acidente radiológico gamagrafia

MODULE A3

ACIDENTES RADIOLÓGICOS ACIDENTES RADIOLÓGICOS

PERÚPERÚFEVEREIRO 1999FEVEREIRO 1999

MODULE A3

EXPERIÊNCIA DA EMPRESA: EXPERIÊNCIA DA EMPRESA: 19 anos em 19 anos em serviços com Radiografia/Gamagrafiaserviços com Radiografia/Gamagrafia

1999: 1999: caso de roubo com fonte (gamagrafia)caso de roubo com fonte (gamagrafia) FONTE RADIOATIVA: FONTE RADIOATIVA: entrada no local de entrada no local de

trabalho, sem prévio aviso às Autoridades trabalho, sem prévio aviso às Autoridades CompetentesCompetentes

ANTECEDENTESANTECEDENTES

MODULE A3

ONDE OCORREU ?ONDE OCORREU ? Construção de uma Central Hidroelétrica em Yanango Construção de uma Central Hidroelétrica em Yanango

(Perú)(Perú)

O QUE TERIA OCORRIDO ?O QUE TERIA OCORRIDO ?� Pessoa não informada sobre fonte radioativa

SÍNTESE DO ACIDENTESÍNTESE DO ACIDENTE

MODULE A3

CARACTERÍSTICAS DA FONTECARACTERÍSTICAS DA FONTE

Marca: SPEC T-2Marca: SPEC T-2 FONTE: IrFONTE: Ir192192

Chave de Chave de segurança da segurança da

fonte fonte radioativaradioativa

Chave de Chave de segurança da segurança da

fonte fonte radioativaradioativa

MODULE A3

� CuriosidadeCuriosidade� Violação da fonteViolação da fonte

� CuriosidadeCuriosidade� Violação da fonteViolação da fonte

RESUMO DO ACIDENTERESUMO DO ACIDENTE

MODULE A3

� O trabalhadorO trabalhador (soldador) (soldador) em seu em seu trabalho, por desconhecimento, recolhe trabalho, por desconhecimento, recolhe uma fonte de gamagrafia uma fonte de gamagrafia 192192Ir, dentro de Ir, dentro de uma sala (estava sem etiquetas de uma sala (estava sem etiquetas de aviso). Viola a mesma por curiosidade.aviso). Viola a mesma por curiosidade.

� Guarda a pastilha radioativa Guarda a pastilha radioativa (“combustível”) no bolso da calça(“combustível”) no bolso da calça

RESUMO DO ACIDENTE (cont.)RESUMO DO ACIDENTE (cont.)

MODULE A3

O soldador continua trabalhando com a O soldador continua trabalhando com a fonte na sua calça durante período de 6 fonte na sua calça durante período de 6 horas horas

O mesmo estava acompanhado por um O mesmo estava acompanhado por um ajudante a uma distancia média de 1.5 majudante a uma distancia média de 1.5 m

Voltando do trabalho, pega um ônibus para Voltando do trabalho, pega um ônibus para sua residência (sentia pequenas dores em sua residência (sentia pequenas dores em sua perna, tipo picada de inseto)sua perna, tipo picada de inseto)


MODULE A3

Durante a viagem (30 minutos) o mesmo estava acompanhado por 15 pessoas (a uma distancia entre 0.5 - 2 m)

Chegando em casa, a esposa fica sentada sobre a calça com a pastilha (5 - 10 minutos) dando de mamar para bebê (18 meses de idade)


MODULE A3

� Os outros filhos (7 a 10 anos) dormiam Os outros filhos (7 a 10 anos) dormiam próximo da fonte (2 - 3 metros) próximo da fonte (2 - 3 metros)

� Durante a noite o operador realizava uma Durante a noite o operador realizava uma gamagrafia. O detetor de radiações não gamagrafia. O detetor de radiações não registra as indicações de radiação. O mesmo registra as indicações de radiação. O mesmo pensou que o equipamento de medição pensou que o equipamento de medição estava com defeitoestava com defeito


MODULE A3

Ao verificar o equipamento notou-se a Ao verificar o equipamento notou-se a ausência da pastilha da fonte que não se ausência da pastilha da fonte que não se encontrava em seu local de instalaçãoencontrava em seu local de instalação

Imediatamente se inicia uma busca da Imediatamente se inicia uma busca da pastilha radioativapastilha radioativa


MODULE A3

Inicialmente o soldador é internado no Inicialmente o soldador é internado no Centro de Combate Contra o Câncer, de Centro de Combate Contra o Câncer, de Lima.Lima.

Solicita ajuda as Autoridades Solicita ajuda as Autoridades (foi enviado ao (foi enviado ao Centro de Tratamento de Queimaduras Centro de Tratamento de Queimaduras Graves do Hospital Militar)Graves do Hospital Militar)

PROVIDÊNCIASPROVIDÊNCIAS

MODULE A3

� Sobreirradiação: 1 pessoaSobreirradiação: 1 pessoa� Exposição: 18 pessoasExposição: 18 pessoas

Lesão 16 días depois do acidente (março/99)

Lesão 16 días depois do acidente (março/99)

Efeitos da perna

(70 días depois do acidente; maio/99 )

Efeitos da perna

(70 días depois do acidente; maio/99 )

Efeitos na perna (fevereiro/99 )

Efeitos na perna (fevereiro/99 )

CONSEQUÊNCIASCONSEQUÊNCIAS

MODULE A3

� Amputação da perna Amputação da perna (outubro/99)(outubro/99)

� Amputação da perna Amputação da perna (outubro/99)(outubro/99)

� Infecção severa Infecção severa (dezembro/99(dezembro/99 ))

� Infecção severa Infecção severa (dezembro/99(dezembro/99 ))

CONSEQUÊNCIASCONSEQUÊNCIAS

MODULE A3

POR PARTE DAS AUTORIDADESPOR PARTE DAS AUTORIDADES Não implementados os procedimentos pela Não implementados os procedimentos pela

empresaempresa (ausencia de cultura de segurança (ausencia de cultura de segurança pela gerencia da empresa)pela gerencia da empresa)

A inspeção rotineira da fonte e as medições A inspeção rotineira da fonte e as medições para garantir a segurança não foram para garantir a segurança não foram adequadas.adequadas.

Falta de treinamento e qualificação dos Falta de treinamento e qualificação dos operadores de radiografia / gamagrafiaoperadores de radiografia / gamagrafia.

LIÇÕES APRENDIDASLIÇÕES APRENDIDAS

MODULE A3

POR PARTE DAS AUTORIDADESPOR PARTE DAS AUTORIDADES A avaliação das solicitações de autorização e A avaliação das solicitações de autorização e

realização dos trabalhos sob raios irradiantes realização dos trabalhos sob raios irradiantes devem ser realizadas por uma equipe com devem ser realizadas por uma equipe com experiencia e treinamentoexperiencia e treinamento

LIÇÕES APRENDIDASLIÇÕES APRENDIDAS

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CONF / GUA / 2005 CONF / GUA / 2005

FIMFIM

Science

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