Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido

Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-NascidoFormação Interna Serviço de Imuno-hemoterapia – 29/05/2012Margarete Cardoso

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Objectivos

① Caracterização da AHRN

② Testes laboratoriais a realizar a grávidas e recém-nascidos: significado,

importância e procedimentos adicionais a adoptar na presença de

determinados resultados

③ O papel da imunoglobulina anti-D

④ Critérios gerais na transfusão a RN

⑤ Casos práticos.

Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido

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Definição

Distúrbio alo-imune em que os glóbulos vermelhos do feto ou do recém-nascido

apresentam uma redução do tempo de vida devido à ligação de anticorpos

maternos e consequente hemólise.


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Etiopatogenia

Feto: Rh+ Mãe: Rh-

O ag D de origem paterna está presente nos glóbulos vermelhos do feto e

ausente nos glóbulos vermelhos maternos.


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Etiopatogenia

A imunização ocorre quando os gv do feto entram na circulação materna.

O sistema imunitário da mãe considera-os estranhos e em consequência produz

o ac correspondente.

Os gv do feto ficam revestidos com um alo-ac IgG de origem materna.

Estes ac´s não são prejudiciais às células maternas mas…


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Etiopatogenia

... atravessam a placenta e atingem a circulação fetal ligando-se aos ag´s fetais

com consequente destruição das hemácias do feto, principalmente ao nível do

baço.

Estes gv revestidos com alo-ac´s IgG sofrem destruição acelerada antes e depois

do nascimento.


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Etiopatogenia Reacção entre o ac materno e o ag presente nos gv do feto.

Aloimunização materna

A criança deve possuir o ag correspondente ao ac materno

O ac deve ter a capacidade de atravessar a placenta e estar em concentração

suficiente para gerar a destruição eritrocitária.

Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-NascidoEtiopatogenia

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Metabolismo da Bilirrubina


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Classificação da AHRN

①AHRN – AB0

RN tem grupo AB0 diferente da mãe

Causa mais frequente (cerca de 2/3 das incompatibilidades feto-maternas)

Provocada por ac´s do tipo IgG anti-A ou anti-B em mulheres do grupo 0 e com

RN do grupo A ou do grupo B.

②AHRN – RhD

③AHRN causada por outras especificidades de ac.


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Comparação entre AHRN por Incompatibilidade AB0 e RhD

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Avaliação Imunohematológica durante a Gravidez

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Avaliação Imunohematológica durante a Gravidez

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Diagnóstico de Aloimunização

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Titulação O 1º título pré-natal constitui uma estimativa da concentração de ac materno

servindo como controlo para as próximas titulações.

Títulos subsequentes estimam a gravidade potencial da AH in utero. Rápida

elevação do título do ac pode indicar que o feto está afectado.

Quando é identificado mais que 1 ac, a titulação deve ser feita em separado.

Pode conduzir a procedimentos diagnósticos adicionais.

A evolução de um título tem mais valor prognóstico do que o título em si. Avaliar

em conjunto com os resultados ecográficos e a história clínica.

Depende do significado clínico do ac.


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Títulos Críticos para o Ac anti-D Títulos de 16 ou 32 em meio AGH.

A partir de um título igual a 8:

- titulação mensal até às 28 semanas;

- titulação de 2 em semanas após as 28 semanas.

Títulos de ac anti-D inferiores a 128 raramente se acompanham de doença grave.

A história obstétrica da grávida e o título distinguem o ac anti-D resultante da

administração da Ig anti-D do ac anti-D resultante da aloimunização.

Regra geral, títulos de ac anti-D ≤ a 4 estão associados à Ig anti-D.

Regra geral, um título de ac anti-D > a 4 está associado a imunização.


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Títulos de Ac que não anti-D Para outros ac´s que não o anti-D não estão bem definidos os valores críticos a

partir dos quais se é necessário realizar outros procedimentos.

Para o ac anti-K estabeleceu-se um título crítico igual a 8.


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Imunoglobulina anti-D Eficaz apenas na prevenção da AHRN por RhD.

Critérios para a Administração da Ig anti-D

Rh- com Dfraco Negativo.

Nas variantes com agD só se justifica em caso de ser Dparcial.

Sem imunização ao ag D.

Rh- com ac´s que não o anti-D.

Efectuar em todas as gestações e após cada parto de RN Rh+.


