e Universidade Federal de Minas Gerais

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- A Legislação pertinente a respeito da Visita Domiciliar na APS;

- A Escala de Risco Familiar (ERF-CS) e suas sentinelas;

- A aplicabilidade da ERF-CS no cotidiano da ESF;

- Os novos desafios do e-SUS/ SIS-AB.

O Objetivo de hoje é apresentar:


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Algumas definições: ANVISA e Portaria MS 2529/2006 A RDC nº 11, de 26/01/06, da ANVISA e a Portaria MS 2529/2006 definiam os seguintes conceitos em AD: Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Assistência domiciliar: conjunto de atividades ambulatoriais, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Portaria MS 2.529/2006RDC nº11, de 26 de janeiro de 2006

Assistência e Internação Domiciliar


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• Processo de trabalho das eAB:VI - Realizar atenção à saúde na UBS, no domicílio, ...XII - Realizar atenção domiciliar a usuários que possuam

problemas de saúde controlados/ compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma UBS, que necessitam de cuidados com menor frequência e menor necessidade de recursos de saúde, e realizar o cuidado compartilhado com as equipes de AD nos demais casos.

Portaria MS/GM nº 2.488/2011

Assistência e Internação DomiciliarAlgumas definições: PNAB 2011


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• A Atenção Domiciliar: “nova modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde.”(BRASIL, 2013)

Portaria MS/GM nº 963/2013

Assistência e Internação DomiciliarAlgumas definições: Portaria MS 2527/2011 e 963/2013


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• A AD será organizada em três modalidades:

Portaria MS/GM nº 2.527/2011Portaria MS/GM nº 963/2013

Assistência e Internação DomiciliarAlgumas definições: Portaria MS 2527/2011 e 963/2013

AD 1 A AD1 é de responsabilidade das equipes de Atenção Básica, por meio de VD regulares, no mínimo, uma vez por mês.As eAB que executarem AD1 serão apoiadas pelos NASF e ambulatórios de especialidades e de reabilitação.

AD 2 usuários com problemas de saúde + dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma UBS com maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo.

AD 3 usuários com problemas de saúde + dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma UBS com maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo e uso de equipamentos.


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Atenção Domiciliar 1 (AD1) destina-se aos usuários que:I - possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde;II - necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de recuperação nutricional, de menor frequência, com menor necessidade de recursos de saúde e dentro da capacidade de atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS); eIII - não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidades AD2 e AD3 descritos nesta Portaria.

Assistência e Internação DomiciliarAlgumas definições: Portaria MS 2527/2011

Portaria MS/GM nº 2.527/2011Portaria MS/GM nº 963/2013


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Assistência e Internação DomiciliarAlgumas definições: Portaria MS 2527/2011• Critérios de inclusão na AD2: ao menos, uma das seguintes:

I - demanda por procedimentos de maior complexidade no domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros;II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais;III - necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade;IV - adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia;V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses/ VI – sondas/ ostomias;VII - acompanhamento domiciliar em pós-operatório;VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de frequentarem serviços de reabilitação;IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica;X - acompanhamento de ganho ponderal de RN baixo peso;XI - Necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória;XII- necessidade de cuidados paliativos;XIII - necessidade de medicação EV ou SC;XIV- necessidade de fisioterapia semanal. Portaria MS/GM nº 963/2013


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Portaria MS/GM nº 2.527/2011

Assistência e Internação DomiciliarAlgumas definições: Portaria MS 2527/2011

Critérios de inclusão na AD3:I - existência de pelo menos uma das situações admitidas como critério de inclusão para cuidados na modalidade AD2; eII - necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes equipamentos/procedimentos:

a) Suporte Ventilatório não invasivo:i. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP);ii. Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP);

b) diálise peritoneal; ouc) paracentese.


