DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Utilização do WhatsApp® para discussão de casos de Radiologia Intervencionista:

benefícios clínicos frente às barreiras legaisJULIO T., RAHAL Jr. A., SILVÉRIO P.R.B., FELIX M.M.,

GARCIA R.G.

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Introdução

Redes colaborativas destinadas à discussão clínica

via dispositivos mobile podem contribuir para a

melhoria do desempenho na prática médica.  

Somos 11 radiologistas intervencionistas em

diferentes fases de amadurecimento profissional

atuando em um centro médico de alta complexidade.

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Acreditamos que uma ferramenta para troca rápida

de informações e compartilhamento de opiniões

ajudaria na uniformização das técnicas e

individualização de condutas.

Discutiremos aspectos destas tecnologias, seu

impacto na Radiologia Intervencionista e limitações

referentes à segurança da informação.

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Métodos envolvidos

Simulamos um ambiente de rede colaborativa

através de popular aplicativo de mensageria baseado

em XMPP (WhatsApp®) e, baseados em experiências

reais de casos clínicos, pretendemos demonstrar a

possível utilidade destas ferramentas no Centro de

Medicina Intervencionista.

Revisamos as normativas éticas e legais vigentes e

barreiras técnicas para sua implementação.

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Discussão

Dados estimam penetração de cerca de 80% de

smartphones entre médicos .

Conectividade constante é uma característica inerente

às novas gerações. O online se mescla com o mundo

real de forma cada vez mais irreversível.

A comunicação através de dispositivos mobile é

realidade entre médicos. Seus benefícios são

inegáveis.

Entretanto, devemos considerar questões de

confidencialidade, sigilo profissional e segurança da

informação, pois aplicativos e redes sociais usuais não

respeitam as normativas que regulamentam a área.

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Cresce número de médicos com smartphones

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http://mobihealthnews.com/7505/72-percent-of-us-physicians-use-smartphones/

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Aparelhos corporativos x BYOD

Para garantir a segurança das comunicações mobile,

tradicionalmente os telefones dos funcionários

pertenciam às empresas, que padronizavam normas de

criptografia, acesso a redes, perfis e privilégios de cada

usuário (exemplo clássico: Blackberry).

Com o surgimento do iPhone e depois do Android, muitos

funcionários passaram a usar seus próprios aparelhos no

trabalho, pois muitas vezes os devices corporativos

estavam ultrapassados.

Os gestores de TI tiveram que então criar políticas e

soluções específicas para esses casos, uma vez que os

ganhos em produtividade com a nova gama de aplicações

era inegável.

Surge assim o movimento BYOD (Bring Your Own

Device).

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Potenciais

Discussão de casos entre membros da equipe. Individualização das condutas.

Padronização de técnicas.

Discussão de casos difíceis ou controversos entre os pares.http://www.healthcareitnews.com/news/smartphones-supplying-second-opinions-call-radiologists

Orientação de residentes e médicos mais novos do grupo.

Ajuda em questões operacionais, administrativas e fluxo.

Menor tempo de resposta em casos de urgência e emergência.

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Treinamento e Educação Continuada

Ferramentas de redes sociais e real time chat permitem compartilhamento de conhecimento de forma rápida, dinâmica e multi-lateral.

Esses conceitos tem moldado a pedagogia do século 21.

Grupos heterogêneos ampliam rede de colaboração:Enquanto os mais novos aprendem com os seniors, esses se

mantém atualizado e estimulados a compartilhar sua sabedoria.

Why Learning Through Social Networks Is The Future 1. Curating (Ideas & Community) 2. Managing (Networks & Information) 3. Socializing (Thinking & Interaction)

http://www.teachthought.com/technology/learning-through-networks-is-the-future/

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Ameaças

Segurança da InformaçãoSão aquelas brechas que podem comprometer a integridade

dos dados.

Falhas em redes, ataques online, perda de aparelhos, roubo

de senhas.

Privacidade da InformaçãoToda a informação do paciente é sigilosa, e cabe ao médico

zelar pela sua confidencialidade.

Telefones não protegidos por senhas, pessoas próximas

acessando informações de pacientes no seu telefone,

compartilhamento indevido de informações privadas.

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Riscos

Perda permanente de dados (ataques maliciosos).

Comercialização ilegal de informação médica

(seguradoras, convênios, indústria farmacêutica).

Manipulação de dados, bad data.

Perda da confiabilidade no provedor (médico,

hospital, instituição, desenvolvedor dos aplicativos).

Exposição de informações sigilosas.

Roubo e divulgação indevida de estado de saúde de

pessoas notórias (artistas, políticos, figuras

públicas).