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Imunoglobulina anti-D

Cenário em mulheres Não Tratadas com a Ig anti-D


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Cenário em mulheres Não Tratadas com a Ig anti-D

Em mães não tratadas, os eritrócitos do feto são considerados estranhos pelo

sistema imunológico materno.

Os gv do feto são imunogénicos e sensibilizam a mãe a produzir ac anti-D.

A AHRN ocorre numa próxima gravidez cujo feto seja Rh+ pela passagem do ac

materno através da placenta.


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Cenário em mulheres Tratadas com a Ig anti-D


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Cenário em mulheres Tratadas com a Ig anti-D

Em mães tratadas com Ig anti-D, a sensibilização e consequente imunização

pelo ag D é evitada.

A Ig anti-D fixa-se aos antigénios D presentes nos gv do feto.

Estes eritrócitos revestidos de ac´s são retirados da circulação materna de modo

a que os eritrócitos do feto não estimulem o sistema imunitário da mãe a

produzir o ac anti-D.


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Avaliação Imunohematológica ao RN

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Grupo AB0 e RhD Os ag´s A e B não estão completamente desenvolvidos nos RN.

Só se efectua a prova globular.

O RN não apresenta as suas isoaglutininas naturais, razão pela qual a prova séria

não pode ser usada para confirmar o grupo AB0.

Os ac´s do sistema AB0 presentes no soro do cordão são de origem materna e da

classe IgG.


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Fenótipo Rh e Ag K Os ag´s dos sistemas Rh e Kell estão bem desenvolvidos nos gv do RN.

São muito imunogénicos.

Factores que contribuem para a ocorrência da AHRN:

Resultados de tipagem antigénica falso-positivos quando o TAD é fortemente +

Os gv revestidos com ac´s podem gerar uma tipagem AB0, Rh e K falsamente +

O Controlo Negativo detecta a falsa aglutinação (resultado +)

Técnica em TUBO para o estudo do grupo e do fenótipo:

Averiguar se o RN recebeu transfusões durante o período intrauterino.


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TAD Após o nascimento, é um dos testes serológicos mais importantes no diagnóstico

da AHRN.

No caso da AHRN-AB0 o TAD pode ser fracamente + ou -.

Muito Importante: Lavar as células do cordão para evitar resultados falsamente

positivos, dada a sensibilidade do gel e a sua pouca especificidade.

Objectivo: retirar proteínas e a geleia de Warthon que podem estar na origem de

falsos resultados +.


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TAD Positivo Indica que o ac está a revestir os gv do RN in vivo.

Correlaciona-se bem com a presença de AHRN.

A força de aglutinação não se correlaciona necessariamente com a severidade da

hemólise, especialmente na AHRN-AB0.

TAD + (amostra do RN) e PAI – (amostra da mãe) deve suspeitar-se de:

- AHRN por AB0;

- administração da Ig anti-D à mãe durante a gravidez;

- resultado falso + do TAD;

- AHRN causada por um ac contra um ag de baixa frequência que não está

presente nos gv do painel de identificação de ac´s.


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Coombs Monoespecífico Para que os ac´s maternos sejam capazes de provocar a AHRN precisam de ter as

seguintes características:

- capacidade de atravessar a barreira placentária;

- reagir contra os antigénios dos gv do feto;

- destruir as células.

Apenas os ac´s do tipo IgG são capazes de provocar a AHRN


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Eluado e Identificação do Ac Identificar a especificidade do ac que está a revestir os gv do RN.

Os ac´s maternos detectados no RN desaparecem da circulação em geral num

período de 1 a 4 meses.

Realizado sempre que um TAD dá um resultado +

Incompatibilidade AB0 (mãe do grupo 0 e filho do grupo A ou B), mesmo sem

sinais de hemólise eritrocitária e com TAN Negativo, fazer Eluado. Testar contra as

células A e B comerciais em meio AGH.

Enzimas – detecção dos ac´s anti-A e/ou anti-B – diagnóstico de AHRN subclínica

por AB0.

Incubar a 37ºC – ac´s do tipo IgG.


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Relatórios – Exemplos

① RN: B+, TAD +, Coombs Monoespecífico – IgG, Eluado – Ac anti-B

Mãe: 0+, P.A.I. Negativa

Comentário:

RN B Rh+ filho de mãe 0 Rh +, com Teste de Coombs Directo Positivo (IgG).