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A escala de classificação de risco (vulnerabilidade) familiar (Escala de Coelho-Savassi)


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Propostas de sistematização de critérios

Escala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho-Savassi• Escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que utiliza

sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS. • Instrumento simples de análise do risco familiar, não necessitando a

criação de nenhuma nova ficha ou escala burocrática. • Criada como uma tentativa de Sistematização da VD na APS/ ESF

Coelho & Savassi (2004)


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Risco ou Vulnerabilidade?O conceito de vulnerabilidade “é aplicado

erroneamente no lugar de risco” Enquanto risco, foi usado pelos epidemiologistas

em associação a grupos e populações, a vulnerabilidade refere-se aos indivíduos [ou famílias] e às suas suscetibilidades ou predisposições a respostas ou consequências negativas.

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(Janczura, 2012)


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Risco ou Vulnerabilidade?

(Yunes e Szymanski, 2001)

RISCO Coletivo

VULNERABILIDADE

Individual

Contextual

mutável através de políticas públicas de largo espectro.

mutável pelo empoderamento e enfrentamento de situações que cercam casa/ família/ pessoa.

~ Fragilidade


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15Justificativa

Sentinelas de Risco

Relevância epidemiológica

Relevância sanitária

Impacto na dinâmica familiar

Acamado x xDeficiências física e mental x xBaixas condições de saneamento x x

Desnutrição grave x x xDrogadição x xDesemprego x x xAnalfabetismo x x xMenor de seis meses x xMaior de 70 anos x xHipertensão arterial sistêmica x xDiabetes mellitus x xRelação morador/cômodo x x x

Savassi, Lage & Coelho (2011)

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• Acamado (OMS): “toda pessoa restrita ao seu próprio domicílio, por qualquer inabilidade e/ou incapacidade de locomover-se por si só a qualquer centro de atenção à saúde".

• Deficiências Física e Mental: (manual do SIAB): “defeito ou condição física ou mental de duração longa ou permanente que, de alguma forma, dificulta ou impede uma pessoa da realização de determinadas atividades cotidianas, escolares, de trabalho ou de lazer. Isto inclui desde situações em que o indivíduo consegue realizar sozinho todas as atividades que necessita, porém com dificuldade ou através de adaptações, até aquelas em que o indivíduo sempre precisa de ajuda nos cuidados pessoais e outras atividades”.




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• Baixas condições de saneamento: conceito de saneamento ambiental (OMS): “controle de todos os fatores do meio físico do homem, que exercem ou podem exercer efeitos deletérios sobre seu estado de bem estar físico, mental ou social”.

– Como pontuar: itens relacionados: destino do lixo, tratamento da água no domicílio e destino de fezes e urina

– Pontuar (3) se presentes ao menos uma das seguintes situações: lixo a céu aberto, água sem tratamento e esgoto a céu aberto.

• Desnutrição Grave: percentil de Peso/Idade (SISVAN)

• Drogadição: Utilização compulsiva de drogas lícitas e /ou ilícitas, com potencial dependência química.

– Incluir álcool, tabaco, benzodiazepínicos, barbitúricos e drogas ilícitas.




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• Desemprego: (manual do SIAB) - item ocupação refere-se a: “tipo de trabalho que exerce, independente da profissão de origem ou de remuneração (...). A realização de tarefas domésticas caracteriza o trabalho doméstico, ainda que este não seja remunerado. Se o indivíduo referir mais de uma ocupação, deverá ser anotada aquela a que ele dedica o maior número de horas na semana, no seu período de trabalho”.

– Define-se como desemprego qualquer situação que não se encaixe neste critério.

• Analfabetismo: (manual do SIAB) alfabetizado é “o indivíduo que sabe ler e escrever no mínimo um bilhete. O indivíduo que apenas assina o nome não é considerado alfabetizado”.

– Pontuar toda situação distinta a esta definição, a partir da idade escolar.