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Data breach

"A data breach is a security incident in which

sensitive, protected or confidential data is copied,

transmitted, viewed, stolen or used by an individual

unauthorized to do so.” http://en.wikipedia.org/wiki/Data_spill

According to the nonprofit consumer organization Privacy

Rights Clearinghouse, a total of 227,052,199 individual records

containing sensitive personal information were involved in

security breaches in the United States between January 2005

and May 2008, excluding incidents where sensitive data was

apparently not actually exposed.http

://www.privacyrights.org/ar/ChronDataBreaches.htm

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Criptografia

“WhatsApp communication between your phone and

our server is fully encrypted.”

A companhia garante que a comunicação entre o

telefone e o servidor é totalmente criptografada.

Porém sabemos que usam um esquema fraco de

criptografia (40 / 56 bits), que podem ser quebradas

em um eventual ataque.http://thehackernews.com/2014/02/why-you-need-to-stop-using-whatsapp.html

A HIPAA, lei federal norte-americana de 1996 que

regulamenta a troca de e-PHI (electronic personal

health information) exige criptografia mínima de 128

bits.

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“We do not store your chat history on our servers.

Once delivered successfully to your phone, chat

messages are removed from our system.”

Apesar da companhia alegar não reter as mensagens

nos seus servidores,

Temos que considerar que os telefones são fontes

frequentes de acesso não autorizados às

informações.

http://www.whatsapp.com/legal/

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Data loss - Smartphones

Além de suscetíveis a ataques, celulares são

facilmente perdidos, roubados ou esquecidos!

Essa é a maneira mais fácil de se perder dados.

Além das informações médicas contidas no aparelho,

existem dados e credenciais no sistema que se

extraídas por um hacker permitiria o acesso às redes

e sistemas que aquele telefone normalmente

acessaria.

Uma pessoa habilitada pode obter essas informações

do seu aparelho em apenas 3 minutos!

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Vulnerabilidade a ataques do tipoMan-in-the-Middle

O aplicativo não utiliza pinning de SSL quando

estabelece a conexão com o serviços back-end

web.

Quem conseguir acesso à chave pública do

usuário pode usar um certificado SSL alterado

para se colocar no meio da conexão.

Essa brecha permite que as credenciais,

identificadores de sessão e outras informações

sejam roubadas.

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mobile

server

Man-in-the-middle

public key

fake public key

public key

public key

public keyfake public key

Ataque Man-in-the-Middle

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Privacidade da Informação

Os aplicativos usados para transmissão de

informações privadas devem possuir mecanismos de

proteção:

Anonimação

Supressão

De-identificação

Mascaramento

Randomização

Adição de ruídos

Toda perda de informação protegida deveria ser

notificada!

Data Loss Database http://datalossdb.org

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No Brasil

Manual de Certificação para Sistemas de Registro

Eletrônico em Saúde (SBIS/CFM):

A transmissão e manuseio dos dados clínicos, entre

médicos, provedores de saúde ou entre estes e o

paciente, assim como o compartilhamento de

imagens e vídeos, informações em sistemas de

prontuário eletrônico devem obedecer aos requisitos

do "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”,.

http://www.sbis.org.br/certificacao/Manual_Certificacao_SBIS-CFM_2013_v4-1.pdf

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À questão de privacidade discutida acima soma-se o

agravante relativo ao âmbito da responsibilidade

civil e penal, que no caso de serviços providos por

empresas estrngeiras como Facebook e Google está

além do escopo nacional, colocando em fragilidade a

autonomia nacional para interceder em casos

jurídicos.

Assim, torna-se indispensável e urgente legislação

específica para tecnologias mobile e seu uso na

medicina.

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Código de Ética Médica

Capitulo I II - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser

humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de

zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

V - Compete ao médico aprimorar continuamente seus

conhecimentos e usar o melhor do progresso científico

em benefício do paciente.

Código de Ética Médica 2009: http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/integra.asp

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Código de Ética Médica

Capítulo V

RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARESÉ vedado ao médico:

Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de

diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e

a seu alcance, em favor do paciente.

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Código de Ética Médica

Capítulo IX

SIGILO PROFISSIONAL É vedado ao médico:

Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do

exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal

ou consentimento, por escrito, do paciente.

Parágrafo único. Permanece essa proibição:a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido;

b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá

perante a autoridade e declarará seu impedimento;

c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que

possa expor o paciente a processo penal.

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Código de Ética Médica

Capítulo X

DOCUMENTOS MÉDICOSÉ vedado ao médico:

Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos

prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo

profissional quando sob sua responsabilidade.

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Conclusões

Acreditamos que a comunicação mobile pode

contribuir para a melhoria dos desfechos clínicos

dos pacientes da Radiologia Intervencionista dentro

de um hospital de alta complexidade.

Entretanto, barreiras técnicas, éticas e normativas

de tais aplicações impedem seu uso indiscriminado

na rotina médica.

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Conclusões

Sentimos necessidade de regulamentação específica,

a exemplo da lei norte-americana (HIPAA).

As instituições de saúde devem investir em

tecnologias de real time chat e permitir o uso de

smartphones e tablets na prática clínica,

devidamente protegidos e regulamentados.