Por técnica de eluição ácida foi identificado o ac de especificidade anti-B do sistema

AB0.

Os estudos efectuados à mãe revelaram um Grupo 0+ com Teste de Coombs

Indirecto Negativo.

Conclusão: Isoimunização 0/B por incompatibilidade sanguínea entre mãe e filho.


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② Estudos efectuados ao Recém-Nascido:

Grupo AB0 e RhD: A+

TAD: Positivo

Coombs Monoespecífico: IgG

Identificação do ac no Eluado – Ac anti-A1

Estudos efectuados à Mãe:

Grupo AB0 e RhD: 0-

P.A.I.: Positiva

Identificação Ac Irregular – Ac anti-D

Título Ac anti-D = 2

Sem informação quanto à administração da Ig anti-D


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Comentário:

RN A Rh+ filho de mãe 0 Rh -, com Teste de Coombs Directo Positivo (IgG).

Por técnica de eluição ácida dos glóbulos vermelhos foi identificado o ac de

especificidade anti-A1 do sistema AB0.

Os estudos efectuados à mãe revelaram um Teste de Coombs Indirecto Positivo.

Identificado ac de especificidade anti-D do sistema Rh com título fraco (2).

Conclusão: Isoimunização 0/A por incompatibilidade sanguínea entre a mãe e o

filho.

O título do ac anti-D é sugestivo da administração da Ig anti-D (a confirmar).


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③ Estudos efectuados à Grávida:

Grupo AB0 e RhD: A+

Fenótipo Rh e Ag K: ccDee K –

P.A.I.: Positiva

Identificação do Ac Irregular: Ac anti-Lea + Ac anti-Leb

TAD: Negativo

Informação Clínica: Gravidez não vigiada. Em trabalho de parto.


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③ Estudos efectuados à Grávida:

Ac anti-Lea + Ac anti-Leb

Comentário:

Teste de Coombs Indirecto Positivo. Foram identificados 2 ac´s de especificidades

anti-Lea e anti-Leb do sistema Lewis.

Os ag´s Lewis estão pouco desenvolvidos por altura do nascimento, razão pela qual

os ac´s correspondentes não estão implicados na AHRN.

Os ac´s do sistema Lewis podem ocorrer com bastante frequência no soro das

mulheres grávidas.

Sem significado clínico na transfusão e na gravidez.


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④ Estudos efectuados à Grávida:

Grupo AB0 e RhD: 0-

Fenótipo Rh e Ag K: ccdee K –

Pesquisa Dfraco: Negativa

P.A.I.: Positiva

Identificação do Ac Irregular: Ac anti-K Título Ac anti-Kell = 32

TAD: Negativo

(Já tinha sido identificado em 2005 no SIH)


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④ Estudos efectuados à Grávida: Ac anti-K

Comentário:

Teste de Coombs Indirecto Positivo. Identificado ac de especificidade anti-K do

sistema Kell com título igual a 32.

Este ac já tinha sido identificado em 2005 no SIH.

Alo-imunização ao ag Kell como consequência de gestações anteriores ou de

transfusão (cirurgia antiga a cardiopatia com transfusão).

Este ac tem significado clínico na gravidez devido à sua capacidade de atravessar a

barreira placentária e provocar a AHRN, apenas se o RN for Kell Positivo.

Para o ac anti-K estabeleceu-se um título crítico igual a 8 pelo que se aconselha a

quantificação deste ac de 2 em 2 semanas.


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Considerações Transfusionais Gerais A mãe e o filho podem pertencer a grupos AB0 distintos, razão pela qual se opta

pela utilização de GV do grupo 0.

Se a mãe e o filho têm o mesmo grupo AB0 podem utilizar-se GV isogrupais.

vbbv

Tabela 1.

Grupo AB0 dos GV a transfundir, tendo em conta o Grupo AB0 da Mãe e do RN.


Grupo AB0 do RN

0 A B AB

Grupo AB0 da Mãe

0, A , B 0, B A, AB A, 0 B, AB A B AB

Grupo AB0 do CE a transfundir

0 0 A, 0 0 B, 0 A, 0 B, 0 AB, A, B, 0

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Considerações Transfusionais Gerais Devem ser seleccionados glóbulos do grupo 0 na seguinte situação:

- não se dispõe da amostra da mãe (independentemente do resultado do TAD);

- o RN é do grupo A, B ou AB;

- o TAD é Positivo;

- sem tempo para testar o eluado contra as células comerciais A e B.