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• Menor de seis meses• Maior de 70 anos• Hipertensão Arterial Sistêmica:• Diabetes Mellitus:

– Pontuar por indivíduo, e não por presença

• Relação morador/cômodo: O número de cômodos é contado como “todos os compartimentos integrantes do domicílio, inclusive banheiro e cozinha, separados por paredes, e os existentes na parte externa do prédio, desde que constituam parte integrante do domicílio, com exceção de corredores, alpendres, varandas abertas e outros compartimentos utilizados para fins não residenciais como garagens, depósitos etc.”(manual do SIAB)




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• Exemplo: “Uma família possui 2 acamados, sendo que um deles é

um idoso de 75 anos de idade e hipertenso. O outro acamado é deficiente físico (amputação traumática de membros inferiores). Ambos são analfabetos. Não existem outras sentinelas de risco nesta família.”




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• Exemplo: “Uma família possui 2 acamados, sendo que um deles é

um idoso de 75 anos de idade e hipertenso. O outro acamado é deficiente físico (amputação traumática de membros inferiores). Ambos são analfabetos. Não existem outras sentinelas de risco nesta família.”

Escore familiar final: 13 (3+3+1+1+3+1+1)




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O que é a ECRCS?


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• Não é uma escala de classificação de riscos individuais

• Não é uma escala que classifica todos os riscos da presentes na família.

• Não é uma classificação estática da família.• Não é uma escala para fins de abordagem da

dinâmica familiar, embora possa contribuir para tal.

O que não é a ERCS?


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• Um instrumento que auxilia na avaliação da vulnerabilidade (principalmente social) da família

• Um instrumento de grande importância no planejamento da equipe, e por isto mesmo, dinâmico

• Um índice que auxilia a equipe no processo de entendimento e identificação dos elementos importantes que cercam o contexto familiar

O que é a ERCS?


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ECR-CS: Revisão Integrativa(dados parciais)


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• Realizada RI a partir do artigo índice nas bases de dados SciELO, LILACs e Google Acadêmico

• Unitermos “Escala de Risco de Coelho”, “Visita Domiciliar”, “Atenção Domiciliar” e busca a partir da citação do artigo índice.

• Contribuições importantes para redefinição do foco da ECR-CS, com críticas pertinentes.

Revisão Integrativa: a ERCS?


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• “identificar a necessidade de práticas educativas em saúde (...), gerar conteúdos e ações coletivas voltadas para aquisição de hábitos saudáveis.”

• Priorizar as VD pela ERFCS, pelas microáreas de maior necessidade; direcionar investimento de RH e financeiro pela necessidade das microregiões;

• Atender necessidades das famílias direcionando o atendimento para problemáticas levantadas pela escala

• Favorece planejamento ações de saúde para população

Revisão Integrativa: a ERCS e o planejamento

Santos SMR, Jesus MCP, Peyroton, et al. J. res.:fundam. care. 2014

Costa, ADI; Araújo, D; Melo, JAS; Rafael, MEPPB, . CBMFC 2008

Ferraz, TAC; Alves, KR; Cavalcanti, TPO et al . CBMFC 2008


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•a partir de um conjunto de fatores, nem sempre explícitos, ajuda a incluir componentes sociais, ambientais e clínicos, a mobilizar a relação médico-paciente-família/ equipe-paciente-família.• noção de um risco ampliado, problematização sobre “necessidades de saúde” na perspectiva da integralidade.• exercício de desmanchar o raciocínio linear causa-efeito, problema-solução (...) intervenção não se desenha de maneira simplificada, tampouco depende somente da ação e da tecnologia médica.

Revisão Integrativa: a ERCS e a Graduação em Saúde

Pereira, JG; Martines, WRV; Campinas, LLSL, Chueri, PS. O mundo da Saúde São Paulo, 2009


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Revisão Integrativa: a ERCS e a Graduação em Saúde

•A escala, de forma objetiva e simples, pode ofertar um modo de olhar as famílias do território e, nelas, as que demandam um maior foco de atenção por parte da equipe, no sentido de planejar e implementar ações relacionadas à assistência clínica e à visita domiciliar do MFC.

• Ponto de partida para a construção de redes de solidariedade dentro do próprio núcleo familiar, muitas vezes inexistentes ou precárias.

Pereira, JG; Martines, WRV; Campinas, LLSL, Chueri, PS. O mundo da Saúde São Paulo, 2009


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• Organiza programas implantados segundo necessidades reais da população

• Descreve os indicadores necessários para sistematizar a assistência de Enfermagem nas USF

• Enfermeiros fazem mais VD a famílias consideradas de médio e alto risco, médicos a famílias de menor risco.

• Fatores que mais favorecem VD foram HAS e idoso.

Revisão Integrativa: a ERCS e o Processo de Trabalho do Enfermeiro

Ferraz, TAC; Alves, KR; Cavalcanti, TPO et al . CBMFC 2008

Costa, AF; Pedroso, C; de-Lucca, N; et al. CBMFC, 2010.


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• Potencializar a equidade e aumentar a efetividade das ações de prevenção e controle da cárie, além de ajudar na organização da demanda aos serviços de saúde bucal

• Indivíduos com maior risco familiar apresentaram pior autopercepção da saúde bucal.

• Associação significativa ERFCS e doença carie com necessidade de tratamento (RR: 2,08) e relevancia na organização da demanda em SB.

Revisão Integrativa: a ERCS e a SB

Michelon; Raddatz; Fantinelle, LS; Ely, HCE. I Encontro Sul Brasil SB, 2008

Nova FAV, Ambrosano GMB, Pereira SM, et al. RBMFC. 2015;

KOBAYASHI, PEREIRA, MENEGHIM, et al. Rev Odontol UNESP. 2015


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Revisão Integrativa: a nova ERCS?

• Incluir outras doenças crônicas não transmissíveis como câncer, cirrose, etc., não sendo consideradas de risco pela escala.

• no escore “Baixas Condições de Saneamento”, substituir por “Baixas Condições de Higiene”. [incluir condições intradomicílio]

• patologias que (...) causam algum tipo de isolamento, poderiam ser adicionadas ao escore “Deficiência Mental”, substituído por “Isolamento Social/ Deficiência Mental”.

•“Drogadição”, por “Uso de Drogas Lícitas e Ilícitas”

• substituição do escore “deficiência física” por “Dificuldade de Locomoção”

• considerada a idade estipulada de 60 anos

• necessidade de um escore relacionado à “Violência Familiar”

Costa, CM (2009). PPG Saúde da Família FES.


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NASCIMENTO, FG et al. Ciênc. saúde coletiva. 2010.


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A ECRCS e o SISAB/ e-SUS


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O que muda com o SIS-AB?

1. Cisão das fichas de cadastro domiciliar x individual

dificulta identificar sentinelas de risco individuais (antes no verso da folha de rosto)


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1. Cisão das fichas de cadastro domiciliar x individual

dificulta identificar sentinelas de risco individuais (antes no verso da folha de rosto)


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2. Inclusão de maiores informações sobre o domicílio: não modifica as sentinelas pré-existentes, mas aumenta a possibilidade de novas sentinelas.


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3. Registro do número de famílias que moram no domicílio (nos parece uma boa nova sentinela de vulnerabilidade)Processo de “Aglomerização” vigente.

E presença de animais no domicílio


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4. Fim do código específico de algumas doenças (na ficha agora individual).

Manual instrutivo do SIAB, 2003


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4. Fim do código específico de algumas doenças (na ficha agora individual).


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Considerações finais sobre a ERF-CS

• Registrar “todos” os riscos da família vs. uso de sentinelas exclusivamente da Ficha A/ SIAB?

• O SIAB é uma boa fonte de sentinelas? O SIS-AB será?

• ERF-CS como instrumento de avaliação da vulnerabilidade familiar.

• ERF-CS como instrumento de Educação Formal, demonstrando a interrelação entre sentinelas de vulnerabilidade.

• Necessidade de validação e padronização de critérios de pontuação. Pontos de corte?


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Obrigado!

Leonardo C M [email protected]://sites.google.com/site/leosavassi

Healthcare

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