Efectuar as provas com amostra de soro ou plasma materno:

(vantagens em relação ao eluado das células do cordão)

- possibilidade de obter amostras com maior volume;

- possibilidade de ter o ac identificado antes do parto;

- detecção de ac contra ag distintos, ausentes nos gv fetais mas presentes no CE a

transfundir.


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Considerações Transfusionais Gerais Não havendo amostra da mãe, o eluado do RN pode ser utilizado para a

realização das provas de compatibilidade:

- A técnica de eluição ácida tem a vantagem de permitir a obtenção do ac

responsável pela destruição dos GV numa forma concentrada mas apresenta

como desvantagens ser uma técnica morosa e não conter os ac´s que são dirigidos

contra ag´s ausentes nos gv do RN mas que podem estar presentes nas células a

transfundir.

A partir dos 4 meses de idade, os testes pré-transfusionais são os mesmos dos

adultos. O plasma do bebé é usado nas provas de compatibilidade e a prova sérica

é realizada na tipagem AB0.


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Considerações Transfusionais Gerais O CE deve ser sempre compatível com a mãe, porque o RN apresenta ac´s

circulantes maternos:

- se o ac problema é o ac anti-D, os GV têm de ser Rh Negativo.

- estando envolvido outro ac, os GV devem ser Negativos para o ag

correspondente

- AHRN-AB0: opta-se pela utilização de GV do grupo 0.

Os RN não são imunologicamente capazes de produzir aloac´s mas podem ser

afectados por ac´s maternos que revestem e destroem os seus eritrócitos,

caso o ag correspondente esteja presente.


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Casos Laboratoriais

Caso 1

Pedido de transfusão-permuta.

Mãe ausente, sem amostra e sem informação quanto ao seu grupo.

Resultados Laboratoriais do RN

Hb = 8,5 g/dl

Bilirrubina = 30 mg/dl

Grupo AB0 e RhD: 0 Rh-

Fenótipo Rh: ccdEe

TAD: Positivo

Identificação do Ac no Eluado: Ac anti-e


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Casos Laboratoriais

Caso 1 - Resultados Laboratoriais do RN

Não se pode preparar uma unidade que tenha o ag “e” devido ao facto de ter na

sua circulação ac anti-e de origem materna.

Incompatibilidade sanguínea ao nível do sistema Rh (e).

O eluado não mostrou incompatibilidade ao nível do sistema AB0 e restantes ag´s

do sistema Rh (C, c, D, E).

A mãe pode ser do grupo A, B ou 0. Quanto ao fenótipo, o mais provável é que

seja ccdEE.


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Casos Laboratoriais

Caso 1 - Procedimento Laboratorial

No stock verificou-se que não tínhamos uma unidade do grupo 0 Rh negativo,

fenótipo ccdEE.

Para não se transfundir um fenótipo incompatível com a mãe (tal como ccDEE),

falou-se com a Pediatria e convocou-se a única dadora do nosso painel com este

fenótipo.

A dadora respondeu de imediato ao apelo e a colheita efectuou-se no próprio

dia.

A unidade de CE não foi lavada porque a colheita foi feita em CPDA.

A prova de compatibilidade efectuada com o eluado do RN deu um resultado –

Os GV foram ressuspensos em plasma do grupo AB.

A unidade foi enviada ao IPO para ser irradiada.


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Casos Laboratoriais

Caso 1 – Resposta à Transfusão

Após a transfusão, o RN evoluiu favoravelmente normalizando a bilirrubina e Hb,

tendo tido alta ao fim de 10 dias.

Não efectuou mais transfusões.


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Casos Laboratoriais

Caso 2

Pedido de transfusão de 40 ml com grau Urgente para RN de termo.

Resultados Laboratoriais RN

Grupo AB0 e RhD: A +

Fenótipo Rh e Kell: ccDee K-

TAD: Negativo

Eluado: efectuado enquanto se preparava a transfusão

Anemia

Icterícia precoce

Bilirrubina aumentada


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Casos Laboratoriais

Caso 2 - Resultados Laboratoriais Mãe

Grupo AB0 e RhD: 0 +

Fenótipo Rh e Kell: CcDee K-

P.A.I.: Negativa

Tendo em conta os resultados laboratoriais de ambos, suspeita-se de AHRN-AB0.

Regra geral, a incompatibilidade AB0 não apresenta a severidade que é observada

na incompatibilidade RhD.

Embora pouco frequente, há casos graves de incompatibilidade AB0. Nestas

situações, depois do parto o RN apresenta anemia e aumento dos níveis de

bilirrubina. Se a anemia é acentuada, o RN pode necessitar de uma transfusão ou

raramento de transfusão-permuta.


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Casos Laboratoriais

Caso 2 – Procedimento Laboratorial

Foi seleccionada uma unidade do grupo 0 (isogrupal à mãe).

O fenótipo foi isogrupal ao do RN: ccDee K-

A prova de compatibilidade efectuada com a amostra da mãe deu um resultado

Negativo.

A quantidade necessária para a transfusão foi retirada em sistema fechado, do

saco principal e lavada. A restante unidade ficou reservada para o RN.

A identificação do ac no eluado revelou tratar-se do ac anti-A1.

Resposta à Transfusão

A situação clínica do RN evoluiu favoravelmente com a normalização de todos os

parâmetros, tendo tido alta ao fim de 1 semana.


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Casos Laboratoriais

Caso 3

Pedido de transfusão de 20 ml com grau Urgente para RN pré-termo com infecção

respiratória.

Resultados Laboratoriais RN

Hb = 12 g/dl


Fenótipo Rh e Ag K: CcDee K-

TAD: Positivo

Identificação do Ac no Eluado: o eluado não foi imediatamente feito.


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Casos Laboratoriais

Caso 3 - Resultados Laboratoriais Mãe


Fenótipo Rh e Ag K: CcDee K-

P.A.I.: Positiva

Identificação do Ac Irregular: ac anti-Fya

Considerando os resultados do TAD e a identificação do ac materno, suspeitou-se

de incompatibilidade sanguínea ao nível do sistema Duffy.

Não é frequente este ac estar na origem de casos de AHRN.

Ocasionalmente, pode estar na origem de casos ligeiros e muito raramente é

responsável pela forma severa da doença.


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Casos Laboratoriais

Caso 3 – Procedimento Laboratorial

Averiguou-se a existência em stock de uma unidade sem o ag Fya, tendo sido

encontradas 2 unidades.

Seleccionado CE do grupo 0+ CcDee K-

Prova de compatibilidade Negativa com a amostra de plasma da mãe.

Retirada em sistema fechado, a quantidade necessária do saco principal e lavada.

Restante unidade guardada, para o caso de serem necessárias mais transfusões.

Identificado o ac anti-Fya no eluado.

Resposta à Transfusão

O estado clínico do RN evoluiu favorável mas lentamente (devido à patologia de

base) só tendo tido alta al fim de 1 mês. Não voltou a fazer transfusão.


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A Transfusão do RN no SIH

O sangue é lavado para retirar o SAG-M.

É uma indicação do AABB contestada por muitos imuno-hemoterapeutas.

Uma alternativa à lavagem do sangue para retirar o SAG-M consiste em armazenar

o sangue virado ao contrário. Desta maneira o SAGM fica no lado contrário à

tubuladura que tem de ser conectada com o transfer com especial cuidado.

Perigo da Lavagem do Sangue – contaminação bacteriana. Exceptuando a conexão

do sistema de transfusão ao soro, todos os procedimentos são efectuados com o

conector estéril. As ligações não estéreis têm que ser efectuadas com

procedimentos de desinfecção.


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Considerações Finais

1. Usar a escala de leitura das reacções de aglutinação. Não assinalar os

resultados apenas com +

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Considerações Finais

2. Não forçar resultados.

3. Não retirar conclusões precipitadas. O papel do Laboratório é o de

fornecer a informação necessária para que o clínico possa tomar

decisões.

4. Não facilitar.

5. Não pensar que já se sabe tudo.

6. Quando não se sabe, procurar esclarecer as dúvidas.

7. Não inventar. Seguir o que se está estabelecido.

DÚVIDAS?

OBRIGADO PELA ATENÇÃO!

Esta apresentação só pode ser utilizada pelos formandos em actividades associadas ao exercício das suas funções no Serviço de Imuno-

hemoterapia do Hospital Vila Franca de Xira. Qualquer outra utilização, carece de autorização prévia por parte do autor.

Margarete Cardoso – Formação Interna SIH – 29/05/2012

Healthcare

Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido